EVALUASI KERJA

No. Dokumen B/V/SOP/1/2017/029

No. Revisi
SOP Tanggal
Terbit
Halaman
UPT
dr.Anneke Rosma, M.KM.,M.BSc
PUSKESMAS 19800728 200604 2 007
SINDANGJAYA
1. Pengertian Evaluasi kinerja UKM adalah kegiatan mengevaluasi pelaksanaan
kegiatan masing-masing program yang meliputi waktu pelaksanaan
kegiatan, sasaran program, dan cakupan program
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan evaluasi kinerja UKM
3. Kebijakan SK NO 013/KAPUS/B/V/2017 Tentang Evaluasi Kinerja UKM di UPT
Puskesmas Sindangjaya
4. Referensi Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas memerintahkan penanggung jawab UKM
untuk melaporkan data cakupan program
2. Penanggung jawab UKM memerintahkan pelaksana program
untuk melaporkan data cakupan program
3. Pelaksana program melaporkan data cakupan program dan
mengidentifikasi hambatan dan permasalahan kegiatan.
4. Pelaksana program membuat rencana tindak lanjut
5. Penanggung jawab UKM memverifikasi dan memberikan umpan
balik terhadap laporan pelaksanaan program
6. Penanggung jawab UKM memberikan laporan evaluasi
pelaksanaan program kepada Kepala Puskesmas
7. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta
pelaksana program merencanakan pemecahan masalah program
8. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta
pelaksana program merencanakan tindak lanjut hasil dari
pemecahan masalah yang ada
6. Unit Terkait Penanggung Jawab UKM, Pelaksana Program

7. Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis
perubahan
 EVALUASI KERJA
No. Dokumen

No. Revisi
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
UPT PUSKESMAS
SINDANGJAYA
Halaman

No Langkah Kerja YA TIDAK

1 Apakah kepala Puskesmas memerintahkan penanggung
jawab UKM untuk melaporkan data cakupan program?
2 Apakah penanggung jawab UKM memerintahkan
pelaksana program untuk melaporkan data cakupan
program?
3 Apakah pelaksana program melaporkan data cakupan
program dan mengidentifikasi hambatan dan
permasalahan kegiatan?
4 Apakah pelaksana program membuat rencana tindak
lanjut
5 Apakah penanggung jawab UKM memverifikasi dan
memberikan umpan balik terhadap laporan
pelaksanaan program?
6 Apakah penanggung jawab UKM memberikan laporan
evaluasi pelaksanaan program kepada Kepala
Puskesmas?
7 Apakah kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
UKM serta pelaksana program merencanakan
pemecahan masalah program?
8 Apakah kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
UKM serta pelaksana program merencanakan tindak
lanjut hasil dari pemecahan masalah yang ada?

Complance Rate (CR) ..................................................%

Bandung, ................................
Pelaksana / Auditor

...............................................
NIP .........................................