SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NPM :
Semester/Kelas :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
1. Bersedia cuti dari semua jabatan struktural di Lembaga kemahasiswaan BEM dan
DPM di tingkat prodi fakultas, maupun tingkat universitas, dan organisasi eksternal
jika dinyatakan terpilih.
2. Bersedia menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Komisioner KPUR dan
BANWASRA Pemira FH UPS dengan baik dan bersungguh-sungguh hingga
penyerahan laporan pertanggungjawaban Pemira FH UPS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tegal, 2021
Yang menyatakan

Materai
10000

( )