SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________
Tempat tanggal Lahir : ______________________________
Nomor Induk Kependudukan : ______________________________
Alamat : ______________________________
______________________________

Apabila saya diangkat menjadi Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2020-2024, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama Islam

Non PNS di wilayah kerja kota Palembang dengan sasaran bimbingan dan Penyuluhan atau
wilayah kerja sesuai yang ditetapkan serta mengacu pada pedoman kerja Penyuluh Agama
Islam Non PNS, apabila diangkat Penyuluh Agama Islam Non PNS.
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki di wilayah kerja/sasaran
binaan penyuluhan.
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di lingkungan kantor
Kementerian Agama Kota Palembang, apabila terbukti :
a) Melakukan tindakan tercela
b) Sebagai anggota dan pengurus organisasi terlarang
c) Sebagai Pengurus Partai Politik
d) Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD
e) Sebagai pensiunan PNS/BUMN.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sadar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

________________________
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL MASA BAKTI 2020-2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________
Tempat tanggal Lahir : ______________________________
Nomor Induk Kependudukan : ______________________________
Alamat : ______________________________
______________________________

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan siap ditetapkan kembali
untuk menjadi Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil masa bakti 2020-2024,
senantiasa patuh dan taat pada Undang Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta akan menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan
berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang membuat pernyataan,

___________________
 Palembang, Desember 2019

Perihal : Permohonan menjadi Penyuluh Agama Islam

Non PNS Tahun 2020-2024

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Palembang
Di
Palembang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________
Tempat Tanggal Lahir : ______________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________
No Telepon/HP : ______________________________
Alamat : ______________________________
______________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Penyuluh Agama Islam
Non PNS (PAI Non PNS) tahun 2020-2024 di lingkungan kantor Kementerian Agama Kota
Palembang dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan .

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Pas foto ukuran 3 x 4 cm 2 lembar
2. Foto kopi KTP dan KK sesuai domisili
3. Foto kopi ijazah terakhir dan transkrip Nilai
4. Surat Keterangan Kesehatan
5. Surat Pernyataan (1) da (2)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon,

____________________