PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMPAK
Jl. Raya Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten Landak Kode Pos 79363
Email: pusk.sompak@gmail.com

Sompak, 30, Agustus 2022

Yth. Pj. Bupati Landak

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Dan Penegembangan Sumber
Daya Manusia Kab. Landak
di-
Ngabang

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama/ NIP : Erwin Dwihalili. A.Md.Kep/19880418 201101 1
001
2. Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
3. Jabatan : Perawat Mahir
4. Instansi : Puskesmas Sompak
5. Pendidikan : D.III Keperawatan
Terakhir

Setelah mengikuti tes seleksi masuk Perguruan Tinggi pada STIKes Yarsi
Pontianak, Program Studi S1 Ilmu Keperawatan dan dinyatakan
Lulus seleksi, dengan ini saya mengajukan permohonan diterbitkan SK
Bupati mengenai Tugas Belajar dengan Biaya Mandiri dan Tidak
Meninggalkan Tugas.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing
persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto Copy Sah SK CPNS (dilegalisir);
2. Foto Copy Sah SK PNS (dilegalisir);
3. Foto Copy Sah SK Pangkat Terakhir (dilegalisir);
4. Foto Copy Sah SKP dalam 2 (dua) tahun Terakhir (dilegalisir);
5. Foto Copy SK Penempatan Terakhir (dilegalisir);
6. Foto Copy Sah Ijazah Terakhir (dilegalisir);
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Sompak;
8. Surat Pernyataan Bermaterai (10.000);
9. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan meliputi :
1) Surat Keterangan sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswi Terbaru
(asli)
2) Keterangan Rencana/Jadwal Studi/Perkuliahan (asli)
3) Surat Keterangan Program Studi yang telah mendapat Izin
Operasional dan/ terakreditasi dari lembaga yang berwenang.

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui Hormat kami,
Atasan langsung

Kristianus Yanto, S.Tr.Kes Erwin Dwihalili, A.Md.Kep

Penata Muda Tk.I / III b Penata Muda Tk.I / III b
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOMPAK
Jl. Raya Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten Landak Kode Pos 79363
Email: pusk.sompak@gmail.com

NIP. 19860602 201001 1 012 NIP. 19880418 201101 1 001