SURAT PENGAJUAN DISPENSASI

PEMBAYARAN KULIAH

Kepada Yth:

DEKAN FAKULTAS __________________

Universitas Wisnuwardhana Malang

di Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan UTS/UAS Tahun Akademik _______________________ ,

Maka dengan ini, saya:

Nama : _______________________________

NIM : _______________________________

Fak/Prodi : ______________/_________________

No. HP : _______________________________

Mengajukan dispensasi waktu pembayaran biaya kuliah, sebesar Rp. ___________________________,

yang akan dibayarkan paling lambat tanggal: _______________________ .

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sungguh-sungguh, dan akan saya penuhi

sesuai dengan tanggal tersebut diatas. Bila pada tanggal tersebut saya belum dapat memenuhi

pembayaran tersebut, maka saya menyatakan bahwa ujian tersebut dapat di-BATAL-kan.

Atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Malang, ___________________

Mengetahui, Pemohon,

( ____________________) ( ________________________)