Joo Paulo de Oliveira

A Atuao Fisioteraputica nas Alteraes Sexuais do Paraplgico

Faculdade de Sade de So Paulo Penpolis

2011 Joo Paulo de Oliveira

A Atuao Fisioterapeutica nas Alteraes Sexuais do Paraplgico

Trabalho de Concluso de Curso

apresentado como exigncia parcial para obteno do ttulo de Fisioterapia Banca Examinadora do Curso de Graduao em Fisioterapia da Faculdade de Sade de So Paulo.

Orientadora: Prof. Cristiane Martins Bachiega

Faculdade de Sade de So Paulo Penpolis

2011

FICHA CATALOGRFICA

Oliveira, Joo Paulo; A atuao Fisioterapeutica nas Alteraes Sexuais do Paraplgico. 2011. Trabalho de concluso de curso (graduao) Faculdade de Sade So Paulo, 2011. Orientador: Cristiane Martins Bachiega

Palavras-chave: Leso Medular, Sexualidade e Reabilitao

Banca Examinadora

_________________________________ Prof. Cristiane Martins Bachiega

________________________________ Prof.

_______________________________ Prof.

Nota: _____________

Penpolis SP

de

de 2011.

Dedicatria

Eu, Joo Paulo, dedico este estudo a Deus nosso criador, que me deu a oportunidade nica de estar aqui e com sade, iluminando meu caminho e presente em minha vida. Dedico este estudo a toda a minha famlia e minha esposa, pela sua dedicao imensa, pela pacincia e apoio em prol a minha escolha e opo, por estarem sempre do meu lado e me apoiando.

Joo Paulo

Agradecimentos

Eu, Joo Paulo Oliveira, agradeo: A DEUS todo poderoso pelo dom da vida que me concebeu e por ter iluminado o meu caminho durante todos esses anos. Ao Diretor da faculdade Ulisses Bueno pela oportunidade e apoio todos esses anos. A docente Cristiane Martins Bachiega pela compreenso e incentivo prestados. Ao corpo docente de Fisioterapia que fizeram meu sonho se realizar. E a todos que de forma direta ou indireta possibilitaram a concluso deste curso.

Joo Paulo

Epgrafe

Vento no Litoral

De tarde eu quero descansar, chegar ate a praia e ver Se o vento ainda est forte E vai ser bom subir nas pedras Sei que fao isso pra esquecer Eu deixo a onda me acertar E o vento vai levando tudo embora Agora est to longe V, a linha do horizonte me distrai: Dos nossos planos que tenho mais saudade, Quando olhvamos juntos na mesma direo Onde est voc agora Alm de aqui dentro de mim? Agimos certo sem querer Foi s o tempo que errou Vai ser difcil sem voc Porque voc est comigo o tempo todo E quando eu vejo o mar, Existe algo que diz, Que a vida continua E se entregar uma bobagem J que voc no est aqui, O que posso fazer cuidar de mim Quero ser feliz ao menos Lembra que o plano era ficarmos bem? - Ei, olha s o que eu achei: cavalos-marinhos Sei que fao isso pra esquecer Eu deixo a onda me acertar E o vento vai levando tudo embora

Renato Russo

Resumo

Introduo: A leso medular apresenta-se como uma grave sndrome incapacitante, que pode causar alteraes motoras, sensitivas e autnomas, tendo como principal etiologia a leso traumtica, devido agresso mecnica, na medula espinhal. Quanto ao nvel da leso, os pacientes podem ser classificados em tetraplgico, quando a leso acima de T1 e paraplgico, quando

a leso abaixo deste nvel. Objetivo: O objetivo deste trabalho realizar um levantamento na literatura disponvel que aborde todas as informaes necessrias para o conhecimento profundo da leso medular, bem como as intervenes Fisioteraputica necessrias no tratamento de pessoas portadoras desta leso. Metodologia: Foi realizada uma busca no banco de dados do Scielo, LILAS e Medline, bom como em livros da rea. Concluso: Diante dos dados pesquisados na literatura, percebeu-se a importncia do comprometimento do paciente com a sua melhora e que a quantidade de atividade fsica necessria na fase ps-leso medular indica a possibilidade de influncia da pessoa com leso medular na aquisio ou na conquista de uma melhor capacidade funcional e sexual, ou seja, em melhorar sua independncia para um nmero cada vez maior e habilidades.

Palavras-chaves: Leso Medular, Sexualidade e Reabilitao.

Lista de Abreviatura e Siglas

Lista de Figuras

Sumrio

I. Introduo

leso

medular

apresenta-se

como

uma

grave

sndrome

incapacitante, que pode causar alteraes motoras, sensitivas e autnomas, tendo como principal etiologia a leso traumtica, devido agresso mecnica, na medula

espinhal (FREITAS et al, 2006). Quanto ao nvel da leso, os pacientes podem ser classificados em tetraplgico, quando a leso acima de T1 e paraplgico, quando a leso abaixo deste nvel (BORGES, 2005). Esta sndrome incapacitante compromete a funo da medula espinhal em graus variados de extenso. A leso completa quando no existe movimento voluntrio abaixo do nvel da leso e incompleta quando h algum movimento voluntrio ou sensibilidade abaixo do nvel da leso (ANDRIGHETTI, 2009). A incidncia desse tipo de leso bastante variada nos diferentes pases, e ainda no bem definida no Brasil por no ter uma notificao eficaz dos casos e pela escassez de estudos epidemiolgicos significativos. A literatura descreve predomnio no sexo masculino, na faixa etria jovem (entre 15 e 40 anos), causando grande impacto socioeconmico por atingir preferencialmente pessoas em idade produtiva (CUSTDIOet al, 2009). Quanto etiologia podem ser classificadas em traumticas (Fraturas, armas de fogo) e no-traumticas (tumores, infeces). A leso medular muito incapacitante pelo acometimento mltiplo (incontinncia urinria, fecal e disfuno sexual) e est sempre associada s complicaes: ossificao heterotpica, lceras de presso, hipotenso postural, disfunes sexuais, entre outras (LUCARELI, 2009). A atuao profissional do fisioterapeuta em relao ao tratamento de pessoas portadoras de leso medular at pouco tempo atrs, estava restrita reabilitao. Com o aumento da expectativa de vida desses pacientes, o

fisioterapeuta assume seu papel no apenas na reabilitao, mas tambm na promoo e ateno sade desses pacientes englobando medidas restauradoras, preventivas e de reabilitao, visando preservar, restaurar ou desenvolver funes com o propsito de melhorar a qualidade de vida do paciente lesado. (AITO, 2003).

II. Reviso da Literatura

2.1 Conceito

O processo desenvolvimental de pessoas portadoras de doenas e condies crnicas tem sido cada vez mais o foco de interesse de pesquisadores

nas reas de psicologia da sade e psicologia do desenvolvimento. O crescimento no nmero de estudos sobre o tema conseqncia do aumento na prevalncia destas condies na sociedade moderna onde doenas crnicas como cardiopatia, cncer e AIDS, so as principais causas de morbidade e de mortalidade humana (Straub, 2005). Os mecanismos de enfrentamento desenvolvidos pelas pessoas portadoras de condies crnicas ao longo de seu processo desenvolvimental um dos principais focos de interesse na rea. Dentre as doenas crnicas da modernidade, a leso medular traumtica umas das condies de maior impacto no desenvolvimento humano. Esta condio no evolui necessariamente para o bito, mas limita e demanda completa modificao no estilo e nas opes de vida da pessoa acometida. O surgimento da leso medular abrupto, em decorrncia de fraturas, luxaes ou ferimentos na medula espinhal, que o rgo responsvel pela regulao das funes respiratria, circulatria, excretora, sexual, trmica e a via condutora de estmulos motores e sensitivos aferentes e eferentes entre a periferia e o encfalo (Baker & Cardenas, 1996). As principais causas da leso medular traumtica so acidentes automobilsticos, ferimentos por arma de fogo, quedas ou acidentes em mergulho. A agresso traumtica resulta em seco ou dilacerao parcial ou completa dos feixes nervosos da medula espinhal, implicando perdas sensoriais, motoras, sexuais, descontrole dos esfncteres da bexiga e do intestino e complicaes potenciais nas funes respiratria, trmica e circulatria,

espasticidade e dor (Galvin & Godfrey, 2001).

As limitaes impostas pela condio diminuem a exposio do organismo a contingncias de reforo positivas e aumentam a possibilidade de sua exposio a contingncias aversivas, com repercusses importantes sobre as relaes familiares, afetivas, sociais e ocupacionais (Kennedy et al., 2000). No incio do sculo XX, cerca de 95% das pessoas com leso medular ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devido a infeces do trato urinrio e lceras de decbito. Embora a expectativa de vida atual ainda seja mais baixa do que a da populao geral, a taxa de mortalidade decresceu drasticamente aps a II Grande Guerra, de 30% nos anos 60, para 15% e 6% nas dcadas de 1970 e 1980. Dentre os fatores responsveis por este declnio encontram-se a melhoria dos cuidados de enfermagem e manejo mdico de emergncia, o desenvolvimento de antibiticos, o avano da tecnologia biomdica e o conseqente aprimoramento das unidades de tratamento da leso medular, o treinamento da equipe de reabilitao especializada e o acompanhamento mdico regular (Hartkopp, Bronnum-Hansen, Seidenschnur, & Biering-Sorensen, 1997). At a dcada de 1970, as principais causas de morte da pessoa com leso medular eram as complicaes do trato urinrio e da funo renal, enquanto na populao geral predominavam as mortes por problemas cardiovasculares, renais, respiratrios, suicdio e neoplasias. No incio dos anos 1980, houve uma diminuio relativa de bitos por causas renais e aumento relativo de bitos por suicdio, doena heptica e abuso de lcool, diminuindo assim as causas biomdicas e aumentando as causas de natureza psicossocial (Freed, 1994). Krause e Kjorsvig (1992) conduziram um estudo prospectivo ao longo de quatro anos para identificar variveis preditoras de sobrevivncia e

mortalidade entre portadores de leso medular e encontraram que os sobreviventes (a) eram social e profissionalmente ativos; (b) apresentavam baixos nveis de dependncia, solido e depresso; e (c) relatavam poucos problemas com acessibilidade, recreao, preconceito e estresse emocional. Os autores concluram que variveis psicossociais so melhores preditoras de sobrevivncia do que variveis mdicas. A importncia dessas variveis psicossociais e de estilo de vida para o aumento da longevidade entre portadores de leso medular evidncia de que o modo como o indivduo administra as demandas impostas pela leso crucial para a sua sade. Esta reviso aborda o processo de enfrentamento da pessoa leso medular traumtica e as variveis preditoras do enfrentamento bem sucedido para o processo de reabilitao, incluindo desde variveis inerentes leso at aquelas relativas ao ambiente social e cultural. Foram consultadas as bases de dados Psyclit e Medline, incluindo publicaes em revistas cientficas entre os anos de 1984 e 2004. Foram includos estudos que atendiam aos critrios: (a) publicao em ingls ou portugus; (b) com foco em adaptao, enfrentamento ou ajustamento; (c) leso medular traumtica; (d) em adultos. Os artigos foram analisados com vistas identificao de variveis relevantes no enfrentamento leso medular traumtica e foram categorizados conforme as seguintes categorias temticas: fatores inerentes deficincia, fatores relativos pessoa, ambiente imediato e contexto cultural amplo. Estas categorias foram baseadas no sistema de categorias proposto por Vash (1988). Os estudos classificados em cada uma destas categorias sero apresentados e discutidos a seguir, aps breve definio do conceito de enfrentamento.

Embora a Leso Medular (LM) de instalao sbita seja considerada uma das leses mais devastadoras, do ponto de vista orgnico e psicolgico, sabese hoje que a LM tem potencial de recuperao. consensual que a recuperao funcional influenciada pela gravidade da leso, idade do doente, nvel de leso medular e abordagem teraputica na fase aguda (ANDRADE & GONALVES, 2007). A leso medular uma das formas mais graves entre as sndromes incapacitantes, constituindo-se em um verdadeiro desafio para a reabilitao (CITADINI et al, 2003). Ela definida pela American Spinal Injury Association (ASIA) como sendo uma diminuio ou perda da funo motora e/ ou sensorial, podendo ser classificada como leso completa ou parcial devido ao trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral (BARROS FILHO et al, 1994). O traumatismo da coluna vertebral que gera a leso medular ir danificar uma rede neural complexa implicada na transmisso, modificao e coordenao motora e sensorial, alm do controle autnomo dos sistemas e rgos. Perda dos mecanismos homeostticos e de adaptao faz parte da disfuno pslesional que leva a conseqncias socioeconmicas desfavorveis para o paciente, sua famlia e a sociedade em geral (Marotta, 1997; Rowley et al., 2000). O fisioterapeuta assume importante papel no tratamento desses pacientes, incluindo a necessidade de se evitar fatores advindos do repouso prolongado que possam retardar a reabilitao do paciente lesado medular e influenciar o aparecimento de lceras de presso, ossificao heterotpica, complicaes respiratrias, urinrias, sexuais e trombose venosa profunda (AITO, 2003).

A LM uma das formas mais graves dentro das sndromes incapacitantes, sendo um desafio para a reabilitao, pois a medula espinhal uma via de comunicao entre diversas partes do corpo com o crebro e tambm um centro regulador, que controla importantes funes como respirao, circulao, bexiga, intestino, controle trmico e atividade sexual. A gravidade do quadro depende do local acometido e do grau de destruio das vias medulares aferentes e eferentes. Quanto mais alto o nvel e maior a extenso da leso, menor ser a massa muscular disponvel para a atividade fsica e, portanto, menor ser a aptido fsica e a independncia funcional (GIANINI et al, 2006). 2.2 Consideraes Anatmicas A medula espinhal representada por um segmento cilndrico ligeiramente achatado no sentido Antero-posterior, de mais ou menos 45 cm de comprimento e que se estende do forame magno do occipital, at a borda inferior da 1 vrtebra lombar. externamente envolta pelas meninges, que so trs membranas de tecido conjuntivo, as quais recobrem todo o sistema nervoso central: dura-mter, aracnide-mter e pia-mter (CASTRO, 1995). A medula espinhal est dividida em segmentos e as razes nervosas que emergem da medula no nvel de cada segmento so designadas por algarismos que se referem ao nvel de sua sada. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal: 08 cervicais, 12 torcicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccgeo. Cada raiz nervosa recebe informaes sensitivas de reas da pele denominadas de dermtomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de msculos denominados de mitomos (DEFINO, 2006).

Se fizermos um corte transverso na medula espinhal, observaremos que ela constituda de substncia branca por fora e substncia cinzenta por dentro. A substncia cinzenta forma um H, tendo os dois ramos verticais o aspecto de meialua com a convexidade voltada para a linha mediana. A extremidade posterior dessas meia-luas, mais afilada, recebe o nome de corno posterior e a extremidade anterior, mais volumosa e arredondada, denominada corno anterior. O corno lateral est situado na direo do brao horizontal do H, ou seja, entre os dois precedentes. O corno anterior motor, o corno posterior sensitivo e o lateral se refere parte simptica do sistema autnomo (vegetativo) (CASTRO, 1995). 2.3 Incidncia Atualmente, o trauma raquimedular responsvel por 3% das admisses de urgncia em servios de atendimento ao politrauma. As estatsticas internacionais estimam uma ocorrncia de 40 a 50 novos casos por milho de habitantes/ano, o equivalente no Brasil a 6000 novos casos por ano. Este tipo de leso acomete principalmente aos homens (65%), com mdia de idade de 25 anos, dos quais 70% tornam-se paraplgicos e 30% tetraplgicos (FIGUEREDO et al, 2006). A leso da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidncia desse tipo de leso apresenta variaes nos diferentes pases. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente dezessete (17) casos novos por milho de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de trinta e dois (32) a cinqenta e dois (52) casos novos anuais por milho de habitantes e, no Brasil, cerca de quarenta (40) casos novos anuais por milho de habitantes, perfazendo um total de seis (06) a oito (08) mil casos por ano (DEFINO, 2006).

2.4 Classificaes Etiolgicas A causa mais comum de leso raquimedular so acidentes com veculos motorizados (41%), seguida por quedas e atos de violncia, principalmente acidentes com projteis de arma de fogo (PAF). Nos ltimos 25 anos, a proporo de leses associadas a coliso de veculos e atividades de laser ou esportivas diminuiu, enquanto aquelas relacionadas a quedas aumentou. O consumo de bebidas alcolicas relatado como extremamente alto em 96% dos pacientes que sofreram leso raquimedular (UMPHRED, 2007). Saraiva et al (1995) classificam a leso medular quanto etiologia em traumticas e no traumticas:

Traumticas: Ocorrem devido a fraturas, luxaes e outras

causas que produzam seco ou compresso medular devido a acidentes automobilsticos, ferimento por arma de fogo mergulha em guas rasas, queda de altura e outras.

No - Traumticas: Tumorais: sseas, menngeas, do SNC; Infecciosas: osteomielites, abscessos, mielites; Vasculares: aneurismas, tromboses, embolias; Malformaes: agenesias, mielomeningocele; Degenerativas: esclerose mltipla;

Outras: hrnia discal, de canal vertebral, estenose, entre outras.

2.4.1 Tipos de Leso Traumtica No Choque medular h ausncia total de sensibilidade nos

dermtomos inferiores ao processo, assim como da motricidade voluntria dos grupos musculares inervados por nervos espinhais situados caudalmente. Posteriormente, em um tempo que varia entre dias e algumas semanas, inicia-se uma evoluo para um quadro de liberao piramidal, com espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski, sem haver, entretanto, recuperao dos movimentos voluntrios ou da sensibilidade. possvel uma recuperao do controle esfincteriano fecal e urinrio. O quadro de choque medular pode ocorrer em alguns traumatismos raquimedulares sem transeco medular. Nestes casos, aps o perodo inicial o paciente apresenta uma recuperao das alteraes clnicas (MENESES, 1999). Na Leso Medular Incompleta h alguma funo motora ou sensitiva abaixo do nvel da leso (GESSER et al, 2002). Porm, na Leso Medular Completa no existe funo motora ou sensorial abaixo do nvel da leso. Os pacientes apresentaro musculatura espstica assim como em leses enceflicas (MASCHIO, 2009). 2.5 Mecanismos de Leso Diferentes mecanismos, geralmente em combinao, produzem leses da medula espinal. A LM ocorre com maior frequncia devido a foras indiretas produzidas pelo movimento da cabea e do tronco, e menos freqentemente devido s leses indiretas a uma vrtebra. Mecanismos comuns

operando na LM incluem flexo, compresso, hiperextenso e flexo-rotao. Essas foras resultam em fraturas e/ou luxao. A coluna demonstra vrios graus de susceptibilidade leso. Algumas reas so inerentemente mais vulnerveis devido sua alta mobilidade e relativa falta de estabilidade em comparao com outros segmentos da coluna. As reas que demonstram a freqncia mais alta da leso esto entre C5 e C7 e entre T12 e L2 (OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004). 2.6 Formas Clnicas de Apresentao das Leses Medulares As leses medulares se apresentam das seguintes formas clnicas:

Sndrome de Seco Total: Aps o trauma medular, ocorre

perda total da sensibilidade e motricidade abaixo do nvel da leso (SARAIVA et al, 1995).

Sndrome da Cauda Eqina: Ocorre por leso das razes

nervosas lombossacras no canal vertebral. Como a cauda eqina parte do sistema nervoso perifrico, ocorre uma leso motora com arreflexia (UMPHRED, 2007).

Seco

Medular

Posterior:

extremamente

rara.

preservao da funo motora, e sensao de dor e toque leve, com perda de propriocepo e sensaes epicrticas (discriminao entre dois pontos,

estereognosia) abaixo do nvel da leso (SARAIVA et al, 1995).

Seco Medular Anterior (Sndrome de KAHN):Preserva a

sensibilidade profunda abaixo da leso (quando a leso cervical o envolvimento motor mais acentuado nos membros inferiores). Ex.: leso medular pelo vrus da Poliomielite (SARAIVA et al, 1995). Os tratos mais dorsais que so responsveis

pela propriocepo mantm-se preservados, enquanto os mais anteriores, responsveis pela funo motora, so afetados de forma varivel (UMPHRED, 2007). Geralmente a propriocepo, cinestesia e percepo vibratria ficam preservados (OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

Seco Centro medular (Sndrome de SCHNEIDER): uma

destruio da parte central da substncia cinzenta; inicialmente h tetraplegia e aos poucos h recuperao da motricidade nos membros inferiores. Pode haver recuperao dos membros superiores, mas dificilmente das mos. H

caracteristicamente envolvimento neurolgico mais grave nos membros superiores do que nos membros inferiores. Ocorrem graus variveis de comprometimento sensorial, sendo menos grave que os dficits motores. Os pacientes normalmente recuperam a habilidade de deambular com alguma fraqueza distal remanescente no brao (SARAIVA et al, 1995).

Hemisseco

Lateral

(Sndrome

de

BROWN-SQUARD):

Leses produtoras de seco de uma metade da medula. Os sintomas resultantes da seco dos tratos que no se cruzam na medula aparecem do mesmo lado da leso e dos tratos cruzados aparecem do lado oposto. No lado Ipsolateral da leso, h uma perda de sensibilidade do dermtomo correspondente ao nvel da leso, diminuio de reflexos, ausncia de reflexos superficiais, Babinski positivo, perda de propriocepo, cinestesia e percepo vibratria. No lado contra-lateral leso haver perda da sensao de dor e temperatura (OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004). 2.7 Classificaes quanto ao nvel da leso

O nvel da leso descreve o paciente funcionalmente no que se refere ao nvel segmentar da medula espinhal em que a funo permanece e no o nvel comprometido (UMPHRED, 2007). Quanto ao nvel da leso, os pacientes podem ser classificados em tetraplgicos, quando a leso acima de T1 e paraplgico, quando a leso abaixo deste nvel (BORGES, 2005). Paraplegia refere-se deficincia ou perda de funo motora e/ou sensorial nos segmentos torcico, lombar ou sacral da medula espinhal. A funo dos membros superiores preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os rgos plvicos podem ficar comprometidos (STOKES, 2000). O termo tetraplegia refere-se perda da funo motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal devido leso dos elementos neuronais no interior do canal vertebral. A tetraplegia resulta em alterao das funes dos membros superiores, tronco, membros inferiores e rgos plvicos, no sendo includas nessa categoria de leso, as leses do plexo braquial e nervos perifricos fora do canal vertebral (CAVENHAGUI et al, 2005). 2.8 Quadro Clnico Embora o quadro clnico varie de pessoa para pessoa, dependendo do nvel e da extenso da leso, as caractersticas que se seguem so comuns. Dentre elas, podemos citar: perda motora, comprometimento dos msculos respiratrios, perda sensorial, espasticidade, disfuno intestinal, vesical e sexual, disreflexia autonmica ou hiperreflexia autonmica, dor, entre outras (UMPHRED, 2007).

Leses em nervos C1-C3 o paciente no apresentar funo abaixo do nvel da cabea e necessrio um ventilador mecnico para manter a respirao caso contrrio fatal. Em C4-C5 h respirao, mas o paciente quadriplgico e no h funo nos membros superiores e inferiores. C6-C8 o paciente apresenta perda de funo da mo e um grau varivel de perda da funo do membro superior e pode ser capaz de se alimentar. T1-T9 o paciente paraplgico e o controle de tronco varivel de acordo com a altura da leso. T10-T11 o paciente apresenta alguma contrao dos msculos da coxa o que pode permitir a marcha com rteses longas de coxa. L2-L3 o paciente tem preservado a maior parte da musculatura dos membros inferiores e para deambular pode ser necessrio apenas rteses curtas (MASCHIO, 2009). 2.9 Complicaes O traumatismo da coluna vertebral que gera a leso medular ir danificar uma rede neural complexa implicada na transmisso, modificao e coordenao motora e sensorial, alm do controle autnomo dos sistemas e rgos. Perda dos mecanismos homeostticos e de adaptao faz parte da disfuno pslesional que leva a conseqncias socioeconmicas desfavorveis para o paciente, sua famlia e a sociedade em geral (MAROTA 1997). As medulares so:

complicaes

freqentemente

encontradas

em

lesados

lceras de presso: As lceras de presso so uma sria

complicao clnica, uma causa importante de retardo na reabilitao, e podem mesmo levar morte. Alm disso, est entre as complicaes clnicas mais

freqentes aps uma leso medular espinhal (SCHMITZ, 1993). A interveno mais importante para eliminar o aparecimento e desenvolvimento de lceras de presso a preveno, sendo muito mais importante que sua cura. Visto que o seu tratamento complicado e em muitos casos demoram meses para a cura ou nunca chegam a ser totalmente curadas. Para isso so realizadas mudanas de decbito e descarga assimtrica de peso (OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

Osteopenia: Osteopenia o termo utilizado na literatura

para a perda ssea (desmineralizao), porm sua causa ainda no est bem esclarecida, ocorre no primeiro ano aps a leso com pico no 4 o-6o ms de leso, acometendo as regies proximais e distais dos ossos preferindo primeiro a camada trabecular e depois a camada compacta (RODRIGUES & HERRERA, 2004). Recursos como a estimulao eltrica funcional, ortostatismo e a deambulao tem sido usados pela fisioterapia na tentativa de diminuir a desmineralizao, sendo a deambulao o recurso mais eficaz (OLGIVIE et al, 1993).

Trombose Venosa Profunda (TVP): Segundo Osullivan &

Schmitz (2004), o principal fator contributivo para o desenvolvimento da TVP, psleso medular, a perda do mecanismo bombeador propiciado pela contrao ativa da musculatura dos membros inferiores. Este quadro pode ser minimizado quando realizados os movimentos de dorsiflexo e flexo plantar do tornozelo, a contrao ativa dos msculos dos membros inferiores diminui as concentraes de substncias pr-coagulantes, evitando a formao de trombos. Algumas medidas preventivas so: mudana de decbito, para evitar presso sobre vasos calibrosos; exerccios passivos de amplitude de movimento; meias elsticas de sustentao e posicionamento dos membros visando a facilitao do retorno venoso.

Disfunes sexuais: As alteraes decorrentes do trauma

podem desencadear uma desorganizao no complexo mecanismo neuro-psicoendcrino-vascular, podendo vir a ocasionar uma disfuno sexual (PEIXOTO et al, 2003). A leso medular no danifica o impulso sexual, porm pode permanecer oculto no desequilbrio emocional proveniente da leso (ALVES et al, 1999). Segundo De Forge et al apud (ALBUQUERQUE, 2007) Alguns estudos abordam os benefcios de eletro-estimuladores sacrais como meio de sustentao da ereo, contudo existem controvrsias entre os autores.

Hipotenso Postural: uma queda na presso sangunea,

ocorre quando o paciente deslocado da posio horizontal para vertical. provocada pela perda do controle simptico de vasoconstrico, podendo haver diminuio do fluxo sanguneo cerebral e cardaco. Para um reajuste do sistema cardiovascular, a interveno fisioteraputica consiste em um posicionamento gradativo do paciente para a posio vertical, inicialmente com a elevao da cabea, progredindo para uma cadeira reclinvel, uso de uma mesa inclinvel e por ltimo o posicionamento prolongado de p. A utilizao de meias compressivas e de faixas abdominais tambm ajuda a minimizar os efeitos (OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

Ossificao heterotpica: o processo de formao

ssea anormal de etiologia multifatorial. Knight et al apud (ALBUQUERQUE, 2007) descreveram em 2003 algumas intervenes fisioteraputicas em pacientes com OH, o tratamento consistia basicamente em manobras para alinhamento postural, uso de talas, exerccios ativos utilizando a amplitude de movimento, mobilizao de

msculos encurtados, tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva e hidroterapia para diminuio do tnus. 2.10 Enfrentamentos leso medular: definio e variveis relevantes O modo pelo qual a pessoa com leso medular enfrenta as limitaes impostas pela deficincia e se adapta aos diversos papis sociais tem sido considerado o principal foco da pesquisa psicolgica junto a esta populao (Galvin & Godfrey, 2001; Kennedy et al., 2000). O construto enfrentamento (coping) tem sido amplamente empregado em psicologia, particularmente em psicologia da sade, referindo-se ao modo como o indivduo administra uma situao adversa ou estressora. Grande parte das pesquisas atuais sobre enfrentamento utiliza o modelo conceitual de Lazarus e Folkman (1984), que define enfrentamento como "os esforos cognitivos e comportamentais em constante mudana usados para manejar demandas especficas internas e/ou externas que so avaliadas como

sobrecarregando ou excedendo os recursos da pessoa" (p. 141). Lazarus e Folkman (1984) classificam o padro de enfrentamento como "focado no problema" e "focado na emoo". O primeiro tipo consiste no uso de estratgias que visam remover o evento ameaador ou reduzir o seu impacto, enquanto o segundo consiste no uso de estratgias que visam reduzir as emoes provocadas pelo evento ameaador. A literatura especializada sobre enfrentamento leso medular (Livneh, 2000) indica que a adaptao bem sucedida a esta condio est positivamente associada adoo de estratgias focadas no problema, como busca de suporte social e percepo de controle sobre a prpria sade, e negativamente associada ao uso e abuso de drogas e lcool.

Como o enfrentamento um processo que ocorre na interao da pessoa com seu ambiente, um mesmo indivduo pode adotar diferentes estratgias de enfrentamento em situaes diferentes e sob diferentes demandas, a depender dos recursos individuais e ambientais disponveis. O consumo de lcool e drogas ilcitas um exemplo de estratgia de enfrentamento focada na emoo que aparece com relativa freqncia aps a leso, provavelmente por ser de fcil acesso. Young, Rintala, Rossi, Hart e Fuhrer (1995) investigaram a prevalncia de uso e abuso de lcool e maconha entre 123 pessoas com leso medular e encontraram uma prevalncia do uso de lcool de 59% e do uso de maconha de 16%, menores do que o uso na populao geral, mas o abuso de lcool foi de 21%, prevalncia maior do que na populao geral. O abuso de lcool foi correlacionado percepo de sade deficitria, depresso e estresse. O uso de maconha foi correlacionado idade jovem na ocasio da leso, idade jovem na ocasio do estudo, depresso e estresse. As variveis influentes no enfrentamento leso medular podem ser reunidas em quatro grupos principais: (a) fatores inerentes deficincia, como gravidade da leso; (b) fatores relativos pessoa, como nvel de instruo e locus de controle interno; (c) ambiente imediato, como servio de sade e oportunidades de trabalho existentes e (d) contexto cultural amplo, como legislao em vigor e preconceito social (Vash, 1988). 2.10.1 Fatores inerentes leso Pessoas com leso medular na regio cervical da coluna (tetraplgicos) com seco completa da medula so os mais afetados pela leso, ao passo que aqueles lesionados em regies mais baixas (paraplgicos) e de modo

incompleto so os que experimentam menos seqelas. As seqelas resultam em graus distintos de incontrolabilidade sobre o ambiente externo, com prejuzo para a locomoo, a excreo, a sensibilidade e at mesmo a respirao quando a leso na regio cervical. A falta de controle do organismo sobre suas funes bsicas dificulta o acesso a reforadores ambientais e aumenta a probabilidade de ocorrncia da depresso. De acordo com Seligman (1977), a experincia com eventos incontrolveis (a) prejudica a motivao para iniciar comportamentos que controlam outros eventos, (b) distorce a percepo de controle sobre os eventos, dificultando a percepo de sucesso real e (c) produz respostas emocionais negativas como medo e depresso. Estas respostas emocionais ocorrem quando o indivduo exposto a situaes aversivas repetitivas, nas quais suas iniciativas so insuficientes para remover ou amenizar o evento estressor, isto , seu comportamento no termina nem reduz o evento aversivo. Dessa forma, as caractersticas da leso, que podem produzir maior ou menor dependncia, afetaro diretamente as chances de o indivduo acometido experimentar eventualmente estados depressivos. Sentimentos de desamparo e falta de controle sobre a prpria vida so tambm experincias descritas por portadores de leso medular. Craig, Hancock e Chang (1994) investigaram os efeitos da leso medular sobre as percepes de controle, auto-estima e estilo de enfrentamento de pessoas com leso medular e de pessoas fisicamente normais em quatro ocasies durante dois anos. Os resultados mostraram que o grupo portador de leso medular percebia sua vida como externamente controlada, apresentava menor auto-estima e mais desamparo e desesperana do que o grupo fisicamente normal.

Outro foco de insatisfao com a vida e facilitador da depresso nesta clientela so as dificuldades de mobilidade. Tate, Forchheimer, Maynard e Dijkers (1994) encontraram forte associao entre a depresso e dependncia fsica, alm de dependncia financeira, idade mais jovem, estado civil de solteiro, sexo masculino e sentimentos de inabilidade para participar de relaes sociais. Fuhrer, Rintala, Hart, Clearman e Young (1993) investigando o mesmo tema encontraram um ndice maior de satisfao de vida relacionado a mobilidade, integrao social, ocupao, suporte social, locus de controle interno e sade auto-avaliada. Os autores concluram que a satisfao de vida mais relacionada aos papis sociais do que ao prejuzo fsico ou inabilidade. Estes achados indicam que as seqelas motoras resultantes da leso esto associadas a maior depresso e menor satisfao com a vida. Outras variveis que predizem o ajustamento emocional desta populao so relativas ao indivduo e seu ambiente. 2.10.2 Fatores relativos pessoa Caractersticas individuais influentes no enfrentamento e adaptao leso incluem variveis demogrficas como idade, gnero e nvel de instruo, e psicossociais como caractersticas de personalidade. A idade ou fase do desenvolvimento em que a doena crnica ocorre uma varivel importante no processo de enfrentamento e adaptao porque seleciona ou direciona as experincias vividas pelo portador dessa condio (Stensman, 1994). Adultos que sofreram a leso medular na infncia, por exemplo, apresentam menos problemas de adaptao, do que pessoas que adquiriram a leso durante a fase adulta (Sammallahti, Kannisto, & Aalberg, 1996). possvel que seja mais fcil para a pessoa portadora da leso desde criana desenvolver o repertrio comportamental

do adulto, do que o adulto que sofre a leso substituir um repertrio j estabelecido por outro equivalente, sob o impacto da limitao. Enquanto a criana aprende a lidar com o prprio corpo e com o meio externo j com as limitaes fsicas presentes, o adulto que sofre a leso tardiamente precisa desenvolver novos mecanismos para realizar atividades antes realizadas sem dificuldades. Estudos que investigam a relao entre locus de controle interno, externo e enfrentamento tm relacionado locus de controle externo com maior estresse. Indivduos portadores de leso medular traumtica que se culpam pelo acidente causador da leso relatam maior satisfao de vida do que indivduos que culpam agentes externos pelo acidente (Sholomskas, Steil, & Plummer, 1990). Quando um indivduo percebe que seu comportamento afeta seu estado de sade e qualidade de vida mais provvel que ele se engaje em aes de auto-cuidado sade (Dela Coleta, 2004) e em estratgias saudveis de enfrentamento, como busca de suporte social, experincias de lazer e de trabalho. 2.10.3 Fatores relativos ao ambiente imediato Os fatores relativos ao ambiente imediato compreendem suporte social, trabalho e servios de sade. Suporte social tem sido considerado um forte preditor do enfrentamento bem sucedido leso medular. Rintala, Young, Spencer e Bates (1996) elencaram trs tipos de suporte social relevantes: (a) instrumental, que consiste no oferecimento de servios tangveis; (b) afetivo ou demonstrao de preocupao, afeto e interesse pelo outro; e (c) cognitivo, que o oferecimento de informao, esclarecimento de recursos internos e externos disponveis ao outro. H indicativos de que a ausncia de suporte social est associada a taxas altas de suicdio entre portadores de leso medular (De Vivo, Black, Richards, & Stover,

1991) e que pessoas inseridas em rede de apoio social so mais engajadas em atividades ocupacionais (Stambrook et al., 1991) e de lazer (Hutchinson, Loy, Kleiber, & Datillo, 2003). A famlia nuclear e extensa pode ser a primeira fonte de suporte social para o indivduo com leso medular, embora a prpria famlia tambm necessite de apoio. Para Vash (1988), o cliente no processo de reabilitao o grupo familiar e no somente o indivduo com deficincia: "embora somente um membro da famlia possua a deficincia, todos os membros da famlia so afetados e, at certo ponto, incapacitados por ela" (p. 64). Os horrios, obrigaes, planos para o futuro e papis familiares so alterados em funo do acometimento da leso e estas alteraes assumem caractersticas diversas conforme estgio de desenvolvimento da pessoa acometida. Assim, o indivduo adulto casado vivenciar desafios diferentes daqueles do adulto no casado ou do adolescente, cujos papis scio-afetivo-profissionais ainda esto sendo definidos (Caplan & Reidy, 1996). Seja em uma configurao familiar ou em outra, a famlia ter de aprender novas estratgias de enfrentamento focadas na soluo de problemas, sob pena de sofrer desajustes devido ao alto grau de estresse vivido, especialmente no primeiro ano que se segue leso (Elliot, Shewchuk, & Richards, 2001). A aproximao a novas pessoas e o engajamento em relaes afetivas e conjugais aps a leso so influenciadas pelas mudanas orgnicas como perdas motoras e sensoriais que podem alterar a topografia de respostas afetivo-sexuais; e pelas mudanas no ambiente social como preconceito da famlia. Essas mudanas provavelmente contribuem para a diminuio da autoaceitao, autoconfiana e auto-estima. A cadeira de rodas associada imagem

corporal e seu uso aliado a catteres e coletores de urina, pode comprometer a atrao fsica e dificultar o estabelecimento de relaes de namoro, para as quais a atrao fsica considerada o requisito inicial (Vash, 1988). Estar restrito posio sentada pode provocar efeitos desfavorveis comunicao interpessoal. As mudanas na aparncia, como atrofia de membros inferiores, no funcionamento sexual, o descontrole da bexiga e do intestino e a dependncia fsica podem prejudicar o incio ou manuteno de relaes ntimas (Bozzaco, 1993). Diante destas modificaes supe-se que o desenvolvimento e a manuteno de relaes afetivas seja, pelo menos em parte, uma fonte de estresse para o portador de leso medular. provvel que, durante a reabilitao, o ensino de novas habilidades sociais para iniciar e manter conversao, por exemplo, sejam teis para minimizar o estresse e favorecer o estabelecimento de novos vnculos sociais e afetivos. Pesquisadores e clnicos tm se ocupado do efeito das mudanas associadas leso medular na qualidade das relaes afetivo-sexuais nesta populao. Kreuter, Sullivan e Sisteen (1994) investigaram como parceiros de lesados medulares vivenciam seus relacionamentos afetivos e sexuais e os principais preditores psicossociais, comportamentais, fsicos e demogrficos do ajustamento sexual do casal, na perspectiva dos parceiros. Participaram 49 parceiros de pessoas lesadas, com idade entre 18 a 79 anos, que preencheram um questionrio de 80 itens e a Visual Analogic Scale para qualidade de vida. Os resultados mostraram que 61% dos parceiros avaliaram positivamente a qualidade de seus relacionamentos sexuais; 84% consideraram o relacionamento satisfatrio em geral e 45% avaliaram sua vida sexual to satisfatria quanto a que tinham antes do parceiro sofrer a leso. Os preditores da vida sexual ativa e completa foram satisfao geral de vida, repertrio variado de expresses sexuais recompensadoras

e preocupao sobre o prazer sexual do parceiro no deficiente. Sentimentos de intimidade emocional, preocupaes mtuas e disponibilidade em engajar em atividades sexuais variadas parecem ser mais importantes para a satisfao na vida sexual do que aspectos fisiolgicos da sexualidade. Pressupe-se que a leso medular afeta diferentemente os casamentos realizados antes e aps a leso. Casamentos realizados antes da leso enfrentariam tarefas diferenciadas na adaptao condio como reajuste de papis e oferta de suporte instrumental e emocional na fase aguda da leso por parte do parceiro no lesado, enquanto casamentos realizados aps a leso teriam seu incio j com as limitaes estabelecidas e talvez o parceiro com leso j adaptado sua nova condio (Chan, Lee, & Lieh, 2000). Vash (1988) considera que casamentos ps-leso tm maior probabilidade de sucesso do que casamentos pr-leso porque o desgaste emocional da fase aguda da leso j teria sido vivenciado e os parceiros criariam expectativas mais realistas, visto que as limitaes resultantes da leso j seriam conhecidas. De Vivo, Hawkins, Richards e Go (1995) investigaram a taxa de divrcio anual entre 622 pessoas com leso medular casadas quando aconteceu a leso e compararam com a taxa de divrcio entre pessoas da mesma idade e sexo na populao geral. Foram documentados 126 divrcios entre portadores de leso, contra 74 na populao geral. Os fatores associados s taxas mais altas de divrcio entre os portadores de leso foram: gnero masculino, idade acima de 35 anos, raa negra, ser recasado, leso acima da regio sacral e grau de instruo no mximo secundrio.

Alm das relaes afetivas, o trabalho pode ser considerado uma fonte adicional de fortalecimento da auto-estima e auto-realizao, bem como de outros reforadores como dinheiro, prestgio e poder. Para Temkin (1996), o trabalho est associado melhor qualidade de vida e sade fsica no portador de leso medular, para quem a auto-realizao profissional favorece a motivao para a prtica de auto-cuidado, que por sua vez resulta em longevidade e melhor qualidade de vida. O trabalho ou a impossibilidade de trabalhar pode ser um evento estressor, considerando as limitaes motoras decorrentes da leso e as barreiras econmicas como desemprego e barreiras atitudinais, como rejeio social, presentes em nossa sociedade. De Vivo e Richards (1992) investigaram a reinsero profissional do indivduo lesado e encontraram que apenas 38,3% de seus participantes eram trabalhadores ativos 12 anos aps a leso. Os preditores da reinsero profissional dessas pessoas foram: idade jovem, sexo masculino, raa branca, alto nvel educacional, alta motivao, habilidade funcional suficiente e histria de trabalho anterior leso. O baixo ndice de pessoas reinseridas encontrado no estudo foi atribudo falta de incentivo econmico, prticas discriminatrias, dificuldades de transporte e barreiras arquitetnicas. Os resultados no mostraram relao entre o nvel ou extenso da leso e a satisfao de vida. Os autores sugerem que sejam investigados os mtodos de enfrentamento leso, bem como mediadores, moderadores e facilitadores do enfrentamento, uma vez que fatores psicossociais mais do que fsicos parecem estar associados satisfao de vida. Para investigar a relao entre taxas de emprego antes e aps a leso, Krause (1992) comparou o status empregatcio de 268 portadores de leso

medular, e verificou que 48% da amostra estavam trabalhando, enquanto 75% haviam trabalhado em algum momento ps-leso. Os melhores preditores da reinsero profissional encontrados neste estudo foram consistentes com os achados de De Vivo e Richards (1992), incluindo alto nvel educacional e ser jovem quando o dado foi colhido e quando a leso ocorreu. O nvel da leso no diferia significativamente entre empregados e desempregados, exceto pelo fato de que entre indivduos paraplgicos havia maior incidncia de retorno ao mesmo trabalho exercido antes da leso do que entre indivduos tetraplgicos. Gimenes (1985) avaliou o processo de reabilitao de pessoas paraplgicas, sob o ponto de vista de 108 portadores de paraplegia e 16 profissionais de reabilitao das cidades de So Paulo e de Fortaleza. Os resultados apontaram para a baixa qualidade no servio de reabilitao oferecido a esses pacientes, principalmente em relao a acessibilidade, benefcios trabalhistas, trabalho e recreao. As reas menos problemticas para reabilitao foram a rea familiar e a de atitudes sociais. Em estudo semelhante, Asbeck, Raadsen e Loo (1994), nos Paises Baixos, encontraram um processo de reabilitao de lesados medulares substancialmente melhor. Da amostra de 117 participantes, 83% estavam trabalhando; 41% exerciam atividades esportivas; 82% estavam casados e todos podiam optar pela adaptao da prpria casa s suas novas necessidades ou mudar para uma outra casa mais facilmente adaptvel, com subsdios do governo para a adaptao. A discrepncia observada entre os resultados obtidos por Asbeck et al.(1994) e por Gimenes (1985) devem-se, provavelmente, aos diferentes contextos scio-econmicos em que os estudos ocorreram. Recursos econmicos podem

constituir um fator decisivo para o acesso a servios de sade e reinsero do portador de leso medular nos diferentes papis sociais (Pentland et al., 2002). Os dados de Gimenes (1985) sugerem que as principais dificuldades para a reabilitao do indivduo com leso medular no Brasil decorrem de fatores sociais, polticos e econmicos. Apesar das diversidades econmicas e culturais entre as regies sudeste e nordeste, includas no estudo, no houve diferena entre os resultados obtidos para as duas populaes quanto s reas mais problemticas. O estudo permite inferir que o portador de leso medular nas demais regies do Pas enfrenta dificuldades semelhantes s encontradas nas duas regies estudadas. Ferreira e Botom (1984) estudaram os obstculos reinsero social em uma amostra de 47 pessoas fisicamente deficientes residentes no Distrito Federal. Os participantes, de ambos os sexos, tinham idade entre 15 e 50 anos, eram portadores de seqelas graves em pelo menos um dos membros e estavam todos fora do mercado de trabalho. Os principais obstculos reinsero social encontrados foram a falta de aparelhos de reabilitao de boa qualidade, de transporte adequado, de aprimoramento nos servios, difcil acesso aos servios de reabilitao, de educao profissionalizante e ao mercado de trabalho. Os autores concluram que os fatores que dificultavam a reinsero social daqueles pacientes no eram as caractersticas da deficincia, mas as caractersticas da organizao social no pas. 2.10.4 Fatores relativos cultura As variveis relativas cultura incluem legislao regulamentadora de acessibilidade, o transporte, a discriminao e o trabalho do deficiente. A acessibilidade ao ambiente fsico tem sido considerada o principal problema na

reabilitao (Gimenes, 1985) e o primeiro enfrentado por pessoas com deficincia motora no domnio do ambiente circundante (Vash, 1988). A inacessibilidade tem implicaes sobre a qualidade de vida medida que restringe as oportunidades de realizao de atividades prazerosas e importantes para a sobrevivncia. A associao entre as perdas motoras decorrentes da leso e as barreiras arquitetnicas reduz ainda mais as possibilidades de locomoo do indivduo com leso medular e tornam mais difceis a reinsero social e o enfrentamento nova condio. Esta constatao foi corroborada por White, Paine-Andrews, Mathews e Fawcett (1995), que investigaram os efeitos da construo de rampas e modificao do acesso casa sobre a freqncia de visitas comunidade entre seis pessoas portadoras de deficincia fsica, das quais duas tinham leso medular. A freqncia de visitas semanais comunidade aps a construo das rampas foi maior para quatro participantes e levemente menor para dois. Os autores concluram que as modificaes em barreiras arquitetnicas no ambiente domstico constituem requisito necessrio para a integrao social do deficiente fsico, embora seja recurso insuficiente, porque so necessrias tambm outras modificaes no ambiente mais amplo, como acesso a prdios pblicos e transporte. Apesar das evidncias de que a acessibilidade um problema para a pessoa deficiente, da existncia de leis que regulamentam o acesso e de propostas tcnicas para a construo de rampas e banheiros apropriados em locais pblicos (Welner, 1994), as contingncias e barreiras polticas e econmicas vigentes neste pas desfavorecem a implementao de solues. Assim, provvel que o portador de leso medular no Brasil tenha que lidar com estressores

adicionais no enfrentamento deficincia, quando comparado com o lesado medular de pases ricos, com melhor distribuio de renda e maior lisura na elaborao e aplicao das leis. A legislao brasileira regulamenta a acessibilidade, o transporte e o trabalho do deficiente. Por exemplo, o Art. 37, inciso VIII da Constituio Federal de 1988 e o Art. 5, par. 2, da lei 8.112/90, do Regime Jurdico dos Servidores Pblicos Civil da Unio, das Autarquias e das Fundaes Pblicas Federais assegura que at 20% das vagas em concursos pblicos sejam reservadas para portadores de deficincia. A discriminao salarial e nos critrios de admisso do trabalhador portador de deficincia proibida pelo Art. 7, inciso XXXI, da Carta Magna de 1988. Mesmo assim, o trabalho um dos principais problemas enfrentados pelo portador de deficincia fsica e os limitadores mais reconhecidos para a reinsero ocupacional incluem o baixo nvel de instruo e de qualificao do paciente, as dificuldades de transporte, as barreiras arquitetnicas e o preconceito. Alm dessas dificuldades, o portador de leso encontra ainda ambiente fsico e instrumental de trabalho no adaptado a suas condies. Variveis macrosistmicas so consideradas dimenses

fundamentais do enfrentamento deficincia fsica no Brasil. Ferreira e Botom (1984) questionam: temos "pessoas deficientes ou comunidades incompetentes?" (p. 42). Estes autores enfatizam que a comunidade no tem fornecido ao portador de deficincia fsica condies bsicas para o exerccio de sua autonomia e propem que os estudos e intervenes na rea mudem o foco de anlise de variveis intraindividuais psicolgicas ou fisiolgicas para variveis sociais.

Intervenes Fisioteraputica Embora a Leso Medular (LM) de instalao sbita seja considerada uma das leses mais devastadoras, do ponto de vista orgnico e psicolgico, sabese hoje que a LM tem potencial de recuperao. consensual que a recuperao funcional influenciada pela gravidade da leso, idade do doente, nvel de leso medular e abordagem teraputica na fase aguda (ANDRADE & GONALVES, 2007). De acordo com Aito apud (ALBUQUERQUE, 2007), o fisioterapeuta assume importante papel no tratamento desses pacientes, incluindo a necessidade de se evitar fatores advindos do repouso prolongado que possam retardar a reabilitao do paciente lesado medular e influenciar o aparecimento de lceras de presso, ossificao heterotpica, complicaes respiratrias, urinrias, sexuais e trombose venosa profunda. As atividades em grupo, a competio, a recreao ldica e teraputica, a melhora da capacidade fsica aos esforos, da funo e do seu rendimento, afetam diretamente as condies emocionais, psicolgicas e funcionais atingindo e melhorando a qualidade de vida (GIANINI, 2006). Durante a fase aguda da reabilitao, a nfase colocada no manejo respiratrio, na preveno de complicaes secundrias, na manuteno da ADM e na facilitao do movimento ativo na musculatura disponvel. Podem ser iniciadas tambm atividades de fortalecimento limitadas durante essa fase. Na fase subaguda do tratamento, muitas das atividades iniciadas durante o perodo agudo continuaro. A nfase ainda ser no manejo respiratrio, na ADM e no

posicionamento. O paciente tambm ser envolvido em um programa de exerccios resistidos para todos os msculos que permanecem inervados (ex: FNP, exerccios progressivos usando resistncia manual, pesos, etc), desenvolvimento do controle motor, recuperao do controle postural e equilbrio e melhorar a resposta cardiovascular atravs de atividades aerbicas para membros superiores

(OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

III. Objetivos
3.1. Objetivo Geral

3.2. Objetivos Especficos

IV. Metodologia
4.1. Tipo de Estudo

4.2. Local de Estudo

4.3. Amostra

4.4. Aspectos ticos

4.5. Critrios de Incluso

4.6. Coleta de Dados

4.6.1. Materiais Utilizados

4.6.2. Questionrio

4.6.3. Anlise dos Dados

V. Resultados e Discusso

VI. Concluso

VII. Referncia Bibliogrfica

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VIII. Anexos