SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MINTA PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nazirah

Ternpat, Tanggal Lahir : Lancok, 26 Juni 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Jurusan : DIII Keperawatan gigi

Jabatan Yang Dilamar : DIII Keperawatan gigi

Alamat : Gampong Baroh Lancok, Kecamatan Bandar Baru,

Kabupaten Pidie Jaya

Status Perkawinan : Belum Kawin

Nomor HP : 085236686609

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lulus
dan diangkat menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya, saya
akan mengabdi dan tidak akan mengajukan permintaan pindah keluar dari Pemerintah
Kabupaten Pidie Jaya dengan alasan apapun minimal 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat
sebagai PNS,dan apabila saya tetap mengajukan pindah maka saya bersedia
mengundurkan diri/diberhentikan sebagai PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan diketahui oleh orang
tua/suami/istri* selaku saksi, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala sanksi atau tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pidie
Jaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .

08 Juli 2021

Catatan:
*Saksi disesuaikan dengan penandatangan
 Saksi Yang membuat Pernyataan
Orang Tua

(ZULKIFLI) (NAZIRAH)

Catatan:
*Saksi disesuaikan dengan penandatangan