ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
PRIORITAS MASALAH PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
: RASA NYAMAN, ISTIRAHAT DAN TIDUR, NUTRISI,
AKTIVITAS DI RUANG PERAWATAN KEMUNING
RSUD HAJJA ANDI DEPU POLEWALI MANDAR

DI SUSUN OLEH :

ATIKAH,S.Kep
( B0322710 )

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
TAHUN 2022

1
 Pengkajian

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Tn.S Ruang Rawat : Kemuning

Umur : 45 tahun No. Rekam Medik : 127274

Pendidikan : SD Tgl/JamaMasuk : 03-09-2022, 15.35 wita
Pekerjaan : Petani Tgl/Jam Pengambilan Data: 06-09-2022 ,16.00 wita
Suku : Mamasa Diagnosa Masuk : sEgi ascites
Agama : Kristen Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda () Brankar
Status perkawinan : Kawin Pindahan Dari : UGD
Alamat : Mamasa

Sumber Informasi :

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : nyeri

Keluhan saat ini : pasien mengatakan nyeri bagian dada,dan perut, pasien mengatakan tidak ada sebab nyeri, karena tiba-tiba saja
nyeri. Pasien mengalami nyeri sejak 18 hari yang lalu, dan setelah 14 hari terasa nyeri pasien langsung ke PKM dan
dirujuk ke RS. Ketika nyeri kanbuh pasien tidak berdaya dan mengatakan skala nyeri 8 (0-10) yang menyebabkan
pasien sulit tidur. Pasien mengatakan kurang nafsu makan serta mengalami pembengkakan pada eksremitas bawah
sehingga pasien harus di bantu ketika ingin beraktivitas.

(  )Tidak pernahopname ())Pernah opname dengan sakit: Di RS:

Pernah mendapat pengobatan:  ()Tidak ()Ya

BB SebelumSakit: Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ()CM ()Somnolen ()Apatis ( )SoporosKoma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( )Tidak ( )Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu:360C ( ) Gelisah ( )Nyeri ( ) Skala Nyeri: 8 (0-10)

- Gambaran nyeri:

- Lokasi Nyeri: Frekuensi: 3 Durasi : 10 menit

- Respon Emosional: Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

( )Nyeri ()Hipertermia ( )Hipotermia

2
 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB: Cm BB: kg - Kebiasaan mandi: 2 x/hari
- Kebiasaan makan: x/hari Teratur ( ) Tidak teratur () - Cuci rambut : 0 x/hari
- Keluhan saat ini: - Kebiasaan gosokgigi: 3 x/hari
()TAK()Tidak Nafsu makan ()Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : () Bersih ()Kotor
()Sukar/Sakit Menelan ()Sakit gigi()Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih () Kotor
()Nyeri ulu hati/salah cernah,yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( )Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku:(  )Pendek()panjang()Bersih()Kotor
- Di sembuhkan dengan: - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor:
- Pembesaran tiroid: - Keluhan saat ini:()TAK()Eritema()gatal-gatal()luka
- Penampilan lidah: Bising Usus: x/menit - Integritas kulit:()TAK()Jaringan parut()kemerahan
()laserasi()userasi()ekimosis()lepuh()Drainase
( ) terpasang Infus
- Luka bakar :
(dimulaitgl: Jenis cairan: RL tpm
(Derajat/Persen)
Dipasang di: tangan kanan
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Porsi makan yang di habiskan: tidak dihabiskan
belakang tubuh
- Makanan yang di sukai: buah-buahan
- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( )Kotor
- Diet:
- Lain-lain
- Lain-lain:

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan: tidak ada

()Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
()Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit

3
 CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum: 3.000 cc/hari - Aktivitas waktu luang:
Jenis: air mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ()Kering ( ) Tidak elastic ()Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku: - Kekuatan otot :
4 4
Warna: Pengisian kapiler: detik
4 4
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya :Ka/Ki - Tonus otot:
- Konjungtiva: Sklera: - Keluhan saat ini: : ( ) Tidak ()Ya
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya :Ka/Ki
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( )Ya: 12 tts/menit di;
()Kelelahan ()Amputasi ( ) Deformitas
cairan: RL
Kelainan bentuk ekstremitas:
- Lain-lain:
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( )Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu:
- Lain-lain:
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
()Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik
()Kelebihan volume cairan
() Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB:3x/minggu BAK:4 x/hari - Nadi: 82 x/menit Pernafasan: 22 x/menit

- Menggunakan laxsan:( )tidak ()ya. - TD: 180/120 mmHg Bunyi Nafas:
Jenis: - Sirkulasi oksigenasi : ()TAK ( )Pusing ( )Sianosis (
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. ) akral dingin ( ) clubbingfinger
Jenis: - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada () nyeridada
- Keluhan BAK Saai ini: ()berdebar-debar ()defisiensi trackhea ()bunyi jantung
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Normal(frekwensi: x/m ( )Mur-mur ( )gallop
( )Keseringan ()Urgensi ( )Nocturia - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ()Asma
- Peristaltik usus: ()Tuberkulosis ()Empisema() hipertensi ()demam
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
- Keluhan BAB saat ini: - Lain-lain:
() Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : keras
Massa: Ukuran/lingkar Abdomen:
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( )ya
(dimulai tgl: di:
- Pengguna alkohol: Jumlah/frekwensi:
- Lain-lain:

4
5
Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare () Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
()Ggnpertukarn gas ()Penurunan Curah Jantung
()Risiko ganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ()Malam ( )Siang - Refleksi : () TAK ( )kelumpuhan
- Lama Tidur :Malam: 5 Jam Siang :1 jam - Penglihatan : () TAK ( ) masalah:
- Kebiasaan tidur: - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah:
- Kesulitan tidur : ( ) tidak ( )Ya, - Penciuman : () TAK ( ) masalah:
- dipengaruhi oleh faktor: nyeri dan lingkungan - Perabaan : () TAK ( ) masalah:
- Lain-lain: - Lain-lain:

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma ( )

Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : mental klien baik Alergi / sensitivitas : tidak ada alergi

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi ( ) tidak ada perubahan sistem imun

halusinasi afek (gambarkan): Penyebab : -

- Memori : saat ini :( ) yang lalu: Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

- Kaca mata: tidak memakai kacamata Perilaku resikotinggi: tidak ada resiko tinggi

- kontak lensa: tidak ada kontak lensa periksa: -

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di: Transfuse darah/jumlah: belum ada transfusi

- Ukuran/reaksi pupil: mm ka/ki : isokor/anisokor Kapan: -

- Facial drop:()tidak()kaku kuduk()tidak()ya Gambaran reaksi: -

- Genggaman tangan/lepas:ka/ki: postur: Riwayat cedera kecelakaan:

- Koordinasi:..............refleks patella ka/ki: Masalah punggung :

- Refleks tendo dalam bisep/trisep: Pembesaran nodus :

- Kernig sign : ( ) tidak ( )ya Kekuatan umum:

- Babinsky : ( ) tidak ( )ya Cara berjalan :

- Chaddock : ( ) tidak ( )ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( )ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

6
 ()Ristiper luasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual: ()tidak()ya Pria

- Penggunaan kondom: tidak menggunakan kondom - Gangguan Prostat:

- Masalah-masalah/kesulitan seksual: - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( )Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke: Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus: payudara/Penis/Testis :

- Durasi: Kulit genetalia/Lest:

- Periode menstruasi terakhir:

- Perdarahan antarperiode

MasalaKeperawatan: ()Perdarahan ( ) Gangguancitratubuh ( ) Disfungsiseksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI

SOSIAL
- Lama perkawinan:7 tahun, hidupdengan: istri dan anak angkat - Sosiologis : ()TAK ( ) menarikdiri
- Masalah-masalah kesahatan/stress: ()komunikasi lancar ()komunikasi tidak lancar ( )
- Cara mengatasi stress: afasia ( ) isolasi diri () amuk

- Orang Pendukung Lain: - Perubahan bicara: tidak ada

- Peran Dalam Struktur Keluarga: kepala keluarga - Adanya laringektomi:

- Masalah-masalahYangberhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang

Penyakit/Kondisi: terdekat lain:

- Psikologis: ()Tak ()gelisah ()Takut - Spiritual : ( )TAK

( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan:

( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain:

( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik ( )
tidak Sabar
- Lain-lain:
Masalah keperawatan: ()kecemasan ()ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
()hambatan komunikasi verbal ()spiritual distress ()resiko merusak diri ()harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus): mamasa
( ) Buta huruf: Ô Ketidakmampuan belajar khusus:

7
 ( ) Keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan:

() pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ()tim/petugasyangmerawat

( ) lain-lain : informasi tentang sakit yang diderita

3. Masalah yang telah dijelaskan:
Ô perawatan diri dirumah sakit ()obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir):

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

NaCL 16 tetes Per menit IV Mengganti cairan yang keluar
dari tubuh
Omeprasole 12 jam IV Menangani asam lambung
Amlodipin 5 mg IV Menurunkan tekanan darah
RL 12 Permenit IV Pengembilan cairan tubuh
Ranitidin 5 mg 12 jam IV Menghambat produksi asam
lambung

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan):
( ) diabetes mellitus Ôtuberculosis Ôpenyakit jantung Ôstroke Ô TD tinggi
Ôepilepsy Ô penyakit ginjal Ôkanker Ôpenyakit jiwa Ôlain-lain

F. DATA GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki meninggal

8
 : Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Garis serumah

G.DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic&laboratorium)

9
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn.s Dx.Medik : segi ascietas

Umur : 45 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 06-09-2022

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- TTV : - Pasien mengatakan nyeri pada bagian
TD : 180/120 mmHg dada dan perut
N : 82 x/menit - Pasien mengatakan sulit tidur
P : 22 x/menit dikarenakan lingkungan
S : 36oC - Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien terlihat lemas dan menghabiskan makanan 4 sendok
- Adanya pembengkakan pada bagian makan setiap kali makan
eksremitas bawah - Pasien mengatakan nyeri otot dan
- Kekuatan otot 4 (0-5) kelelahan
- Pasien mengatakan jika ke wc selalu di
bantu
- Skala nyeri 8 (0-10)

10
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.S Dx.Medik : segi ascietas

Umur : 45 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 06-09-2022
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Agen pencederah
Pasien mengatakan nyeri pada bagian fisik
dada dan perut
Vital sign:
1 DO : Nyeri akut b/d dengan gejala
TD= 180/120 penyakit
N = 82/menit
R = 22/menit
S = 36˚C
Skala nyeri 8 (0-10)
DS : Deformitas dinding
Pasien mengatakan sesak
DO:
2 TD= 180/120 Pola Napas Tidak Efektif
N = 82/menit
R = 22/menit
S = 36˚C
DS : Faktor Psikologis
- Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
- Pasien mengatakan hanya
menghabiskan makanan 4 sendok
3 setiap kali makan
Resiko Defisit Nutrisi
DO :
- Pasien nampak lemas
TD= 180/120
N = 82/menit
R = 22/menit
S = 36˚C
DS : Hambatan
- Pasien mengatakan sulit tidur Lingkungan
dikarenakan lingkungan
DO :
4 - Pasien terlihat lemas Gangguan pola tidur
TD= 180/120
N = 82/menit
R = 22/menit
S = 36˚C
5 DS : Penurunan kekuatan
- Pasien mengatakan nyeri otot dan otot
Gangguan mobilitas fisik
kelelahan
- Pasien mengatakan jika ke wc
11
 selalu di bantu
- Kekuatan otot 4 (0-5)
DO :
- Adanya pembengkakan pada
bagian eksremitas bawah
- Kekuatan otot 4 (0-5)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S Dx.Medik : segi ascietas

Umur : 45 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 06-09-2022

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TGL

DITEMUKAN TERATASI
1 Nyeri akut b/d agen pencederah fisik 06-09-2022 08-09-2022

2 Pola Napas Tidak Efektif 06-09-2022 08-09-2022

3 Resiko Defisit Nutrisi 06-09-2022 08-09-2022

4 Gangguan pola tidur 06-09-2022 08-09-2022

5 Hambatan mobilitas fisik 06-09-2022 08-09-2022

12
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S Dx.Medik : segi ascietas

Umur : 45 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 06-09-2022

NO. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATA HASIL
N
1 2 3 4

1 Nyeri akut b/d agen Setelah di lakukan tindakan 1 Observasi

pencederah fisik x 24 jam di harapkan tingkat - Identifikasi lokasi,
nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
- Kemampuan menuntaskan intensitas nyeri.
aktivitas meningkat - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respon nyeri
- Gelisah dan kesulitan tidur non verbal
menurun - Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
di berikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapiutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis,
tens, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres air
hangat/air dingin
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis, suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
- Fasilitasi istrahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan

13
 sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
2 Pola nafas tidak Setelah di lakukan tindakan 1 Observasi
efektif x 24 jam di harapkan pola - Mmonitor pola napas
nafas membaik dengan (frekuensi, kedalaman, usaha
kriteria hasil: napas)
- Frekuensi napas - Monitor bunyi napas
membaik tambahan (mis. Gurgling,
- Kedalaman napas mengi, wheezing, ronkhi
membaik kering)
- Ekskursi dada - Monitor sputum
membaik (jumlah, warna,aroma)
Teraupetik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas head-titt dan chin-
titt (jaw-trust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler
atau fowler
- Berikan minuman
hangat
- Lakukan fisioterapi
dada jika diperlukan
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
McGil
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, jika tidak
14

3 Resiko Defisit nutrisi Setelah di lakukan tindakan 1
x 24 jam di harapkan status
nutrisi meningkat dengan
kriteria hasil:
- Porsi makan yang
dihabiskan meningkat
kontraindikasi
- Anjurkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pembelajaran bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
Observasi
- Monitor asupan dan
keluarnya makanan dancairan
serta kebutuhan kalori
Teraupetik
- Timbang berat badan
secara rutin
- Diskusikan perilaku
makan dan jumlah aktivitas
fisik (termasuk olahraga) yang
sesuai
- Lakukan kontrak
perilaku (mis. Target berat
badan,tanggung jawab
perilaku)
- Dampingi ke kamar
mandi untuk pengamatan
perilaku memuntahkan
kembali makanan
- Berikan penguatan
positif terhadap keberhasilan
target dan perubahan perilaku
- Berikan konsekuensi
jika tidak mencapai target
sesuai kontrak
- Rencanakan program
pengobatan untuk perawatan di
rumah (mis. Media,konseling)
Edukasi
- Anjurkan membuat
catatan harian tentang perasaan
dan situasi pemicu pengeluaran
makanan (mis. Pengeluaran
yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
- Anjurkan pengaturan
diet yang tepat
- Anjurkan keterampilan
koping untuk penyelesaian
masalah perilaku makan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
15
 makanan
4 Gangguan Pola Tidur Setelah diberikan intervensi Observasi
sela ma 1 x 24 jam Pola - Identifikasi pola aktivitas
tidur membaik dengan dan tidur
kriteria hasil : - Identifikasi faktor
- Keluhan sulit tidur pengganggu tidur
meningkat - Identifikasi makanan dan
- Keluhan sering terjaga minuman yang menggangu
menurun tidur
- Keluhan tidak puas tidur - Identifikasi obat tidur yang
menurun di komsumsi
- Keluhan pola tidur Terapeutik
berubah menurun - Modifikasi lingkungan
- Keluhan istirahat tidak - Batasi waktu tidur
cukup menurun siang,jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan dan minuman
yang menganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
Ajarkan faktor-fsktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur ajarkan
relaksasi oto autogenik atau
cara nonfarmakologi lainnya.
5 Gangguan mobilitas Setelah di lakukan tindakan 1 Observasi
fisik x 24 jam di harapkan - Identifikasi adanya
mobilitas fisik meningkat nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan kriteria hasil: - Identifikasi toleransi
- Pergerakan fisik melakukan ambulasi
ekstremitas meningkat - Monitor frekuensi
- Kekuatan otot jantung dan tekanan darah
meningkat sebelum memulai ambulasi
- Rentang gerak - Monitor kondisi umum
meningkat selama melakukan ambulasi
Teraupetik
16
 - Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu
(mis. Tongkat,kruk)
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S Dx.Medik : segi ascietas

Umur : 45 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 07-09-2022

No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa

1. 15.00 1. Memonitor frekuensi, skala,durasi . Tanggal 07-09-2022

Hasil : didapatkan skala nyeri pasien 5 Jam : 15.00 wita
kali/menit, frekuensi menurun dan
S: Klien mengatakan
durasi menurun nyerinya berkurang
2. Memonitor respon nyeri .
O: Pasien tampak
Hasil : didapatkan respon nyeri pasien lebih lega
membaik
A: nyeri yang
3. Memonitor terapi komplementer
dirasakan berkurang
Hasil : didapatkan nyeri pasien
P: Masalah teratasi
menurun
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
17
 Hasil : pasien paham dengan tujuan dan
prosedur pemantauan yang dilakukan.
5. Berkolaborasi pada pemberian
analgetik.
Hasil : Pasien diberikan obat analgetik
melalui IV

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S Dx.Medik : segi ascieatas

Umur :45 tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 08-09-2022

2 1. Monitor frekuensi, Tanggal 08-09-2022

irama, kedalaman, dan upaya napas Pukul : 07.00 wita
Hasil :
S : klien mengatakan
Didapatkan pernafasan pasien 20/menit sesaknya sudah
2. Monitor pola napas berkurang
(seperti bradipnea, takipnea, O: pasien tampak
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- lega bernafas
stokes, Biot.
A: sesak yang
Hasil : dirasakan pasien
Didapatkan pernapasan pasien 20/menit telah berkurang
(takipnea) P: masalah teratasi
3. Memonitor
kemampuan batuk efektif
Hasil :
Pasien mampu batuk efektif
4. Memonitor adanya
produksi sputum

18
 Hasil :tidak terdapat produksi sputum
3 07:30 1. Memonitor asupan dan keluarnya Tanggal 08-09-2022
makanan dan asupan kalori Jam : 07.30 wita
Hasil : didapatkan pasien sudah
S: Klien mengatakan
memiliki nafsu makan nafsu makannya
2. Berkolaborasi sudah naik
pemberian nutrisi O: Pasien tampak
Hasil : pasien diberikan makanan sesuai seha
yang disukai pasien
A: defisit nutrisi
teratasi belum
teratasi

P: teratasi

4 08.00 1. Mengdentifikasi pola aktivitas dan tidur Tanggal 08-09-2022

Hasil: Jam : 08.00 wita
- Didapatkan pasien mengalami
S: Klien mengatakan
gangguan pola tidur tidurnya bisa lebih
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu lama dibandingkan
dengan sebelumnya.
tidur
Hasil: O: Pasien tampak
lebih bugar
- Didapatkan faktor pengganggu tidur
pasien yaitu lingkungan A: Gangguan Pola
tidur pasien telah bisa
3. Menyesuaikan jadwal pemberian obat
diatasi dengan
dan/atau tindakan untuk menunjang beradaptasi dengan
siklus tidur-terjaga. lingkungan
Hasil : Pasien diberikan obat P:masalah teratasi.
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit.
Hasil : Pasien paham dengan
pentingnya tidur yang cukup
selama sakit.

19
5 09.00 1. Memonitor adanya nyeri atau keluhan Tanggal 08-09-2022
fisik lain Jam : 09.00 wita
Hasil : didapatkan hasil nyeri pasien
S: Klien mengatakan
sudah menurun sudah mampu
2. Mengidentifikasi toleransi fisik ambulasi secara
melakukan ambulasi mandiri

Hasil :didapatkan pasien mampu O: Pasien tampak

ambulasi secara mandiri lebih sehat

3. Melibatkan keluarga A: gangguan

untuk membantu pasien dalam mobilitas fisik teratasi
peningkatan ambulasi P: masalah teratasi
Hasil: pasien sudah mampu ambulasi
secara mandiri
4. Memberikan edukasi
tentang tujuan dan prosedur
ambulasi, serta menganjurkan
pasien untuk ambulasi dini
Hasil : pasien paham tentang dan tujuan
ambulasi

20