Endocrinologia ginecolgica

XI curso intensivo de formacin continuada

ENDOCRINOLOGA GINECOLGICA, REPRODUCCIN,SUELO PELVIANO E IUE Y CIRUGA GINECOLGICA NO ONCOLGICA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autores: Prof. J.A. Vanrell Daz Prof. A. Cabero Roura Prof. J. Balasch Cortina Prof. J. Calaf Alsina

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XI curso intensivo de formacin continuada

KIL-307 Mayo 04

XI CURSO INTENSIVO DE FORMACIN CONTINUADA

ENDOCRINOLOGA GINECOLGICA, REPRODUCCIN, SUELO PELVIANO E IUE Y CIRUGA GINECOLGICA NO ONCOLGICA

Coordinador General Prof. Ll. Cabero Roura Directores Prof. J.A. Vanrell Daz Prof. A. Cabero Roura Prof. J. Balasch Cortina Prof. J. Calaf Alsina

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito de los autores. 2004 Laboratorios Menarini, S.A. 2004 Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 84-8473-234-7 Depsito Legal: M-1815-2004

Autores
J. BALASCH
Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Jefe de Seccin de Fertilidad. Institut Clnic de Ginecologa, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.

M. DURN JORD
Especialista Senior. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.

F. BAR
Unitat de Menopausa. Servei Medicina Reproductiva. Hospital Materno Infantil del Vall dHebrn. Universitat Autnoma de Barcelona.

J.J. ESPINS
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona.

A. CABERO
Catedrtico de Ginicologa y Obstetricia. Jefe de Seccin. Hospital Universitaria Arnau de Vilanova. Lleida

M. ESPUA PONS
Consultor. Unitat de Uroginecologa. Institut Clnic de Ginecologa, Obstetricia i Neonatologa Hospital Clnic. Universidat de Barcelona.

J. CALAF
Profesor Titular y Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidada Autnoma de Barcelona.

F. FBREGUES GASOL
Consultor. Unitat de Fertilidad. Institut Clnic Obstetricia Ginecologa i Neonatologa Hospital Clnic. Facultad Medicina. Barcelona.

C. CASTELO-BRANCO
Especialista Senior. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.

J.M. GRIS
Unitat de Esterilitat. Servei Medicina Reproductiva. Hospital Materno Infantil del Vall dHebrn. Universitat Autnoma de Barcelona.

M.M. GUINOT GASULL J. CASSAD GARRIGA

Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Mtua de Terrassa. Barcelona. Unidad de Menopausia Hospital Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona

M. CREUS
Especialista Senior. Seccin de Fertilidad. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.

J. HERRERO GARCA
Unitat de Esterilitat. Servei Medicina Reproductiva. Hospital Materno Infantil del Vall dHebrn. Universitat Autnoma de Barcelona.

X. IGLESIAS GUIU E. DAVI ARMENGOL

Especialista Senior Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona. Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Consultor Senior. Institut Clnic d'Obstetricia, Ginecologa i Neonatologia. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.

P. JOU
Mdico Consultor Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.

J.A. VANRELL
Catedrticio de Obstetricia y Ginecologa Director de l'Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.

A. PESSARRODONA
Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Mutua de Terrassa. Barcelona.

P. VISCASILLAS
Profesor Titular y Jefe de Seccin de Esterilidad Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau. Universitat Aunoma de Barcelona.

M. PUIG CLOTA
Unitat de Uroginecologia Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia. Hospital Clnic. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.

J. SUOL
Unidad de Esterilidad Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau. Universitat Aunoma de Barcelona.

Sumario

TEMA: ESTERILIDAD Y REPRODUCCIN ASISTIDA Sistemtica exploratoria de la pareja estril F. Fbregas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Sistemtica exploratoria de la pareja infrtil M. Creus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Pautas de induccin de la ovulacin J. Balasch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Endometriosis. Epidemiologa y clnica J. Suol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Tratamiento de la endometriosis en la mujer estril J. Balasch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Mioma y fertilidad F. Fbregas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Seminario casos clnicos de esterilidad J.M. Gris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Papel de las tcnicas de reproduccin asistida en la pareja estril J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

TEMA: ENDOCRINOLOGA Y ANTICONCEPCIN Amenorrea de causa hipotlamo-hipofisaria J.J. Espins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Anovulacin hiperandrognica A. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Contracepcin hormonal oral J. Herrero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Contracepcin hormonal no oral J.J. Espins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

TEMA: ANTICONCEPCIN Y MENOPAUSIA Dispositivos intrauterinos J. Herrero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Mtodos contraceptivos definitivos P. Viscasillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Biologa de la menopausia M.M. Guinot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Sintomatologa local y sistmica M. Durn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Menopausia y osteoporosis C. Castelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Posicin actual de la terapia estrognica F. Bar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Seminario casos clnicos de menopausia F. Bar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 TEMA: SUELO PELVIANO E INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE) Fisiologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo J. Cassad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Valoracin clnica y funcional del suelo pelviano M. Espua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Parto y suelo pelviano M. Espua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Tratamiento quirrgico de la IUE con bandas de libre tensin J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Tratamiento quirrgico de la IUE con cabestrillo X. Iglesias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Prolapso de cpula vaginal. Tratamiento quirrgico A. Pessarrodona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Seminario casos clnicos de IU recidiva E. Davi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 Seminario casos clnicos de IU+ Prolapso general E. Davi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Seminario casos clnicos M. Puig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Prolapso genital J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159

TEMA: CIRUGA GINECOLGICA NO ONCOLGICA Tratamiento conservador de los miomas uterinos J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Tratamiento quirrgico de las hemorragias uterinas disfuncionales P. Jou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Ciruga de las algias plvicas y de la endometriosis del tabique recto-vaginal J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

Sistemtica exploratoria de la pareja estril

F. Fbregues

INTRODUCCIN En los ltimos 20 aos el diagnstico y tratamiento de las parejas con problemas de esterilidad ha cambiado de manera notable. El panorama se ha visto modificado por varios factores, entre los que cabe destacar el incremento en el nmero de parejas que consultan por esterilidad, el retraso en la edad de las pacientes que acceden a la maternidad y por la mejora sustancial en los resultados de las tcnicas de reproduccin asistida (TRA). Todos estos factores han hecho que en los ltimos aos muchas parejas accedan rpidamente a la FIV sin haber sido completamente estudiadas y algunos autores han atribuido a este hecho la mejora de los resultados de esta tcnica ms que a los avances de la misma. Cabe destacar tambin que el estudio clsico de la pareja estril seguido desde 1992, que inclua seminograma, biopsia de endometrio, test post-coital, histerosalpingografa y laparoscopia, ha sido muy criticado y discutido en los ltimos aos(1). Por una parte, cuando se ha evaluado la utilizacin de las pruebas diagnsticas en distintas zonas del mundo se ha evidenciado la gran variabilidad en su uso(2) y, por otra, muchos autores han demostrado la poca utilidad y escaso valor pronstico de algunos de los tests diagnsticos utilizados clsicamente(3, 4).

ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIN La valoracin crtica realizada en los ltimos aos sobre diferentes pruebas clsicas en el estudio de la pareja estril, ha llevado a que grupos de expertos en

medicina de la reproduccin hayan intentado llegar a un consenso. En este sentido conviene destacar lo establecido en Capri, en 1996, en el denominado ESHRE Capri Workshop, donde se establecen las bases de lo que seran las pruebas imprescindibles a realizar a una pareja con dificultad en conseguir una gestacin. Se trata de agrupar las diferentes exploraciones en tres grupos, segn la correlacin de sus hallazgos y el tratamiento de los mismos, con la posibilidad de conseguir una gestacin. 1. Pruebas cuyos resultados anmalos se correlacionan de manera consistente con una disminucin de la fecundabilidad. En este apartado se incluye al seminograma, la valoracin de la permeabilidad tubrica por histerosalpingografa o laparoscopia y la valoracin hormonal de una correcta ovulacin. 2. Pruebas cuyos resultados anmalos no se corelacionan consistentemente con un empeoramiento de la fertilidad. Aqu se incluira al test post-coital, el test moco-semen, la determinacin de anticuerpos antiespermticos, la histeroscopia y al hallazgo laparoscpico de una endometriosis leve. 3. Pruebas cuyos resultados anmalos no se correlacionan con una disminucin de la fertilidad. La biopsia de endometrio, la faloposcopia y el diagnstico de un varicocele en el varn, estaran dentro de este grupo(5). A pesar de la controversia que puede generar la simplificacin del estudio, la mayora de autores consideran que la relacin coste-efectividad de las exploraciones citadas en el primer apartado sera suficiente para un correcto enfoque teraputico de la pareja.
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Sistemtica exploratoria de la pareja estril

APLICACIN PRCTICA DEL ESQUEMA DIAGNSTICO La primera cuestin a plantear es cundo se debe iniciar un estudio de esterilidad. En general, se puede afirmar que la imposibilidad de concebir tras un ao de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas debe ser motivo para un estudio de la pareja. Este perodo de tiempo no est elegido de manera arbitraria, sino que se basa en un estudio clsico en el que se evala la posibilidad de embarazo de las parejas frtiles(6). Segn este trabajo, la posibilidad de embarazo en parejas frtiles es de un 20% mensual, llegando a un 93% de tasa de embarazo acumulada a lo largo del ao. Existen razones que justifican el inicio del estudio con anterioridad al ao, as por ejemplo, la edad de la mujer (40 aos), el antecedente de una oclusin tubrica, la presencia de una amenorrea o bien el antecedente de una vasectoma. Desde el punto de vista prctico, nuestro esquema diagnstico seguira lo anteriormente expuesto en el ESHRE Capri Workshop y estara dirigido a la exploracin de: Factor masculino. Lo primero que se debe realizar para iniciar el estudio del factor masculino es una buena anamnesis, haciendo hincapi en sus antecedentes familiares y personales, la sexualidad de la pareja y sus hbitos txicos, y una exploracin fsica detallada. El estudio bsico del varn lo constituye el seminograma. Los parmetros principales del seminograma son la concentracin, la movilidad y la morfologa espermtica. Una disminucin en la concentracin (oligozoospermia: concentracin < 20 millones /mL), de la movilidad (astenozoospermia: movilidad tipo A<25%, o tipo A+B<50%) o de la morfologa espermtica (teratozoospermia: formas normales <30%(OMS) <14% (Kruger), obliga a la realizacin de pruebas complementarias. stas consisten en estudios hormonales del varn, cariotipo y en ampliar el estudio seminal con parmetros funcionales como el HOST-test o el REM, de cuyo resultado va a depender muchas veces el tipo de TRA a realizar. En los casos de azoospermia (ausencia total de espermatozoides en el eyaculado), se podr realizar en muchos casos una biopsia testicular que permitir valorar la presencia de espematozoides en el testculo y, en estos casos, ser utilizados para FIV.
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En cuanto al estudio de la mujer, se debe iniciar siempre con una correcta anamnesis, valorando sus antecedentes familiares y personales, sus hbitos sexuales y los factores txicos, y una exploracin fsica adecuada (se debe calcular el BMI). Se deber solicitar una analtica completa que incluya hemograma, bioqumica general, coagulacin y serologas hepatitis B y C, HIV, les y rubola. Funcionalismo ovrico. Aunque se asume que una paciente con ciclos menstruales regulares con toda probabilidad ovula, ser necesario confirmarlo. Esto se puede valorar con mtodos clsicos como la determinacin de la temperatura basal o la biopsia de endometrio; no obstante, una simple determinacin srica de progesterona en 2 mitad del ciclo (20-22) con niveles superiores a 10 ng/ml ser suficiente para confirmar la ovulacin. La exploracin del funcionalismo ovrico debe completarse en la actualidad con unas determinaciones plasmticas basales de FSH, LH y estradiol (3 da del ciclo). La descripcin del fallo ovrico oculto por Cameron en 1986(7), en pacientes con ciclos menstruales regulares pero con una insuficiente dotacin folicular, que se caracterizaba por unos niveles de FSH basal anormalmente elevados, han convertido a esta hormona en un instrumento diagnstico de gran magnitud. Tanto es as que se ha comprobado que los valores basales de FSH se relacionan con la probabilidad de xito de la FIV. Teniendo en cuenta la situacin hormonal de estas pacientes hay que considerar la posibilidad de que presenten foliculognesis aceleradas, lo cual explicara niveles plasmticos de estradiol excesivamente elevados en el tercer da del ciclo y con ello, una FSH baja. Es por ello que debe incluirse una determinacin de estradiol junto a la FSH. En el caso que la anamnesis y exploracin de la paciente orienten hacia algn tipo de oligo-anovulacin, el estudio hormonal deber completarse con determinaciones de androstendiona, testosterona, 17OHprogesterona y SHBG. Integridad anatmica y funcional uterina y tubrica. La ecografa y la histerosalpingografa (HSG) son las pruebas bsicas para estudiar este importante aspecto de la fertilidad femenina. Ambas nos darn informacin sobre posible patologa uterinamiomas, malformaciones y otras patologas endocavitarias. La HSG ha demostrado una gran utilidad en la valoracin de la

F. Fbregues

permeabilidad tubrica, obtenindose un 93% de sensibilidad y un 90% de especificidad, con respecto a los hallazgos laparoscpicos(8). La histeroscopia se utilizar para descartar patologia endouterina sospechada por la HSG y otras tcnicas como la histerosonografa no han demostrado resultados superiores a la HSG. El papel de la laparoscopia como prueba bsica en el estudio de esterilidad es hoy da muy controvertido. Su valor en el diagnstico de la endometriosis, de las adherencias peritoneales y en la confirmacin de algunas malformaciones uterinas est ampliamente demostrado, no obstante lo que se discute en la actualidad es su valor teraputico en trminos exclusivamente de fertilidad. Algunos estudios prospectivos han demostrado que la prevalencia de la endometriosis leve es similar en pacientes frtiles y estriles(9, 10) y, por otra parte, ni el tratamiento mdico ni quirrgico de la misma han demostrado resultados tan importantes como los que se obtienen cuando estas pacientes son sometidas a TRA(11, 12). La hidrolaparoscopia, tcnica endoscpica que es posible realizar ambulatoriamente con anestesia local, podra tener su papel en el diagnstico del factor tubo-peritoneal y las primeras publicaciones en este sentido son alentadoras(13, 14). Desde que en trabajos recientes se han demostrado peores tasas de embarazo en pacientes con hidrosalpinx que son tratadas con FIV-TE, la laparoscopia clsica, pero con fines teraputicos ha recuperado su papel en el manejo de las pacientes estriles(15, 16). Podemos concluir que, en los ltimos aos, ha habido cambios sustanciales en la estrategia diagnstica de la pareja estril. Aspectos inherentes a los pacientes relacionados sobre todo con la edad y con la prisa en conseguir el objetivo, y otros relacionados con la falta de valor pronstico de algunas pruebas consideradas clsicas han hecho que, pruebas como el seminograma y la HSG mantengan un papel importante y otras como el test post-coital, la biopsia de endometrio y la laparoscopia haya pasado a un segundo plano.

2. Helmerhorst FM, Oei SG, Bloemenkamp KWM y cols. Consistency and variation in fertility investigations in Europe. Hum Reprod 1995;10:2027-2030. 3. Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KWM y cols. Effectiveness of the postcoital test: randomised controlled trial. Br Med J 1998;317:502-505. 4. Balasch J, Fbregues F, Creus M y cols. The usefullness of endometrial biopsy for luteal phase evaluation in infertility. Hum Reprod 1992;7:973-977. 5. ESHRE Capri Workshop. Guidelines to the prevalence, diagnosis, treatment and management of infertility. Hum Reprod 1996;11:1775-1807. 6. Menken J. Age and infertility. Science 1986;233:13891394. 7. Cameron IT, Oshea FC, Rolland JM y cols. Occult ovarian failure: a syndrome of infertility, regular menses, and elevated follicle-stimulating hormone concentrations. J Clin Endocrinol Metab 1986;67:1190-1194. 8. Chen YM, Ott DJ, Pittaway DE y cols. Efficacy of hysterosalpingography in evaluating tubal and peritubal disease in 200 patients with infertility. Rays 1988;13:27-32. 9. Rawson JM. Prevalence of endometriosis in asymptomatic women. J Reprod Med 1991;36:513-515. 10. Balasch J, Creus M, Fbregues F y cols. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod 1996;11:387-391. 11. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandeckerckhove P. Ovulation suppression vs placebo in the treatment of endometriosis (Cochrane review). In the Cochrane Library, Issue, 3, 1998. Update Software, Oxford, UK. 12. Marcoux S, Maheux R, Brub S y cols. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217-222. 13. Campo R, Gordts S, Rombauts L, Brosens I. Diagnostic accuracy of transvaginal hydrolaparoscopy in infertility. Fertil Steril 1999;71:1157-1160. 14. Gordts S, Campo R, Rombauts L, Brosens I. Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investigation. Hum Reprod 1998;13:99-103. 15. Camus E, Poncelet C, Goffinet y cols. Pregnancy rates after in vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta-analysis of published comparative studies. Hum Reprod 1999;14:1243-1249. 16. Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U y cols. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999;14:2762-2769.
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BIBLIOGRAFA
1. American Fertility Society. Investigation of the Infertile Couple. American Fertility Society, Birmingham, Al, USA 1992.

Sistemtica exploratoria de la pareja infrtil

M. Creus

Posiblemente, pocos problemas ginecolgicos resultan tan frustrantes tanto para la pareja como para el mdico como el aborto de repeticin. Para la pareja, por lo traumtico que resulta la prdida repetida de unas gestaciones que en general se consiguen fcilmente. Para el mdico, por el confusionismo que existe en la literatura acerca del valor real de las posibles diferentes causas del problema, lo que dificulta el establecimiento de lo que debe ser la sistemtica diagnstica en este tipo de parejas. Aunque con frecuencia el trmino de aborto habitual se hace sinnimo de la existencia de tres o ms abortos, muchos autores, entre los que nos incluimos, aceptan que tras dos gestaciones clnicas interrumpidas espontneamente (dos abortos consecutivos o un aborto ms una muerte fetal intrauterina o feto malformado) debe iniciarse ya una evaluacin de la pareja. Se han sealado en la literatura mltiples factores etiolgicos para el aborto de repeticin; sin embargo, las supuestas causas de aborto de repeticin y la participacin de las mismas en el fracaso reproductivo han ido modificndose en los ltimos aos, debido por un lado a la demostracin de que muchos de los hallazgos eran circunstanciales y por otro, a que los estudios epidemiolgicos y la experiencia clnica han hecho cambiar nuestras ideas de lo que representan verdaderas causas de aborto de repeticin. El objetivo fundamental es, pues, conocer e identificar aquellas parejas con una causa determinada que aumente el riesgo de tener abortos de repeticin y slo las verdaderas causas debern constituir los motivos a in-

vestigar en la sistemtica exploratoria que se realiza a estas parejas. En la primera entrevista se realizar una anamnesis detallada, una exploracin ginecolgica y se aconsejar contracepcin qumica-mecnica mientras dura el estudio. La sistemtica exploratoria a seguir incluir:

PRUEBAS BSICAS Cariotipos en sangre perifrica a ambos miembros de la pareja. Las anomalas cromosmicas estn ntimamente asociadas al aborto espontneo y constituyen el factor etiolgico con una relacin causa-efecto ms firmemente establecida. En las parejas con aborto de repeticin, las alteraciones cromosmicas implicadas son de tipo estructural, especialmente translocaciones y ms raramente inversiones y mosaicismos. La prctica de cariotipos en sangre perifrica muestra alteraciones slo en el 5% de los individuos estudiados por trmino medio. Aunque no existe teraputica especfica para el aborto de repeticin de causa gentica, el trastorno existente debe ser convenientemente caracterizado para orientar a las parejas hacia el diagnstico preimplantacional, la donacin de gametos o adopcin, o hacia el consejo reproductivo y diagnstico prenatal. Histerosalpingografa (HSG) y/o histeroscopia. La HSG se realizar en primera fase del ciclo en pacientes con abortos de primer trimestre y en segunda fase en pacientes con antecedente de abortos tardos o con partos inmaduros para poder diagnosticar una posible insuficiencia cervical.
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Sistemtica exploratoria de la pareja infrtil

Las alteraciones anatmicas del tero se han considerado tambin clsicamente como causa de aborto de repeticin. Aparte de la insuficiencia cervical que es causa de abortos tardos y/o partos inmaduros y que, una vez diagnosticada, trataremos con la aplicacin de un cerclaje en la semana 12-16 en un prximo embarazo, los septos uterinos son el tipo de malformacin que con ms frecuencia se asocian al aborto de repeticin. Otras causas menos probadas son los miomas submucosos y las adherencias intrauterinas (sndrome de Asherman), siendo stas slo aceptadas por algunos cuando existen de forma patente y en ausencia de cualquier otro factor asociado. Su implicacin en el fallo reproductivo, al igual que en los septos uterinos, se atribuye a alteraciones en la implantacin. El tratamiento ser en todos los casos la reseccin por histeroscopia previo tratamiento con anlogos de la GnRh durante 2 meses. Anticuerpos antifosfolpidos (anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina) repetidos en un intervalo de 8 semanas como mnimo, en caso de resultar positiva la primera determinacin para alguno de ellos. Las prdidas embriofetales repetidas como expresin de patologa autoinmune subclnica en la mujer (sndrome antifosfolpido primario) se ha convertido en una nueva y tratable causa de aborto de repeticin. En el momento actual existe evidencia suficiente para efectuar la determinacin rutinaria de anticuerpos antifosfolpidos en la paciente con abortos de repeticin. Alrededor de un 10% de mujeres tendrn resultados positivos, siendo el tratamiento relativamente sencillo con aspirina a baja dosis desde un mes antes de la concepcin, asociada a prednisona tambin a baja dosis en los casos necesarios. Biopsia de endometrio. Debe realizarse en fase premenstrual y repetirla en un ciclo ulterior en caso de resultar inadecuada. El diagnstico de un defecto lutenico y su eventual tratamiento (sustitutivo con progesterona o estimulante con clomifeno y/o gonadotrofinas) resultan beneficiosos en la paciente con abortos de repeticin. Serologa lutica. Es exhaustiva la lista de los agentes infecciosos que se han postulado como posibles factores etiolgicos en el aborto de repeticin, pero slo el Treponema pallidum que puede atravesar la placenta en cualquier momento del embarazo puede ir
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afectando en el tero a la descendencia sucesiva de una mujer con sfilis. El tratamiento especfico de la les lo realizar el especialista oportuno. En los ltimos aos existe controversia en la literatura acerca del posible papel causal de la endometritis crnica por micoplasma en el aborto de repeticin. Desde el punto de vista teraputico una norma clnico-prctica aconsejada por algunos autores y que nosotros seguimos es la de tratar empricamente con doxiciclina a toda mujer que consulta por aborto de repeticin con un estudio bsico normal.

PRUEBAS OPTATIVAS Funcin tiroidea. El hipotiroidismo o hipertiroidismo tratado y compensado no se asocian a un incremento del ndice de aborto. Practicaremos esta prueba tan slo en aquellos casos en que sospechemos una posible disfuncin tiroidea y en el caso de resultar alterada remitiremos a la paciente al endocrinlogo. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Tampoco la diabetes insulinodependiente adecuadamente controlada aumenta la incidencia de abortos. Slo en aquellas pacientes obesas o con antecedentes familiares de diabetes efectuaremos un TTOG y, en caso de ser patolgico, aconsejaremos control y tratamiento. Es importante la necesidad de recordar a la mujer diabtica que desea una gestacin, que lo intente en fase de compensacin de su enfermedad, de acuerdo con los marcadores oportunos, dado que es el estado de descompensacin metablica en el perodo periimplantacional lo que se asocia a la existencia de prdidas embrionarias en el primer trimestre o a malformaciones congnitas al nacimiento. Seminograma. Se solicitar slo en caso de dificultad en conseguir el embarazo. Test del dilatador. Emplearemos un dilatador cervical equivalente al n 7 de Hegar en segunda fase del ciclo cuando se sospeche una insuficiencia cervical. En caso de existir esta patologa, el dilatador pasa fcilmente a travs del orificio cervical interno sin despertar dolor. Ecografa, laparoscopia. Puede ser til su prctica en aquellos casos de malformaciones uterinas difciles de catalogar por HSG e histeroscopia, fundamentalmente para el diagnstico diferencial entre un tero septo o bicorne. La morfologa del fondo uteri-

M. Creus

no servir para aclararlo. La ecografa adems nos ayudar en el diagnstico de los miomas uterinos y tambin de la insuficiencia cervical. Determinacin de progesterona plasmtica en fase ltea media ante la sospecha de una insuficiencia lutenica. Pielografa endovenosa o ecografa renal. Debemos solicitarla siempre que diagnostiquemos una malformacin uterina por su frecuente asociacin a malformaciones del aparato urinario.

PRUEBAS ADICIONALES Cariotipo en el material abortivo. Permite identificar causas genticas no evidenciadas en los cariotipos realizados a los padres, contribuye a establecer un pronstico y a la toma de decisiones. Se aconseja obtener el material a estudiar mediante la prctica de una biopsia corial antes de la expulsin del concepto para evitar contaminaciones. Para ello ser imprescindible la prctica de ecografas semanales con el objetivo de diagnosticar cuanto antes la falta de evolucin del embarazo para disponer de muestras de tejido corial en mejores condiciones. Diagnstico preimplantacional (DPG). Consiste en el estudio mediante hibridacin in situ fluorescente (FISH) de 7 pares de cromosomas (13,16,18, 21,22,X e Y) en los embriones de aquellas parejas con abortos de repeticin de causa desconocida, fundamentalmente si la edad materna es superior a los 35 aos. Para ello es necesario efectuar un ciclo de FIV a la pareja y una biopsia de los embriones a los 3 das para obtener una blastmera. Los pares de cromosomas que se estudian son aquellos que con mayor frecuencia se alteran en las parejas con abortos. Esta tcnica no slo tiene valor diagnstico sino tambin teraputico, ya que nos permite la seleccin y transferencia de embriones normales. Meiosis testicular. Su prctica puede sernos de utilidad sobre todo en aquellos casos en que diagnosticamos alteraciones seminales importantes. Estudio de trombofilias. Aparte del sndrome antifosfolpido, otros estados tromboflicos como el dficit de antitrombina III, protena C, protena S, protrombina G-20210-A, resistencia a la protena C activada o la hiperhomocisteinemia se han asociado a un incremento de prdidas fetales recurrentes.

ABORTO DE REPETICIN DE SUPUESTA CAUSA DESCONOCIDA Una vez realizadas las pruebas bsicas y descartadas las causas genticas, anatmicas, endocrinas y autoinmunes, nos hallamos en aproximadamente un 50% de los casos ante un aborto repetido de supuesta causa desconocida. Para muchos autores estos abortos se deberan a alteraciones del equilibrio inmunolgico que debe producirse normalmente en el embarazo. Sin embargo, actualmente, somos incapaces de definir con exactitud en qu consiste este equilibrio inmunolgico y, por tanto, carecemos de un mtodo diagnstico adecuado que permita identificar a las parejas en que la alteracin inmunolgica sea la causa de los abortos.

NORMAS POST-CONCEPCIN Segn nuestro criterio, la conducta a seguir ante una nueva gestacin en una pareja con antecedente de abortos recurrentes sera: Controles clnicos y ecogrficos precoces y frecuentes, apoyo psicolgico, reposo fsico relativo y profilaxis del estrs (evitar actividad fsica intensa, viajes, coito, etc.) hasta pasadas al menos dos semanas desde la poca del aborto previo ms avanzado que tuvo la mujer. Progestagenoterapia con progesterona micronizada (600 mg/da por va vaginal) desde el momento del diagnstico de embarazo y al menos hasta dos semanas despus de la poca del aborto previo ms tardo que tuvo la paciente. Estudio gentico prenatal siempre que est indicado por el consejo reproductivo y siempre que lo solicite la pareja tras anlisis de cada caso particular.

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Sistemtica exploratoria de la pareja infrtil

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Pautas de induccin de la ovulacin

J. Balasch

INTRODUCCIN La induccin de la ovulacin ha experimentado unos profundos cambios en las dos ltimas dcadas y especialmente en los ltimos cinco aos. A finales de la dcada de los 60 se introdujo en clnica el citrato de clomifeno y se practicaban cuas de ovario. La bromocriptina se evaluaba en ensayos clnicos hacia la mitad de los 70, y ms o menos al mismo tiempo se introducan en la prctica clnica las gonadotrofinas, obtenidas primero a partir de extractos hipofisarios y luego de origen urinario. En los aos recientes pasados ha habido grandes avances en tres aspectos fundamentales en relacin con la induccin de la ovulacin: 1) han mejorado ostensiblemente nuestros conocimientos acerca de la fisiologa y fisiopatologa del proceso ovulatorio, en parte debido a la difusin de las tcnicas de reproduccin asistida. 2) Se han generalizado mtodos rpidos de determinacin de niveles hormonales y la ultrasonografa transvaginal que permiten un mejor control del ciclo ovrico. 3) Se han introducido nuevos preparados hormonales de origen urinario de gran pureza u hormonas recombinantes cuya pureza es absoluta y que poseen una actividad biolgica altamente especfica. Todo lo anterior ha llevado a nuevas pautas y vas de administracin de las gonadotrofinas en la induccin de la ovulacin que, en situaciones adecuadamente seleccionadas, pueden ser asequibles para el gineclogo prctico alejado de los centros hospitalarios altamente especializados y cualificados. El objetivo de esta presentacin es sentar las bases racionales para el empleo de un esquema simplificado de induccin

de la ovulacin que repercuta en un ndice adecuado de xitos al mismo tiempo que minimiza la posibilidad de complicaciones (fundamentalmente hiperestimulacin ovrica y embarazo mltiple). Existen tres situaciones bsicas a las que el gineclogo va a hacer frente en su prctica clnica desde el punto de vista de la paciente candidata a induccin o estimulacin de la ovulacin: 1) Mujeres con hiperprolactinemia. 2) Mujeres con hipogonadismo hipogonadotropo (grupo I de la OMS). 3) Mujeres con anovulacin tipo II de la OMS (sndrome del ovario poliqustico).

HIPERPROLACTINEMIA Son susceptibles de tratamiento y control en centros no especializados las disfunciones ovulatorias por hiperprolactinemia idioptica o asociada a microadenoma hipofisario que no produzca sintomatologa especfica alguna. Lgicamente se habrn descartado tambin la administracin medicamentosa y la disfuncin tiroidea, entre otras causas responsables del cuadro. El tratamiento con agonistas dopaminrgicos permite conseguir alrededor de un 80% de embarazos. An cuando durante muchos aos ha sido la bromocriptina el nico antiprolactnico disponible, en el momento actual parece ser la cabergolina el frmaco de eleccin en el tratamiento de la hiperprolactinemia, tanto por su mayor eficacia (supresin de la hiperprolactinemia patolgica, restauracin de la funcin gonadal) como mejor tolerancia (menor incidencia de efectos secundarios).
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Pautas de induccin de la ovulacin

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO Las pacientes con niveles bajos de FSH y LH endgenas y bajos niveles estrognicos que no deprivan con la administracin de gestgenos y requieren en cambio la asociacin de un estro-progestgeno para tener una descamacin endometrial, son candidatas al tratamiento con HMG. Este tipo de pacientes constituyen la nica situacin clnica en la que la FSH sola resulta claramente inferior en eficacia a las HMG. En mujeres con ciclos regulares sometidas a hipofisectoma mdica con anlogos de la GnRH y estimulacin ovrica concomitante, quedan niveles suficientes de LH endgena bioactiva en la mayora de ellas para que la FSH exgena administrada consiga un desarrollo folicular y niveles estrognicos adecuados, tal como lo demuestran los estudios comparativos entre FSH pura y HMG en fecundacin in vitro. Sin embargo, en pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo de larga evolucin, la superioridad de las HMG frente a la FSH resulta manifiesta. En este tipo de pacientes la consecucin de un ciclo monofolicular con gonadotrofinas exgenas no resulta sencillo la mayora de veces y la aplicacin de las pautas clsicas de induccin de la ovulacin con incrementos frecuentes y progresivos de la dosis diaria de HMG administrada se asocia con frecuencia al riesgo de hiperestimulacin ovrica. Por tanto, este contigente de pacientes, que representan una minora entre las mujeres candidatas a induccin de la ovulacin con gonadotrofinas, deben ser preferiblemente controladas y tratadas en centros especializados. La alternativa sencilla y fisiolgica en esta situacin es la administracin pulstil de GnRH, que no comporta los riesgos asociados al empleo de gonadotrofinas al actuar en unas mujeres que carecen de pulsos de GnRH y en las que induce un ciclo superponible al natural.

ANOVULACIN TIPO II DE LA OMS. SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO Este tipo de pacientes constituyen ms del 90% de casos candidatos a la induccin de la ovulacin y en esta situacin el objetivo es doble: inducir la ovulacin y reducir el riesgo de aborto. Se han aplicado diferentes tipos de teraputicas medicamentosas para cubrir este doble objetivo: glucocorticoides, agonistas
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dopaminrgicos, GnRH y sus anlogos, citrato de clomifeno y gonadotrofinas. En la mayora de casos el tratamiento inicial suele ser el citrato de clomifeno, que es conveniente asociar a pequeas dosis de dexametasona cuando los niveles andrognicos estn elevados. A la luz de los conocimientos recientes sobre la regulacin gonadotrfica del ciclo y del papel fisiopatolgico de la FSH y LH en la disfuncin ovrica que caracteriza el ovario poliqustico, el tratamiento no clomifeno no debe prolongarse demasiado y pasar a la teraputica con FSH segn el rgimen de la pauta lenta. Antes de la utilizacin de cualquiera de estos frmacos es recomendable conseguir que estas mujeres, que suelen presentar un grado ms o menos manifiesto de obesidad, pierdan peso. La disminucin ponderal comporta con frecuencia unos cambios endocrinos asociados que se caracterizan por la recuperacin espontnea de la ovulacin, disminucin de la testosterona total y libre, disminucin de la insulinemia y aumento de los niveles de la sex-hormone-binding-globulin (SHBG). En caso de requerir frmacos inductores de la ovulacin, las pacientes que han perdido peso responden con ms facilidad (se consiguen ms ciclos ovulatorios con menos dosis y menor nmero de ciclos de tratamiento) y quedan gestantes tambin ms fcilmente. En el momento actual se da gran importancia dentro de la compleja fisiopatologa del sndrome del ovario poliqustico al aumento de la resistencia a la insulina que presentan estas pacientes. Por ello, una nueva alternativa teraputica la constituye la administracin de frmacos sensibilizantes a la accin de la insulina (metformina esencialmente) ya como frmaco de primera eleccin en la mujer que no desea quedar gestante pero presenta oligomenorrea y clnica propia del sndrome, o como tratamiento coadyuvante a los inductores de la ovulacin (especialmente del clomifeno). Induccin de la ovulacin con pauta lenta de FSH. Los requerimientos foliculares de FSH y de LH varan de forma caracterstica a lo largo de la primera fase del ciclo, por lo que la administracin de HMG, que contiene proporciones fijas de FSH y LH ignora este hecho. Por otra parte, estudios tanto in vivo como in vitro demuestran el inters del empleo de FSH pura en el ovario poliqustico. Es sta una entidad ca-

J. Balasch

racterizada por un desequilibrio LH/FSH en favor de la LH y porque las clulas de la granulosa no estn expuestas al mismo ambiente de FSH que las clulas de los folculos normales. Las clulas de la granulosa del ovario poliqustico tienen una capacidad esteroidognica normal cuando disponen de una oferta adecuada de FSH. En efecto, las clulas de la granulosa de los ovarios poliqusticos en cultivo son incapaces de producir estrgenos en presencia de andrgenos por no haber adquirido capacidad aromatizante; sin embargo, si se aade FSH al medio de cultivo se producen estrgenos debido a la induccin de la aromatasa enzimtica por esta gonadotrofina. Por tanto, ello significa que las clulas del ovario poliqustico tienen capacidad inherente para responder a la induccin de la actividad aromatizante por la FSH, pero el folculo nunca llega a desarrollarse hasta un grado en que se expresa normalmente la aromatasa. Y este desarrollo folicular detenido y ausencia de aromatizacin en el sndrome se explica por una baja concentracin (o bioactividad) local de FSH, tal como lo demuestra el hecho de que con bajas dosis de FSH pura (< 75 UI/da) pueda conseguirse inducir la ovulacin y el embarazo sin dar HCG en mujeres con ovario poliqustico. Por tanto la administracin de FSH constituye un mtodo lgico de interrumpir el crculo vicioso que perpeta el sndrome del ovario poliqustico ya que significa el aporte especfico de la hormona deficitaria. Es importante que el tratamiento del ovario poliqustico con FSH pura se realice a baja dosis segn los principios de la pauta lenta que resulta segura, eficaz y sencilla, pudindose llevar a cabo con control ecogrfico sin necesidad estricta de determinacin del estradiol. El objetivo fundamental de pauta lenta de administracin es buscar la dosis umbral o mnima efectiva capaz de promover la actividad ovrica con desarrollo de un solo folculo, al mismo tiempo que se evita superar el techo de la LH que podra interferir el desarrollo folicular y la calidad ovocitaria. Es decir, existe una ventana (mnimo y mximo) para los niveles de LH que se asocian a un desarrollo folicular adecuado; niveles demasiado bajos o demasiado altos pueden resultar inadecuados para el crecimiento y desarrollo foliculares. Para ello se inicia el tratamiento con dosis ms bajas y que se mantienen ms das que en la pauta clsica antes de ser incre-

mentadas, y a su vez, estos incrementos son tambin ms lentos, con lo cual los controles de la paciente son ms espaciados y no requieren necesariamente la determinacin del estradiol. De forma general puede decirse que las caractersticas de esta pauta son: 1) la dosis inicial es en principio siempre de 1 ampolla de gonadotrofinas/da (excepto en las pacientes que en el primer control hayan mostrado mltiples folculos en desarrollo con esta dosis, hecho que se da especialmente en mujeres con ovarios poliqusticos, en cuyo caso la dosis inicial en ciclos sucesivos ser de 1/2 o 1/4 de ampolla por da); 2) los controles son semanales hasta que se detecta inicio del desarrollo folicular; 3) la dosis inicial no se modifica hasta al segundo control (o sea, tras 14 das de tratamiento) en caso de no haber respuesta; 4) los incrementos de dosis son de 1/2 ampolla en las pacientes del grupo II de la OMS (a efectos prcticos, pacientes con test de progesterona positivo) y de 1 ampolla en las del grupo I (test de progesterona negativo). En general, en las pacientes del grupo II se llega a un mximo de 3 ampollas diarias en el primer ciclo de tratmiento y en las del grupo I a 6 ampollas. Caso de no obtenerse respuesta con los 7 das de tratamiento correspondientes a estas dosis mximas, se cancela el ciclo y el ciclo siguiente de tratamiento se inicia con un incremento de dosis de 1/2 o 1 ampolla (grupos II y I de la OMS, respectivamente) en relacin a la dosis inicial del ciclo cancelado previo. En caso de conseguirse inducir la ovulacin pero no el embarazo, en la pauta lenta los ciclos sucesivos de tratamiento se incian con la misma dosis que en el ciclo previo, no con la dosis umbral como en la pauta convencional. El tratamiento se inicia el da 3 de una regla espontnea o inducida con una ampolla/da de HMG o de FSH y el primer control ecogrfico (y de E2 si se dispone del mismo) se realiza tras 7 das de tratamiento. Si en ese control se observa algn folculo >/ 11 mm de dimetro (y/o el E2 plasmtico es >/ 80 pg/ml) se mantiene la dosis y se programar el segundo control a discrecin teniendo en cuenta que a partir de un dimetro folicular >/ 14 mmm las ecografas deben realizarse diariamente. Si en este primer control todos los folculos son < 11 mm (y el E2 es < 80 pg/ml) se proseguir el tratamiento con la misma dosis durante otros 7 das ms y a partir de aqu se proceder a los incrementos de dosis semanales sealados antes
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Pautas de induccin de la ovulacin

hasta lograr un folculo de dimetro >/ 18 mm. A partir de aqu (administracin de HCG o su cancelacin, relaciones sexuales de la pareja, etc.) se acta como en la pauta convencional. Los resultados de diferentes series de tratamiento con esta pauta demuestran la eficacia (por trmino medio >75% de ciclos ovulatorios con >15% de embarazos por ciclo) y seguridad del mtodo (por trmino medio >55% de ciclos unifoliculares y <3% de sndromes de hiperestimulacin ovrica leves). Estas cifras contrastan con la relativa frecuencia de gestaciones mltiples y cuadros de hiperestimulacin moderada/grave cuando se empleaban las pautas convencionales o clsicas de induccin de la ovulacin en las pacientes con ovarios poliqusticos. Aunque la pauta lenta implica en general ms das de tratamiento por ciclo que la pauta convencional, las dosis totales administradas suelen ser similares y ste parece ser el mtodo ms adecuado para la teraputica de estas pacientes, ya que cuando se ha intentado acortar la duracin del tratamiento aumentando, aunque sea poco, la dosis diaria de FSH (dosis consideradas medias de entre 75 a 225 U/da), se ha comprobado que existe un riesgo manifiesto de hiperestimulacin y que con frecuencia la fase ltea resulta deficiente. Por otra parte, la mayor duracin del tratamiento con la pauta lenta queda compensada en parte por el mayor espaciamiento de los controles, la posibilidad de poder prescindir de las determinaciones de estradiol y la ventaja de autoadministracin de la FSH por va subcutnea.

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Endometriosis. Epidemiologa y clnica

J. Suol

DEFINICIN La endometriosis se ha definido como la presencia de tejido endometrial ectpico respecto a su localizacin fisiolgica en la capa interna del tero. Al igual que el tejido endometrial contiene glndulas endometriales y estroma o tejido intersticial de sostn de dichas glndulas y est sometida a los efectos de las variaciones cclicas de los esteroides ovricos. La endometriosis localizada en las capas profundas del miometrio uterino se denomina adenomiosis, o endometriosis interna, diferencindose de las dems localizaciones extrauterinas posibles, que constituyen la endometriosis externa.

EPIDEMIOLOGA Prevalencia La prevalencia en la poblacin general se estima en un 3-10% de las mujeres en edad frtil(1). Cuando consideramos poblaciones seleccionadas, esta frecuencia vara en funcin de los signos y sntomas que motivan la consulta o de las exploraciones y circunstancias que permiten su diagnstico. En pacientes adolescentes con dismenorrea grave y resistente a tratamientos convencionales se diagnostica hasta en un 40% de los casos. En pacientes que consultan por lgias plvicas se encuentran lesiones endometrisicas en un 24,5 % de los casos. En el grupo de pacientes asintomticas en que se realiz una ligadura tubrica para esterilizacin definitiva se detectaron en un 4,1% de los casos.

En el estudio multicntrico canadiense ENDOCAN(2) se valoran tanto la incidencia como los diversos factores epidemiolgicos de la enfermedad en una serie de pacientes afectas de hipofertilidad o esterilidad. La incidencia de nuevos casos de endometriosis en esta poblacin fue de 25-35%. Los parmetros epidemiolgicos estudiados se cuantificaron con criterios de riesgo relativo respecto a la poblacin control no afecta de endometriosis. Los factores de riesgo que aumentaron la posibilidad de hallar endometriosis fueron: 1. La edad de las pacientes, con valores de riesgo que aumentaban a medida que consideraron mayores edades. En poblacin de pacientes mayores de 25 aos se valor un riesgo de padecer endometriosis de POR (prevalence odds ratio): 1,33. 2. Menarquia precoz (< a 13 aos; POR = 1,73). 3. Ciclos cortos (< a 28 das, POR = 1,63). 4. Duracin de las reglas (> a 5 das). 5. Consumo de cantidades superiores a 300 mg de cafena al da. Respecto a los parmetros que disminuyen la probabilidad de padecer endometriosis se identificaron: 1. La masa corporal: a medida que consideramos pacientes con IMC ms elevados el riesgo disminuye. 2. El antecedente de embarazo anterior a la hipofertilidad proporciona proteccin (POR=0,61). No se encontr ninguna relacin con el consumo de tabaco o alcohol. Otros estudios epidemiolgicos recientes no han confirmado variaciones en la incidencia respecto a la
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Endometriosis. Epidemiologa y clnica

raza, los niveles socioeconmicos o las actividades profesionales competitivas.

ETIOPATOGENIA Factores mecnicos La enfermedad fue descrita por primera vez a finales de los aos 1800. En los inicios del siglo XX, John Sampson public trabajos sobre la fisiopatogenia y las bases del manejo clnico de esta enfermedad que permitieron definir los mecanismos bsicos de la endometriosis. Posteriormente han podido ser validados mediante estudios experimentales(3): 1. Las mujeres menstruantes presentan, con frecuencia, flujo retrgrado evidenciable por laparoscopia y que puede ser recuperado en el lquido peritoneal. 2. Las lesiones endometrisicas asientan con mayor frecuencia en las zonas prximas a la extremidad distal de las trompas. Ovarios, fondo de saco, ligamentos uterosacros, tero y ligamentos anchos. 3. Los fragmentos de tejido endometrial pueden crecer en cultivo de tejido o cuando se inyectan bajo la piel o en el tejido retroperitoneal. 4. Provocando menstruacin retrgrada o inyectando endometrio menstrual se producen artificialmente lesiones endometriales. 5. En mujeres con obstrucciones a la salida del flujo menstrual fisiolgico la incidencia de endometriosis aumenta. 6. El riesgo de endometriosis aumenta en caso de ciclos cortos y duracin de la regla prolongada. Sin embargo existen otros medios de difusin de la endometriosis por va vascular o linftica a localizaciones alejadas de la pelvis que pueden producir lesiones pulmonares, digestivas, urolgicas y prcticamente en todos los rganos. Adems de la menstruacin retrgrada, existen otros mecanismos que pueden favorecer el desarrollo de las lesiones de endometriosis, como la transformacin del epitelio celmico en glndulas de tipo endometrisico. As, se explicara la presencia de la enfermedad en nias prepberes, mujeres sin reglas o incluso en el hombre bajo tratamiento con dosis altas de estrgenos. En la actualidad se estudia la influencia de los factores inmunolgicos y genticos que determinan que
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algunas pacientes sean ms propensas a padecer la enfermedad, o que desarrollen formas ms graves de la misma: endometriomas ovricos tipo I y II, afectacin del tabique recto-vaginal o la presencia de adherencias severas(4). Factores genticos Los factores genticos juegan un papel importante en la endometriosis como lo demuestra la frecuencia ms elevada de esta patologa en las madres de pacientes portadoras de endometriosis. Se ha cuantificado un riesgo relativo de enfermedad de 8-12% respecto a los familiares de 1er grado de estas pacientes. En otros estudios se verific igualmente la incidencia de endometriosis en los familiares de 1er grado de las pacientes con la enfermedad (6,9%) comparndola a la de un grupo control sin ella (1,0%) y se comprob una concordancia llamativa entre gemelos monocigticos. En la actualidad existen vas de investigacin orientadas a la localizacin de una base gentica de la endometriosis que se coordinan bajo un proyecto de colaboracin internacional(5) llamado Oxegene: estudio de la Universidad de Oxford sobre el gen de la endometriosis. Factores inmunolgicos Los factores inmunolgicos intervienen igualmente en la endometriosis. Se ha comprobado experimentalmente la disminucin de la inmunidad celular en el tejido endometrisico en los monos o la variacin en la actividad de los anticuerpos humorales dirigidos contra tejido ovrico y endometrial en las pacientes afectas. Los efectos de estas variaciones individuales contribuyen probablemente en los diversos grados de actividad y evolucin de las lesiones que hallamos en las pacientes. Factores ambientales Se evidenci experimentalmente la relacin de la enfermedad con la exposicin a determinados agentes contenidos en la polucin ambiental(6). Se han realizado estudios en macacos que prueban que la exposicin al 2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-pdioxina (TCDD) est asociada con un aumento, dosis dependiente, en la incidencia y severidad de la endometriosis. Los compuestos relacionados a las dio-

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xinas parecen alterar la respuesta inmunolgica a los fenmenos producidos por la menstruacin retrgrada. La exposicin al TCNN aumentara la secrecin de tumor necrosis factor alpha por los leucocitos y disminuye su actividad citoltica. Resultados similares han sido reportados en ratas. Sin embargo no existen evidencias directas que asocien la exposicin a las dioxinas con la incidencia y severidad de la endometriosis en humanos. La consideracin de las teoras sobre la etiologa de la endometriosis lleva a la conclusin de que todos estos mecanismos pueden contribuir al problema clnico de una paciente individual; probablemente, el grado en que cada uno contribuye vara de paciente a paciente. Las clulas endometriales se pueden diseminar por medios mecnicos, o quizs aparezcan por metaplasia, y los mecanismos inmunolgicos de un individuo influyen sobre la progresin de la enfermedad, especialmente las respuestas de los leucocitos y las citoquinas.

lacionadas con la capacidad invasiva en el ambiente peritoneal adecuado. Existen evidencias de que el endometrio eutpico de las pacientes afectas de endometriosis es diferente del de las mujeres sin enfermedad debido a concentraciones desiguales de aromatasa y de factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en fase ltea. Se trata de factores locales que se relacionan con la predisposicin gentica e inmunitaria de cada paciente. En los prximos aos es de esperar que se consigan marcadores en el endometrio eutpico para reconocer la endometriosis invasiva y su comportamiento evolutivo.

PATOGENIA DE LOS IMPLANTES Los estudios in vitro permiten desvelar los pasos iniciales del establecimiento y desarrollo de las lesiones endometrisicas en condiciones experimentales(7). Las fases pueden esquematizarse en: Contacto inicial, Adherencia, Desarrollo e Invasin. Durante la menstruacin retrgrada pequeos fragmentos de tejido endometrial viable entran en la cavidad peritoneal. La cantidad de flujo y las caractersticas del endometrio influyen en su capacidad de vencer los mecanismos de defensa inflamatoria y la integridad de la cubierta peritoneal. La aposicin del endometrio y el mesotelio peritoneal daa la cubierta peritoneal y expone a la matriz extracelular creando lugares de adherencia del tejido endometrial. La mediacin de integrinas y metaloproteinasas modula la invasin del espacio subepitelial del peritoneo. Igualmente los factores angiognicos del endometrio regurgitado inducen la formacin de vasos sanguneos que permiten la supervivencia y proliferacin del implante. No se conocen claramente los mecanismos de modulacin que ejercen las concentraciones de citoquinas, factores de crecimiento y angiognesis contenidos en el lquido peritoneal. Las caractersticas del propio endometrio estn re-

CLNICA Las lesiones de endometriosis pueden producir los siguientes sntomas: Dismenorrea secundaria, progresiva y con probable lateralizacin. Cuando aparece tras aos sin dolor menstrual y se agrava con el tiempo es sugestiva de que hallaremos lesiones en curso de evolucin. Sin embargo pueden verse casos de lesiones avanzadas sin tener prcticamente repercusin sobre la clnica de las reglas. Algias plvicas ms o menos cclicas asociadas a dispareunia profunda progresiva. No existe buena correlacin entre la extensin de las lesiones y el dolor por ellas producido. Sin embargo, la intensidad del dolor parece estar ms relacionada con lesiones profundas, en ocasiones no apreciables por laparoscopia, asociadas o no a lesiones superficiales leves. Las lesiones mediales causan ms dolor y son ms difciles de tratar que las lesiones lateralizadas. El dolor puede ser difuso o estar localizado en la pelvis, con frecuente irradiacin a la zona del recto. En caso de lesiones que afectan el aparato urinario pueden presentar sntomas especficos de la localizacin quiz asociados a lumbalgias. El dolor est producido por la inflamacin local y la retraccin mecnica que las lesiones producen. Esterilidad o hipofertilidad tanto primaria como secundaria. Debe considerarse la posibilidad de endometriosis incluso en pacientes que ya han tenido uno o varios hijos. Los principales mecanismos por los que las lesiones afectan el funcionalismo del aparato reproductor son debidos a perturbaciones mecnicas, hormonales, inflamatorias o inmunolgicas.
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Endometriosis. Epidemiologa y clnica

Mecanismos de esterilidad producidos por la endometriosis(10): 1. Alteraciones mecnicas. En las pacientes con lesiones anexiales bilaterales, quistes ovricos y/o adherencias, se observa una distorsin de la anatoma que produce alteraciones mecnicas que dificultan la circulacin y la fecundacin de los gametos. En las pacientes con lesiones mnimas de la enfermedad o con lesiones unilaterales, la esterilidad puede ser debida a otras causas(10). 2. Alteraciones de la ovulacin: Alargamiento de la fase folicular, disminucin de la tasa de E2 y LH (fases folicular tarda y ltea precoz), apoptosis de las clulas de la granulosa, alteracin del lquido folicular (> de TNF, IL-1B, IL16, IL8, MCP-1, Endothelin-1, Natural killer, B Limphocytes, monocytes y < de VEGF), LUF sndrome, alteracin de la capacitacin ovocitaria, anomalas de la fase ltea. En caso de lesiones graves puede producirse una disminucin de la reserva ovrica. 3. Anomalas de la fecundacin. Se constatan menores tasas de fertilizacin tanto en ciclos espontneos como de TRA. En ciclos de FIV se comprueba disminucin de la penetracin del espermatozoide en la zona pelcida del ovocito. 4. Anomalas de la implantacin. Se encuentra igualmente disminuida en los ciclos de FIV, con alteraciones en la unin endomiometrial, anomalas de la expresin de los genes HOXA10 y HOXA11, esenciales en los procesos de implantacin, ausencia de protenas especficas de la ventana implantatoria alphavBeta3. No se conoce si estas alteraciones estn nicamente relacionadas a la maduracin anmala de los ovocitos. 5. Factores inflamatorios en el lquido peritoneal. Producen efectos nocivos por los mecanismos siguientes: alteraciones sobre la movilidad de los espermatozoides (spz); aumento del nmero y la actividad de los macrfagos en el peritoneo; aumento de la fagocitosis de los spz; alteraciones de la reaccin acrosmica y de la penetracin en la zona pelcida del ovocito de Hamster si los spz se exponen al lquido peritoneal de pacientes con endometriosis; aumento de la toxicidad directa sobre los embriones; alteracin de la implantacin, demostrada en el modelo murino, y de la receptivi16

dad endometrial (> del LIF y de la integrina alphavbeta3); alteraciones en la movilidad delos gametos y del transporte tubrico, y presencia de auto-anticuerpos contra antgenos ovricos y endometriales. A pesar de los mltiples trabajos reportados y de las lneas de investigacin abiertas, el papel de la endometriosis mnima o ligera en la esterilidad sigue siendo un tema controvertido(11). Los trabajos experimentales sobre primates muestran una buena correlacin entre las lesiones moderadas y graves y la esterilidad, pero no en los casos de endometriosis mnima. En el conejo tampoco se relacion la gravedad de las lesiones con una disminucin de la fertilidad en ausencia de adherencias. Las conclusiones de estos trabajos se contradicen con las obtenidas por los resultados del estudio ENDOCAN(2) que s evidencia diferencias: se trata de un estudio de 4 aos de duracin, prospectivo, multicntrico, randomizado sobre los hallazgos laparoscpicos en pacientes con endometriosis mnima o ligera sin otros factores de esterilidad asociados. Se randomiz el tratamiento quirrgico intraoperatorio en uno de los grupos y, en ausencia de otros tratamientos posteriores, se valoraron las tasas acumulativas de gestacin en un perodo de 36 meses en los dos grupos de pacientes con tratamiento (30,7%) y sin tratamiento (17,7%). Se observ una diferencia estadsticamente significativa (p = 0,006). El anlisis de los resultados de la bibliografa es dificultoso ya que el trmino endometriosis peritoneal mnima es poco preciso y puede corresponder a formas muy diversas de la enfermedad en cuanto a la actividad de las lesiones. Las lesiones negras parecen apagadas y cicatriciales y, en cambio, las lesiones rojas y hemorrgicas aparecen muy activas. El sentido comn sugiere que las consecuencias de estas lesiones, en cuanto a la esterilidad, pueden ser distintas en un caso u otro.

DIAGNSTICO Ante las pacientes que consultan por alguno de estos sntomas debe sospecharse la presencia de endometriosis y realizar las exploraciones necesarias para establecer un diagnstico de probabilidad-certeza.

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Exploracin De preferencia durante la menstruacin con especuloscopia para evidenciar lesiones evocadoras en el epitelio vaginal, fondos de saco y crvix, tacto bimanual vaginal y rectal de los fondos de saco y genitales internos a la bsqueda de retracciones nodulares dolorosas que reproducen la sensacin punzante de la dispareunia en las localizaciones del tabique rectovaginal, fondos de saco y ligamentos uterosacros. La retroversoflexin del tero, la limitacin a la mobilizacin del tero y los anejos y la presencia de masas anexiales pueden evocar lesiones endometrisicas profundas. El diagnstico de sospecha debe completarse con las pruebas complementarias adecuadas y confirmarse mediante laparoscopia. sta ofrecer, adems, una primera aproximacin al tratamiento, que ser lo ms completo posible dependiendo de las circunstancias de cada paciente. Pruebas complementarias Analtica. El CA-125 es un antgeno de la superficie celular hallado en derivados del epitelio celmico y es un marcador til para controlar la evolucin del carcinoma ovrico epitelial. Respecto a la endometriosis su baja especifidad no permite usarlo como prueba diagnstica fiable, sin embargo puede ser til como marcador de la evolucin de la enfermedad en respuesta a un tratamiento y como detector precoz de las recurrencias. Su utilidad clnica es pues limitada. Metriotest. Se trata de un reciente test predictivo de la endometriosis basado en la valoracin de los resultados de un anlisis de sangre (Ca-125) y el estudio de las poblaciones leucocitarias en el tejido endometrial por citometra de flujo(8). Mediante un modelo de regresin logstica mltiple aplicado a dos poblaciones con y sin endometriosis se comprob una especifidad de 95% y un valor predictivo positivo de 91% y negativo de 75%. Queda por demostrar su valor en el diagnstico prequirrgico de la endometriosis y su aplicacin respecto al manejo clnico de estas pacientes. Ecografa transvaginal. La presencia de quistes ecorrefringentes en los ovarios permite sospechar endometriomas (o quistes de chocolate) pero no aporta informacin sobre las lesiones peritoneales super-

ficiales o la asociacin a adherencias. Es conveniente recordar que se produce una alta tasa de falsos positivos en el diagnstico ecogrfico de los endometriomas. Resonancia magntica nuclear y tomografa axial adolecen de similares limitaciones, pero pueden ser tiles para valorar el grado de infiltracin a rganos vecinos en los casos presuntamente ms graves y optimizar la estrategia operatoria. Igualmente, es aconsejable un estudio previo sobre la integridad de las vas urinarias (UIV) y del aparato digestivo (colonoscopia). Laparoscopia. El aspecto de las lesiones en la laparoscopia es muy variable ya que pueden presentarse como manchas rojas, negras-azuladas, blancas o vesculas sin pigmentacin. Las lesiones pueden estar ocultas tras adherencias que dificultan la exploracin del peritoneo plvico. Otras formas de endometriosis constituyen regiones deslustradas pardas, defectos de peritoneo, ojales o cavidades y retracciones de la superficie del peritoneo parietal. Las lesiones asientan con la mayor frecuencia en los ovarios, con adherencias asociadas, o en amplia distribucin sobre el peritoneo anterior y posterior, sobre el ligamento ancho y en el fondo de saco y ligamentos uterosacros. Se estima que en el 6-13% de las biopsias sobre peritoneo normal en pacientes estriles se hallan lesiones endometrisicas sin que pueda establecerse una relacin de causalidad entre estos hallazgos y la esterilidad. En un estudio del HCP(9) se hallaron lesiones de endometriosis en biopsias sobre peritoneo aparentemente sano hasta en un 50% de los casos de laparoscopias en pacientes no seleccionadas. Puede que estas pacientes no estn propiamente afectas de enfermedad sino que estas biopsias correspondan a una situacin fisiolgica ms o menos transitoria del peritoneo. Debido a la variedad de las lesiones y a que, tanto el tratamiento como el pronstico dependen de la severidad de la enfermedad, conviene establecer un sistema uniforme de clasificacin que defina la extensin y el grado de la enfermedad. Esta clasificacin es crucial para comparar la eficacia de los tratamientos: la ASRM estableci un sistema basado en las observaciones intraoperatorias pero quedaba sujeta a la arbitrariedad de los clnicos, por lo que se propuso una modificacin revisada que permite clasificar la ex17

Endometriosis. Epidemiologa y clnica

tensin y severidad de las lesiones plvicas en las pacientes con dolor y endometriosis.

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CONCLUSIN La informacin recabada sobre esta enfermedad es muy abundante, sin embargo la variabilidad de sus manifestaciones y el conocimiento incompleto de su fisiopatogenia no han permitido un consenso claro sobre el manejo clnico de la misma. Ser necesario seguir atentamente los avances de los grupos que estudian de forma colaborativa los factores genticos e inmunitarios de la enfermedad para conocer mejor los factores que condicionan su evolucin. Los trabajos en la direccin de los reportados por el grupo canadiense, y el anlisis de sus resultados con criterios de medicina basada en la evidencia, permitirn establecer con mayor claridad las pautas de tratamiento para estas pacientes. Igualmente deben apoyarse los esfuerzos encaminados a determinar marcadores biolgicos fiables y tratamientos eficaces que permitan simplificar y reducir el nmero de las exploraciones invasivas que estas pacientes deben padecer.

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Tratamiento de la endometriosis en la mujer estril

J. Balasch

INTRODUCCIN An cuando el embarazo parece un evento totalmente objetivo y en si mismo lo es, hay diferentes aspectos que lo convierten en una variable problemtica en relacin a los tratamientos de la esterilidad asociada a la endometriosis. En primer lugar, porque la esterilidad es un problema multifactorial y existen por tanto mltiples potenciales factores de confusin. En segundo lugar, porque el embarazo, al igual que ocurre con el dolor, es un evento dependiente del tiempo de seguimiento. Finalmente, porque la endometriosis no implica en la mayora de casos una incapacidad absoluta para la concepcin; por tanto, ello implica la necesidad de conocer la tasa de embarazos observada en un grupo no tratado de pacientes. No es de extraar, por tanto, que los estudios bien diseados, capaces de poner de manifiesto una evidencia clara y objetiva en relacin a la eficacia de los diferentes tratamientos ensayados para la endometriosis y esterilidad, no abunden en la literatura. El tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis implica considerar tanto el tratamiento medicamentoso como el quirrgico y, finalmente, la fecundacin asistida.

TRATAMIENTO MDICO La mayora de teraputicas hormonales ensayadas para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis han sido aplicadas tambin a la teraputica de la esterilidad.

Existen cuatro ensayos clnicos aleatorios (incluyendo 5 grupos de tratamiento) en los que se compar la eficacia (en trminos de embarazos conseguidos) del tratamiento supresor de la ovulacin durante 6 meses con gestgenos, danazol o anlogos de la GnRH frente a placebo o a no tratamiento en pacientes con esterilidad supuestamente debida a endometriosis tipos I o II. Los resultados de estos estudios han sido recientemente recogidos en una revisin Cochrane. Del anlisis de los resultados queda bien claro que el tratamiento hormonal no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estril con endometriosis, en comparacin con el tratamiento expectante. Es ms, teniendo en cuenta que la mujer no puede quedar gestante mientras recibe el tratamiento hormonal durante varios meses, si el clculo en aquellos estudios se realiza desde el momento del diagnstico y no desde el final del tratamiento, resulta que la teraputica hormonal es significativamente peor que la abstencin teraputica (riesgo relativo de embarazo al ao en el grupo de tratamiento: 0,60; IC 95% 0,39-0,93). Dado que durante algn tiempo se consider el danazol como el tratamiento estndar para la esterilidad asociada a la endometriosis, existen al menos ocho ensayos clnicos en los que se compar el danazol con un segundo frmaco. Tal como se puede observar en el metaanlisis de la revisin Cochrane, ninguna medicacin es superior a la otra en trminos de mejora de la fertilidad en las pacientes estriles con endometriosis. Por tanto, hoy por hoy no parece existir un lugar para el tratamiento hormonal en este tipo de pacientes.
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Tratamiento de la endometriosis en la mujer estril

TRATAMIENTO QUIRRGICO Se acepta que la endometriosis avanzada (grados III y IV) que produce una importante distorsin antomica de la pelvis puede reducir la fertilidad de la mujer por la interferencia en la captacin y transporte del ovocito por la trompa de Falopio. Esta distorsin antomica es tributaria de tratamiento quirrgico si bien no existe ningn ensayo clnico aleatorio que pruebe la eficacia de la ciruga en estos casos. Sin embargo, el hecho de que la tasa de embarazos espontneos en las pacientes con grados avanzados de endometriosis sea cercana al cero y de que numerosos estudios no controlados hayan probado que se producen tasas considerables de gestaciones tras la ciruga reparadora, apoyan la eficacia del tratamiento quirrgico en estos casos. El metanlisis de Adamson y Pasta que incluye todos los grados de endometriosis concluye que el tratamiento quirrgico mejora las tasas de embarazos obtenidas en comparacin con el tratamiento mdico o la conducta expectante. Sin embargo, esto es a expensas de las pacientes afectas de grados moderados o severos de la enfermedad. Dicho metanlisis concluye tambin que la laparotoma no ofrece ventajas sobre la laparoscopia, que el tratamiento mdico por si solo resulta ineficaz y que de hecho, el empleo de tratamiento mdico como coadyuvante de la ciruga tiende a contrarrestar negativamente el efecto beneficioso que pueda tener la cirugia. La situacin es ms controvertida en mujeres con estados iniciales (grados I y II) de la endometriosis. An cuando parece claro que existe una asociacin entre grados inciales de la enfermedad y disfuncin reproductiva, no est claro si esto constituye o no una relacin causa-efecto y este es pues un problema que requiere ser evaluado. Un metanlisis de estudios no aleatorios sugiere que el tratamiento quirrgico de la esterilidad asociada a la endometriosis en pacientes con grados I y II de la enfermedad puede resultar til. Sin embargo, existe en dicho metanlisis una heterogeneidad suficiente entre los estudios para cuestionar el valor definitivo de los resultados obtenidos. El primer estudio aleatorio sobre tratamiento quirrgico de la esterilidad asociada a la endometriosis fue el denominado estudio ENDOCAN, un ensayo clnico multicntrico canadiense en el que 341 mujeres
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estriles con endometriosis mnima o leve fueron aleatorizadas en el momento de la laparoscopia a tratamiento quirrgico (cauterizacin o lser) de su enfermedad o a conducta expectante. La tasa acumulativa de embarazo a las 36 semanas de seguimiento fue del 30,7% en el grupo tratado y del 17,7% en el grupo control. Aunque estas diferencias resultaron estadsticamente significativas, existen varias limitaciones en dicho estudio que restan valor a sus conclusiones. En primer lugar, en aquel estudio las mujeres fueron diagnsticadas de endometriosis y se valor el grado de su enfermedad a partir tan slo de las lesiones consideradas tipicas (negras o azuladas), sin tener en cuenta las lesiones rojizas y vesiculares (atpicas) que se consideran actualmente como la endometriosis activa capaz de interferir con la fertilidad de la mujer frente a las lesiones tpicas o inactivas. En segundo lugar, el incremento absoluto en la probabilidad de embarazo atribuible al tratamiento laparoscpico tras 36 semanas de seguimiento fue del 13%, lo que significa que tan slo una de cada 8 mujeres con endometriosis se beneficia del tratamiento quirrgico. Y en tercer lugar, la tasa de fecundidad mensual entre las mujeres sometidas a tratamiento perlaparoscpico (6%) fue muy inferior al 20% que sera de esperar en un grupo de mujeres frtiles. En realidad, es de destacar que en un estudio ulterior de los mismos autores en el que se compar la tasa de fecundidad mensual espontnea de las pacientes control (no tratadas) includas en el estudio multicntrico canadiense con la fecundidad de un grupo de estriles de causa desconocida, no se observaron diferencias entre los dos grupos de pacientes; en otras palabras, la fecundidad de las mujeres estriles con endometriosis mnima o leve es similar a la de las estriles de causa desconocida. Por tanto, todo ello indica que la destruccin de la endometriosis visible no contrarresta todos los factores o mecanismos por los que esta enfermedad produce esterilidad. Y a todo lo anterior hay que aadir que en el estudio ENDOCAN, en ambos grupos de pacientes (control y tratado) la tasa de abortos observada entre las pacientes gestantes fue del 21%, lo que indicara que el tratamiento no mejora el supuesto incremento en la tasa de abortos asociado a la endometriosis, o que se trata de una cifra excesivamente

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elevada. Adems, tanto en el grupo control como en el de tratamiento, hubo un 10% de pacientes que fueron sometidas a teraputicas de esterilidad adicionales tras laparoscopia, incluyendo la fecundacin in vitro (FIV). Las limitaciones del estudio ENDOCAN hacan aconsejable la realizacin de otros estudios debidamente diseados sobre el tema. Un artculo publicado poco despus del anterior aport nuevos datos en este sentido. Se trata de un estudio similar al ENDOCAN pero realizado en Italia por el Grupo Italiano para el Estudio de la Endometriosis. El estudio italiano inclua 101 pacientes y, tras un ao de seguimiento, el ndice de gestaciones fue del 20% en el grupo tratado quirrgicamente y del 22% en el grupo control (slo laparoscopia diagnstica). Dicho estudio difera del canadiense en que la duracin media de la esterilidad de las pacientes era algo superior y tenan adems una extensin de la endometriosis ligeramente ms avanzada. El tamao de la muestra en el estudio italiano era menor, ya que fue diseada para detectar una diferencia de 2,5 veces en la tasa de gestaciones; la potencia para detectar una diferencia del 13% (como la observada en el estudio canadiense) era slo del 32%. Esto puede explicar que cuando se combinan los dos estudios multicntricos (canadiense e italiano) en un metaanlisis, el resultado final indica an un beneficio significativo del tratamiento quirrgico, aunque menor que el observado en el estudio ENDOCAN (riesgo relativo de embarazo al ao: 1,66; IC 95%: 1,09-2,51). Por tanto, aunque la eficacia de la ciruga en el tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis es un tema an en discusin, la evidencia disponible en el momento actual seala hacia un efecto beneficioso del tratamiento, si bien es probable que dicho efecto sea pequeo. El hecho de que por cada embarazo adicional que se logra haya que tratar quirrgicamente 7-8 pacientes, puede resultar poco aceptable para la mujer, los mdicos y los gestores sanitarios.

tril con endometriosis. Los resultados indican que sta es una teraputica eficaz en dichas pacientes. El papel de las tcnicas de fecundacin asistida, esencialmente la fecundacin in vitro (FIV), en el tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis ha sido estudiada tambin pero de manera menos adecuada. Slo existe un ensayo clnico aleatorio en el que se compara la FIV con la conducta expectante en la endometriosis dentro del contexto general del tratamiento de la esterilidad. Sin embargo, slo 21 de las pacientes estriles includas tenan endometriosis (15 para FIV y 6 para conducta expectante) y este escaso nmero de casos no permite obtener conclusiones vlidas. En un estudio de cohorte retrospectivo en el que se incluyeron 118 pacientes estriles con endometriosis, el ndice acumulativo de embarazos a los tres aos en las mujeres que fueron sometidas a FIV fue similar al de las pacientes no tratadas. Por tanto, an cuando es evidente que la FIV es de valor teraputico en las mujeres con endometriosis avanzada, su papel como tratamiento en los estadios iniciales de la enfermedad est an por probar de forma definitiva. En otras palabras, aunque ciertamente se consiguen embarazos con rapidez al someter a FIV a las pacientes con endometriosis I-II, desconocemos si un ciclo de FIV es comparable a un mes, dos, seis o un ao o ms de intentos de conseguir el embarazo por concepcin natural. O sea, no sabemos si lo que se consigue con la FIV es avanzar el momento en que se produce la gestacin o incrementar realmente la probabildad de embarazo. Por otro lado, aparte del beneficio teraputico que supone la fertilizacin de los ovocitos en el laboratorio y la transferencia de los embriones al tero, es posible que, tanto la estimulacin ovrica con gonadotrofinas como la supresin hipofisaria con anlogos de la GnRH en protocolo largo, puedan actuar de forma beneficiosa sobre el proceso reproductivo de la paciente estril con endometriosis dentro del contexto del ciclo de FIV.

FECUNDACIN ASISTIDA Existen tres estudios aleatorios que han investigado el valor de la estimulacin ovrica con gonadotropinas (asociada a inseminacin intrauterina en dos de los estudios) para el tratamiento de la paciente es-

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Mioma y fertilidad
F. Fbregues

INTRODUCCIN La relacin entre los miomas y la esterilidad es un aspecto que se ha ido aceptando desde hace 40 aos, basndose exclusivamente en trabajos clsicos y retrospectivos en los que se estableca una tasa de gestacin espontnea posterior a una miomectoma de hasta un 60%(1-3). No obstante, la falta de estudios randomizados que comparen la eficacia de la miomectoma con un grupo control bajo conducta expectante hacen que la relacin mioma-esterilidad sea considerada en la actualidad muy incierta. Est claro que el mioma uterino es una tumoracin frecuente y si bien, desde el punto de vista epidemiolgico, es difcil establecer su incidencia y prevalencia, se calcula que los miomas estn presentes en un 20-25% de mujeres en edad reproductiva(4). Esta cifra podra considerarse infravalorada ya que hay que tener en cuenta que un 50% de ellos son asintomticos y, por otra parte, en el subgrupo de pacientes con problemas de fertilidad, el exhaustivo estudio a que son sometidas permite hablar de prevalencias de hasta un 40%(5). A la poco demostrada relacin entre mioma y esterilidad se le aade en la actualidad la problemtica a la que a menudo se enfrenta el clnico, de plantearse el tratamiento de miomas uterinos, que son diagnosticados en pacientes que van a ser sometidas a tcnicas de reproduccin asistida (TRA). Est demostrado que la prevalencia de los miomas aumenta con la edad y sabemos que en el mundo occidental la mujer tiende a retrasar el embarazo a edades ms avanzadas; por ello, en muchas ocasiones y ante la ausencia de un

factor de esterilidad claro, el hallazgo frecuente de un mioma obliga a un tratamiento sin una evidencia clara de que resulte eficaz(6). Diferentes teoras han intentado explicar los mecanismos que relacionan los miomas con la esterilidad: 1. Alteracin en el transporte espermtico. En funcin de su tamao y localizacin podran producir una alteracin de las diferentes relaciones anatmicas necesarias para la fecundacin. 2. Alteraciones del endometrio. Diversos cambios endometriales han sido atribuidos a los miomas, como son alteraciones vasculares, hiperplasia, inflamacin, atrofia y alteraciones en la produccin de molculas de adhesin. 3. Anovulacin. Algunos autores atribuyeron la gran cantidad de alteraciones endometriales en estas pacientes a la anovulacin. Esto no ha podido ser demostrado. 4. Alteracin de la contractilidad uterina. Miomas intramurales y submucosos podran causar una disfuncin en la contractilidad uterina que interferira en el transporte espermtico e incluso en la implantacin embrionaria.

PLANTEAMIENTO TERAPUTICO La relacin de los miomas con la fertilidad ha sido evaluado en la literatura indirectamente teniendo en cuenta las gestaciones que se consiguen tras la miomectoma. Segn una revisin reciente en la que se recoge la informacin de 46 estudios que valoran los re23

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sultados de la miomectoma en trminos de fertilidad, los resultados varan entre un 9,6 y un 76,9%(7). Estas diferencias se explican por la heterogeneidad de las pacientes incluidas en los estudios y, sobre todo, por tratarse la mayora de veces de estudios retrospectivos. Segn las ltimas publicaciones sobre este tema, parece que tendramos que tener en cuenta, antes de realizar una miomectoma, aspectos que pueden resultar trascendentes en el futuro reproductivo de la paciente: Edad. Aunque no hay acuerdo en los estudios realizados parece aceptado que la fertilidad posterior a una miomectoma va a ser superior en pacientes de menos de 35 aos y sobre todo cuando el tiempo de esterilidad es inferior a 3 aos(8, 9). En estas condiciones y sin otro factor de esterilidad presente es de suponer que la fertilidad espontnea de una paciente es lo suficientemente buena como para pensar que el mioma s puede jugar un papel importante. Localizacin del mioma. En el caso de los miomas submucosos, est claramente aceptado que, no solamente van a afectar la posibilidad de gestacin, sino que, adems, pueden ser responsables de abortos de repeticin y por tanto se acepta que deben ser extirpados por reseccin histeroscpica(10, 11). Es importante resear que se han podido demostrar peores resultados de la FIV-TE en pacientes con la presencia de estos miomas(12, 13). El tema es ms incierto en cuanto a tumores intramurales y subserosos. Si se analizan los resultados extrados del metaanlisis publicado por Vercellini(13), en el que se recogen un total de 27 estudios sobre la relacin de mioma y esterilidad desde 1982 hasta 1996, podemos ver que, en solo 3 estudios se habla exclusivamente de miomas subserosos e intramurales. Rosenfeld en 1986(14), Verkauf en 1992(3) y Tulandi en 1993(15), sobre series de escaso nmero de pacientes, refieren tasas de embarazo entre un 58 y 65% tras miomectoma laparotmica. No obstante, en estudios recientes en los cuales se analiza mediante un anlisis de regresin mltiple los factores que son ms determinantes en la posibilidad de conseguir una gestacin tras miomectoma, no parece que la localizacin del mioma, excluyendo los submucosos, fuera determinante(8, 16). Tamao del mioma. Es un factor poco determinante para tener en cuenta a la hora de decidir realizar
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una miomectoma a una paciente con deseo gestacional. Prescindiendo de las complicaciones obsttricas que se han atribuido a los miomas ms grandes(17), y que no todos los autores aceptan, los estudios recientes parecen demostrar que ni el tamao, ni el nmero de los miomas extirpados se van a correlacionar con la posibilidad de gestacin(8, 16). Factores asociados de esterilidad. En este aspecto s hay acuerdo en la mayora de los autores, puesto que cuando se ha estudiado el pronstico reproductivo de aquellas pacientes en las que se realiz una miomectoma, ste era peor cuando haba un factor masculino, tubrico u ovulatorio que en muchas ocasiones era diagnosticado posteriormente a la realizacin de la ciruga(8,13,16). Es por ello que ser imprescindible antes de realizar una miomectoma el estudio completo de la pareja y valorar la conveniencia de corregir otros factores de esterilidad. No debemos olvidar que la miomectoma puede acarrear como complicacin la formacin de adherencias peritoneales que van a comprometer la funcin tubrica y este hecho ha sido plenamente demostrado sobre todo en aquellos miomas de localizacin posterior(16, 18).

MIOMAS Y FIV-TE Tal como se cit anteriormente, las pacientes que recurren a FIV, en muchas ocasiones superan los 35 aos y, por tanto, como sabemos, la prevalencia de los miomas a partir de esta edad aumenta de manera significativa. El impacto de los miomas uterinos en el resultado de la FIV ha sido motivo de revisin en distintos trabajos publicados en la ltima dcada; sin embargo, en este campo tampoco parece que las cosas estn suficientemente claras. Seud y cols.(19), al comparar las tasas de gestacin en pacientes con miomectoma previa y pacientes con mioma subseroso llevadas a FIV, no encuentran diferencias significativas intergrupo. Farhi y cols.(11) tampoco encuentran diferencias en la tasa de gestacin por FIV en pacientes con miomas (22%) y esterilidad de causa tubrica. Sin embargo, al estudiar retrospectivamente los hallazgos histeroscpicos de las pacientes con miomas, se observ que aquellas que presentaban una deformidad o compromiso de la cavidad uterina presentaban tasas de gestacin por transferencia disminuidas estadsticamen-

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te (9 vs 30,2%), igualmente para la tasa de implantacin (2,7 vs 8,9%). Stovall y cols.(20) encontraron diferencias significativas en la tasa de gestacin en pacientes llevadas a FIV con miomas (37%) al comparar con pacientes sin miomas (53%). La tasa de embarazo en las pacientes con mioma result bastante aceptable, pero hay que tener en cuenta que el estudio se refera a miomas subserosos e intramurales. Por otra parte, Eldar-Geva y cols.(12), en pacientes con miomas intramurales entre 5-6 cm y submucosos llevadas a FIV, se observ una tasa de gestacin del 16,4 y 10% respectivamente, a diferencia del 34,1% de pacientes con miomas subserosos. Por ltimo, en un trabajo reciente Surrey y cols.(21) analizando los resultados de la FIV-TE en 399 pacientes con histeroscopia normal, divididas en cuatro grupos segn edad (mayores o menores de 40 aos) y presencia o no de mioma, no observaron diferencias en cuando al nmero de nacidos vivos entre los cuatro grupos. Solamente la tasa de implantacin embrionaria fue significativamente ms baja en el grupo de pacientes de menos de 40 aos y presencia de mioma. Entre los dos grupos de pacientes de ms de 40 aos (con y sin mioma) no se observaron diferencias. En un anlisis de regresin realizado en este estudio no se demostr que el tamao y nmero de miomas influyeran en los resultados. Una posible explicacin a la discrepancia existente en los estudios citados puede ser la diferencia en la seleccin de las pacientes incluidas en los estudios. No es lo mismo incluir pacientes en que el diagnstico del mioma se realiza por ecografa e histerosalpingografa, que realizar una histeroscopia para valorar la posible distorsin de la cavidad uterina. La falta de correlacin entre estas tres pruebas diagnsticas ha sido ampliamente tratada en la literatura(22, 23), y es claro que el diagnstico de los miomas submucosos se debe hacer por histeroscopia. Adems, para valorar la eficacia de la exresis de un mioma intramural, ser imprescindible demostrar la distorsin que el tumor est produciendo en la cavidad uterina, ya que de lo contrario el tratamiento quirrgico ser emprico. El nico estudio prospectivo que valora el efecto de los miomas intramurales de tamao inferior a 5 cm en FIV-TE es el publicado por Hart recientemente(24). En el grupo de estudio (112 pacientes), la tasa de im-

plantacin embrionaria, tasa de embarazo y de gestacin evolutiva, fueron significativamente inferiores a las del grupo control de 332 pacientes sin mioma, (11,9, 23,3 y 15,1% vs 24,2, 39,9 y 33,8%). Al realizar un estudio de regresin logstica, los factores que con mayor fuerza se asociaban a la gestacin fueron la edad (y ms si tenan ms de 40 aos), el nmero de embriones disponibles y la presencia de miomas y eran los que tenan una relacin ms significativa. Pero, al ajustar el anlisis de regresin por edad y por nmero de embriones, las pacientes con miomas tenan reducida la posibilidad de gestacin aunque no de manera significativa. Los autores no se atreven a aconsejar la miomectoma previamente a la FIV, pero s sugieren que esta menor posibilidad de gestacin debera compensarse con un mayor nmero de embriones a transferir.

MIOMA Y ABORTO Si controvertido resulta el papel de los miomas uterinos en cuanto a conseguir una gestacin, ms lo es cuando se trata de evaluar su relacin con los abortos de repeticin. Se acepta que un 30-50% de las pacientes con abortos de repeticin no presentan una causa claramente demostrable de su patologa(25). A las causas anatmicas (malformaciones uterinas, incompetencia cervical, adherencias intrauterinas y miomas), se les atribuye entre un 15,4 y un 27% de los abortos. Entre un 5 y 18% de las abortadoras de repeticin presentan miomas como nico hallazgo del estudio diagnstico(26). La relacin entre los miomas submucosos y la infertilidad ha sido claramente demostrada(10, 11); sin embargo, la relacin de los miomas intramurales y subserosos con los abortos contina siendo una incgnita. En este aspecto cabe destacar un estudio reciente referido exclusivamente a miomas de esta localizacin(8). Estudiando un total de 51 pacientes en las que se realiz una miomectoma laparotmica y que haban presentado 40 gestaciones antes de la miomectoma, de las cuales 24 (60%) haban terminado en aborto, tras la miomectoma, de un total de 33 gestaciones, 25 llegaron a trmino. Tras la miomectoma los abortos se redujeron a 8 (24%). Cuando en el mismo estudio se analizan los resultados de la miomectoma, realizada en las pacientes que presentaban abortos como nico
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problema, se comprob una reduccin de la incidencia de aborto de un 79 a un 33%. Este estudio sugiere que la miomectoma debera ser realizada especialmente en aquellas pacientes con dos o ms prdidas fetales, especialmente de 2 y 3 trimestre de gestacin. Lgicamente, el tratamiento quirrgico del mioma se realizara tras descartar otras posibles etiologas. Aunque el tamao y el nmero de miomas intramurales no se han podido relacionar con la incidencia de aborto, las complicaciones obsttricas atribuidas a tumores intramurales y subserosos de gran tamao parecen aconsejar su exresis quirrgica(17,27,28).

Los resultados de la reseccin histeroscpica de miomas submucosos varan de un 16,7 a un 76,9%, con una media aproximada de un 45%. Estos resultados se basan exclusivamente en estudios retrospectivos(7). El tratamiento quirrgico de los miomas intramurales y subserosos se puede realizar por va laparotmica o laparoscpica. Los resultados publicados en la literatura son semejantes. En el nico estudio prospectivo y randomizado que compara ambas tcnicas se presentan unas tasas acumulativas de embarazo a los dos aos de la ciruga de un 41,7% por la va laparoscpica y de un 47,07% por la va laparotmica. La tasa de recurrencias de los miomas es tambin similar, 21,4 vs 20,3%(31).

TRATAMIENTO QUIRRGICO La mayora de las pacientes a las que se realiza una miomectoma, que refieren deseo gestacional y no presentan otro factor responsable de su esterilidad, consiguen el embarazo durante el ao siguiente a la ciruga(14, 29). Por tanto, ste es un aspecto a tener muy en cuenta a la hora de plantear la ciruga en una paciente sin deseo gestacional y asintomtica, ya que posponer la ciruga puede ser lo ms adecuado en este tipo de paciente. Los miomas submucosos debern abordarse por va histeroscpica, ya que comparado con la va laparotmica, el riesgo de rotura uterina con la gestacin y parto posteriores ser mucho menor. Adems, la frecuente aparicin de adherencias plvicas posteriores a la ciruga laparotmica hacen aconsejable la ciruga histeroscpica en este tipo de miomas. La ciruga histeroscpica presenta como limitacin el grado de extensin intramural del mioma submucoso, que deber ser establecido por ecografa, o bien por la propia histeroscopia observando el ngulo formado entre el mioma y el endometrio adyacente. En este sentido, es muy til la clasificacin establecida por la European Society of Histeroscopy, segn la cual se divide a los miomas submucosos en tres tipos: Tipo 0: mioma pediculado sin extensin intramural; Tipo I: mioma sesil con una extesin intramural del mioma inferior al 50%, y Tipo II: mioma sesil con una extensin intramural superior al 50% del mioma(30). En casos de mioma submucoso tipo II la ciruga histeroscpica no sera aconsejable y en estos casos el abordaje abdominal sera el ms adecuado.
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CONCLUSIONES Seguimos sin conocer la verdadera relacin causaefecto de los miomas sobre la fecundacin o implantacin, por tanto resulta difcil establecer pautas de tratamiento que permitan protocolizar nuestras actuaciones clnicas. Teniendo en cuenta lo imprevisible del comportamiento del mioma durante la gestacin y los excelentes resultados obtenidos tras miomectomas, en cuanto a gestaciones en el primer ao tras la ciruga parece prudente no realizar el tratamiento quirrgico hasta que la paciente plantee deseo gestacional y slo despus de un estudio completo de los otros factores relacionados con la fertilidad. Los miomas submucosos sern siempre extirpados por va histeroscpica, tanto en pacientes jvenes no tributarias de tcnicas de reproduccin asistida como en aqullas que presentan un factor responsable de su esterilidad que justifique una FIV. Los miomas intramurales de ms de 5 cm, y sobre todo los que distorsionan la cavidad uterina, debern ser extirpados, pero aqu se debera individualizar ms y tener en cuenta otros factores. Hay que recordar que los resultados son buenos en casos de pacientes jvenes, con menos de tres aos de esterilidad y en ausencia de otros factores responsables de la misma. En el caso de aquellas pacientes tributarias de FIV ser fundamental la valoracin histeroscpica de la cavidad uterina. Parece aceptable que la presencia de miomas grandes que comprometen la cavidad endo-

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metrial deben ser extirpados; sin embargo, no se debe dogmatizar sobre la necesidad de extirpar cualquier mioma intramural antes de realizar una FIV. Los miomas subserosos, ni por su tamao ni por su localizacin requieren ser extirpados. No es necesario destacar que nos estamos refiriendo a miomas asintomticos diagnosticados durante la realizacin de un estudio de esterilidad, o bien antes de realizar una TRA. En el caso de que, en el contexto de la esterilidad, dichos miomas causen dolor o trastornos menstruales debern ser tratados independientemente del deseo gensico de la paciente. En el caso de pacientes con abortos de repeticin, el hecho de la gran cantidad de casos sin diagnstico justificara la realizacin de la miomectoma de una manera ms liberal, incluso en el caso de los miomas subserosos, puesto que en los submucosos e intramurales parece claro el tratamiento quirrgico.

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Caso clnico 1
J.M. Gris

Paciente de 32 aos de edad sin antecedentes personales patolgicos ni familiares de inters. Diagnosticada en otro centro de esterilidad primaria de causa desconocida de 3 aos de evolucin. Menarquia a los 16 aos de edad. TM: 3/26d. Paridad 0.0.0.0 Varn de 36 aos de edad sin antecedentes personales de inters. Analtica general normal. Serologas negativas. P. Hormonal normal (FSH 9,8 mUI/ml). HSG normal. Seminograma: 25 millones/ml; ++/+++ 60%; n: 31%. Seminograma: 32 millones/ml; ++/+++ 52%; n: 29%. Se realizaron 4 ciclos de IAC-IU, siendo la respuesta ovrica normal y el rendimiento de la muestra de semen adecuada. Se remiti a otro centro para que se practicasen ciclos de FIV. La paciente inici ciclo de FIV en protocolo largo. Inhibicin hipofisaria con nafarelina intranasal 400 g/12 h desde el 20 da del ciclo durante 14 das. Se confirm una adecuada frenacin hipofisaria controlando el estradiol (20 pg/ml) y ecogrficamente la ausencia de folculos ovricos > 10 mm. A partir de ese momento se inici la estimulacin con FSHr a la dosis de 300 U sc /24. El 6 da de tratamiento estimulador se control el crecimiento folicular encontrando dos folculos en el ovario derecho de 9 y 11 mm. En el ovario izquierdo no se objetiv crecimiento folicular. El estradiol srico fue de 52 pg/ml. Se redujo la dosis de nafarelina a la mitad y se volvi a controlar a la paciente viendo tan slo dos folculos de 10 y 11 mm, siendo el estradiol srico de 65 pg/ml. Se cancel el ciclo. Previamente al inicio de otro ciclo se realiz un test de clomifeno siendo de 32 mUI/ml.

Con el diagnstico de fallo ovrico oculto se realiz nuevo ciclo de FIV segn protocolo corto con dosis de gonadotrofinas de 500 U FSHr y 225 U de HMG consiguiendo tan slo 5 folculos de 20, 18, 18, 16, 14 mm y un estradiol srico de 975 pg/ml. Tras informar a la pareja decidieron aceptar la puncin folicular. Se consiguieron 4 oocitos (3 MII), practicando ICSI y consiguiendo 3 embriones que se transfirieron en da 2, no consiguindose gestacin. Tras dos meses de espera tratada con anovulatorios, se realiz nuevo ciclo de FIV con anlogos antagonistas de la GnRH. Se estimul desde el segundo da del ciclo con 400 U de FSHr y 125 U de HMG. El 6 da de tratamiento el estradiol srico fue de 375 pg/ml y ecogrficamente se vieron 10 folculos (OD: 13,11,10,9,9,8 mm y OI: 12,10,10,9 mm), inicindose el tratamienro con 0,25 mg sc /24 de ant-GnRH. El 11 da de tratamiento el estradiol fue de 1.987 pg/ml y tena los siguientes folculos: OD: 21, 19, 19, 19, 18, 17, 14, 11,9 mm y OI: 20, 19, 18, 18, 12,9 mm. El da de la puncin se consiguieron 12 oocitos (9 MII). En da 3 se transfirieron 4 embriones y se congelaron 3. Tras 12 das de la transferencia la dosificacin de -HCG fue de 125 UI. Se visualizaron dos sacos gestacionales ecogrficamente con embrin en cada uno de ellos con latido positivo. En la semana 8 tras la transferencia solamente se visualizaba un embrin y un saco gestacional desestructurado. La paciente sigui un curso de embarazo normal. El parto fue mediante cesrea en la 39 semanas de gestacin, por un parto estacionado tras estimulacin de parto con rotura prematura de membranas de ms de 12 horas de evolucin. El RN fue una hembra de 3.250 g.
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Caso clnico 2
J.M. Gris

Paciente de 34 aos de edad. Acude por una amenorrea de 5 meses de evolucin tras suspender los anovulatorios por desear quedar gestante. Tras tres meses de amenorrea acude a su gineclogo quien le da 100 mg de progesterona cada 12 horas va oral durante 5 das, no consiguindose deprivacin. AP/Q sin inters. M:15 a, TM: 5-6 d/35-60 d. Ingesta de anovulatorios desde los 19 aos de edad para regular los ciclos menstruales. Menarquia a los 15 aos. Paridad: 0.0.1.0 (IVE). Exploracin fsica IMC 28,2 (155 cm/68 kg). Prdida de 12 kg en 1 ao tras dieta. Distribucin del vello anmala. Exploracin ginecolgica normal. Palpacin abdominal normal. Analtica General: normal. Serologas negativas. P. hormonal 3er da del ciclo: FSH: 5 mUI/ml; E2: 29 pg/ml. LH: 9 mUI/ml; D4: 3,4 ng/ml (0,1-2,99). PRL: 602 mU/ml (106-435). Testosterona L: 3,3 pg/ml (0,2-3,2). DHEA-S: 375 mg/dl (35-430). 17-OH-P: 1,2 ng/ml (0,1-1,0). TSH: 3,2 mU/ml (0,25-5,0). Insulimenia: 23 mg/ml (5-25).

lTTOG: B: 60: 120: 180:

75 mg/dl 179 mg/dl 137 mg/dl 120 mg/dl

Ecografa tero de 75 x 38 x 30 mm de ecoestructura normal. Ambos ovarios visibles con mltiples folculos <10 mm.

Figura 1.

CAUSAS DE HIPERANDROGENISMOS Ovricas Hiperandrogenismo ovrico funcional: Sndrome del ovario poliqustico. Hipertecosis ovrica. Tumores ovricos:
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Caso clnico 2

Arrenoblastoma (1%). Gonadoblastomas . T. de la teca y de la granulosa. Suprarrenales Hiperandrogen. suprarrenal funcional: Hiperplasia suprarrenal congnita: - dficit de 21-hidroxilasa - dficit de 11-B-hidroxilasa - dficit de 3-B-ol-deshidrogenasa Sndrome de Cushing. Tumores suprarrenales Farmacolgicas Anabolizantes, ACTH, ciclosporina, difenilhidantona, diazxido, verapamil, penicilamina, minoxidil. Hiperprolactinemia. Obesidad. Hiperinsulinismo.

OBESIDAD Aumento de la aromatizacin perifrica de andrgenos a estrgenos. Disminucin de SHBG, que provoca un aumento de testosterona y estradiol libres. Aumento de niveles de insulina que estimulan la produccin de andrgenos en el estroma ovrico. Incremento de las leptinas (146 aa con una estructura terciaria similar a las de las citocinas) que aumentan la pulsatilidad de la GnRH; estimulan directamente la LH y en menor cantidad la FSH; concentraciones elevadas en el ovario suprimen la producin de estradiol e interfieren con el desarrollo del folculo dominante y la maduracin oocitaria. Previamente al inicio del tratamiento de estimu-

lacin de la ovulacin se debe conocer la permeabilidad tubrica y las caractersticas del semen de la pareja. Se iniciar el tratamiento con tres ciclos de tratamiento con citrato de clomifeno, variando la dosis y controles en funcin de la respuesta de la paciente. Si no se obtiene respuesta o no queda gestante se iniciarn ciclos de estimulacin ovrica con gonadotrofinas (FSH recombinante) y controles ecogrficos. En ocasiones, cuando el varn presenta anomalas deberamos realizar inseminacin artificial intrauterina o fecundacin in vitro. La paciente inici tratamiento de estimulacin con FSHr a la dosis de 50 U/24h sc. Tras 14 das de tratamiento sin respuesta, se increment la dosis a 75 U/ 24h, no respondiendo tras 7 das a esta dosis. Se volvi a aumentar la dosis a 100 u/24 h. Ante la falta de respuesta se cancel el ciclo. El segundo ciclo se inici con 75 U/24h, aumentando a 100 u/24h a los 7 das del inicio por falta de respuesta. A los 4 das del incremento de dosis la paciente presentaba ecogrficamente 15 folculos, de los cuales 10 eran de ms de 15 mm de dimetro. El estradiol srico era de 1.235 pg/ml. Se cancel el ciclo por hiperestimulacin ovrica. Tras dos meses de tratamiento con anovulatorios se inici tratamiento con 75 U/24h de FSHr, mantenindola durante 15 das, momento en el que ecogrficamente tena: OD 15,12,9,7, 5f<7mm; OI 16,11,7, 2f<7mm. El estradiol srico era de 140 pg/ml. Se mantuvo la dosis dos das ms. Ecogrficamente: OD 19,12, 7, 5f<7mm; OI 20,5, 10, 10, 2f<7 mm. El estradiol srico era de 535 pg/ml. Se administr 5.000 U de HCG IM, iniciando las relaciones al da siguiente. La paciente qued gestante de un embrin.

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No se puede hacer sinnimo de tratamiento de la pareja estril y tcnicas de reproduccin asistida, pero tanto la rpida incorporacin de las mismas a la rutina asistencial como la evolucin de sus resultados y la gran cobertura meditica que tienen, hace que algunos de los afectados recurran a ellas directamente sin pasar por un diagnstico previo y sin valorar adecuadamente las ventajas e inconvenientes de las mismas. Por desgracia en Espaa la cobertura de estas tcnicas por la S. Social es incompleta y en FIV es claramente insuficiente, lo que llena las listas de espera y hace proliferar los centros privados que las ofrecen. La frecuencia de la esterilidad ronda el 15% de las parejas. De ellas ms del 50% debern acudir a tcnicas de Reproduccin Humana Asistida. Se incluyen como tales la Inseminacin Artificial Conyugal, la Inseminacin Artificial con semen de Donante y la Fecundacin In Vitro que incluye las tcnicas de ICSI (microinyeccin espermtica), la donacin de ovocitos y el diagnstico gentico preimplantacional. La RHA ha representado una revolucin en el diagnstico y tratamiento de la pareja estril y se ha consolidado por sus resultados. Si bien debemos criticar las informaciones sensacionalistas que a veces se publican, la realidad es que han llegado a ser superiores a los procedimientos llamados tradicionales. No pretendo exponer cada una de las tcnicas ya que no ser vuestro cometido como gineclogos, al menos de la gran mayora de vosotros, pero si establecer sus indicaciones, alternativas y resultados as como describir la situacin legal de estas tcnicas en Espaa.

INDICACIONES DE LA FIV Alrededor del 50% de las parejas estriles que acuden al especialista y que deben recurrir a tratamientos (o sea que no quedan gestantes en el curso de las exploraciones o espontneamente) precisan tcnicas de FIV. Dependiendo del lugar de residencia y de las posibilidades econmicas llegaran o no a un Centro de FIV. Slo el 19% de los Centros de FIV espaoles son pblicos y las listas de espera superan los tres aos por lo que es imposible de acceder a ellas, ms de la mitad de las solicitantes, dado que no se admiten mujeres de 40 aos, y cuando llegan a un Centro Pblico tienen ms de 35 aos. De ah que en algunos centros ante un factor masculino severo se indique una FIV y en otros, antes, agotan intilmente los tratamientos convencionales y los ciclos de inseminacin artificial. Lo mismo podemos decir de los casos de esterilidad de origen desconocido, del factor tubrico o de la endometriosis. Para unos equipos el camino ms corto para llegar a gestar es una FIV y otros ocupan los pocos aos frtiles que les quedan a estas mujeres con IAC, tratamientos estimulantes de la ovulacin, anlogos de la GnRH, microciruga tubrica o la ciruga iterativa de la endometriosis y se desvanecen as las esperanzas de estas estriles. En Catalua en el ao 2000 de todas las mujeres sometidas a FIV el 11% los eran por Factor Tubrico, el 12,3 % por otras causas femeninas, el 38,3% por causas masculinas, el 13,5% por causas de origen desconocido y el 25% por causas mixtas. Cifras no muy diferentes de las obtenidas en nuestro Centro.
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RESULTADOS DE LA FIV La mayora de las publicaciones individuales tienen claros sesgos de seleccin que dan a los mismos unos resultados brillantes pero no traspolables. Por este motivo Francia y USA primero y otros pases despus, publicaron sus resultados a nivel nacional. En Espaa an no se ha conseguido por no existir un registro de actividad de todos los Centros. La Sociedad Espaola de Fertilidad (SEF) publica peridicamente unos resultados de los Centros que han querido contestar a la encuesta que suelen ser los mejores- y que no estan validados por la autoridad competente. Slo Catalua tiene datos globales fiables que se publican con dos aos de retraso para recoger los resultados de los recin nacidos por FIV pero que corresponden a todos los centros acreditados en esta comunidad autnoma y que deben ser fiables. Estos datos pueden extrapolarse al resto de Espaa. La valoracin global es que cada ao mejoran los resultados fruto de una mayor experiencia, pero sobre todo de la mayor calidad de los laboratorios. Sin querer ser exhaustivos vamos a transcribir algunos datos correspondientes al ao 2000 en Catalua. 3.412 punciones foliculares (FIV + FIV ICSI). 3.102 transferencias. 1.104 embarazos clnicos. 880 partos con nios/s vivos. 32,35% embarazos clnicos por ciclo puncionado. 26% de partos con nio/s nacidos vivos/ sobre todos los casos que llegaron a la puncin folicular. La edad de la mujer tiene importancia para matizar la calidad en funcin de los resultados ya que es conocido que la fertilidad natural y tambin la asistida empeora con la edad. El 36% de las mujeres que recurren a tcnicas de FIV en Catalua, tienen ms de 39 aos, el 0,5% tienen menos de 25 aos y el 42% tienen entre 35 y 39 aos. Por grupos de edad; antes de los 30 aos los embarazos clnicos superan el 42% y con ms de 40 aos no superan el 16%. La mejora de los Centros transfieren tres embriones (48,5%) pero an hay que arriesgan un embarazo mltiple transfiriendo cuatro embriones (16%) y pocos son los que slo transfieren uno o dos embriones, 8 y 25% respectivamente y eso que los resultados no son tan distintos. Valorando el nmero de embarazos clnicos por ciclo de transferencia colocando dos se obtiene un 37% y si se transfieren 3, asciende al
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40%. Los buenos resultados de las transferencias de 2 3 embriones, e incluso de uno solo se deben a que se eligen los mejores embriones, de un conjunto de 6 7. El porcentaje de embarazos mltiples sigue siendo el ms elevado de Europa con un 31,5% siendo el de trillizos del 6%. Finalmente el nmero de embriones congelados es de 12.898 de los cuales el 17,7% tienen ms de cinco aos de congelacin.

REGISTRO DE CENTROS EN ESPAA El Estado acredita los Centros de Reproduccin Humana Asistida que los solicitan siempre que cumplan las condiciones establecidas (RD 413/1996) y lo hace a travs de las Comunidades Autnomas que son las encargadas de velar por el control de calidad de dichos Centros. Pero ste control slo se puede llevar a cabo si se conocen los resultados de cada centro. Para ello el Gobierno est ultimando un control caso por caso de todas las FIV que se hagan en Espaa como hae ya aos se lleva a cabo en Catalua. El tlimo censo publicado por el Ministerio es del 2001 y en l se recogen 116 Centros acreditados para FIV. De ellos el 82% son privados y el 18% pblicos. Por CCAA: Catalua tiene 41, Madrid 33 y Andaluca 30.

SITUACIN LEGAL EN ESPAA El 22 de noviembre de 1988 sale en el BOE la ley 35/1988 por la que se regulan en Espaa las tcnicas de Reproduccin Humana Asistida. Se trata de una ley pionera en Europa, que pretende dar cobertura legal a una prctica asistencial que desde el nacimiento de la primera nia probeta en Inglaterra en 1978 se ha extendido por todos los paises industrializados. En ella se recoge la inseminacin a la mujer sin pareja, la FIV en todas sus variantes excepto para la eleccin del sexo fetal sin indicacin mdica y en casos de subrogacin uterina para el desarrollo embrionario. Tambin se prohibe la destruccin embrionaria y la investigacin con embriones viables. En sus disposiciones adicionales dice que en el espacio de seis meses se constituir la Comisin Nacional de Reproduccin Asistida. que finalmente se crea 9 aos despus (R. Decreto 415/1997). El primer informe de la Comisin

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se presenta al gobierno en enero de 1999. En l se aconseja ampliar el plazo de utilizacin del semen crioconservado durante toda la vida del emisor. Que se permita la criopreservacin de ovocitos y tejido ovrico como tcnica experimental para su posterior fecundacin in vitro, que se permita la transferencia de embriones congelados pasados los cinco aos de criopreservacin, evitando as la caducidad de los mismos, que acepte la clonacin no reproductiva mal llamada teraputica- y que se permita la retribucin a los donantes de gametos, en funcin de las molestias ocasionadas por los desplazamientos repetidos al Centro de Reproduccin. El gobierno se da por enterado de estas peticiones de la Comisin pero no legisla nada al respecto. El segundo informe de la Comisin es un monogrfico sobre Investigacin con embriones, termina su redaccin en mayo del 2000 pero la Comisin no vuelve a ser convocada hasta noviembre del 2001 que es cuando se entrega al Gobierno. En dicho informe no se plantea crear embriones humanos para investigar, pero se estima que la sociedad espaola comparte la consideracin del embrin menor de 14 das como un bien protegible pero en menor grado que la persona humana, al serlo slo en potencia. Como los embriones sobrantes de la FIV son un hecho cientficamente inevitable (Tribunal Constitucional 1999) y como a partir de los 5 aos de crioconservacin no se pueden transferir, la destruccin de los mismos se presenta como inevitable ya que la crioconservacin no puede ser eterna. La Comisin solicita que se puedan utilizar para la Investigacin como paso previo a su destruccin. En enero del 2000 el Convenio Europeo sobre Biomedicina prohibe la constitucin de embriones con fines de experimentacin En febrero del 2003 el gobierno plasma en el Real Decreto 120/2003 una recomendacin de la Comisin: el empleo de ovocitos y tejido ovrico congelado para fecundacin in vitro con carcter experimental. En Agosto pasado publica en el BOE un Proyecto de Ley que modifica algunos artculos de la ley de reproduccin asistida de 1988 que recoge tambin algunas sugerencias de la Comisin como que se autoriza el empleo de semen crioconservado al menos durante toda la vida del donante o emisor eliminndose el plazo de caducidad tambin en vulos y embriones crioconservados. Finalmente permite investigar con

embriones crioconservados antes de la entrada en vigor de la presente Ley. Pero dicho proyecto de Ley prevee que slo se puedan fecundar un mximo de 3 ovocitos, que ser tambin el nmero mximo de embriones a transferir en un ciclo. El proyecto de Ley admite que pueden haber excepciones a este lmite de tres ovocitos fecundables por ciclo y dichas excepciones sern publicadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo en un Real Decreto con el asesoramiento de la Comisin. Cuando excepcionalmente algn embrin deba de ser criconservado slo ser posible su transferencia con fines reproductivas o sea que no podr ser destruido aunque sea a partir de un proyecto de Investigacin. Se crea un Centro Nacional de Transplantes y Medicina Regenerativa que centralizar todos los embriones congelados existentes en Espaa tributarios de servir como base de cultivos celulares y una vez elaboradas stos se distribuirn a los Centros Acreditados para dichas investigaciones con clulas troncales. Dicho proyecto de Ley se aprueba al amparo del art. 149 de la Constitucin que otorga al Estado competencias exclusivas en Investigacin y en materia de bases de Sanidad. En resumen que esta ley, que en el momento de redactar este captulo, ha sido aprobada en el Congreso de Diputados y espera el trmite en el Senado abre y cierra el camino a la investigacin con clulas madre, reduce a la mitad las expectativas de resultados en la FIV al limitar a tres los ovocitos a fecundar y por tanto impidiendo la posibilidad de elegir los 2 3 mejores embriones entre los que hubiesen crecido, controla y gestiona desde el Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa la investigacin con clulas troncales hasta que en breve plazo desaparezcan los embriones crioconservados susceptibles de ser investigados.

LMITES TICOS DE LA REPRODUCCIN ASISTIDA Hace aos escrib que los que trabajamos en reproduccin humana asistid a a veces bordeamos la frontera de la tica. Cada uno tiene su propio criterio tico, pero debemos admitir que debe existir una tica social sobre la cual debe basarse el legislador para
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redactar esas normas de convivencia que se denominan leyes. Leyes que deben basarse en el criterio de la mayora pero respetando al mximo las minoras mayoritarias cuando stas no condicionen la actuacin de las mayoras. Por ejemplo la mayora de los espaoles aprob en su da la ley del aborto, nada obliga a las minoras a utilizarla. Si ahora, como parece probable, se aprueba la modificacin de la ley de reproduccin humana asistida y se reducen los resultados a estas tcnicas, las minoras estarn obligadas a cumplirlas. Antes de este Proyecto de Ley todas las parejas podan elegir el nmero de ovocitos que queran que les fuesen fecundados, podran rechazar la congelacin de embriones. Una ley de consenso que no obligaba a nadie a someterse a su dictado, ahora me temo que si. En un mundo globalizado y en una Europa sin fronteras tiene poco sentido hacer leyes sobre temas ticos a nivel nacional, que obliguen a las parejas a cambiar de centro y mdico y hacer turismo reproductivo por Europa. Los lmites ticos en reproduccin no son inmutables y evolucionan con la Sociedad. Debemos escucharla y tambin desde la escuela educarla en valores ticos, no religiosos si vivimos en un estado aconfesional.

procedan de madres mayores de 35 aos. Tambin no lo son los embriones rechazados de un diagnstico gentico preimplantacional. En estos casos el destino es la investigacin y/o la creacin de clulas madre o troncales en forma de lneas celulares. Los embriones con reisgo de transmitir enfermedades infecciosas (Hepatitis, SIDA, etc) podrin servir para investigar pero no para formar lneas celulares con capacidad regenerativa de tejidos. Por todo ello podemos afirmar que slo una pequea parte de los embriones congelados sobrantes de la FIV podran servir para crear clulas troncales, etc. y tras la nueva ley solo podran servir a la ciencia los que ya estn congelados antes de su aplicacin. Los futuros embriones congelados sern muy escasos y slo servirn para un proyecto reproductivo en el seno de su madre gentica o biolgica. El futuro de las clulas madre embrionarias en Espaa ser su compra en el exterior a precio elevado o que los investigadores como Bernat Soria se vayan fuera a investigar.

BIBLIOGRAFA
1. Comisin Nacional de RHA. Informe anual. Ministerio de Sanidad y Consumo 1998. 2. Sentencia del Tribunal Constitucional del Reino de Espaa. BOE 17 Junio 1999.

DESTINO DE LOS EMBRIONES CRIOCONSERVADOS An no sabemos el nmero real de embriones crioconservados que hay en Espaa. Se han barajado cifras dispares, pero si sabemos que la tendencia es a realizar estimulaciones ovricas ms suaves con menor riesgo de hiperestimulacin. Por otra parte los embriones sobrantes en clulas se dejan evolucionar a blastocisto y si llegan a este estadio se congelan permitiendo unas mejores tasas de fecundacin post descongelacin que si congelamos en clulas. El destino mayoritario de los embriones congelados es terminar en el tero materno si sobreviven a la descongelacin. Incluso los que antes estaban caducados con la nueva propuesta de ley podrn ser transferidos a su madre gentica o a una receptora: madre biolgica. Otros no son transferibles: los padres no han dado su consentimiento o estn en paradero desconocido, o
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3. Vanrell JA. Reproduccin Humana Asistida. Aspectos mdicos y jurdicos. En: Biotica y Justicia. Ed. Secretaria Tcnica del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2000:387-403. 4. Palacios M. Ley sobre tcnicas de Reproduccin Humana Asistida. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P. Fertilidad y Esterilidad Humanas. 2 ed. Masson. Barcelona 1999. 5. Acosta A. Lmites de la tica en Reproduccin Humana Asistida. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P (ed). Fertilidad y Esterilidad Humanas. 2 Ed. Masson. Barcelona 1999. 6. FIVCAT 2000. Registre de reproducci humana asistida a Catalunya. Direcci General de Recursos Sanitaris. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona 2003-10-29 7. Centros de Reproduccin Humana Asistida en Espaa. Septiembre 2001. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara General Tcnica de Publicaciones. Madrid 2002.

Amenorrea de causa hipotlamo-hipofisaria

J.J. Espins

El primer indicador de normalidad del ciclo ovulatorio es la regularidad del ciclo, de forma que una mujer con patrn menstrual regular (como indicador de funcionalismo ovrico) es en principio ovuladora; por el contrario, una alteracin mantenida en cualquiera de los niveles del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico producir un trastorno del ciclo menstrual y, por tanto, de la fertilidad, manifestndose clnicamente como ataxia menstrual (ciclos < 25 das o > 35 das) o amenorrea. No slo por la interferencia sobre la funcin reproductora, sino por la morbilidad que conlleva la ausencia de menstruacin mantenida, se impone la necesidad de una clasificacin diagnstica que permita la reposicin teraputica especfica en funcin de la etiologa.

AMENORREAS DE ORIGEN HIPOTALMICO La amenorrea de origen hipotalmico se origina por una alteracin en la sntesis y/o secrecin de GnRH, por una dificultad en el acceso desde el hipotlamo hasta la hipfisis o, finalmente, por una insensibilidad hipofisaria al estmulo de la GnRH. Todo ello se traducir en una incapacidad para estimular la sntesis y liberacin de gonadotrofinas. Una forma de clasificar las amenorreas hipotalmicas se basa en la integridad anatmica del hipotlamo, siendo las amenorreas de causa orgnica aquellas en las que las estructuras responsables de la sntesis, vehiculacin o recepcin de la seal de la GnRH estn comprometidas. En cambio, las amenorreas fun-

cionales obedecen al bloqueo del ncleo arcuato similar al que se produce en perodo prepuberal, en respuesta al estrs, ejercicio fsico y modificacin en los hbitos alimentarios. Dentro de las amenorreas orgnicas, las formas ms frecuentes son las congnitas que clnicamente suelen caracterizarse por amenorrea primaria en la mujer y ausencia de desarrollo puberal o hipogonadismo en el varn. Segn los niveles de alteracin se pueden distinguir desde un defecto en la migracin de las neuronas productoras de GnRH (lo que en la actualidad se conoce como sndrome de Kallmann, SK), hasta alteraciones en su sntesis (relacionadas con el gen que codifica para la GnRH) o en la capacidad de respuesta hipofisaria a la GnRH por ausencia de receptores especficos, situaciones estas ltimas encuadradas dentro del trmino genrico de hipogonadismos hipogonadotropos idiopticos (HHI). La incidencia aproximada del sndrome de Kallmann es de 1 de cada 10.000 a 86.000 individuos, siendo la relacin varones/mujeres de 2,3/1 a 3,9/1. En principio se pens que la enfermedad se transmita de forma recesiva y ligada al cromosoma X. El gen responsable, KAL o KALIG 1, fue aislado en la regin pseudoautosmica del brazo corto del cromosoma X (Xp22.3). Sin embargo, no se han demostrado mutaciones del gen KAL en mujeres, por lo que podran existir otras formas de herencia monosmica dominante o recesiva o mutaciones de los fragmentos de KAL no codificados. El gen KAL codifica una protena extracelular aminoglicosilada, la anosmina 1 del tipo de adhesin celular (N-CAM) copartcipe en el
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Amenorrea de causa hipotlamo-hipofisaria

proceso de migracin de las neuronas de GnRH por lo que su ausencia da lugar a alteraciones en su proceso de migracin a travs de los nervios vomeronasal, olfatorio y terminal asocindolos a una hipoplasia o agenesia de bulbos y surcos olfatorios. Asimismo este gen se expresa en la mdula espinal, las clulas de Purkinje del cerebelo, los ncleos oculomotores y las clulas mesenquimales (faciales, vasculares y del meso/metanefros). Las pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo (HH) de origen congnito sin anosmia son en la actualidad catalogadas como casos idiopticos. El defecto se podra encontrar en los genes que codifican para la GnRH localizado en el cromosoma 8 (8p21-8p11.2) o para su receptor en la clula hipofisaria. Existe una cepa de ratones (hipogonadales o hpg) en los que la delecin de este gen se acompaa de un hipogonadismo. Este modelo animal no ha podido ser corroborado en el humano ya que hasta ahora no se han apreciado deleciones, polimorfismos o mutaciones puntuales. Ente las anomalas genticamente predeterminadas del receptor se han detectado mutaciones en un 2,2% de todos los casos y hasta en un 7,1% de las familias con una mujer afecta. Bsicamente se han descrito dos tipos de defectos heterozigticos: el primero que limita la capacidad de unin de la GnRH a su receptor y el segundo, en el que mantenindose la capacidad de unin existe un fallo postreceptor con disminucin de la actividad fosfolipasa C de manera que se requieren 10 veces ms cantidad de GnRH para producir el 50% del mximo incremento del IP3. Entre las anomalas adquiridas se encuentran cualquier lesin que afecte a la zona del ncleo arcuato o a sus vas eferentes como los procesos infecciosos del SNC (meningitis tuberculosa, abscesos de la base, etc.), traumatismos craneoenceflicos o lesiones tumorales (disgerminomas, gliomas, meningiomas, craneofaringiomas). La presencia de granulomas sobre el tallo o regin hipofisaria presentes en enfermedades sistmicas (sarcoidosis, histiocitosis X, hemocromatosis), irradiacin o ciruga previa sobre esta zona, pueden comportar lesiones que limiten la produccin de GnRH, bien por destruccin directa o indirectamente por compresin del sistema de comunicacin. Los defectos hipotalmicos orgnicos se manifiestan clnicamente en forma de amenorrea primaria (bsicamente los de origen gentico) o secundaria. En am38

bos casos existe una anovulacin hipoestrognica, con una afectacin de aquellas estructuras dependientes del metabolismo estrognico y una alteracin de la funcin reproductora. En los HH de base gentica existe una gran variedad fenotpica aunque suelen presentar un hbito eunucoide con predominio de las extremidades por la fusin tarda de los cartlagos de crecimiento. El tero suele ser hipoplsico y las gnadas pequeas con numerosos folculos primordiales y primarios. En el SK la anosmia es un sntoma acompaante caracterstico pero inconstante en su presentacin y, por otra parte, no siempre es total, ya que son posibles vas accesorias de olfacin a travs de ramas del glosofarngeo. Otras manifestaciones son las malformaciones de la lnea media como labio leporino con fisura palatina, catarata bilateral, implantacin baja de los pabellones auriculares y anomalas ureterales, al igual que la ceguera para los colores y las malformaciones esquelticas. En los casos adquiridos al fallo reproductivo se asocia el fallo de otras lneas endocrinas, signos de hipertensin endocraneal o alteraciones sensoriales. Cuando existe compromiso vascular en el sistema portal, puede aparecer hiperprolactinemia por limitacin del acceso dopaminrgico a las clulas lactotropas, o diabetes inspida cuando la afectacin de la zona posterior del tallo dificulta el acceso de ADH a la neurohipfisis. Las amenorreas hipotalmicas funcionales son consecuencia de agresiones externas de tipo psquico, fsico o nutricional. Fisiopatolgicamente comparten un elemento comn: la limitacin en la actividad pulstil del ncleo arcuato. El factor liberador de corticosteroides suprime la actividad elctrica del generador de pulso hipotalmico disminuyendo la pulsatilidad del GnRH y los niveles circulantes de LH. Esta accin parece estar mediada a travs de los opiceos endgenos y es independiente del hipercortisolismo. Lo ms probable es que el mecanismo de bloqueo sea ms complejo y multifactorial. Se han descrito tres situaciones que, de forma aislada o superponindose, pueden dar lugar a un HH funcional: la prdida de peso, el ejercicio fsico y los factores psicgenos. La prdida de peso, independientemente de la causa, se acompaa de retraso puberal, menarquia tarda y amenorrea, en especial si el componente adiposo de la masa corporal total desciende por debajo del 20 %. El metabolismo energtico juega un papel

J.J. Espins

determinante tanto si su reduccin se deriva de la restriccin alimentaria o del incremento del gasto. Entre los mecanismos responsables se ha sealado el papel del tejido graso como aromatizador de andrgenos a estrgenos y la posibilidad de que en caso de falta de tejido adiposo los estrgenos se metabolizaran preferentemente a catecolestrgenos en vez de hacerlo a estriol, potenciando el control dopaminrgico de la secrecin de GnRH. Tambin se ha observado una correlacin entre la prctica de ejercicio fsico, un retraso en la edad de la menarquia y la incidencia de trastornos menstruales y amenorrea. La incidencia de estas alteraciones es tambin variable dependiendo del tipo de deporte practicado (ms en deportes sobre tierra y al aire libre) y de las caractersticas individuales. Para un mismo deporte existe una buena correlacin entre la cantidad absoluta de ejercicio realizado y la gravedad de la disfuncin menstrual. Tambin existe una relacin con el momento en que se inici el deporte ya que un inicio precoz no slo conlleva un retraso puberal sino que la incidencia de amenorrea secundaria es tambin ms alta. En ocasiones no existe un aporte diettico adecuado para el esfuerzo fsico que se realiza. De hecho, cuando se compensa la ingesta calrica con relacin al gasto se restablecen los ciclos menstruales independientemente de la cantidad de ejercicio fsico realizado. Sin embargo, el aporte calrico no constituye el nico factor ya que en los perodos que el ejercicio se interrumpe se recupera la funcin menstrual. Tambin debe considerarse el efecto relevante de la tensin emocional cuando se trata de participantes en alta competicin. Algunos casos de amenorrea hipotalmica aparecen en relacin con formas depresivas larvadas que reflejan un conflicto con el medio. Se trata de jvenes que se enfrentan a situaciones conflictivas personales, familiares y laborales o estudiantiles. Aparentemente estn bien acopladas al ambiente y no son conscientes de su estado. La paciente tpica es una adolescente de nivel socioeconmico medio o alto que adems de su horario acadmico o laboral ocupa su tiempo libre con mltiples actividades en las que adems trata de destacar. Suele acompaar una sentido bajo de autoestima y la sensacin personal de una falta de control sobre las mltiples actividades desarrolladas. En un mbito subclnico suelen quedar los trastornos dietticos. La anorexia nerviosa constituye un grado avan-

zado de amenorrea hipotalmica. Su incidencia ha aumentado mucho (1 de cada 150 a 500 mujeres), especialmente entre las adolescentes. Se considera que el 50% de pacientes con anorexia nerviosa desarrollan procesos bulmicos siendo en estos casos ms patente la ansiedad y la depresin. Tambin es caracterstico un deseo de mantener una esttica corporal correspondiente a un estado prepuberal con el objeto de eludir la feminidad. Los casos graves se acompaan de hipocaliemia, hipoalbuminemia, anemia que puede llegar a la pancitopenia e hipercolesterolemia y las alteraciones del sistema inmunitario. Un 50% presentan diferentes grados de diabetes inspida como consecuencia de una disfuncin hipotalmica en la regulacin de la vasopresina. En concordancia con los estados de bajo gasto metablico hay un aumento de la sensibilidad a la insulina y una reduccin de las concentraciones de glucosa e insulina. El estado hipoestrognico que acompaa tanto a las formas congnitas como a las funcionales repercute negativamente sobre la masa sea y favorece la aparicin de fracturas (tanto las espontneas como las postraumticas). El principal factor condicionante de la osteoporosis es el dficit hormonal, a la que se ha de asociar la malnutricin y el escaso aporte energtico, el hipercortisolismo, el hiperparatiroidismo secundario a la baja ingesta de calcio y vitamina D y/o los niveles subptimos de IGF-1. Se aprecian diferencias significativas en la densidad mineral sea a partir de los 4-6 meses de amenorrea. Estas diferencias se acentan si el inicio de la amenorrea es precoz (cercano a la menarquia), el peso es bajo o se acompaa de hipercortisolismo o bajas concentraciones de andrgenos. El hueso trabecular ante una situacin de dficit hormonal ser el primero, el ms precoz y mayormente afectado.

AMENORREAS DE ORIGEN HIPOFISARIO La hiperprolactinemia constituye una de las alteraciones del eje neuroendocrino ms comn en la vida reproductiva de la mujer. La clasificacin de las hiperprolactinemias permite distinguir cinco grupos: la etiologa ms frecuente es la yatrognica. Es secundaria a la ingesta de sustancias farmacolgicas que alteran el sistema de regulacin negativo que ejerce la dopamina. En la prctica pueden dividirse en dos gru39

Amenorrea de causa hipotlamo-hipofisaria

pos: los preparados que actan a nivel hipotalmico interfiriendo la sntesis y la liberacin de dopamina o disminuyendo sus reservas, y los frmacos que actan sobre la hipfisis bloqueando la fijacin al receptor de la dopamina o alterando los mecanismos postreceptor. La hiperprolactinemia refleja se produce como consecuencia de un estmulo anmalo del arco reflejo que existe entre la mama y la hipfisis y que es vehiculado por las vas neuronales aferentes de la mdula espinal. Activan este reflejo las lesiones torcicas, las cicatrices dolorosas postciruga mamaria, las fracturas costales con lesin de los nervios intercostales, el herpes zster, las quemaduras o las lesiones medulares. El hipotiroidismo primario se asocia en un 10-40% de los casos a hiperprolactinemia en la mayora de los casos leve. Se ha atribuido al efecto estimulador que tendra la TRH sobre las clulas lactotropas que gozaran de una sensibilidad superior. Otras causas de hiperprolactinemia son las enfermedades hepticas avanzadas, las enfermedades renales que requieren dilisis, la insuficiencia adrenal, el estrs crnico, el atletismo de alta competicin o los estados hiperandrognicos (sndrome del ovario poliqustico o formas parciales de hiperplasia suprarrenal congnita). El trmino de hiperprolactinemia idioptica se utiliza cuando se han descartado todas las etiologas conocidas. Se cree que ms de un 50% de estos casos corresponden a pequeos prolactinomas que no pueden ser identificados con los mtodos de diagnstico habituales. Los adenomas productores de PRL son las tumoraciones ms frecuentes de la hipfisis constituyendo entre un 30-40% de todos los adenomas hipofisarios intervenidos quirrgicamente o el 40% de todos los detectados de forma accidental tras autopsia. En su gnesis se han involucrado las alteraciones del genoma que originaran mutaciones clnicas celulares (proto-oncogenes activados que modificaran los procesos de fosforilacin, transmisin va GTPasas y/o transcripcin del DNA, demostrndose en prolactinomas mutaciones puntuales de ras, c-fos o hst o deleciones en los genes supresores de tumores) junto a factores promotores y/o facilitadores (disminucin del tono dopaminrgico o una sensibilidad menor a la dopamina debido a una disminucin del nmero y/o la afinidad de los receptores D2-dopaminrgicos). Los adenomas productores suelen ser tumoraciones benignas de crecimiento lento que en sus orgenes
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estaran constituidas por una zona de hiperplasia focal que ms tarde evolucionara a un microprolactinoma (adenomas de un dimetro inferior a 10 mm) y finalmente a un macroprolactinoma. En slo un 7% de los prolactinomas se aprecia una progresin. En casos muy excepcionales existe un comportamiento agresivo con crecimiento rpido e invasin de estructuras vecinas. Durante la gestacin, en un 5% de pacientes se aprecia un aumento del volumen del microadenoma y en un 40% de estos casos se acompaar de sintomatologa clnica. Para los macroadenomas el crecimiento tumoral sintomtico se apreciar en un 15 a un 35% de todos los casos. Clsicamente la hiperprolactinemia se ha identificado con la existencia de amenorrea y galactorrea. Las alteraciones del ciclo menstrual son el sntoma ms frecuente. Cuando se asocian a galactorrea hasta en un 80-90% de los casos la PRL est elevada. Existe una buena correlacin entre el tamao tumoral, el grado de hiperprolactinemia y la severidad de las alteraciones menstruales. PRL inferiores a 30-40 ng/ml suelen cursar con ciclos ovulatorios y menstruaciones regulares. A medida que aumentan las concentraciones de PRL se evidencian desde insuficiencias lutenicas hasta la anovulacin. Ello se traduce clnicamente en oligomenorrea y/o amenorrea. La anovulacin es consecuencia de una alteracin del eje central con niveles bajos de gonadotrofinas junto a una inversin del cociente LH/FSH. La galactorrea que suele ser bilateral y multiorificial se presenta en un 3045% de los casos. El hipoestrogenismo se acompaa a largo plazo de un descenso en la densidad mineral sea. La osteopenia y/o la osteoporosis son equiparables a las inducidas por otras amenorreas de origen central como las asociadas al estrs o al ejercicio. En muy pocos casos el comportamiento de la tumoracin es agresivo aprecindose un crecimiento local acelerado. El efecto masa del adenoma puede dar lugar a cefaleas en un 50-75% de las pacientes sin que exista una correlacin clara con el tamao del tumor o su extensin suprasellar. Las cefaleas, que se suelen localizar en zonas frontales, orbitales y temporales con sensacin de embotamiento se deben a una compresin del diafragma sellar. Cuando existe extensin suprasellar son caractersticas las alteraciones visuales por compresin del quiasma ptico (hemianopsia bitemporal, parlisis de los pares craneales III y IV), hi-

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drocefalia, rinorrea de lquido cefalorraquideo y disfuncin hipotalmica. Otra consecuencia rara del efecto masa es el panhipopituitarismo con afectacin en grado variable de todas las lneas hipofisarias. Los tumores productores de GH son el 20-35% de los tumores hipofisarios. Se producen como consecuencia de anomalas intrnsecas de las clulas hipofisarias secundaria a mutaciones en las protenas Gs, alteraciones en los genes supresores de tumores junto a un control hipotalmico anmalo (hiperproduccin de GH-RH, regulacin anormal de los receptores de GH-RH en la clula somatotropa y/o alteraciones postreceptor). La acromegalia es una enfermedad con una reducida prevalencia que afecta a 1 de cada 15 a 25.000 individuos distribuyndose de forma equitativa entre ambos sexos. Las pacientes afectas de acromegalia presentan una mortalidad entre 2 y 3 veces superior. Las principales causas que gravan la mortalidad son las enfermedades cardiovasculares (en especial los accidentes cerebrovasculares) y las respiratorias. Las alteraciones ms significativas sobre el sistema reproductivo son las alteraciones menstruales (amenorrea u oligomenorrea) afectando a un 70-75% de las pacientes. Existe una relacin directa entre las concentraciones de GH, el volumen de la silla turca y la severidad de las alteraciones menstruales. Un 10% de casos presentan galactorrea, incluso con concentraciones normales de prolactina. Tambin se ha descrito la asociacin de acromegalia y anovulacin hiperandrognica (hirsutismo, acn y ovarios poliqusticos) siendo frecuente en estos casos el hiperinsulinismo, la insulinorresistencia y la acantosis nigricans. El estmulo de la GH sobre los rganos reproductivos induce una hipertrofia de los mismos, pero slo si se mantiene indemne el estmulo gonadotropo, ya que en caso contrario se produce una atrofia progresiva. En las pacientes con ciclos menstruales regulares es posible la gestacin sin que existan evidencias de un incremento de la morbimortalidad feto-materna. En algunos casos se ha descrito un empeoramiento ms pronunciado de la sintomatologa clnica de la madre probablemente como consecuencia de la sobreexposicin a IGF-1 de origen placentario. El efecto masa del adenoma puede dar lugar a cefaleas en un 50-75% de las pacientes que se suelen localizar en zonas frontales, orbitales y temporales con sensacin de embotamiento se deben a una compresin del diafragma se-

llar. Cuando existe extensin suprasellar son caractersticas las alteraciones visuales por compresin del quiasma ptico (hemianopsia bitemporal, parlisis de los pares craneales III y IV), hidrocefalia, rinorrea de lquido cefalorraqudeo y disfuncin hipotalmica. Otra consecuencia del efecto masa es el panhipopituitarismo con afectacin en grado variable de todas las lneas hipofisarias. Los tumores productores de TSH constituyen una entidad de escasa incidencia habindose descrito algo ms de un centenar, lo que representa globalmente entre un 1 y un 3% de todos los adenomas hipofisarios. La mayora de estas tumoraciones se localizan en una zona limitada de la parte anterior de la adenohipfisis. Los posibles factores etiolgicos son el hipotiroidismo de larga evolucin y la expansin clonal de clulas genticamente anormales. En la mayora de los casos que se han publicado, las manifestaciones predominantes son los sntomas del hipertiroidismo y el bocio difuso. Se puede producir un crecimiento tumoral acelerado y sntomas locales derivados de la compresin tumoral (alteraciones visuales, hipertensin endocraneal, etc.). En un 22 y 10% de los casos estas tumoraciones producen simultneamente GH o PRL, respectivamente. Ello se traduce en la existencia de sntomas de acromegalia y/o en un sndrome de amenorrea-galactorrea. Los tumores productores de gonadotrofinas tienen una incidencia aproximada del 3,5 al 8%. La mayora producen dmeros de FSH inmunolgica y biolgicamente activa junto a ambas subunidades. Menos frecuente es la produccin de LH que suele acompaarse de concentraciones de testosterona elevada, FSH normal o baja y subunidad alfa elevada. Tambin existen tumoraciones que producen FSH y LH en las que los niveles esteroideos perifricos dependern de la cantidad de LH secretada. Ocasionalmente el nico marcador de estos adenomas es un incremento de la subunidad alfa. En estos casos, las concentraciones de LH y FSH suelen ser normales o bajas, los esteroides son bajos y se acompaan de hipogonadismo. Al igual que para el resto de adenomas hipofisarios no conocemos los factores etiolgicos existiendo un crecimiento celular anmalo independiente de la influencia hipotalmica y que afectara a un grupo limitado de clulas hipofisarias. En la mayora de mujeres existe una integridad del eje gonadal. Al carecer de sinto41

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matologa endocrinolgica especfica la mayora de casos se diagnostican cuando son grandes tumoraciones y presentan signos de compresin suprasellar. Entre stos destacan las alteraciones visuales (defectos campimtricos), la parlisis de pares craneales, las nuseas y las cefaleas. Es caracterstica la asociacin a un hipogonadismo de origen ovrico de larga evolucin que probablemente est condicionado por la presencia de alteraciones de la glicosilacin de las gonadotrofinas o subunidades biolgicamente inactivas. Por ltimo, los adenomas no funcionantes son los que no presentan traduccin clnica o son asintomticos. Las alteraciones genticas que inducen la transformacin de una clula progenitora nica parecen constituir el principal factor determinante. Sin embargo, existen otros factores somtico-ambientales que aunque no intervengan en el inicio s que promueven el posterior crecimiento tumoral. Se est investigado el papel autocrino y/o paracrino de determinados factores de crecimiento como el IGF-1, el EGF, el FGF o el TGF alfa y beta. Estos tumores no se manifiestan clnicamente hasta que alcanzan un gran tamao dando lugar a la compresin de estructuras neurolgicas prximas, del tallo hipofisario o incluso del resto del tejido hipofisario sano. Las manifestaciones visuales (hemianopsia bitemporal y progresiva, prdida del campo central) son las ms prevalentes (un 70% de los casos). Le siguen las cefaleas y la diplopa con oftalmopleja. Menos frecuentes son los cuadros de hipertensin endocraneal o la rinorrea de lquido cefalorraqudeo. Las manifestaciones hormonales se presentan en un 60-80% de los casos. Dominan el hipogonadismo hipogonadotropo que se traduce en alteraciones menstruales y esterilidad (75-95%) a lo que contribuye la hiperprolactinemia por compresin del tallo hipofisario. De una magnitud similar es el dficit de GH. Menos frecuentes son el hipotiroidismo (2080%) y la insuficiencia adrenal (35-60%).

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J.J. Espins

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Anovulacin hiperandrognica
A. Cabero

INTRODUCCIN El sndrome de los ovarios poliqusticos es un cuadro de hiperandrogenismo femenino que clnicamente se caracteriza por la trada clsica: obesidad, hirsutismo/androgenizacin y anovulacin/esterilidad que fue descrito por primera vez en la dcada de los 50, por Stein y Leventhal(1). Su nombre deriva de la observacin de la presencia, en estas pacientes, de engrosamiento de la albugnea y de mltiple microquistes ovricos, inferiores a 10 mm de dimetro. El estudio hormonal de estas pacientes evidencia la produccin excesiva y no controlada de esteroides andrognicos que sobrepasan la capacidad de los sistemas de retroalimentacin hormonal y que origina los transtornos tpicos de virilizacin ms o menos intensos. El funcionamiento correcto del ciclo menstrual se basa, en primer lugar, en el correcto funcionamiento de los rganos y sistemas y, en segundo, en un sistema de comunicacin hormonal eficaz, que permita la coordinacin de todos ellos. El resultado de esta interaccin es la creacin de un ambiente caracterstico de desequilibrio hormonal persistente que permite el interjuego de las diversas partes integrantes y de procesos, gobernados por la accin hormonal tanto peptdica (LH y FSH) como esteroide (17-beta estradiol y progesterona) del propio ovario. Cualquier alteracin a estos dos niveles implicar un malfuncionamiento del sistema y, como efecto, la anovulacin. El sndrome de los ovarios poliqusticos constituye una de las consecuencias paradigmticas de estas alteraciones, denominadas de forma genrica causas de anovulacin por retroalimentacin anmala.

ETIOPATOGENIA No se conoce con exactitud la etiologa de este sndrome(2) pero existen datos consistentes sobre el papel central que juega la produccin exagerada de andrgenos en la alteracin de los sistemas de comunicacin hormonal que desembocan en en el sndrome de los ovarios poliqusticos. Esta produccin excesiva puede tener un origen ovrico o suprarrenal, aunque en el ltimo caso las alteraciones finales son distintas, hecho que, como se ver, ha sido interpretado por algunos autores como una prueba de un defecto a nivel de la esteroidognesis ovrica(3). Muchas de las pacientes con SOPQ son obesas y se piensa que la obesidad no es una consecuencia del SOPQ sino que podra intervenir en su etiognesis y, en todo caso, amplificar las consecuencias del sndrome(4). El hiperandrogenismo representa un punto central en su desarrollo y sta es la causa por la que se han establecido distintas teoras basadas en este hiperandrogenismo. Revisamos, a continuacin, las teoras ms relevantes de la etiopatogenia del SOPQ Alteraciones de la sntesis de androstendiona Las clulas intersticiales del ovario (secundarias e hiliares) son las nicas con capacidad para expresar el gen que codifica para la 17alfahidroxilasa (CIT450XVII)(5). Esta enzima es clave para la sntesis de andrgenos, ya que su sustrato es el gestgeno (por va delta 5 o delta 4) y su producto, el andrgeno (androstendiona, dehidroepiandrosterona) (Fig. 1). La regulacin de la actividad de este gen es muy compleja(6) siendo la LH el principal estmulo positi45

Anovulacin hiperandrognica

Colesterol
SSC desmolasa

Pregnenolona
17OH,17,20 liasa

3-HSD

Progesterona
17OH,17,20 liasa

17OH-pregnenolona
17OH,17,20 liasa

3-HSD

17OH-progesterona
17OH,17,20 liasa

DHEA (Dehidroandrostendiona)

3-HSD

Androstendiona
17-HSD

Aromatasa

Estrona
17-HSD

Testosterona

Aromatasa

Estradiol

Figura 1. Esteroidognesis ovrica.

vo, pero con la existencia de varios factores de crecimiento como el TGFb, el IGF-I o FGF, as como protenas como la inhibina o la activina que de forma auto o paracrina pueden modificar la actividad de la clula intersticial productora de andrgenos. Durante el ciclo menstrual, el gen CIT450XVII presenta una actividad cclica, con un mximo de actividad en la fase preovulatoria inmediatamente antes del pico de LH, momento en el que cesa abruptamente su actividad. Las alteraciones de regulacin de este gen se han implicado en estados patolgicos como los hiperandrogenismo femeninos o las alteraciones endometriales postmenopusicas. Rosenfield y cols.(7) hipotetizaron que una disregulacin del gen CYTXVII que codifica para la 17-hidroxilasa, 17-20 desmolasa, podra estar en el origen de la alteracin. Los agonistas de los factores de liberacin de las gonadotrofinas son estimuladores potentes y especficos del eje hipofisario-gonadal, sin alteracin de la funcin adrenal. Una sola dosis de agonista estimula mximamente la secreccin de gonadotrofinas en varones y hembras, a las cuatro horas de administracin, y la secrecin gonadal en el curso de las 24-72 horas siguientes. Estos autores estudiaron el efecto del agonista 6-D(2-naphtyl alanina) (nafarelina), en la respuesta hipofisaria gonadal en pacientes con el sindrome del ovario poliqustico y en los sujetos control. Estos estudios mostraron que despus de una sola dosis de nafarelina por va subcutnea, los niveles de FSH y LH aumentaban a su nivel mximo a las cuatro horas de administracin. Sin embargo, las pacientes afectas de un ovario poliqustico mostraban una es46

timulacin similar a la de los varones en lo que haca referencia a la respuesta ms temprana de LH, y a la obtencin de picos menores de FSH a los observados en mujeres normales control. Asimismo, las pacientes afectadas por ovario poliqustico respondieron a la estimulacin con gonadotrofinas, con produccin normal o algo incrementada de estrgenos plasmticos, y niveles elevados de androstendiona a las 16-24 horas. Se observ, adems, una elevada produccin de 17 hidroxiprogesterona en todas las mujeres afectadas y en varones. El pico de 17 hidroxiprogesterona obtenido despus de la respuesta a la nafarelina en sujetos fue de 8,2 a 36 nmol/l, mientras que en mujeres controles se observaron valores alrededor de 6,4 nmol/l, indicando que exista una hiperfuncin del citocromo P-450c17a, en las clulas de la teca del ovario. Estos estudios concluyeron que las mujeres con el sindrome de ovario poliqustico, presentaban respuestas masculinizadas de los ovarios e hipfisis en respuesta a los agonistas de factores de liberacin de gonadotrofinas. La supresin de la funcin adrenal mediante dexametasona no disminuy los niveles plasmticos de androstendiona o estrona que se observaban en los sujetos estudiados, indicando que la glndula suprarrenal no era responsable principal de la sntesis de estos andrgenos. Nuestro grupo tambin utiliz esta tcnica (datos no publicados) para estudiar la respuesta al test de leuprolide de un grupo de 52 pacientes diagnosticadas de SOPQ, que se compar con 10 mujeres con ciclo normal y 9 hombres. Se determinaron los niveles de LH, FSH, PRL, 17-OH-progesterona, androstendiona y estradiol, de forma basal y a las 4, 8,12 y 16 horas pos-

A. Cabero

tadministracin de 0,1mg de leuprolide sc. Las pacientes con SOPQ demostraron una respuesta superior y anticipada de LH y estradiol, con un descenso significativo de los valores de testosterona y androstendiona. Los niveles 17-OH-progesterona tambin fueron significativamente ms altos que en el grupo control de mujeres. En realidad, esta elevacin expresaba el hecho de que un porcentaje alto de pacientes con SOPQ presentaron una respuesta anmala de 17-OHProgesterona (17/52, 33%, por encima de los 10ng/ml, con identificacin de 3 pacientes con dficit parcial de 21-hidroxilasa). La importancia de estos resultados radica en que la alteracin de la respuesta de la 17-hidroxilasa es permanente y sera la causa del hiperandrogenismo No todos los autores concuerdan con esta teora(8). Y evidentemente no explicara la causa en todas las pacientes. Resistencia a la Insulina e hiperandrogenismo en el SOPQ En los ltimos aos, se ha observado que muchas pacientes con SOPQ presentan una disfuncin en el metabolismo los carbohidratos, por resistencia a la accin de la insulina(9, 10). Este hecho es muy significativo ya que estos niveles elevados de insulina pueden actuar a nivel ovrico favoreciendo la sntesis de andrgenos. EN efecto, ya se ha comentado que la clula tecal se halla bajo el control de la LH. Bajo su estmulo, se favorece la sntesis de androstendiona por medio de la induccin del enzima clave, la 17alfahidroxilasa/17,20desmolasa, cuya expresin est controlada, adems, por otros muchos factores que modulan la accin de la LH. La clula intersticial ovrica posee receptores para insulina y IGF-I (insulin-like growth factor)(11). La insulina estimula la produccin andrognica en combinacin con LH y se ha podido observar que, en clulas tecales de pacientes con hiperandrogenismo, la insulina sola es capaz de estimular la produccin de androstendiona y testosterona(12). Los IGFs se sintetizan en el hgado bajo el control de la GH aunque tambin se sintetizan en el ovario, pero controlados por la FSH. Tienen amplia ubicacin en la economa y poseen actividad relacionada con el crecimiento y funcionalismo celular (factor de crecimiento)(13). Al contrario que la insulina, los IGFs se asocian con protenas de alta afinidad que parecen mo-

dular su biodisponibilidad. Existen cuatro tipos de protenas transportadoras pero IGFBP-I parece la protena encargada de la modulacin rpida de los niveles de IGF-I y puede atravesar la barrera endotelial. En el ovario en concreto, el sistema IGF-I y su protena transportadora, IGFBP-I, amplifican la respuesta positiva de la clula intersticial a la accin de la LH(14). El receptor de insulina y de IGF-I comparten homologas estructurales extensas y se componen de dos subunidades alfa y dos subunidades beta ligadas por un puente disulfuro en formas tetramricas, que segn su composicin determinarn su especificidad de respuesta. Recientemente se ha comunicado que los precursores de los receptores de insulina y de IGF-I pueden unirse formando receptores hbridos en lneas de cultivo celular y en placentas. Estas clulas con hibridacin insulina/IGF-I presentan una diversificacin de la respuesta al estmulo con insulina o IGF-I. Esta hibridacin permite establecer una base fisiopatolgica de la relacin entre el hiperinsulinismo y el hiperandrogenismo asociado(15) y consiste en un estado fisiopatolgico en el que los niveles normales de insulina se demuestran incapaces de mantener la euglicemia de la economa, motivo por el que existe una hiperinsulinemia reactiva, siempre y cuando no exista una afectacin pancretica concomitante. De antiguo se conoce la relacin existente entre el hiperandrogenismo y los estados de resistencia insulnica, y la produccin temporal de andrgenos tras la ingesta de azcar, respuesta que correlaciona bien con los niveles de insulina alcanzados, hechos que en conjunto permitieron establecer la hiptesis de una regulacin insulnica de la funcin ovrica andrognica. La resistencia a la insulina (RI) es un hallazgo comn en las pacientes obesas y de edad y luego comentaremos su relacin con el hiperandrogenismo pero, antes, debemos considerar un caso especial de hiperandrogenismo asociado a RI, que es el denominado sndrome HAIR-AN(16) antiguamente denominado el sndrome de la mujer diabtica barbuda, en el que coexisten el exceso de andrgenos y el hirsutismo resultante junto con RI y acanthosis nigricans, una hiperpigmentacin oscura y sobrelevada de la piel que aparece en los pliegues y zonas de rozadura de la piel(17). A nivel ovrico, la hipertecosis es la caracterstica anatomopatolgica dominante, aunque no es pa47

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tognomnica de este sndrome. Las grandes clulas estromales luteinizadas, confinadas en las regiones foliculares del ovario, contrastan con la formacin y predominancia de las estructuras qusticas observadas en el SOPQ. Abundando en las diferencias, normalmente las pacientes con este sndrome no presentan niveles elevados de LH. En cuanto a la etiopatogenia de este sndrome (un verdadero experimento de la naturaleza), sabemos en la actualidad que el hiperinsulinismo subyacente es el factor causante y las bases moleculares de este hiperinsulinismo demuestran la existencia de alteraciones a nivel del receptor de insulina. Kahn ha definido, segn estas alteraciones, dos tipos distintos A y B de alteracin a nivel molecular(18). En el primero de ellos, ms severo en sus manifestaciones y afectando a pacientes jvenes, se observa una disminucin en el nmero o en la funcin de los receptores de insulina, mientras que en el segundo, tpico de mujeres de ms edad, se asocia a patologa autoinmune y la presencia de anticuerpos anti-receptor de insulina. Posteriormente, un tipo C de transtorno de receptor se ha asociado con la obesidad, probablemente mediado por defectos a nivel de receptor o post-receptor(19). Los tres tipos de alteracin a nivel de la unin de insulina con su receptor plantean una paradoja cual es que el ovario pueda retener la capacidad de unin con la insulina, aunque probablemente la explicacin radica en lo ya comentado anteriormente, es decir, que la insulina en exceso induce la presencia de receptores para IGF-I, ejerciendo su accin ovrica por medio de la reaccin cruzada con estos receptores En el sndrome de los ovarios poliqusticos tambin se ha detectado una asociacin entre hiperandrogenismo e hiperinsulinismo, aunque menos dramtica clnicamente que en el sndrome de HAIR-AN. Aunque de forma inicial se pensara que el hiperandrogenismo era el causante del estado de RI, esta teora parece haberse descartado cuando se comprob, mediante la tcnica del clamp euglicmico hiperinsulinmico que la normalizacin del estado hiperandrognico, conseguida por medio de la administracin de anlogos de la GnRH, no correga el hiperinsulinismo ni la resistencia a la insulina(20). Por contra, la disminucin de los niveles de insulina (por ejemplo, con diazxido) se acompaa de una reduccion de los niveles de testosterona total y libre, as como de la fraccin an48

drostendiona/ estrona y una mejora del hirsutismo(21). De forma interesante, el aumento en los niveles de insulina comportan un descenso acusado en los niveles de DHEA y DHEAS y se ha demostrado que la administracin de DHEA retrasa la aparicin de diabetes mellitus en el ratn genticamente obeso o diabtico. Probablemente DHEA pueda mejorar la sensibilidad a la insulina a travs de aumentar su unin al receptor(22). Para explicar la asociacin entre RI y SOPQ, Yen(23) propuso, como hiptesis, la posibilidad de que en la pubertad existe un estado temporal de resistencia a la insulina, con la asociacin de un hiperinsulinismo-por incremento de los niveles de IGF-I y reduccin de la GH (hormona de crecimiento), que a travs de un descenso en la sntesis heptica de IGFB-I y una reduccin de los niveles de la protena transportadora de esteroides (SHBG), producira un estado hiperandrognico. En la paciente con SOPQ, la persistencia del estado de resistencia a la insulina, agravada por la obesidad, causara la hipersecrecin tpica de LH que perpetuara el sndrome. Sin embargo, las cosas se complican en este campo y la relacin entre la RI y el SOPQ parece ms estrecha de lo anteriormente pensado. En efecto, se ha demostrado que, en pacientes obesas y delgadas con SOPQ, la reduccin de los niveles de insulina con metformina, disminuye la respuesta exagerada de 17-OH progesterona provocada por la administracin de un anlogo, mejorando los niveles andrognicos(24). Los mismos autores hipotetizan que, probablemente, sea necesario un defecto previo del ovario (de origen gentico) para que sea susceptible a la accin de la insulina(25), que enlazara con las evidencias actuales sobre la transmisin autosmica dominante de este sndrome(26, 27). Obesidad y resistencia a la insulina No se conoce con claridad el papel de la obesidad como causa desencadenante propia del SPOQ y parece ms importante el tipo de distribucin que la masa de adipocitos en s misma(28). As se ha constatado que la obesidad perifrica en nias peripuberales puede asociarse con el desarrollo de un SOPQ. Por otro lado, no se puede olvidar que la obesidad agrava el grado de resistencia a la insulina que pueda existir y que constituye un factor importante de mantenimien-

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to de la anovulacin crnica. Adems, la obesidad extrema disminuye la sntesis a nivel heptico de SHBG(29). Por tanto, la obesidad mrbida, per se, puede inducir un estado de hiperandrogenismo y, evidentemente, ante un cuadro ya establecido de hiperandrogenismo, la obesidad lo empeora sin ninguna duda. Gracias a los trabajos de Vague en la dcada de los 50(30), conocemos mejor la relacin existente entre obesidad y resistencia a la insulina, relacin importante para explicar el SOPQ. En efecto, a lo largo de una innumerable cantidad de artculos su grupo ha destacado, no solo la importancia de la obesidad como factor diabetgeno, sino tambin la relacin entre la distribucin central o androide y perifrica o ginecoide y la enfermedad cardiovascular, a travs de la influencia negativa de la hiperinsulinemia sobre el desarrollo de la ateromatosis y, ms recientemente, sobre el conocimiento de las acciones negativas de la hiperinsulinemia sobre la agregacin plaquetar y la fibrinolisis(31, 32). De hecho, en 1985 se estableci la relacin entre resistencia a la insulina, obesidad e hipertensin(33) y, finalmente, el papel preponderante de la hiperinsulinemia en el denominado sndrome metablico o sndrome X. Este sndrome, ms frecuente en el hombre que en la mujer, se caracteriza por la presencia de: Resistencia a la insulina Obesidad Hipertensin esencial Dislipemia Hipertrigliceridemia Diabetes tipo II Anomalas de la coagulacin Alteraciones del metabolismo esteroide(34). Alteraciones que como, se comprende, implican un riesgo muy elevado de enfermedad cardiovascular. Dada la elevada proporcin de mujeres con SOPQ y resistencia a la insulina, se comprende la hiptesis de que un porcentaje elevado de pacientes con el sndrome metablico, deben presentar signos de SOPQ. Sin embargo, un estudio epidemiolgico reciente(35) no corrobora esta asuncin y, de hecho, un porcentaje muy bajo de estas pacientes presentaban signos de SOPQ ecogrficos, comparables a los porcentajes en mujeres delgadas y mujeres obesas sin el sndrome (13,1% versus 13,2% en delgadas y 15,3%), aunque s es cierto que las mujeres con el sndrome metablico flori-

do presentaban los valores ms elevados de testosterona libre y los porcentajes mayores de oligomenorrea (46,2% versus 15,1% en delgadas y 25,4% en obesas). El sndrome X cardiolgico no tiene, o no tena relacin con el sndrome metablico. Se trata de un sndrome de dolor precordial, sin evidencias de lesin anatmica coronaria. Se le denomina, tambin, angina microvascular y todava hay muchos autores que discuten su realidad. No obstante, se ha hallado una alteracin de la disfuncin endotelial en estos/as pacientes, y parece que esta disfuncin est relacionada con la resistencia a la insulina(36). Recientemente, esta disfuncin endotelial tambin se ha diagnosticado en pacientes con SOP(37, 38). Con el intento de cerrar el crculo, Scherrer public(39), una revisin sobre el factor que podra ligar todo este puzzle que hemos presentado de resistencia a la insulina, alteracin metablica, hipertensin, y la alteracin de la coagulabilidad: el xido ntrico. En efecto, segn este autor, la insulina posee efectos cardiovasculares mediados por el sistema simptico y por el NO, muy especialmente a nivel del msculo estriado. La accin simpattica se ejercera por accin central de la insulina. Esta accin va encaminada a facilitar el aumento del flujo vascular, como medio accesorio para aumentar la entrada de glucosa en las clulas musculares. Esta accin vasodilatadora de la insulina estara mediada, a nivel vascular, por el xido ntrico. Diversos estudios han demostrado que la sntesis de xido ntrico est alterada en los sujetos con resistencia a la insulina y esta alteracin podra contribuir a la disminucin del efecto vasodilatador y la elevacin del tono simptico, caracterstica de los estados de resistencia a la insulina. Por tanto, a partir de esta u y otras muchas observaciones, el autor concluye que el defecto, congnito o adquirido, en el metabolismo del xido ntrico podra constituir el evento central en el sndrome metablico. Falta por incluir en el esquema el hiperandrogenismo que, probablemente, derive del hiperinsulinismo pero, tambin puede hipotetizarse que el elevado tono simptico juegue su papel, pues no podemos olvidar la relacin ntima de las clulas hiliares con las fibras simpticas, a nivel del hilio ovrico. Recientemente, el grupo de Franks ha propuesto una hiptesis de SOPQ interesante que liga varios de
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estos conceptos(40). Segn estos autores, la clave del enigma radicara en el desarrollo de un hiperandrogenismo de origen gentico, durante el propio desarrollo fetal o inmediatamente antes de la pubertad(41) (en la lnea de la propuesta de Yen). Se basan en los experimentos en primates(42), que demuestran que la exposicin antenatal del ovario a un ambiente hiperandrognico,favorece la hipersecrecin andrognica ovrica. Este hiperandrogenismo programara al hipotlamo-hipfisis favoreciendo el exceso de secrecin de LH y, por otro lado, favoreciendo el depsito de tejido graso abdominal, que se sabe ligado al desarrollo de resistencia a la insulina. Esta resistencia a la insulina amplificara la respuesta hiperandrognica del ovario ayudando al establecimiento del SOPQ y provocando la inhibicin del desarrollo folicular(43). Los defectos genticos a nivel de la regulacin gnica del receptor de insulina(44, 45) y factores ambientales como la obesidad, influenciara la severidad del sndrome.

postulado que el descenso de los niveles de SHBG(47) caracterstico en la obesidad extrema, puede liberar andrgenos que empezaran el crculo. Sin embargo, nuestro grupo ha propuesto una hiptesis alternativa: Que el propio tejido graso fuera capaz de sintetizar andrgenos. Para ello, diseamos un mtodo analtico para la deteccin del ARN del gen CITXVII en tejido graso que demostr(48) la presencia de actividad de esta enzima en el adipocito. Tambin se investig la actividad del producto, la 17alfa-hidroxilasa, mediante cromatografa en capa fina y se pudo observar la produccin de 17-hidroxi-progesterona, aunque no de androstendiona. Aunque la produccin por peso de tejido fue baja, la gran cantidad de tejido graso en la obesidad induce a pensar en un aporte importante de 17hidroxiprogesterona que puede ser convertida a androstendiona en otros tejidos. De esta forma, se iniciara el crculo vicioso o empeorara el ya existente(49).

FISIOPATOLOGA DEL SOPQ El denominado crculo vicioso del SOPQ explica la mayora de la clnica del SOPQ a partir del exceso de andrgenos. El punto ms discutido del esquema es, precisamente, el origen del exceso de andrgenos que interfiere las relaciones normales de retroinformacin entre el SNC y los ovarios. Una vez en el circuito, los andrgenos se aromatizan a estrgenos pero no en las clulas de la granulosa sino en tejidos perifricos como el tejido graso o la piel(46). Este nivel elevado de estrgenos realiza una doble accin negativa: Por un lado, inhibe la secrecin hipofisaria de FSH (feed-back negativo) mientras que favorece la produccin de LH (feed-back positivo). Como resultado, se inhibe el crecimiento folicular y se facilita la produccin tecal de andrgenos por la accin de la LH. Esta nueva produccin de andrgenos cierra el crculo vicioso. Puede entenderse, as, el papel importante de la obesidad ya que la masa extra de adipocitos se constituye en una verdadera fbrica con produccin incontrolada de estrgenos. De hecho, en pacientes con ganancia exagerada de peso, sin SOPQ previo, desarrollan un sndrome similar, con hirsutismo marcado que mejora con la prdida de peso. Es difcil en estos casos deducir la procedencia de los andrgenos. Se ha
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CLNICA El SOPQ es una entidad frecuente que condiciona casi el 30% de las consultas por alteraciones menstruales. Se caracteriza por la presencia de todos o algunos de los siguientes sntomas y signos(50): Oligomenorrea/anovulacin/esterilidad Hirsutismo Acn Obesidad Cambios en la voz Aumento de la masa muscular Alopecia Acanthosis nigricans Adems, paralelamente puede presentar una sintomatologa metablica caracterstica: Resistencia a la insulina/diabetes tipo II Dislipemia Hipertrigliceridemia Alteraciones de la coagulacin Es evidente que la presencia de algunos signos depender del nivel ms o menos elevado de andrgenos circulante y de la sensibilidad de los rganos efectores tales como el folculo piloso o las glndulas sebceas. La presencia de hirsutismo es muy constante, con afectacin predominante de la cara, lnea media y muslos. El grado de hirsutismo puede cuantifi-

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carse mediante la escala de Ferriman y Gallway(51) La coexistencia de acn tambin es frecuente y est relacionada, hasta cierto punto, con la edad de la paciente. La obesidad afecta a ms del 50% de las pacientes con las ya comentadas repercusiones negativas sobreaadidas. En relacin a la anovulacin/esterilidad, parece existir una relacin entre su intensidad y el grado de hiperinsulinismo, siendo ms rebelde al tratamiento cuanto ms altos sean los niveles de insulina tal y como han demostrado los tratamientos con sensibilizadores a la insulina(52,53).

Es obvio que no se presentar el cuadro completo en todas las mujeres y, en la prctica, la historia clnica y la elevacin de los andrgenos constituyen el mtodo habitual de diagnstico.

DIAGNSTICO El diagnstico del SOPQ se basa en(54): Historia clnica, con especial nfasis en la bsqueda de sntomas y signos de hiperandrogenismo antes comentados. Resulta definitivo identificar el origen puberal del transtorno menstrual. En caso contrario y ante un hiperandrogenismo de evolucin rpida, deberemos descartar la presencia de una tumoracin secretante. Es tpico que un aumento desproporcionado de peso origine un cuadro en todo parecido al SOPQ aunque la mayora de las veces, cursa con valores normales de LH. Analtica hormonal y general: ante la sospecha de un SOPQ o la presencia de un hiperandrogenismo, deberemos estudiar la analtica siguiente: Niveles aumentados de andrgenos plasmticos (Testosterona/androstendiona) Cociente LH/FSH> 3 Respuesta exagerada al test de estimulacin con GnRH, por impregnacin estrognica Hiperinsulinismo, aunque no en todos los casos, al igual que las Alteraciones del test oral de glucosa Dislipidemia Ecografa: presencia de ms de 10 folculos de tamao inferiror a 8mm. Imagen de corona folicular ovrica(55) (poliquistosis ovrica) que, en ocasiones, puede ser el nico hallazgo(56). En este sentido, mucho se ha discutido sobre la importancia el hallazgo del denominado SOPQ ecogrfico(57,58), que no se acompaa de clnica. Para algunos, se tratara de manifestaciones incipientes del sndrome, con mayor riesgo de expresin en el tiempo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se enumeran a continuacin las patologas que se han asociado con el desarrollo de un crculo hormonal hiperandrognico: Aporte excesivo directo de andrgenos: Hiperinsulinismo. Sndrome HAIR-AN, ya comentado. Hiperandrogenismo de causa suprarrenal, por dficits enzimticos congnitos de tipo parcial, principalmente el dficit congnito y parcial de 21-hidroxilasa(59). Tumoracines secretantes de esteroides andrognicos. Variaciones en los niveles de esteroides por alteraciones en la concentracin de protena transportadora de esteroides sexuales (SHBG)(60). Incremento de la capacidad de aromatizacin perifrica: Obesidad moderada, por aumento en el nmero de adipocitos y tejido estromal. El hiperestrogenismo resultante puede iniciar un crculo parecido al del sndrome de los ovarios poliqusticos. Ya se ha comentado la posible hiperproduccin andrognica por el propio tejido graso.

TRATAMIENTO El tratamiento del SOPQ comprende varios objetivos(61): Por un lado, el tratamiento del hiperandrogenismo, en particular de los efectos dermatolgicos andrognicos y sus complicaciones psicolgicas aadidas. En segundo lugar, debe reducirse el riesgo de adenocarcinoma de endometrio, al suprimir una de las fuentes de exceso de estrgenos, cual es la conversin perifrica de andrgenos. Tambin debe pensarse en reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular causado por el exceso de andrgenos. En tercer lugar, debe tratarse el problema de la anovulacin, cuando exista deseo de embarazo. Solamente en estas pacientes debe inducirse la ovula51

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cin ya que, al no existir un tratamiento puro etiognico, no tiene sentido emplear estos frmacos inductores de forma continuada. Adems, deben anotarse aqu los diversos tratamientos dermatolgicos destinados al tratamiento del acn que se escapan del mbito de esta revisin. Se detallan, a continuacin, los diversos tratamientos utilizados. Hiperandrogenismo En la mujer, el hiperandrogenismo constituye un problema importante no tan solo por su vertiente mdica, en la que la posible existencia de una tumoracin secretante obliga a extremar las medidas diagnsticas, sino tambin por su vertiente social, ms importante en la mayora de las ocasiones, por los cambios provocados por el exceso de andrgenos. As, en nuestro ambiente, el hirsutismo es un motivo frecuente de las consultas de endocrinologa ginecolgica, frecuentemente acompaado por el acn que en conjunto, en muchas ocasiones provocan en la mujer, un estado de inseguridad por el miedo al rechazo social. Desde una perspectiva terica, existen tres vas principales de abordaje: Tratar la causa etiolgica Como demuestra la fisiopatologa de estos transtornos casi nunca es posible, exceptuando la correccin de la obesidad (muy importante) como factor causal. Ya se ha comentado la dificultad de los tratamientos etiolgicos en el hiperandrogenismo y ello se pone claramente en evidencia cuando se trata del sndrome de los ovarios poliqusticos del que apenas conocemos datos sobre su etiologa. Sin embargo, dentro del diagnstico diferencial del SOPQ, existen situaciones clnicas en las que es posible un tratamiento etiolgico: En primer lugar, cuando existe una tumoracin secretante. En estos casos es evidente que su extirpacin solventa el problema. Por otra parte, en el hirsutismo provocado por la obesidad mrbida, en la que se produce un exceso de andrgenos por dos causas: Por un lado, por la disminucin de los niveles circulantes de SHBG, que aumenta la tasa de testosterona libre perifrica. Por otro, por la interferencia provocada a nivel ovrico, originada por el exceso de estrgenos de
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origen extraglandular que comporta la anovulacin y el exceso de produccin de andrgenos. Ms discutible, en las pacientes diagnosticadas de dficit parcial de 21-hidroxilasa, en las que la reposicin glucocorticoidea puede resolver el problema. Sin embargo se trata de una terapia de sustitucin ms que de un verdadero tratamiento etiolgico.

Tratamiento farmacolgico Dirigido a frenar el exceso de sntesis de andrgenos y en este contexto se incluyen los frmacos siguientes: Anticonceptivos orales Con gestgenos antiandrognicos. Con gestgenos no antiandrognicos. Dexametasona GnRH anlogos Espironolactona Esta opcin teraputica representa, hoy en dia, el 90% de las terapias del hiperandrogenismo, siendo los anticonceptivos orales los ms utilizados. Anticonceptivos orales Se utilizan, especialmente, en el hiperandrogenismo de causa ovrica y se basan en la reduccin de los niveles circulantes de andrgenos por su accin central inhibitoria de las gonadotrofinas. Sin embargo, se dispone de preparados combinados que utilizan gestgenos con propiedades antiandrognicas que los hacen mu adecuados para el fin teraputico. Se revisan por separado estos dos tipos de ACO. Preparados a base de gestgenos antiandrognicos: Se incluyen aqu los preparado a base de etinil estradiol y acetato de ciproterona o el acetato de clormadinona (no disponible en nuestro pas), que actan de forma mixta, inhibiendo los niveles de gonadotrofinas y, por tanto, inhibiendo la actividad ovrica y la produccin de andrgenos y, por otro, actuando a nivel del receptor donde compiten con el andrgeno y reducen su actividad. En especial, el acetato de ciproterona es un agente gestagnico y antiandrgeno muy potente, que impide la unin del andrgeno con su receptor y compite con la 5a-dihidrotestosterona, evitando su accin(62). Tambin inhibe el citocromo P450-17hidroxilasa y reduce la esteroidognesis, tanto a nivel ovrico como

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suprarrenal. Clnicamente, acta a todos los niveles donde se hallen los receptores andrognicos y, en combinacin con etinilestradiol inhibe la ovulacin, al suprimir los niveles de gonadotrofinas. Por ltimo, ostenta actividad glucocorticoidea segn dosis que puede inhibir los niveles de ACTH. Representa la terapia de eleccin de todos aquellos hiperandrogenismos de origen ovrico y tambin en las formas leves de hiperplasia suprarrenal congnita parcial, de expresin tarda, en la que se ha demostrado el beneficio de este preparado. Se utiliza a dosis de 2mg/d en combinacin con 35mcgr de etinilestradiol. En casos muy severos de hirsutismo, puede asociarse al anticonceptivo, 10mg/d de acetato de ciproterona aunque debe entonces vigilarse el funcionalismo suprarrenal. Otros gestgenos antiandrognicos: tales como el acetato de clormadinona (otro derivado de la 17-OHprogesterona) y el dienogest, un norderivado. Se utilizan tambin en asociacin con el etinilestradiol. Su mecanismo de accin es parecido al de acetato de ciproterona, pero sin la inhibicin potente sobre la esteroidognesis, con una accin glucocorticoide mucho menor(63). Otros anticonceptivos: todo tipo de anticonceptivo puede reducir la concentracin de andrgenos mediante su accin ovulosttica. Sin embargo, deben utilizarse aquellos preparados con gestgenos poco andrognicos, de manera de no incrementar el hiperandrogenismo por accin directa del frmaco. De hecho, se disponen de buenas alternativas teraputicas como las combinaciones de etinilestradiol y gestgenos de tercera generacin como desogestrel o gestodene, que demuestran una accin andrognica muy baja(64). Se utilizan en casos leves de hirsutismo. Por contra, deben evitarse los preparados a base de norgestrel o norestisterona por su alto perfil andrognico. Corticoides La dexametasona es el frmaco de eleccin para los hiperandrogenismos de origen suprarrenal provocados por un dficit enzimtico. En estos caso, la administracin de un corticoide suple el dficit metablico e inhibe los elevados niveles de ACTH, responsables del exceso de produccin andrognica. La dexametasona se utiliza a dosis que oscilan entre 0,25 y 0,5 mg/d y la prednisona a dosis de 5-7,5mg/d, si bien generalmente se utilizan las dosis ms bajas y de

forma alterna65).Tras la normalizacin de los niveles andrognicos, se instaura la dosis ms baja de mantenimiento para, al cabo de 2-3 meses, suspender el tratamiento. Posteriormente, deben controlarse los niveles andrognicos. Pero su utilizacin en la clnica es escasa y limitada casi al tratamiento de las formas ms severas de dficit enzimtico debido a que, por un lado, ya se ha comentado que muchas de las formas parciales responden al acetato de ciproterona y, en segundo lugar, debido a que el corticoide no tiene accin a nivel del receptor andrognico por lo que, a pesar de la reduccin de los niveles andrognicos, su accin sobre las consecuencias del hiperandrogenismo es menor. Prcticamente, se reserva para aquellas pacientes con hiperandrogenismo de origen suprarrenal, por dficits enzimticos de tipo parcial, que no responden de forma adecuada al tratamiento habitual y, como se comentar, suele asociarse a frmacos estimulantes de la ovulacin, en aquellas pacientes con sndrome de ovarios poliqusticos que no responden adecuadamente a la induccin de la ovulacin. De forma interesante, hay que resaltar que la administracin de dexametasona puede regular el ciclo en casi la cuarta parte de las mujeres con hiperandrogenismo de origen ovrico que presentan oligomenorrea. Como es habitual, deben evitarse las dosis excesivas que puedan provocar una inhibicin grave del eje hipfisis-suprarrenal, ya que a estas dosis es difcil que se presenten las complicaciones tpicas de los corticoides. Atencin especial debe prestarse al control de los glcidos, especialmente en las pacientes obesas en las que la prevalencia de la resistencia a la insulina es alta. Anlogos de la GnRH Los anlogos de la Gnrh tienen la propiedad de inhibir la actividad ovrica ya que inhiben la secrecin de gonadotrofinas a nivel hipofisario. Por ello, inducen un estado de menopausia con un hipoestrogenismo muy marcado, aunque con niveles inhibidos de las gonadotrofinas. Por dicho motivo se han utilizado en el tratamiento del hiperandrogenismo no tumoral de origen ovrico, con buenos resultados. Sin embargo, no pueden utilizarse en los hiperandrogenismos de causa suprarrenal, por razones obvias. Uno de los inconvenientes de estos preparados es el hipoestrogenismo marcado que provocan, lo que no
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les hace apropiados para el uso prolongado. Sin embargo, se han desarrollado esquemas de terapia addback(66,67), en las que se utilizan conjuntamente con anticonceptivos de perfil no andrognico. A diferencia de lo que puede ocurrir en los tratamientos de endometriosis o miomatosis, la asociacin del estrgeno no interfiere con el tratamiento de base y permite alargar el tiempo de administracin. Hay que resear que su utilizacin actual es puntual y limitada a casos con sintomatologa muy importante que no responden a las terapias habituales. Adems, su utilizacin en estas pacientes es temporal. Frmacos de accin perifrica Bloquean el receptor perifrico de andrgenos y se utilizan especialmente en los casos de hirsutismo idioptico, en el que no se demuestra un exceso de produccin andrognica o en aquellos casos de tratamiento sin respuesta: Espironolactona, de baja utilizacin en nuestro ambiente. Flutamida: el nico antiandrgeno puro, sin accin hormonal. Estos frmacos no presentan actividad hormonal y que, por tanto, actan como antiandrgenos puros, evitando su accin a nivel del receptor. Espironolactona La espironolactona es un derivado de la aldosterona y anlogo de la 5a-dihidrotestosterona, de potente accin diurtica,que acta como antagonista de la aldosterona y que ha demostrado una accin antiandrognica por competencia a nivel del receptor andrognico. Tambin acta por inhibicin de la 17-hidroxilasa, disminuyendo la sntesis de andrgenos. Muy apropiada para su utilizacin en pacientes obesas que pueden presentar hipertensin y resistencia a la insulina, aparte de su hiperandrogenismo(68). Las dosis efectivas son 100-200 mg/d y a las dosis ms altas puede interferir con la secrecin de gonadotrofinas y provocar alteraciones menstruales. Debe asociarse a un anticonceptivo en pacientes en edad frtil y que deseen contracepcin. Flutamida Es un preparado no hormonal(trifluorometilisobutiranilide) que se ha utilizado ampliamente, a dosis al54

tas, en el tratamiento del cncer avanzado de prstata. En los ltimos aos han aparecido diversos trabajos sobre su utilizacin a dosis bajas y con buenos resultados, en el tratamiento del hirsutismo hiperandrognico(69,70). Acta bloqueando el receptor andrognico e impide, por tanto, su unin con el andrgeno. A nivel perifrico provoca una elevacin de los niveles de testosterona y de LH. En los estudios clnicos se ha comprobado su efecto en el tratamiento del hirsutismo, sin demostrarse cambios a nivel de los andrgenos plasmticos. Cabe remarcar aqu los efectos secundarios hepticos, que han sido comunicados cuando se utilizan las dosis ms elevadas, de 750 mg/d hasta 1g/d. Se han publicado casos de hepatitis fulminantes al usar estas dosis(71). En total, se ha estimado un 1% de hepatotoxicidad, con recuperacin total en la mayora de los pacientes, al suspender la medicacin. Sin embargo, este nivel de afectacin heptica no se ha comprobado cuando se utilizan las dosis ms bajas (entre 250-375 mg/d) que se utilizan para el tratamiento del hirsutismo. Como es de suponer, este frmaco no es de primera eleccin para el tratamiento del hiperandrogenismo. Dada su teratogenia, debe utilizarse siempre en combinacin con un mtodo anticonceptivo seguro, generalmente anticonceptivos. RIESGO ONCOLGICO Y CARDIOVASCULAR Otros aspectos del hiperandrogenismo merecen ser comentados ya que precisamente hacen variar los esquemas teraputicos. En efecto, en la mujer joven, con frecuencia el hiperandrogenismo traduce la presencia de un sndrome de ovarios poliqusticos que se acompaa de anovulacin. Esta anovulacin persistente se acompaa de secrecin estrognica sin la contraposicin gestagnica. Por tanto, esta estimulacin persistente del endometrio constituye un factor de riesgo real para la transformacin hiperplsica y el desarrollo de un adenocarcinoma(72). La reduccin de este riesgo implica un tratamiento con gestgenos de forma peridica y ya se ha comentado que una buena solucin la constituye la utilizacin de anticonceptivos orales. En aquellas pacientes que no desenen tomar anticonceptivos, deber prescribirse la toma peridica de gestgenos para descamar el endometrio.

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En relacin al riesgo cardiovascular, debe tratarse el hiperinsulinismo si existe, mediante la reduccin de peso corporal y la toma de sensibilizadores a la insulina tipo metformina(49). El descenso de los niveles de insulina ayuda, en muchos casos, a mejorar otros aspectos del cuadro.

INDUCCIN DE LA OVULACIN El 50% de las pacientes con SOPQ estn amenorreicas y hasta un 30% presentan irregularidades menstruales secundarias a anovulacin. Por tanto, estas pacientes presentan estrilidad de causa anovulatoria susceptible de tratamiento. Existen dos estrategias bsicas de induccin mdica de la ovulacin y, en raras ocasiones, se utilizan procedimientos quirrgicos. Clomifeno Sustancia de accin estrognica no esteroide, el citrato de clomifeno se ha utilizado ampliamente como inductor de la ovulacin en pacientes con SOPQ. Su mecanismo de accin se basa en su dbil poder estrognico y su accin de agonista parcial a nivel hipotlamo-hipofisario que permite liberar la produccin de FSH. De esta manera, se produce el crecimiento folicular y la ovulacin(73, 74). Posee una prolongada vida media en el organismo, hecho que se ha considerado como un potencial riesgo de teratogenia que no ha sido demostrado cuando se utiliza en protocolos de induccin. Antes de su utilizacin deben descartarse otras causas posibles de anovulacin, la presencia concomitante de hiperporlactinemia y la existencia de patologa endometrial. Un asunto debatido lo constituye la necesidad de efectuar un estudio previo completo de esterilidad. Pensamos que la prctica de un seminograma puede resultar de utilidad y diferir el resto de exploraciones hasta el primer ciclo de tratamiento de 3 meses (donde se concentran la mayor parte de xitos de la terapia). El clomifeno se utiliza a dosis iniciales de 50 mg/d, desde el 5 hasta el 9 da del ciclo y el pico de LH suele ocurrir una semana ms tarde(61,75). Por ello se aconsejan relaciones sexuales cada dos das a partir del 14 del ciclo. Se aconseja un control de temperatura basal como medio indirecto de detectar la ovulacin. Aunque se ha aconsejado el uso sistemtico de la ecogra-

fa, no se obtienen resultados superiores. En caso de fallo de ovulacin tras crecimiento folicular y en pacientes con luteinizacin folicular, es aconsejable el uso de HCG para provocar la ovulacin, cuando el folculo alcanza un tamao superior a 17mm. Si no se produce respuesta, deben incrementarse las dosis hasta un mximo de 200-250 mg/d y persistir en ellas hasta un mximo de 3-4 ciclos. Esta pauta, si bien tiene una efectividad de hasta un 70-80% de ovulaciones y un 40% de embarazos(76), tiene el inconveniente del alargamiento del periodo de tratamiento y, por ello, se recomienda un pauta ms corta, y se considera un tiempo mximo aceptable de 6 meses, con incremento de dosis ms rpido. Los efectos secundarios del clomifeno suelen aparecer con la dosis de 50 mg y afectan a un 15-17% de las pacientes. Consisten en nuseas, vmitos, sofocaciones, transtornos gastrointestinales, diplopia, fotofobia, visin borrosa cefalea y sequedad vaginal que desaparecen al suspender la medicacin. Tambin se han comunicado casos de hiperestimulacin ovrica leve. En caso de fallo de terapia, se ha postulado la utlizacin concomitante de dexametasona para disminuir los niveles andrognicos(77). Aunque no existen ensayos controlados, se ha recomendado la utilizacin de los agonistas de la dopamina en pacientes con SOPQ que presentan galactorrea o niveles elevados de PRL(78). Sensibilizadores a la insulina: Metformina Debido a la asociacin entre SOPQ y resistencia a la insulina, tambin se ha recomendado la metformina en casos de hiperinsulinemia manifiesta(79,80). Se ha utilizado sola o en combinacin con otras terapias, con resultados todava contradictorios(81). Un aspecto novedosos lo constituye la utilizacin de la metformina durante el embarazo, que parece mejorar las tasa de aborto y de diabetes gestacional, sin aparente efectos teratognicos(82). Gonadotrofinas La utilizacin de las gonadotrofinas(83) para inducir la ovulacin en el SOPQ se basa en la constatacin de la inhibicin de los niveles de FSH tpicos del sndrome. Por ello, su utilizacin sera un verdadero tratamiento de sustitucin. La disponibilidad actual de FSH recombinante(84) permite una induccin sin LH,
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uno de los problemas atribuidos a la utilizacin de las mezclas de gonadotrofinas de origen urinario. Por todo ello, y debido a la su accin efectiva, la utilizacin de FSHr est ganado terreno dentro de la actuacin teraputica en estas pacientes. Sin embargo, la utilizacin de FSH en pacientes con SOPQ entraa un riesgo mayor de hiperestimulacin ovrica y de embarazo mltiple ya que estas pacientes son ms sensibles a la accin estimuladora(85), probablemente por la pre-existencia de un grupo de folculos listos para el crecimiento. El ciclo se inicia el 3 dia desde la menstruacin y, como paso previo, aqu s se recomienda haber completado el protocolo de estudio de esterilidad, especialmente con la prctica previa de un histerosalpingografa. Se utiizan dosis iniciales de 37,5-50 ui/d y se recomienda control eogrfico a partir del 5-7 dia de administracin. Si bien no existe consenso sobre la utilidad de las deerminaciones d estradiol, su conocimiento puede informar sobre la tendencia a la hiperestimulacin. La dosis inicial se modifica en aras al objetivo: conseguir un desarrollo monofolicular. Las dosis se aumentan, en casos de inicio con dosis bajas, cada 7 das (de forma progresiva, casi siempre doblando). En la mayora de los casos se obtiene el resultado tras 10-14 dias de estimulacin (mtodo stepup)(86). En algunas pacientes con respuesta errtica, se utiliza el mtodo sep-down(87), con inicio a dosis mayores, que se disminuyen segn respuesta. Este mtodo no es recomendable generalmente en pacientes con SOPQ. Tras alcanzar el desarrollo folicular, se administra una dosis nica de 5000-1000 ui/d de HCG y se recomiendan relaciones sexuales hasta dos-tres dias post-inyeccin. Se supone una eficacia de casi el 70% tras tres ciclos de induccin(88). En caso de no conseguirse el embarazo, deber aplicarse el protocolo estndar de tratamiento de la pareja estril, mediante IAC o FIV en los casos ms rebeldes. Son tres los efectos secundarios ms importantes de la utilizacin de las gonadotrofinas. En primer lugar, el embarazo mltiple. Es evidente que segn las dosis utilizadas, en estas pacientes resulta fcil el reclutamiento de ms de 1 folculo(89). Esta posibilidad debe controlarse mediante ecografa y cancelar el ciclo en caso de un reclutamiento exagerado.
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En segundo lugar, se incrementa la posibilidad de aborto(90). No se sabe el porqu aunque se supone que puede jugar un papel negativo el exceso de estrgenos o bien que pueda deberse a otras causas no detectadas en el estudio previo. En tercer lugar, el sndrome de hiperestimulacin ovrica. En el SOPQ,los ovarios presentan una sensibilidad mayor a las gonadotrofinas. Aparte, ya existe una cohorte de folculos pre-seleccionados, hechos que pueden favorecer la aparicin del sndrome(91). Por ello, se recomienda un control muy estricto cuando se utilizan gonadotrofinas en estas pacientes con SOPQ.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Cuando Stein y Leventhal estudiaron los primeros casos de SOPQ, observaron que, en aquellas pacientes en las que se raliz una biopsia ovrica, se produjo un porcentaje de embarazos tras la ciruga. Hipotetizaron que el secuestro de masa ovrica ayud a conseguir el crecimiento folicular y se populariz la reseccin cuneiforme del ovario como tratamiento del SOPQ. Estudios posteriores demostraron la eficacia hasta cierto punto de esta tcnica pero se comprob que exista la posibilidad de produccin de adherencia por la intervencin que poda agravar lo que se pretenda corregir(92). Adems, la reseccin cuneiforme implica un secuestro importante de oocitos. Por todo ello, actualmente esta tcnica est contraindicada. Sin embargo, algunos autores han modificado la tcnica, mediante la cual se practican incisiones con lser o agujeros en la superficie del ovario. Se pretende que la destruccin de varios microquistes puede descender la produccin momentnea de esteroides y permitir el incremento de los niveles de FSH. Si bien se han comunicado resultados favorables(93,94), es evidente que esta tcnica debe utilizarse de forma muy puntual en casos difciles y previo consentimiento de la paciente.

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Contracepcin hormonal oral

J. Herrero

COMPOSICIN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES Los anticonceptivos modernos actuales estn compuestos generalmente por estrgeno y progesterona o por progesterona a solas: Estrgeno: generalmente es etinil estradiol (EE), raramente mestranol. Si la cantidad de estrgeno que contiene la pldora es de menos de 50 g se denomina micropldora. En estos momentos la mayora de pldoras del mercado son micropldoras, puesto que la tendencia en el presente y en el futuro es a reducir lo mximo posible la concentracin de EE (15 g de EE). Progesterona: tiene el efecto anticonceptivo. Si se administra sin estrgeno (minipldora) pueden aparecer alteraciones del ciclo. Bsicamente tenemos dos grupos de progesterona: 1. Derivados de testosterona: son derivados de la 19nortestosterona con afinidad por los receptores de progesterona. Pequeas modificaciones de esta molcula dieron lugar a diversos progestgenos. Todos estos progestgenos mantienen una cierta actividad por los receptores andrognicos. Esto es importante por los posibles efectos metablicos (aumento del colesterol, disminucin de la LDL) y cosmticos, pero a las dosis usadas es un efecto mnimo. La bsqueda de sustancias ms neutras con el metabolismo di como resultado los llamados gestgenos de tercera generacin (desogestrel, gestodeno y norgestimato). 2. Derivados de la 17-hidroxiprogesterona: a partir de la 17-hidroxiprogesterona se sintetiz la me-

droxiprogesterona usada principalmente en los preparados anticonceptivos depot. A partir de este preparado se han sintetizado el acetato de ciproterona con un efecto antiandrognico muy potente, adems del efecto progestgeno, y el acetato de clormandinona con un efecto antiandrognico ms suave. Anticonceptivos orales: esquemas de composicin En cuanto a los esquemas de la composicin de los anticonceptivos orales, stos pueden ser: Monofsico: administracin continua de estrgenos y progesterona durante 21 das. Bifsico: primera fase con una dosis de progesterona ms baja que la segunda. Trifsico: intenta imitar al ciclo natural, con tres fases en las cuales se va subiendo las concentraciones de progesterona. Secuencial: primera fase solamente con estrgenos y segunda fase con estrgenos y progesterona. Minipldora: administracin continuada de progesterona sin estrgenos.

ANTICONCEPTIVOS ORALES: MECANISMO DE ACCIN El efecto anticonceptivo ms importante es la inhibicin de la ovulacin, si bien el mecanismo de accin de los anticonceptivos orales se realiza a distintos niveles: 1. Inhibicin del eje hipotlamo-hipfisis con la consiguiente inhibicin de la ovulacin:
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Contracepcin hormonal oral

Inhibicin de la liberacin pulstil de gonadotropina. Maduracin folicular inadecuada con disminucin de la liberacin de la FSH. 2. Aumento de la viscosidad periovulatoria del moco cervical. 3. Inhibicin del proceso de capacitacin de los espermatozoides. 4. Disminucin de la motilidad tubrica con disminucin del nmero y tamao de los cilios del epitelio tubrico. 5. Desensibilizacin del ovario a las gonadotropinas. 6. Empeoramiento de las condiciones de implantacin endometrial por una transformacin prematura endometrial en fase secretora. Los anticonceptivos orales se ven influenciados en su mecanismo de accin por determinados frmacos, ya sea por alteraciones de la absorcin por induccin enzimtica, por inhibicin enzimtica o por unin a protenas.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES HORMONALES Desde su aparicin, los AHO han estado rodeados de cierta polmica por los posibles efectos secundarios perjudiciales que podan ocasionar en ocasiones debido a estudios que no se pudieron confirmar o a resultados preliminares de otros estudios. Los datos preliminares de la OMS 1995 sugiriendo que la progesterona de tercera generacin podra aumentar el riesgo de tromboembolismo tuvieron como consecuencia, por ejemplo, que en Noruega se incrementar la tasa de abortos inducidos en un 30% a comienzos de 1996 debido al descenso en el uso de AHO (Skjeldestad 1997). Este mismo efecto produjo unos 3.000 abortos adicionales en Gran Bretaa, segn el British Birth Control Trust. Efectos secundarios perjudiciales menores Incremento del peso. Casi siempre en los 3 primeros meses es por una retencin hdrica. Despus suele compensarse. En caso de aumento de peso usar AHO de baja dosis de EE. Nuseas y vmitos: sobre todo en los 3 primeros meses cede con el uso continuado. Se puede con62

seguir una mejora tomando la pldora por la noche, despus de la ltima ingesta de alimentos. Mastalgia: si es premenstrual suele ser por un efecto estrognico, por lo que se recomienda el uso de AHO con mayor componente de progesterona. Cefaleas: si se produce durante los das de toma del AHO, se puede conseguir una mejora con la reduccin del EE. Infecciones urinarias. Prdidas intermenstruales (spotting): ms frecuente en preparados de 20 g. Suele mejorar con preparados trifsicos o con preparados de 30 g. Hirsutismo y/o acn: debido a la actividad andrognica de los gestgenos. Aunque a las dosis bajas a las que se administre hace que este efecto apenas se manifieste. En pacientes con acn e hirsutismo es preferible usar AHO con acetato de ciproterona o acetato de clormandinona. Cevicitis inespecfica. Cambios en la libido: se puede conseguir una mejora subiendo la dosis de EE o usando progesterona del grupo de la nortestosterona. Cloasmas: en caso de aparicin se recomienda tomar la pldora por la noche y reducir la cantidad de progestgeno del AHO.

Efectos secundarios perjudiciales mayores Trombosis venosa superficial o profunda. Adenomas hepatocelulares. Este tipo de tumor extremadamente raro slo ha podido ser objetivado en usuarias con dosis elevadas de estrgenos y con un consumo de AHO superior a 5 aos. Hipertensin arterial: suele aparecer en los primeros 6 meses de tratamiento hasta en un 5% de las usuarias. Est producida por modificaciones a nivel del sistema renina-angiotensina. Efectos secundarios beneficiosos Regulacin del ciclo mestrual. Disminucin del volumen menstrual. Disminucin de la dismenorrea. Disminucin del riesgo entre un 50-75% tanto de presentar un fibroadenoma como enfermedad fibroqustica mamaria. Disminucin del riesgo de presentar quistes ovricos funcionales. Reduccin del riesgo del cncer de endometrio.

J. Herrero

Educcin del riesgo del cncer de ovario. Los derivados de la 17-hidroxiprogesterona mejoran el acn y el hirsutismo.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones de los contraceptivos se dividen clsicamente en contraindicaciones absolutas y relativas. Las contraindicaciones absolutas corresponden a los casos en que es preceptivo indicar otro mtodo contraceptivo diferente a la contracepcin hormonal oral, y las contraindicaciones relativas corresponden a los casos en los cuales es aconsejable utilizar otro mtodo contraceptivo. Las contraindicaciones absolutas son: Fumadoras de ms de 35 aos. Diabetes mellitus con angiopatas. Tumores dependientes de estrgenos (cncer de mama). Enfermedades hepticas agudas o crnicas o antecedentes de cncer de hgado. Enfermedades pancreticas. Pacientes con tromboembolismo perifrico y/o tromboflebitis. Alteraciones de la coagulacin. Historia de infarto agudo de miocardio. Las contraindicaciones relativas son: Hipertensin arterial. Diabetes mellitus. Epilepsia. Litiasis vesicular. Ciruga mayor. Inmobilizaciones de perodos largos de tiempo. Anemia de clulas falciformes. Lactancia. Migraas. Colitis ulcerosa. Enfermedades renales crnicas.

inters ante la posible presencia de contraindicaciones. Durante la primera visita se deber realizar una anamnesis familiar y propia muy detallada. En la anammesis familiar se indagar sobre diabetes, accidentes coronarios antes de los 50 aos, cncer de mama y dislipemias. En cuanto a los antecedentes personales se indagar sobre la presencia de diabetes, hepatopatas, patologa cardiovascular (cardiopata, hipertensin arterial, tromboflebitis). Se recomienda exploracin corporal completa poniendo especial inters en el hgado, presencia de varices y signos de masculinizacin. Se realizar una toma de tensin arterial, un anlisis de orina y de sangre que incluir: glucemia basal, colesterol total, triglicridos, GOT, GPT y GCT. Slo se determinar la antitrombina III, protena C y protena S en caso de riesgo. Adems se realizar una exploracin ginecolgica intentando detectar la presencia de determinada patologa (miomas uterinos, plipos, quistes de ovarios, etc.). Tambin se har un Papanicolau si ste no se hubiera realizado hace ms de un ao. Si el anticonceptivo oral se prescribe por primera vez se recomienda elegir un preparado de baja dosificacin de etinil estradiol (15-30 g). Para la eleccin del tipo y la dosis de progesterona debe considerarse si existe alguna patologa (masculinizacin, endometriosis, etc.). Se recomienda hacer un control ginecolgico cada 6 meses.

PREGUNTAS ESPECIALES SOBRE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES Olvido Si el olvido es menor de 12 horas se puede tomar la pastilla olvidada y continuar la pauta habitual. Si el olvido es mayor de 12 horas continuar con la pauta habitual, reforzando con otro mtodo anticonceptivo (preservativo). Si el olvido se produce en los 7 ltimos das de la toma de las grageas, el efecto anticonceptivo no peligra. Retrasos y modificaciones del ciclo Se puede adelantar, retrasar o suprimir la hemorragia. Se puede adelantar hasta un mximo de 7 das
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MANEJO DE LA PACIENTE USUARIA DE AHO Antes de prescribir por primera vez los anticonceptivos orales conviene realizar una anamnesis general y ginecolgica muy detallada poniendo especial

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dejando las correspondientes grageas, sin peligrar la eficacia de los anticonceptivos. Si se quiere retrasar el sangrado se aumenta el nmero de das de toma de grageas. En los preparados fsicos y secuenciales se usarn las grageas de la ltima fase. Si se quiere suprimir el sangrado se contina con el nuevo envase sin realizar una pausa. Contracepcin postparto Si la paciente no es lactante no comenzar con AHO en el puerperio por el riesgo de accidente tromboemblico sino esperar a la aparicin de la primera menstruacin. Si la mujer es lactante se recomienda la administracin de AHO, pues el estrgeno disminuye la cantidad de secrecin de la leche. Sin embargo, si se inicia la toma de AHO con estrgenos cuando la lactacin est instaurada el efecto reductor en la cantidad de la leche es escaso. Descansos Hoy en da no existe ninguna indicacin mdica para realizar descansos en la toma de AHO.

Fumadoras de ms de 35 aos que deseen contracepcin hormonal. Aparicin de cefaleas con AHO que contienen estrgenos. Pacientes con hipertensin suave que desean contracepcin oral. Modo de empleo La minipldora ha de tomarse de forma diaria a la misma hora. Este tipo de anticonceptivo no admite retrasos horarios en la ingesta de las grageas de ms de 3 horas. Si este margen se sobrepasa son necesarias otras medidas para asegurar la anticoncepcin (preservativo). La seguridad de este anticonceptivo depende mucho de la correcta toma del mismo; oscilando su Pearl Index entre 0,4 y 2,5. Se toma a partir del primer da del ciclo de forma continuada, sin realizar pausas. Desventajas Requiere una toma exacta de las grageas para garantizar su efecto. Aparicin frecuente de prdidas intermenstruales o spottings. En caso de aparicin de un embarazo no deseado, la tasa de embarazos extrauterinos es superior debido a alteracin de la motilidad tubrica producida por la progesterona

CONTRACEPCIN CON PROGESTERONA MINIPLDORA La minipldora es un preparado que slo contiene progesterona. Su mecanismo de accin es igual que el de los AHO. Indicaciones Como contraceptivo durante la lactancia.

BIBLIOGRAFA
1. Buil C. Manual de anticoncepcin hormonal oral. Zaragoza: Sociedad Espaola de Contracepcin; 1997.

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INTRODUCCIN La contracepcin hormonal es la que ofrece un perfil de seguridad y eficacia ms elevado. Sin embargo, tambin presenta inconvenientes como exigir un alto grado de cumplimiento o una comprensin del mtodo elevada, por lo que se han diseado otros mtodos hormonales cuya principal ventaja est relacionada con la forma de administracin no oral que se traduce en un incremento de la seguridad y la facilidad de uso. Al evitarse el primer paso heptico pueden perseguirse niveles mucho menores de la sustancia. Por otra parte, la aplicacin de formas galnicas de liberacin lenta y mantenida evita las grandes variaciones en las concentraciones plasmticas inherentes a la contracepcin oral. Todo ello da lugar a una disminucin importante de los efectos secundarios. Debemos incluir tambin en el balance positivo la escasa participacin de la usuaria en la eficacia del mtodo reduciendo considerablemente las diferencias de la eficacia terica con la eficacia real o de uso. Una vez administrado el sistema de liberacin, el producto ejerce su accin inmediatamente y de forma mantenida hasta su retirada o agotamiento. Estas formas de administracin no carecen de inconvenientes. Su efecto variable sobre el ciclo ovulatorio determina respuestas distintas en cada usuaria y perodo de uso. Como consecuencia de ello se presenta una gran variabilidad en el patrn menstrual que puede oscilar entre la amenorrea y el ciclo regular. Tambin debemos tener en cuenta las variaciones en la respuesta individual dependiendo del tipo de sustancia usada. Por otra parte, el soporte fsico emplea-

do (anillos, DIU, implantes, etc.) influye en el grado de aceptacin y determina, por lo tanto, las tasas de expulsin o abandono. Finalmente, y no por ello menos importante, debemos recordar que el uso de estos mtodos puede ir en detrimento de la adopcin del preservativo como mtodo capaz de prevenir simultneamente el embarazo no deseado y la transmisin de enfermedades infecciosas y especialmente el VIH. A continuacin vamos a analizar las caractersticas ms importantes de algunos de estos mtodos de administracin parenteral. Los inyectables parenterales son de aplicacin clnica en nuestro medio desde hace varios aos. Los implantes subcutneos, los dispositivos intrauterinos, los anillos o los sistemas transdrmicos han sido recientemente introducidos en el mercado.

INYECTABLES INTRAMUSCULARES Los contraceptivos inyectables pueden ser de dos tipos: los que tan slo contienen un gestgeno o los que combinan estrgenos y gestgenos. Entre los primeros tenemos los preparados de acetato de medroxiprogesterona (AMP) que contienen 150 mg y que deben administrarse cada 12 semanas, y los de enantato de noretisterona en una solucin oleosa que contienen 200 mg y deben administrarse cada 8-10 semanas. Recientemente, la OMS ha fomentado la investigacin de preparados combinados de estrgeno y gestgeno entre los que destacan los que contienen 5 mg de valerianato de estradiol junto a 25 mg de AMP (cyclofem) y los compuestos por 5 mg de citionato de estradiol y 25 mg
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de enantato de noretisterona (mesigyna). Estos preparados deben administrarse mensualmente. La AMP se presenta como una solucin acuosa de microcristales. Debe administrarse en inyeccin intramuscular profunda que debe situarse en el lugar en el que la actividad habitual no facilite una aceleracin de su dilucin. De hecho el preparado no tiene un autntico efecto depot sino que las concentraciones en sangre se mantienen a partir de la dilucin lenta de los microcristales. La dosis ms adecuada es de 150 mg cada tres meses, aunque el efecto puede mantenerse durante aproximadamente dos semanas ms. Deben administrarse, al menos la primera vez, antes del quinto da del ciclo menstrual. De lo contrario no puede confiarse en este mtodo durante el primer ciclo del tratamiento y deber recurrirse a otros mtodos complementarios (preservativo, etc.) al igual que en el caso en que la usuaria se retrase en la administracin del inyectable ms de dos semanas. Su eficacia contraceptiva se debe a la accin conjunta sobre el moco cervical reduciendo su cantidad y aumentando su espesor, as como al bloqueo de gonadotrofinas que afecta preferentemente a LH. Con ello se obtiene un cierto grado de desarrollo folicular sin que se produzca ovulacin. Como consecuencia, los niveles circulantes de estradiol son bajos y, junto a los niveles de gestgeno proporcionados por el preparado, inducen un proceso de pseudodecidualizacin endometrial que dificultara la implantacin en el hipottico caso en el que se hubiera podido producir una ovulacin y consiguiente fecundacin. El ndice de Pearl (IP) es de 0,1%. Hay que sealar que en este tipo de preparados en los que el cumplimiento resulta bastante independiente de la motivacin, las diferencias entre eficacia terica y eficacia de uso son muy pequeas. En nuestro medio ste es un tipo de contracepcin poco usado, probablemente porque la alteracin del patrn menstrual y la lenta reversibilidad disminuyen considerablemente su aceptabilidad. Se trata de un mtodo adecuado para aquellos casos en los que se desee facilitar el cumplimiento o bien estn contraindicados los estrgenos. El AMP es tambin un tratamiento adecuado en las pacientes afectas de epilepsia ya que puede administrarse simultneamente con los tratamientos anticonvulsivantes (hidantonas, valproato, etc.) sin que se interfieran en su mecanismo de accin. Los
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gestgenos de depsito estn tambin indicados durante la lactancia ya que no plantean el problema del paso de estrgenos a la leche y, a diferencia de lo que ocurre con los contraceptivos orales, no disminuye sino ms bien fomentan la secrecin lctea. Como contraindicaciones relativas se contemplarn las alteraciones cardiovasculares importantes, la existencia previa de patologa heptica o neoplasia mamaria y los estados depresivos. La alteracin menstrual es el efecto secundario no deseable que ms afecta al cumplimiento: prdidas irregulares y manchados intermenstruales (que afectan alrededor del 70% de las usuarias) que a partir del primer ao tienden a ser sustituidos progresivamente por la amenorrea (cerca del cuarto ao de uso puede afectar al 80% de las usuarias). Por ello es imprescindible una informacin completa y adecuada en el momento del consejo contraceptivo y la aportacin de alternativas cuando se presenta el problema. Otro inconveniente es que, una vez interrumpida la administracin de AMP, la normalidad menstrual puede tardar entre seis meses y un ao en reinstaurarse. Con el consiguiente retraso tambin la recuperacin de la fertilidad. En las usuarias de este tipo de contracepcin la curva acumulativa de embarazos se ve retrasada durante el primer ao. No se alcanzan los valores de la poblacin en general que no ha recibido tratamiento hormonal hasta los 15 meses despus de la ltima inyeccin. Los efectos secundarios ms comunes que acompaan a la administracin de gestgenos de depsito son las cefaleas, la ganancia de peso, la sensacin de mareo, el dolor abdominal, la tensin mamaria, la ansiedad y los cambios de carcter. Los cambios de peso oscilan entre 1-3 kg y son la consecuencia de la retencin hdrica. Los efectos metablicos de estos preparados son escasos sin cambios significativos ni en la coagulacin ni en el metabolismo de los hidratos de carbono. Los estudios realizados en humanos, especialmente por la OMS, sealan un discreto incremento de la aparicin de cncer de mama durante los primeros aos de uso que no se mantiene con la progresin del tratamiento. Tambin se ha observado un leve incremento en la incidencia de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) aunque pueda tratarse de un grupo sesgado, por lo que se debe ser especialmente cuidadosos en el cribaje de esta patologa entre las usua-

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rias. Por otra parte, la contracepcin con AMP reduce el riesgo de cncer de endometrio y al inhibir la ovulacin influye tambin positivamente en la incidencia del cncer de ovario.

SISTEMAS DE LIBERACIN LENTA CONTINUADA Entre los inconvenientes ms importantes de los preparados intramusculares est la imposibilidad de retirar el preparado una vez administrado. Esta circunstancia influye tanto en la reversibilidad como en la seguridad. Por lo tanto, fue lgico disear mtodos con las ventajas de los inyectables intramusculares pero en los que se pudiera interrumpir a voluntad y de forma casi inmediata la liberacin de la sustancia activa. Implantes subcutneos Bsicamente existen dos mtodos diferenciados por su capacidad de degradacin tras su insercin en el tejido subcutneo. Los sistemas no biodegradables son el Norplant, el Implanon, el Elcometrine o el Uniplant. Existen varios modelos de implantes biodegradables que incluyen desde sistemas erosionables (Chronomer o Alzamer) a sistemas de difusin (Capronor) o microesferas. Entre estos ltimos el mejor estudiado, pero an no disponible para la prctica clnica es el Capronor. Se trata de un cilindro de 24 mm de grosor y 2,5 o 4 cm de longitud. El proceso de biodegradacin de los polmeros, tal como ocurre con las suturas absorbibles, permite la liberacin lenta del producto que est disperso en su interior. Ello significa que su colocacin es sencilla, que en caso muy necesario el cilindro puede ser localizado y retirado de su emplazamiento subcutneo y que al ao de su colocacin se ha biodegradado por completo sin que sea precisa su retirada. En adelante slo nos referiremos a los sistemas no degradables. El Norplant est constituido por seis cpsulas de Silastic de 34 mm de longitud y 2,4 mm de seccin que contienen cada una en su interior 36 mg de LNG. Una vez colocado el conjunto de tubos libera inicialmente 85 mcg/d de LNG disminuyendo progresivamente hasta los 2 aos en que se estabiliza en 30 mcg/da durante como mnimo 5 aos. El sistema se basa en la capacidad del polidimetilxilosano (Silastic)

de liberar de forma constante cantidades fijas del producto que contiene. Esta presentacin est destinada a ser sustituida por el Norplant 2 constituido por dos tubos de Silastic de 44 x 2,4 mm con 70 mg de LNG que liberan al igual que el anterior 30 mcg/d. El Implanon est formado por un solo ncleo de acetato de vinilo de 40 x 2 mm que contiene 60 mg de etonogestrel (3-cetodesogestrel). Este sistema ofrece cobertura anticonceptiva durante tres aos y, aunque comparten ventajas e inconvenientes con Norplant tienen la ventaja de que son fcilmente insertables y retirables gracias a un trocar. La elevada eficacia de estos productos se basa en la accin del gestgeno a tres niveles: las modificaciones ovulatorias, las alteraciones del moco cervical que impiden la progresin de los espermatozoides y el desarrollo de un endometrio secretor inadecuado. Con Norplant, las concentraciones de LNG ms altas durante los dos primeros aos son efectivas en la inhibicin del pico de LH por lo que la mayora de los ciclos son anovulatorios. En cambio, los ltimos tres aos entre un 30 y un 50% de las usuarias presentan ciclos ovulatorios, aunque suelen acompaarse de fases lteas insuficientes o folculos no rotos luteinizados. El Implanon en cambio tiene una mayor capacidad de inhibir la ovulacin y a partir de los dos aos y medio slo se detectan ovulaciones en un 5% de las usuarias. La tasa acumulativa de embarazo es para Norplant inferior al 1% para cinco aos de exposicin siendo determinantes el peso corporal y las concentraciones de SHBG. El nmero ms alto de embarazos se concentra en los grupos con peso superior a 70 kg. Asimismo niveles bajo de SHBG se acompaan de un incremento de LNG libre y, por lo tanto, de un aclaramiento ms alto del preparado. La tasa de embarazos ectpicos es de 0,3-1,3/1.000 mujeres y ao de uso. La eficacia de Implanon es si cabe superior a la de Norplant y en este caso no parece influenciada por factores como el peso. Los cilindros pueden colocarse en cualquier momento del ciclo aunque debe advertirse de la utilizacin de mtodos de barrera durante el primer mes. Tras su retirada no se han apreciado efectos adversos sobre la fertilidad, habiendo ovulado el 50% de las usuarias de Norplant a los tres meses y prcticamente todas las usuarias de Implanon al primer mes. La localizacin
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ms discreta y menos molesta es la parte superior interna del brazo no dominante no siendo necesaria para su colocacin ms de 5 a 20 min en el caso del Norplant y menos de 2 min para el Implanon. En cerca del 5% de las mujeres pueden aparecer reacciones locales del tipo prurito, hematoma o irritacin local. La colocacin puede complicarse por infecciones de la herida en menos del 1% de los casos o que se expulse alguno de los implantes. Tras la insercin no se requieren controles especficos y en caso de no palparse los implantes pueden ser localizados por ecografa, radiografa simple o TAC. La retirada de los cilindros puede resultar ms compleja siendo la tcnica de la palpacin manual la ms efectiva. Las usuarias ms beneficiadas sern las que demanden especficamente sus dos caractersticas ms importantes: facilidad de cumplimiento y ausencia de componente estrognico. Resulta imprescindible para una buena aceptacin una informacin exhaustiva sobre los efectos secundarios, especialmente alteraciones menstruales y manifestaciones andrognicas cutneas. Aunque puede mantenerse la idea de ofrecer el mtodo a las jvenes con riesgo elevado de embarazo y con dificultades de cumplimiento por problemas psicolgicos o sociales, tambin debe considerarse las mujeres mayores de 35 aos que deseen un mtodo muy efectivo y de larga duracin y que rechacen por su irreversibilidad la esterilizacin. Tambin deben incluirse las mujeres con una patologa general que puede agravarse seriamente con la gestacin y que deseen un mtodo efectivo y reversible. Finalmente, aunque no se han demostrado efectos deletreos sobre la leche materna, no se recomienda su insercin antes de seis semanas postparto. Las alteraciones del ciclo constituyen el efecto secundario ms indeseable y constituyen una razn suficiente para abandonar el mtodo entre un 5 y un 35% de los casos. Un 50% de las usuarias presentan una prdida escasa cada 20 a 35 das, un 40% presentan ciclos atxicos y un 10% amenorrea. La irregularidad menstrual es ms importante durante el primer ao, con una frecuencia alta de prdidas intermenstruales, spottings y variabilidad en la duracin de los intervalos intermenstruales. Las usuarias de Implanon tienen una incidencia superior de amenorrea y sangrado irregular (hasta en un 70% de los casos). Los cuadros de sangrado irregular y persistente pueden solu68

cionarse con la administracin peridica de estrgenos (2 mg V.E2 o 1,25 de estrgenos equinos conjugados durante 12 das) para complementar la situacin hormonal circulante. Hasta un 20% de las usuarias presentan quistes funcionales en los ovarios. En algunos casos pueden alcanzar los 5-7 cm aunque tienden a remitir espontneamente en uno o dos meses, mastodinia y sensacin de retencin hdrica e hinchazn abdominal. Tambin han sido descritos la aparicin de cefaleas (entre un 1020%), cambios en el peso (tanto incremento como disminucin) y cambios en el psiquismo (depresin, pnico, alteraciones obsesivo-compulsivas, etc.). El carcter andrognico del LNG favorece la aparicin de manifestaciones andrognicas cutneas especialmente seborrea capilar y acn. Tambin se han reportado casos de accidentes vasculares cerebrales, prpuras trombticas trombocitopnicas e hipertensin intracraneal benigna o pseudotumor cerebral, aunque no existen evidencias de un incremento de la incidencia. Entre las contraindicaciones figuran los casos con enfermedad tromboemblica o tromboflebitis activa o en los casos de trombofilia familiar conocida. Cuando existan sangrados genitales no estudiados deber excluirse la patologa neoplsica. Tambin estar contraindicado en la patologa heptica activa o en presencia de tumoraciones hepticas, benignas o malignas. Aunque no se ha demostrado ninguna relacin con las neoplasias mamarias deber contraindicarse su aplicacin en los casos en que exista clnica sospechosa a este respecto hasta que no se haya realizado el adecuado proceso diagnstico. Se deber valorar muy cuidadosamente la implantacin de Norplant en aquellas circunstancias que pueden ser agravadas por el levonorgestrel como el androgenismo cutneo importantes (acn, seborrea), las cefaleas migraosas frecuentes o los antecedentes de depresin o estados depresivos. Tambin debe recordarse la interaccin ya mencionada con los productos que incrementan la metabolizacin heptica (barbitricos, rifampicina, etc.) y que deben ser consumidos de forma crnica, por la consiguiente prdida de eficacia. Dispositivos intrauterinos medicados Los problemas derivados de la insercin y la extraccin de los implantes subcutneos motivaron el de-

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sarrollo en la dcada de los 70 de sistemas con un soporte que permitieran la liberacin lenta de esteroides y fuera de fcil colocacin y retirada. Existen dos tipos de DIU medicados: uno con progesterona natural (Progestasert) y otro con LNG (Mirena). En ambos casos el propsito es doble: reforzar la proteccin contraceptiva que brinda el DIU y mejorar el patrn menstrual, disminuyendo el riesgo de metrorragia y eventualmente las algias provocadas por las contracciones uterinas. Sobre la base de un dispositivo intrauterino, de tipo T en el caso de los dispositivos con progesterona o Nova T en el del dispositivo con LNG, se instala un depsito sobre el tallo longitudinal formado por un cilindro de silastic que contiene en su interior una mezcla de esta misma sustancia con el producto activo. El Progestasert contiene un reservorio de 38 mg de progesterona liberando 65 mcg/d durante un ao. La tasa acumulativa de gestacin es inferior al 1% del cual la mitad son gestaciones extrauterinas. Por ello, en la actualidad su uso est limitado a mujeres que realizan terapia sustitutiva con estrgenos para proteger el endometrio. El dispositivo medicado con LNG contiene 52 mg de sustancia activa en el brazo vertical y libera diariamente 20 mcg de la sustancia, lo que da lugar a unas concentraciones plasmticas de 100200 pg/ml (un 15% de las concentraciones obtenidas con un AHO). El momento de mayor liberacin se da inmediatamente despus de la insercin y disminuye progresivamente a 15 mcg al quinto ao de uso. La capacidad contraceptiva del DIU con LNG se basa en los cambios que inducen el gestgeno sobre el endometrio y en su capacidad para evitar la fertilizacin del vulo. El LNG suprime la proliferacin endometrial adquiriendo el epitelio un aspecto inactivo con decidualizacin del estroma. Tambin se ve modificado el moco cervical que se vuelve compacto y viscoso debido a un aumento de la relacin entre el componente mucinoso y el acuoso. El DIU con LNG no inhibe la ovulacin siendo la incidencia de ciclos anovulatorios similar a las usuarias de DIU no medicados. Por lo tanto, los niveles de estradiol son los esperados para una mujer no usuaria. En la prevencin del embarazo, el DIU con LNG tiene un alto nivel de efectividad con IP muy por debajo de la unidad (entre 0,1 y 0,5 en cinco aos), in-

dependientemente de la edad de las usuarias e incluyendo los embarazos ectpicos. Tras la insercin hasta en un 30% de los casos se producen hemorragias disfuncionales y spottings. Con relacin a una mujer no usuaria existe un incremento de los das de prdida pero el volumen total es inferior. A medida que pasan los aos se incrementa el porcentaje de amenorreas siendo afectado a los 5 aos a un 25-30% de usuarias. La recuperacin de la fertilidad es rpida despus de retirar el dispositivo incluso en los casos de amenorrea. La tasa de gestaciones es similar a la de la poblacin general, obtenindose un 80-90% de embarazos durante el primer ao. Tampoco se han apreciado diferencias entre el curso del embarazo y los resultados perinatales al compararse con ex-usuarias de DIU no medicados o con la poblacin no usuaria. Independientemente de su utilizacin como contraceptivo los cambios que este mtodo induce sobre el endometrio han propiciado su indicacin en situaciones especiales. Consideramos que los dispositivos con LNG pueden ser una buena alternativa a los clsicos de cobre en pacientes que se encuentran en la cuarta y quinta dcada de la vida y presentan incrementos en la prdida menstrual que llegan a provocar situaciones de anemia ferropnica. En mujeres normales se ha demostrado que su insercin se acompaa de una reduccin del volumen menstrual de un 95% tras un ao. En mujeres con hipermenorreas tambin disminuye el sangrado entre un 80-90%. Los estudios comparativos con gestgenos o antiprostaglandnicos han demostrado una superioridad del DIU medicado en la restauracin de ciclos menstruales normales. Asimismo se ha demostrado su eficacia en los casos de hiperplasia endometrial. Al igual que su homnimo con progesterona ofrece resultados positivos cuando se asocia a estrgenos en la postmenopausia como complemento progestagnico del tratamiento hormonal sustitutivo. Dadas las caractersticas peculiares de este DIU su insercin requiere un entrenamiento especial siendo en algunos casos necesaria la dilatacin cervical y la anestesia local. sta debe realizarse en los primeros 3 a 10 das de la menstruacin y entre 6 a 8 semanas del parto. La tasa de expulsiones no supera el 5% siendo ms frecuentes cuando existen defectos de la cavidad uterina (miomas submucosos, plipos, etc.). En algunas situaciones es conveniente el control postin69

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sercin mediante ecografa, aunque la ausencia de sonoluscencia del vstago dificulta su visualizacin. A diferencia de los DIU convencionales el Mirena parece proteger de cuadros de endometritis y enfermedad inflamatoria plvica, especialmente si se tiene la precaucin de tratar las infecciones cervicales y vaginales preinsercin. Hasta un 85% de las usuarias no presentan ningn efecto secundario. La mayora de los abandonos se producen como consecuencia de las alteraciones menstruales y de efectos hormonales. La mayora de alteraciones se concentran en los primeros 3-6 meses de uso siendo a posteriori la tolerancia muy superior. De un 15 a un 30% de los casos desarrollan quistes funcionales de ovario (superior a 2,5 cm de dimetro) desapareciendo espontneamente en la mayora de ellos. Entre los efectos secundarios ms frecuentes se han descrito la aparicin de dolor abdominal, incremento de peso, cefaleas, nuseas, cuadros depresivos, acn o mastodinia. Diversos estudios han mostrado que no existen variaciones en la presin sistlica y diastlica de las usuarias, tampoco se han observado alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y lipdico o se han encontrado cambios importantes en el sistema de la coagulacin. Anticonceptivos transdrmicos Recientemente ha sido incorporada una nueva forma de administracin de hormonas contraceptivas por va transdrmica. Se trata de parches matriciales de 20 cm2 que contienen 6 mg de norelgestromina (metabolito activo del norgestimato) y 0,75 mg de etinilestradiol, liberando una dosis diaria de 150 mcg/da y 20 mcg/da de cada uno de los productos al torrente sanguneo con lo que se evita el primer paso heptico. Cada ciclo consta de 3 parches de una semana cada uno de ellos, seguidos de una semana de descanso (en total 4 semanas) durante la cual se producir la prdida por deprivacin. Entre las localizaciones anatmicas para su insercin figuran la nalga, el torso superior, el abdomen y la zona externa de antebrazo, y debe evitarse la glndula mamaria. Es recomendable no utilizar previa insercin cremas y que la zona no tenga pelo. Las tasas de despegamiento total o parcial se sitan por debajo del 5% incluso en condiciones adversas (ejercicio fsico, ambientes hmedos, etc.).
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La eficacia es similar a la de los preparados orales con un IP inferior a la unidad. Los fallos suelen concentrarse en las mujeres con un peso ms elevado (especialmente por encima de 90 kg). Con relacin a los efectos secundarios tambin son comparables a los AHO con un porcentaje de prdidas (incluyendo hemorragias por disrupcin y spottings) de un 15% los primeros ciclos a un 9% al ao. El efecto adverso ms frecuente es la cefalea, seguida de nuseas, mastalgia, dolor abdominal, etc. Un 20% de las usuarias experimentan alguna reaccin local como enrojecimiento, dolor o prurito. Se ha demostrado que el cumplimiento es mejor que en el caso de los AHO. Respecto a las indicaciones y contraindicaciones tampoco difieren significativamente de las ya descritas para el resto de preparados combinados hormonales. Anillos vaginales Los anillos vaginales, similares a los antiguos pesarios o a los marcos de soporte del diafragma, ofrecen un substrato fsico aceptable para mantener en la vagina sustancias que liberen de forma regular y mantenida productos hormonales que han sido previamente disueltos en ella. En 1970, Mishell y Lumkin disearon el primer anillo vaginal con una base de silastic mezclado de forma homognea con acetato de medroxiprogesterona. Inicialmente, los anillos se concibieron como una forma de administrar un gestgeno para inducir predominantemente cambios locales (moco y endometrio). Sin embargo, pronto se observ que estos cambios no eran suficientes para asegurar una cobertura contraceptiva aceptable. La capacidad de influir simultneamente en la funcin ovulatoria depende del gestgeno usado y la dosis liberada. Al incrementar la cantidad de progestgeno liberada o utilizar preparados ms potentes son suficientes para obtener la inhibicin de la ovulacin en un elevado porcentaje de casos siendo la eficacia superior. El anillo resultante tiene 55,6 mm de dimetro, una seccin de 9,5 mm y un peso de 11 g. Contiene 5 mg de LNG liberando 20 mcg/d de sustancia activa durante 90 das. Se consegua inhibir la ovulacin en un 70% de los casos manteniendo concentraciones de estradiol similares a las de una fase folicular temprana de un ciclo ovulatorio normal. Su eficacia (IP de 3,7) es comparable a la de los AHO convencionales. Sin embargo, es frecuente

J.J. Espins

la irregularidad menstrual con prdidas disfuncionales que, junto a los cuadros irritativos locales y la expulsin, son las principales causas de abandono del mtodo. La segunda generacin de anillos vaginales o anillos combinados integraban en la misma estructura la capacidad de liberacin de estradiol y levonorgestrel. Sin embargo, la combinacin con el estrgeno natural (20-60 mg) haca necesario que el anillo incluyera cantidades relativamente elevadas de gestgeno (39-77 mg) que tenan un efecto negativo sobre el perfil lipdico. Las combinaciones ensayadas fueron de 152 mg de E2 y 252 mg de LNG y de 183 mg de E2 y 293 mg de LNG. Con este sistema se consegua una reduccin de las alteraciones menstruales y un incremento de la eficacia. Actualmente se encuentra comercializado un anillo flexible de evatane de 54 mm de dimetro y 4 mm de seccin que contiene EE2 (2,7 mg) y etonogestrel (11,7 mg) (derivado del desogestrel) con una liberacin diaria de 15 mcg y 120 mcg, respectivamente. Son anillos de un solo uso que deben retirarse a las tres semanas tras las cuales habr una semana de descanso. La colocacin y retirada son sencillas. No interfiere con la actividad sexual, aunque en cualquier caso se puede retirar momentneamente hasta un mximo de 3 horas. Con este sistema se obtienen la misma efectividad y control de ciclo que con un contraceptivo oral que contenga 150 mcg de desogestrel y 30 de EE2. En general la validez de los anillos vaginales, tanto los cargados nicamente con progestgeno como los que contienen estrgenos y progestgenos, debe compararse con su alternativa oral. Tanto el control del ciclo como la eficacia pueden ser equivalentes para ambas vas de administracin y las diferencias estriban en la aceptabilidad. La experiencia actual seala que las usuarias aceptan bien los anillos vaginales siempre que no produzcan vaginitis, habitualmente micticas, resistentes al tratamiento. Su frecuencia no parece ser superior a la que se detecta con los contraceptivos orales. En cambio, se considera positivo eliminar la necesidad de tomar diariamente una pldora, debiendo recordar nicamente retirar el anillo cada 3 semanas (en el caso de los anillos combinados) para inducir una prdida de efectividad. Por otra parte, las dosis utilizadas y el

impacto metablico son menores, con lo que mejora la seguridad. Las pacientes tienen la impresin de controlar mejor el mtodo y en trminos generales la aceptacin es buena y no interfiere en la actividad sexual.

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Dispositivos intrauterinos
J. Herrero

INTRODUCCIN Los dispositivos intrauterinos (DIU) son dispositivos pequeos hechos de metal y/o plstico que previenen el embarazo al insertarse en el tero a travs de la vagina. Los DIU ms ampliamente usados son los portadores de cobre. Tambin existen DIU inertes (o no medicados) y los que liberan progesterona (levonorgestrel). Los DIU son mtodos anticonceptivos eficaces, seguros y reversibles de efecto a largo plazo. No afectan la lactancia, no interfieren en las relaciones sexuales ni tienen efectos hormonales secundarios.

Indicaciones Intolerancia o contraindicacin de los anticonceptivos orales. Pacientes olvidadizas que toman irregularmente los anticonceptivos orales. Deseo de la paciente de una contracepcin de larga duracin. Mujeres que no desean tener ms hijos; como alternativa a la esterilizacin o para retrasar la fecha de la realizacin de sta en pacientes muy jvenes. Mujeres que por su trabajo les resulta difcil la toma regular de AHO (azafatas de avin, trabajadoras en turnos). Contraindicaciones

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS DE COBRE Mecanismo de accin Producen una inactivacin de los espermatozoides por la alta concentracin de iones de cobre. Se produce una inflamacin estril del endometrio que produce una inhibicin de la nidacin embrionaria. Duracin de la efectividad Tcu 380 A: 10 aos. ML Cu 375: 5 aos. Nova T (con baja carga de cobre): 5 aos, con un aumento de gestacin significativo a partir de los 3 aos. Tcu 340: 3-5 aos. Gynefix con 330 mg implante de cobre que se ancla en el miometrio; su duracin es de 5 aos.

Contraindicaciones absolutas Sangrados vaginales cuya causa no est aclarada. Miomas uterinos, sobre todo submucosos. Deformidades congnitas del tero (tero doble / tero muy hipoplsico). Enfermedad ginecolgica inflamatoria aguda o recidivante (colpitis, cervicitis, endometritis o anexitis). Pacientes con fuerte hipermenorrea y dismenorrea. Despus de un aborto sptico o de una endometritis pospartal. Alergia al cobre. Terapia anticoagulante. Contraindicaciones relativas Hiperplasia uterina.
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Dispositivos intrauterinos

tero miomatoso (miomas subserosos). Estados de supresin inmune. Endometriosis. Protocolo de uso de los dispositivos intrauterinos Preparacin Se realizar una anamnesis detallada poniendo nfasis en la aparicin de posibles contraindicaciones. Se realizar una exploracin ginecolgica y, si procediera, una citologa cervical. Se realizar una toma vaginal para su examen microscpico nativo, si procede se realizar una toma microbiolgica. La colocacin de un DIU debe ser considerada como una intervencin menor, con lo cual es necesario que la paciente este informada de todos los riesgos y que nos d su consentimiento por escrito. Colocacin Los puntos ptimos de colocacin del DIU son durante la menstruacin y durante el perodo periovulatorio (el canal cervical est ligeramente abierto. Tras un parto se puede colocar al cabo de 6 a 8 semanas. En condiciones de esterilidad se desinfecta la vagina y el cuello del tero. Con una pinza de Pozzi se estira el tero de forma cuidadosa, se introduce un histermetro y se mide la longitud de la cavidad uterina. Si fuera necesario se puede realizar una dilatacin con tallos de Hegar del grosor 4-5. El DIU se introducir con el aplicador segn la longitud uterina correspondiente. Se retira el aplicador y se cortan los hilos del hilo hasta una longitud de 1,5-2,0 cm. Inmediatamente despus de la colacin del DIU se realizar una ecografa para comprobar la correcta colocacin del DIU. La longitud mxima entre fundus uterino y DIU deber ser de 2 cm. Es muy importante protocolizarlo. As mismo se recomienda un control ecogrfico despus de la primera regla y luego cada 6 meses. Efectos secundarios Menometrorragias y dismenorrea. Las alteraciones del sangrado menstrual son la causa ms frecuente de la retirada prematura del DIU (5-20%). Reaccin vasovagal durante su colocacin.
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Una expulsin espontnea es posible en aproximadamente el 5% de los casos, sobre todo durante los dos primeros ciclos. Cuando se introduce un DIU puede producirse en aproximadamente uno de cada 1.000 casos una perforacin uterina. En pacientes con epilepsia se puede producir un ataque epilptico durante la colacacin del DIU. La infecciones genitales son raras y estn asociadas a la colocacin del DIU. Despus de 2-3 ciclos tras la colacin del DIU no hay una elevada tasa de infecciones genitales. DIU y enfermedad plvica inflamatoria (EPI) La Organizacin Mundial de la Salud llev a cabo el anlisis de mayor autoridad acerca de la seguridad de los DIU, particularmente en lo referente a la EPI, con 12 estudios en que participaron aproximadamente 23.000 usuarias de DIU a nivel mundial (Farley, 1992). Dicho anlisis concluy que, en general, el ndice de EPI entre las usuarias de DIU era muy bajo, que el ndice de EPI fue mayor durante los primeros 20 das posteriores a la insercin y fue estable despus de stos, incluso entre las usuarias que llevaban un DIU por ocho aos o ms. Se pudo constatar que la EPI entre las usuarias de DIU estaba ms relacionada con el proceso de insercin que con el dispositivo. Embarazo con DIU Las portadoras de DIU que se quedan embarazadas tienen un riesgo de aborto elevado (hasta un 50%). Tambin el riesgo de embarazo extrauterino, as como el riesgo de parto prematuro es elevado. El riesgo de malformaciones fetales no es elevado. Si se produce un test de embarazo positivo en una portadora de DIU primero se debe excluir la posibilidad de un embarazo ectpico. Despus, comprobar si el DIU puede ser retirado. Si el DIU est situado por encima del saco embrionario, la probabilidad de aborto en caso de retirada es de un 10%. GyneFIX Contraceptivo intrauterino de cobre para insercin en cualquier momento del ciclo. Se fija en el fundus uterino y est formado por 6 cilindros de cobre ensartados en un hilo de sutura de polipropileno. El extremo proximal del hilo est provisto de un nudo que se

J. Herrero

inserta en el miometrio del fundus mediante un dispositivo para el anclaje. La eficacia es comparable con los dispositivos de alta carga de cobre. La duracin del efecto es de 5 aos. Las tasas de expulsin son muy bajas, tanto en multparas como en nulparas.

ma regular de AHO (azafatas de avin, trabajadoras en turnos). Pacientes olvidadizas que toman irregularmente los anticonceptivos orales. Pacientes con alteraciones psiquitricas. Como protector del endometrio en la perimenopausia combinado o no con un estrgeno. Como alternativa a la ablacin endometrial.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS LIBERADORES DE PROGESTERONA Es un dispositivo intrauterino con un reservorio que libera continuadamente progesterona. Este sistema tiene un Pearl index muy bajo de 0,2 y una proteccin de 5 aos. Produce una disminucin en la intensidad del ciclo menstrual y en un nmero elevado de casos de amenorrea. Mecanismo de accin Produce una inflamacin estril a nivel de la cavida uterina, como en el caso de los dispositivos de cobre. Adems, su mecanismo de accin se basa en la liberacin de progesterona que produce: Disminucin de la proliferacin del endometrio. Aumento de la viscosidad del moco cervical. El dispositivo libera 20 g diarios de Levonorgestrel lo cual corresponde aproximadamente a 2/3 de la dosis de la minipldora, con lo que puede llegar a producir anovulacin y alteracin de la maduracin de folculos. Adems, debido al ambiente intrauterino provocado por este sistema, se produce una alteracin en la movilidad y funcin de los espermatozoides impidiendo la fecundacin. Indicaciones Pacientes con hipermenorrea. Pacientes con dismenorrea. Hemorragia uterina disfuncional. Intolerancia o contraindicacin de los anticonceptivos orales. Deseo de la paciente de una contracepcin de larga duracin. Mujeres que no desean tener ms hijos, como alternativa a la esterilizacin o para retrasar la fecha de la realizacin de sta en pacientes muy jvenes. Mujeres que por su trabajo les resulta difcil la to-

Efectos secundarios Efectos secundarios propios de un DIU como perforacin uterina, reaccin vasovagal durante su colocacin, expulsin espontnea, alteraciones menstruales o infecciones durante los 3 primeros meses. Debido a la progesterona y de forma muy rara puede aparecer mastalgias, acn y alteraciones del humor. En caso de embarazo no deseado la proporcin de embarazos ectpicos es muy alta (20%); sin embargo, el riesgo total de un embarazo ectpico es muy bajo debido a que su seguridad como contraceptivo es mayor que un DIU convencional. Efectos secundarios potencialmente beneficiosos Debido a la inhibicin local de la proliferacin del endometrio se produce una disminucin de la cantidad y la duracin del sangrado menstrual, que aparece ya al cabo de 2-3 meses de la implantacin. La amenorrea afecta a un 17% de las usuarias un ao despus de la insercin y a un 50% al cabo de los 5 aos. Esta amenorrea no produce diferencias significativas en la funcin ovrica en relacin con mujeres que menstruan. Proteccin endometrial en la pre-perimenopausia.

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Mtodos contraceptivos definitivos

P. Viscasillas

La esterilizacin tubrica (ET) es el mtodo anticonceptivo ms utilizado en todo el mundo seguido de los dispositivos intrauterinos y los anticonceptivos orales. Un estudio de la OMS estima que en el ao 2000 haba 213 millones de pacientes esterilizadas(1). Se pueden considerar dos tipos de indicaciones: las mdicas, que englobaran las motivadas por enfermedades que pudieran producirse o agravarse con una futura gestacin y las sociales, en las que las mujeres, que no desean ms descendencia, eligen la ET como opcin contraceptiva ms idnea. En aproximadamente el 6% de los casos las mujeres se lamentan de haber sido esterilizadas Las situaciones de riesgo favorecedoras de ello son la juventud, la mala informacin, problemas de pareja y las decisiones precipitadas, muchas veces tras un parto o un aborto(2-7). Hasta los aos 70 la mayora de las ET se realizaron por laparotoma coincidiendo con una cesrea. Otra alternativa que se ha utilizado es la esterilizacin despus de un parto vaginal, mediante una incisin paraumbilical. La va vaginal no ha tenido difusin amplia. En algunos pases en desarrollo se ha practicado profusamente la aplicacin de sistemas esclerosantes por va trascervical(8), pero su seguridad es controvertida. La va histeroscpica, vehiculizando medios fsicos o qumicos, hasta la fecha tampoco ha tenido xito(9, 10). Recientemente se ha comercializado un dispositivo intrauterino (Essure) cuya insercin se gua histeroscpicamente y que proporciona una esterilizacin permanente y, si bien su eficacia es elevada, en un es-

tudio multicntrico se comprob que slo se puede colocar en el 88% de los casos. La va laparoscpica se ha impuesto gracias a sus conocidas ventajas y las ET laparoscpicas han sido para muchos el primer paso, para luego seguir avanzando en ciruga endoscpica. Las tcnicas laparoscpicas se subdividen en elctricas y mecnicas. Las elctricas incluyen la electrocoagulacin monopolar, la bipolar y la termocoagulacin. Las mecnicas corresponden a los anillos y a los clips(12). Entre las elctricas, la bipolar ha tenido mucha aceptacin por sus tericas cualidades, ya que permite una electrocoagulacin localizada y disminuye el riesgo de quemaduras a distancia(13, 14). La termocoagulacin ha alcanzado poca difusin pues en la prctica no aporta ventajas sustanciales(15). Con los mtodos mecnicos se evitan posibles quemaduras, se destruye poca porcin de trompa y, por tanto, son los ms reversibles, pero no se pueden aplicar en todos los casos y en ocasiones los anillos causan algias secundariamente(16, 17). La mortalidad de la oclusin tubrica laparoscpica oscila entre 1 y 19 por 100.000, siendo las anestsicas las causas ms frecuentes de la misma y es determinante la patologa asociada preexistente(18-23). La morbilidad est directamente relacionada con la experiencia del cirujano y puede incluir a traumatismos, quemaduras, hemorragias, infecciones, algias y complicaciones producidas por el neumoperitoneo, y oscila entre 0,9 y 1,6%(24). La efectividad de la tcnica haba sido sobreestimada, en general debido a que los controles de las pa77

Mtodos contraceptivos definitivos

cientes eran breves o incompletos. En 1996 se public un amplio estudio prospectivo y multicntrico por parte del U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group que es el nico que proporciona un seguimiento largo en un grupo numeroso de pacientes. A los 10 aos la tasa acumulativa de embarazos para el conjunto de las tcnicas es de 18,5 por mil, siendo las ms seguras la coagulacin laparoscpica monopolar y la salpinguectoma parcial postpartum con una tasa de 7,5 por mil. Aproximadamente un tercio de estos embarazos son de localizacin ectpica(25). La ET puede ser reversible mediante microciruga y el xito de la misma depende de la cantidad de trompa sana disponible para la anastomosis, lo cual est lgicamente en relacin con la tcnica de esterilizacin empleada previamente, consiguindose gestaciones en alrededor del 60% de los casos(26). No hay evidencias que demuestren que exista un sndrome postesterilizacin tubrica, aunque algunas mujeres cursen con trastornos menstruales, y algunas de ellas precisen histerectoma(27-33). Varios investigadores han observado que la ET disminuye el riesgo de cncer de ovario sin que exista una causa biolgica demostrada(34). No se ha hallado una asociacin entre la ET y el cncer de mama(35) ni tampoco con el de crvix ni con el de endometrio(37).

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Biologa de la menopausia
M.M. Guinot

INTRODUCCIN La capacidad reproductiva de la mujer no se mantiene durante toda la vida. El elemento determinante de la aparicin de la menopausia es el agotamiento de la reserva folicular. Esta situacin lleva aparejada una prdida en la capacidad de secrecin hormonal ovrica y la puesta en marcha de mecanismos de compensacin. Nos referiremos de forma especfica a los cambios hormonales que el agotamiento de reserva folicular induce a nivel central y perifrico y, finalmente, los mecanismos de produccin estrognica en la postmenopausia.

Posteriormente el ovario es incapaz de generar seales, a travs del feedback negativo, para mantener los niveles normales de gonadotropinas, manifestndose por ascensos leves en la concentracin basal de FSH. El patrn del ciclo es todava normal.

CAMBIOS HORMONALES EN EL PERODO PERIMENOPUSICO Perimenopausia La reduccin de los folculos no es un fenmeno brusco. Al contrario, es una reduccin progresiva que determinar unos cambios clnicos y endocrinolgicos. Es un proceso lento. A su vez es anrquico, ya que pueden presentarse ciclos ovulatorios de forma espordica. Este perodo de regresin ovrica es variable de duracin de unas mujeres a otras y donde sus manifestaciones clnicas no tienen un punto de inicio tan claro como en la menopausia. Hay una disminucin del nmero de ciclos ovulatorios, con rotura del patrn regular del ciclo, junto con un deterioro de la actividad hormonal ovrica. Esto se asocia a reajustes en el bloque hipotlamo-hipfisis, con aumento de gonadotropinas, especialmente FSH. Gonadotropinas En el perodo perimenopusico se observan, a lo largo de todo el ciclo, unos niveles relativamente elevados de la concentracin plasmtica de FSH en com81

CAMBIOS EN LA PREMENOPAUSIA Antes de la rotura evidente del patrn regular del ciclo, hay una serie de cambios que anuncian la proximidad del fracaso ovrico. Cambios en el ciclo. La longitud de los ciclos se acorta. Este acortamiento es a expensas de la fase folicular, con existencia de ovulacin y fase ltea de duracin normal. Treloar (1981), observ, tras un seguimiento de 2.770 mujeres a lo largo de varios aos, que la duracin media llega a ser de 26 das a los 40 aos. Tambin observa un cierto nivel de irregularidad menstrual que es comn a todas las mujeres. Cambios ovricos. Encontramos una disociacin centroperifrica. El centro folicular, ocupado por el gameto, sufre un deterioro evidente en las mujeres alrededor del cuarto decenio de la vida. La periferia, constituida por el conjunto teca-granulosa, no muestra aparente deterioro.

Biologa de la menopausia

paracin con la etapa media de la vida reproductiva. Este aumento selectivo de la FSH, que se produce a pesar de la existencia de concentraciones plasmticas de estradiol normales o incluso elevadas, nos hara pensar en la disminucin de la produccin de inhibina, que liberara parcialmente el retrocontrol negativo sobre la secrecin de FSH. La disminucin progresiva del nmero de folculos que tiene lugar durante el perodo perimenopusico, se acompaa de un descenso de la respuesta de la inhibina al estmulo gonadotropo, lo que explicara el aumento progresivo de la FSH, tal como se observa en varios estudios. Franchimont y cols. analizaron in vitro la actividad de la inhibina contenida en extractos de ovarios, sobre la respuesta de FSH inducida por la GnRH. Observaron que la actividad de la inhibina estaba totalmente ausente en los ovarios extrados en mujeres menopusicas, mientras que era significativa en los ovarios de mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 45 aos. Estos resultados sugieren que la cada de la actividad de la inhibina est ligada a la disminucin del nmero de folculos. En el perodo perimenopusico, el aumento aislado de FSH sera responsable de una aceleracin en la maduracin folicular y, consecuentemente, de ciclos acortados, hasta que la funcin ovulatoria se altera y se entra en irregularidad menstrual. En un estudio realizado por Reyes y cols., valorando los niveles sricos de FSH y LH durante ciclos menstruales ovulatorios en 58 mujeres en funcin de la edad, se observ que los niveles de FSH mostraban una correlacin significativa con la edad en todas las fases del ciclo. Sin embargo, en los valores de LH esta correlacin no se presentaba. Esteroides Durante la etapa reproductiva, el folculo y el cuerpo amarillo son las fuentes ms importantes de esteroides. A medida que disminuye el nmero de folculos y maduran de forma menos satisfactoria, disminuye su produccin de estrgenos y progesterona. Ms adelante, se alcanza un punto en que los niveles son tan bajos que no inducen la proliferacin del endometrio. Esto conduce a la falta de menstruacin y aparece clnicamente la menopausia. Con el fin de comprender mejor la perimenopausia se describirn en este apartado la produccin esteroi82

dea por los diferentes tipos celulares del ovario, as como su control por las gonadotropinas. Tanto las clulas de la granulosa como las de la teca y estroma del ovario tienen la capacidad biosinttica para producir A2 (androstendiona), T (testosterona), P (progesterona), DHT (dihidrostestosterona), E1 (estrona) y E2 (estradiol). Es decir, cualquier parte del folculo tiene la capacidad para producir cualquier hormona esteroidea en cualquier fase del ciclo menstrual o en cualquier estadio del crecimiento o atresia folicular. Sin embargo, la funcin esteroidognica depende de la interrelacin entre las clulas de la teca y la granulosa en las dos unidades funcionales bsicas del ciclo: el folculo y el cuerpo amarillo. A esta teora biosinttica, que relaciona las clulas de la teca y la granulosa en la labor comn de sintetizar estrgenos, se la denomina teora de las dos clulas y dos hormonas. Al inicio del desarrollo folicular se produce A2 por parte de las clulas de la teca, difundiendo a travs de la membrana basal se aromatiza a estrgenos en las clulas de la granulosa. Este paso es crucial ya que estos estrgenos favorecen simultneamente la multiplicacin de las clulas de la granulosa y de los receptores para FSH. Si los andrgenos no son aromatizados, aumenta su concentracin en el lquido folicular, lo que determina la evolucin hacia la atresia. La rotura folicular da lugar a la vascularizacin de las clulas de la granulosa y al paso de progesterona, junto con estrgenos, a la circulacin general. Funcin ovrica en la perimenopausia En el perodo perimenopusico, cuando la reserva de clulas germinales llega a su fin, los folculos restantes responden de manera inadecuada al estmulo central. Con frecuencia se desarrollan varios folculos que son incapaces de producir una concentracin suficiente de estrgenos para inducir un pico de LH, pero mantienen la secrecin de cantidades variables de estrgenos. Estos cambios hormonales se manifiestan al principio por alteraciones en el patrn menstrual. Los ciclos cortos alternan con otros ciclos ms largos, en los que la ovulacin se retrasa y presentan una fase ltea corta. Progresivamente, la incidencia de ovulaciones disminuye hasta desaparecer. El estmulo estrognico aumentado o mantenido, asociado a una ausencia de

M.M. Guinot

secrecin de progesterona, puede dar lugar a un endometrio proliferativo con maduracin irregular o hiperplasia glandular simple o qustica. Si este estmulo se mantiene de forma indefinida se puede llegar a la atipia y al adenocarcinoma de endometrio. Esta patologa uterina que encontramos en la perimenopausia se asocia con frecuencia a lesiones benignas de mama, tales como la mastopata fibroqustica que es la enfermedad ms frecuente en la mama en las mujeres premenopusicas. Estudios realizados por Mauvais-Jarvis y cols. muestran la existencia prcticamente constante de una insuficiencia relativa de progesterona en pacientes afectas de lesiones mamarias benignas. La falta de progesterona tambin repercute en la masa sea. Estudios realizados por Prior y cols. han demostrado que la prdida de masa sea est aumentada en mujeres con menstruaciones regulares que haban tenido ciclos anovulatorios o fases lteas acortadas, atribuyndolo a un descenso de la secrecin de progesterona en la fase ltea. Posteriormente, antes de la instauracin definitiva de la menopausia, la anovulacin es persistente y se mantienen los niveles de FSH elevados. Las concentraciones de estradiol son variables y pueden presentarse prdidas espordicas por deprivacin o disrupcin.

tras la menopausia, no se asocian con episodios de sangrado. La produccin endocrina hay que buscarla en otras estructuras del ovario. Las clulas del estroma son la fuente principal de esteroides. Papel endocrino del estroma El estroma ovrico en la postmenopausia produce esencialmente androstendiona y testosterona, con muy escasa produccin de progesterona y estrgenos. La actividad del estroma determina que el ovario en la postmenopausia sea aun una estructura endocrinolgicamente activa. A nivel de la medula ovrica, la capacidad esteroidea in vitro es similar a la de las clulas del estroma, pero su capacidad es muy superior. Secrecin de GnRH En la especie humana, en la mujer postmenopusica, existe una secrecin aumentada de GnRH, secundaria a la ausencia de retrocontrol ovrico por la disminucin en la secrecin de esteroides ovricos. En estas condiciones, la administracin de GnRH induce un incremento significativo en las concentraciones de LH (aproximadamente 4 veces la basal) y menos pronunciada en la FSH (aproximadamente 1,5 veces la basal). Esta respuesta puede modificarse mediante la administracin de esteroides exgenos. La administracin de estrgenos es tericamente capaz de disminuir las gonadotropinas y situarlas a niveles similares a los que existen en el perodo reproductivo. Con respecto a los mecanismos hipotalmicos que controlan la secrecin de GnRH, se ha hablado de una mayor actividad noradrenrgica con disminucin de la dopamina, quizs por un aumento relativo de los catecolestrgenos (2-hidroxilacin) frente a los estrgenos normales (16-hidroxilacin). Gonadotropinas Despus de una fase de transicin premenopusica, en la cual el descenso del nmero de folculos da lugar a un aumento progresivo de la FSH sin haber variaciones en la LH, el agotamiento de la reserva folicular implica un aumento paralelo de LH y FSH. El aumento de la FSH es siempre superior al de la LH, debido a la supresin paralela de la inhibina, factor de retrocontrol de la FSH, y tambin por el hecho de que la vida media de la FSH es ms larga que la de
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CAMBIOS HORMONALES EN LA POSTMENOPUSICA En el ovario posmenopusico hay una disminucin importante en el nmero de folculos, la secrecin de esteroides est muy disminuida y, por un mecanismo de retrocontrol, las gonadotropinas hipofisarias sufren un franco aumento. El ovario en la postmenopausia En el ovario en la menopausia quedan muy pocos folculos, o ninguno. Hay una prdida de la capacidad funcional dependiente de los folculos. En los primeros meses tras la menopausia es posible encontrar folculos capaces de secretar estrgenos, aunque no de ovular. Folculos primordiales se han descrito incluso tras 10 aos de la menopausia. La capacidad funcional de produccin hormonal de los folculos se agota en los primeros meses, y aunque hay fluctuaciones hormonales descritas incluso aos

Biologa de la menopausia

la LH. Una vez se ha establecido la menopausia, los niveles de FSH aumentan unas 10 veces y la de LH unas 3 veces. Los niveles de LH varan a lo largo del da para una misma mujer, y de un da a otro, al contrario que la FSH. Esta variacin del nivel de LH puede ser debida a la fluctuacin de los niveles de estrgenos circulantes. En el perodo posmenopusico hay un descenso de la concentracin plasmtica de prolactina, que sera un efecto directo del hipoestrogenismo. Esteroides: mecanismo de adaptacin Estrgenos En la postmenopausia tarda hay una disminucin importante de la secrecin de estrgenos de origen ovrico. El tejido adiposo es el principal lugar donde la androstendiona se convierte en estrona. Esta capacidad de aromatizacin aumenta con la edad y con la obesidad. Por ello, una mujer postmenopusica con una obesidad importante puede llegar a producir cuatro veces ms estrona que una mujer de peso normal. Adems, el estradiol en el perodo postmenopusico procede principalmente de la transformacin perifrica de la estrona. Hay que tener en cuenta que en las pacientes obesas, la sex hormone binding globuline (SHBG) se encuentra tambin disminuida, probablemente a consecuencia de un cierto grado de resistencia insulnica. Por ello, la fraccin libre de estradiol estar aumentada en este tipo de pacientes, con respecto a la total, siempre dentro de los niveles bajos propios de la postmenopausia. De todo ello deducimos que podemos encontrar mujeres postmenopusicas con una buena impregnacin estrognica, aunque su ovario apenas segregue estrgenos. Estos estrgenos circulantes en la postmenopusica provienen principalmente de la metabolizacin perifrica. Esto se confirma con los estudios hormonales realizados en pacientes sometidas a castracin quirrgica, en las cuales, a medio plazo, las concentraciones de estrgenos son comparables a las mujeres con menopausia natural. Andrgenos En una mujer en edad reproductiva, la procedencia de la androstendiona es un 50% de ovario y un 50%
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adrenal. Debido a la reduccin de la actividad ovrica, la androstendiona disminuye un 50% despus de la menopausia. As, en la mujer posmenopusica los 2/3 de androstendiona circulante provienen de la secrecin de la suprarrenal y 1/3 restante, de la secrecin ovrica. La administracin de dexametasona disminuye los niveles de androstendiona y una castracin quirrgica los modifica poco, si bien disminuyen, lo cual indica una participacin ovrica de estos esteroides. En la menopausia tambin cambia la procedencia de la testosterona. En la mujer en edad reproductiva, la testosterona circulante procede en un 50% de la conversin perifrica de la androstendiona, mientras que el ovario y la adrenal contribuyen aproximadamente en un 25% cada una. En el perodo postmenopusico, la testosterona procede un 50% de la glndula suprarrenal y un 50% por secrecin ovrica, y por conversin de la androstendiona en el tejido adiposo y muscular. En este momento, el ovario y la suprarrenal segregan ms testosterona que en el perodo reproductivo, aunque su concentracin plasmtica se encuentra disminuida. Este hallazgo se explica por la respuesta del tejido estromal ovrico al estmulo de las gonadotropinas, aumentando la produccin de testosterona y por otra parte, por la reduccin de la actividad ovrica global, con lo que la androstendiona, sustrato de la testosterona en la conversin perifrica (tejido adiposo y muscular), disminuye en un 50% en el perodo posmenopusico. Todo ello explicara la diversidad de grados de impregnacin estrognica que podemos encontrar en la postmenopusica. Las variaciones en la secrecin gonadal y adrenal, la capacidad de transporte y la metabolizacin perifrica dan lugar a un perfil individualizado de biodisponibilidad de estrgenos que es imprescindible tener en cuenta a la hora del manejo clnico y de la eleccin de un eventual tratamiento hormonal sustitutivo.

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Sintomatologa local y sistmica

M. Durn

Aunque la menopausia sea considerada como un proceso fisiolgico, lo cierto es que, unido al proceso de envejecimiento femenino, existe a partir de 5052 aos un componente hormonal capital en la biologa de la mujer: el cese del ciclo ovrico, que implica un dficit estrgenico que se manifiesta en una serie de sntomas y signos cuya descripcin reflejaremos seguidamente.

CONSECUENCIAS DEL DFICIT ESTROGNICO A CORTO PLAZO Alteraciones neurovegetativas. Alteraciones psicolgicas. Es lo que se denomina habitualmente sndrome climatrico y est formado por una serie de sntomas vasomotores desencadenados por un desequilibrio del sistema neurovegetativo y una serie de trastornos psicolgicos menores. Pueden aparecer incluso algunos meses o aos antes del cese definitivo de las menstruaciones (en el perodo perimenopusico) y suelen manifestarse durante los 2 a 5 primeros aos del perodo postmenopusico. La sintomatologa climatrica aparece en el 75-80% de las mujeres, aunque no en todos los casos se manifiesta con la misma intensidad. En 1/3 de las mujeres afectadas, la severidad de los sntomas altera de un modo muy significativo su calidad de vida. Sntomas neurovegetativos Sofocos. Sudoraciones.

Palpitaciones. Insomnio. Vrtigo. Cefaleas. Los sofocos o crisis vasomotoras son el sntoma predominante y ms caracterstico de este perodo. Se manifiestan en forma de oleadas de calor que recorren el cuerpo subiendo hacia la cabeza, produciendo enrojecimiento de la piel del pecho, cuello y cara, acompandose habitualmente de intensa sudoracin y, en ocasiones, de fuertes palpitaciones y sensacin de angustia. La frecuencia de estos episodios de rubor vara entre las personas, oscilando de unos pocos al mes a varios por hora, y su duracin media suele ser de 2-3 minutos. Mecanismo de las sofocaciones El mecanismo ntimo de la produccin de sofocaciones (el sntoma ms frecuente y motivo de consulta repetido de la mujer en la menopausia) no est totalmente aclarado. Implica con probabilidad a los neurotransmisores centrales (catecolaminas y opiceos endgenos) y se supone guarda relacin con la exposicin sistmica prolongada a los estrgenos y su retirada posterior, tal como queda patente en las mujeres con disgenesia gonadal que nunca tienen sofocaciones a no ser que reciban teraputica hormonal sustitutiva y luego se les suprima la administracin estrognica. Los conocimientos actuales sobre termorregulacin han permitido establecer que existe un termostato central hipotalmico que compara la temperatura central del cuerpo con una temperatura de referencia. Hoy se acepta que como consecuencia de la disminucin
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Sintomatologa local y sistmica

en los niveles sistmicos de estrgenos, hay una cada brusca e intermitente del punto de referencia del centro termorregulador hipotalmico por causas desconocidas. Esta cada produce la percepcin errnea de temperatura corporal elevada, y ello conduce a la activacin de los mecanismos de disipacin del calor (vasodilatacin cutnea y perspiracin que caracterizan la sofocacin). Sntomas psicolgicos Labilidad emocional. Estado de nimo depresivo. Irritabilidad. Nerviosismo. Disminucin de la lbido. Dificultad de concentracin. Cansancio. Prdida de memoria. Automticamente asociamos la fisiopatologa del climaterio y la menopausia a la deficiencia estrognica, pero con frecuencia olvidamos la existencia de otros dos elementos que inciden sobre la mujer en esta fase de la vida: el envejecimiento y el factor psicolgico. Los cambios endocrinolgicos subyacentes pueden por s mismos ser suficientes para desencadenar cambios emocionales en algunas mujeres, mientras que en otras, estos cambios slo conducirn a trastornos psicolgicos en presencia de otros factores. Durante el perodo climatrico, muchas mujeres experimentan cambios en la esfera sexual, que pueden incluir un descenso en la actividad sexual y un declive del inters por el sexo. En este punto es importante tambin la valoracin de la pareja, ya que en muchas ocasiones el problema no reside exclusivamente en la mujer, sino que puede existir a su vez una alteracin sexual masculina que incluya la prdida del deseo y/o dificultades en la ereccin y eyaculacin. La funcin sexual es multideterminada, siendo un producto de la interrelacin de factores biolgicos, psicolgicos, interpersonales y socioculturales.

disminuyendo el nmero de capas celulares, por lo que la vagina pierde sus pliegues caractersticos y su elasticidad, disminuye su tamao y su secrecin, ocasionando una menor resistencia a las infecciones y falta de lubrificacin. Todo esto da lugar a la sintomatologa caracterstica de la atrofia genital, que consiste en: Sequedad vaginal. Prurito genital. Dispareunia. Coitorragia. Atrofia del aparato genitourinario La uretra y el cuello de la vejiga urinaria tambin mantienen su trofismo gracias a los estrgenos, por lo que su deficiencia ocasiona, como en el aparato genital, una serie de cambios que se manifiestan de forma muy variable, produciendo: Polaquiuria. Miccin imperiosa o urgencia miccional. Disuria. Incontinencia urinaria. Dificultades en la miccin. Infecciones urinarias de repeticin. Tanto los problemas derivados de la atrofia genital como los derivados de la atrofia urinaria, suelen responder satisfactoriamente a los tratamientos estrognicos, ya sea por va local o sistmica.

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Menopausia y osteoporosis
C. Castelo

INTRODUCCIN El inters suscitado por esta enfermedad en los ltimos tiempos ha sido quizs debido a las frecuentes advertencias sobre la incidencia, prevalencia y complicaciones de la osteoporosis en el siglo XXI. De hecho, sea cual sea la edad de comienzo, en la perimenopausia es donde con mayor frecuencia aparecen los sntomas climatricos, los trastornos del ciclo menstrual y, algo que es muy relevante, la prdida de masa sea. Prdida fisiolgica en la mayora de los casos, similar para ambos sexos, que no supera el 1% al ao. Ser despus del fallo ovrico total en la postmenopausia cuando mayoritariamente se inicia la cada acelerada de la masa sea. No obstante, no hay que olvidar que durante esta poca de transicin perimenopusica no es infrecuente encontrar mujeres que, durante los perodos de amenorrea, pierden hueso de manera rpida, lo cual obliga a prestar una atencin especial a la mujer a alcanzar esta edad. La osteoporosis posmenopusica se define como una osteoporosis primaria, involutiva, tipo I. Aparece acompaando al fallo ovrico. Se caracteriza por una prdida acelerada del capital seo durante los primeros 10 aos de la instauracin de este cese de funcin gonadal y establecindose posteriormente una perdida muy pequea, similar a la fisiolgica (menor del 1%). Es, lgicamente, estrgeno dependiente, afecta fundamentalmente al hueso trabecular (vrtebra, mueca) y el riesgo de fractura suele ocurrir a partir de los 55 aos. Las fracturas ms frecuentes son los aplastamientos vertebrales y la fractura de Colles.

Existe una segunda osteoporosis primaria involutiva, la tipo II u osteoporosis senil. Es de aparicin ms tarda, aproximadamente a partir de los 65 aos. La prdida de masa sea es constante y slo finaliza con la muerte del individuo. Afecta a ambos sexos por igual y es calcio dependiente y afecta fundamentalmente a los huesos largos (hueso cortical). El riesgo de fractura aparece a partir de los 70 aos y afecta especialmente a la cadera. Siempre que se est ante una osteoporosis primaria, por definicin, los valores de calcemia y PTH han de ser rigurosamente normales. En el caso de existir cualquier anomala analtica hay que pensar que se trata de una osteoporosis secundaria, siendo imprescindible realizar el diagnstico exacto del proceso nosolgico, que implica una prdida anormal de hueso y poner el tratamiento adecuado. En 1993, en el mbito de una conferencia de consenso se defini la osteoporosis como una enfermedad metablica sea caracterizada por un descenso de la masa sea y alteracin de la microarquitectura del tejido seo con el consiguiente aumento del riesgo de fractura(1). sta es la llamada definicin antigua de la osteoporosis. En el ao 2001, en una nueva conferencia de consenso llevada a cabo en el seno del panel de expertos en la prevencin de osteoporosis, del Nacional Institutes of Health (USA), la osteoporosis se defini como un trastorno del esqueleto caracterizado por una alteracin de la resistencia sea, que predispone a una persona a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia del hueso refleja principalmente la integracin de la densidad sea y la calidad del hueso(2).
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Menopausia y osteoporosis

La enfermedad se acompaa de un aumento de la fragilidad del hueso que facilita la fractura frente a un traumatismo mnimo, es decir, el trauma que se produce como consecuencia de la cada desde la altura del propio individuo. En esta definicin de osteoporosis, la fragilidad del hueso es debida a esa disminucin de la resistencia, la cual viene condicionada por dos factores: uno, el descenso patolgico de la masa sea. Decremento que antiguamente se consideraba el principal responsable del mayor riesgo de fractura. La densidad del hueso relaciona la masa total (en gramos) con la superficie (cm2). La relacin entre densidad mineral sea y riesgo de fractura ha sido establecida de un modo absoluto(3). El otro factor es la calidad del hueso.

TABLA I

DISTRIBUCIN DEL HUESO TRABECULAR Y CORTICAL EN EL ESQUELETO

Trabecular Vrtebras rea intertrocantrica Cuello femoral Radio (zona medial) Radio (zona distal) > 66% 50% 25% 5% 25%

Cortical < 34% 50% 75% 95% 75%

CALIDAD SEA Es el factor que contempla la definicin de la calidad sea y se define como la interaccin de diferentes componentes del hueso para conseguir que ste sea flexible y resistente. Macroarquitectura. La geometra sea juega un papel fundamental en la resistencia del hueso. La relacin entre las longitudes axiales y transversas de cada hueso tiene un efecto determinado en el riesgo de desarrollo de fracturas. Como ejemplo, la diferencia en la tasa de fracturas de cadera entre mujeres orientales y occidentales (menor nmero de fracturas en las primeras) puede ser explicado por la relacin entre el eje longitudinal del cuello femoral y del eje transverso (medido a nivel del trocnter). Menor longitud axial con mayor longitud transversal da como resultado una estructura arquitecturalmente ms fuerte, ante DMO similares(4). Asimismo, mujeres con grandes cuerpos vertebrales tienen ms resistencia ante el aplastamiento de la columna dorsolumbar que aquellas mujeres con cuerpos vertebrales ms pequeos(5). Microarquitectura. El segundo componente que engloba la calidad sea es la microarquitectura del hueso. El hueso trabecular est formado por un enrejado de trabculas verticales y horizontales. Esta estructura es fundamental para soportar el peso. Las trabculas verticales por s solas, no seran capaces de sustentar el cuerpo vertebral, especialmente en zonas bajas de la columna. Las trabculas horizontales, ms delgadas que las verticales, actan como soporte, des92

cargando las fuerzas que recaen sobre las trabculas verticales, aumentado en gran medida la resistencia de los cuerpos vertebrales. Remodelado seo. Otro factor que influye en la resistencia sea es el remodelado del hueso. El hueso es un rgano vivo que envejece igual que otros rganos. Para mantener la integridad sea existen unas unidades especiales, denominadas unidades de remodelacin (URO), encargadas de destruir el hueso viejo y reponerlo por hueso joven resistente y elstico. Mediante seales, quizs por indicacin de los osteocitos o por liberacin de sustancias bioqumicas, se pone en marcha la reposicin del hueso en zonas concretas del esqueleto, distribuidas geogrfica y cronolgicamente de una manera independiente. Al acudir a un punto concreto del hueso, se introducen bajo los osteoblastos de revestimiento (especie de membrana que asla el hueso de su entorno) y proceden a la lisis del hueso que precisa ser renovado. Durante 10 o 15 das los osteoclastos actan produciendo una excavacin en el hueso. Ms tarde, los macrfagos limpian la excavacin, dejando su lugar a los osteoblastos, los cuales, durante unos 3 meses aproximadamente, van a rellenar el hueso destruido con un hueso nuevo, flexible y resistente. Sin embargo, el esqueleto est formado por dos tipos de hueso: cortical y tabecular, distribuidos de un modo concreto (Tabla I). Es importante resaltar este hecho, dado que ambos tipos de hueso se comportan, metabolitamente hablando, de manera diferente. El hueso trabecular est formado por un enrejado de trabculas horizontales y verticales, los vasos transcurren por estas estructuras permitiendo una ms pronta respuesta a los cambios microambientales que ocurren a lo largo de la vida del individuo, adems, este tipo de hueso est en

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Osteoblastos del estroma Osteocitos

Osteoblastos activos Macrfagos Osteoclastos

Osteoblastos del estroma

Osteoblastos Osteoclastos activos Macrfagos

Figura 1. URO en hueso cortical.

Figura 2. URO en hueso trabecular.

ntimo contacto con la cavidad medular que produce gran cantidad de citokinas osteotrpicas. Por el contrario, el hueso cortical est constituido por el sistema haversiano. Los vasos discurren por el centro de los canales de Havers, siendo ms complicada la transferencia metablica en estas estructuras y, por supuesto, mucho ms separado de la cavidad medular sea. Ello explica el porque, al instaurarse la menopausia, el hueso inicialmente ms afectado es el trabecular. Los osteoblastos y los osteoclastos son controlados por las citokinas presentes en la mdula sea adyacente. Primariamente, los osteoclastos son activados en puntos especficos. Una hiptesis aceptada es que los precursores osteoclsticos reconocen zonas daadas del hueso informados por otras clulas presentes en el hueso, como son los osteocitos, los cuales emiten rdenes para transformar estos precursores en osteoclastos activos capaces de destruir esa zona. Otra hiptesis es la interaccin entre unas protenas de la membrana del osteoclasto, las integrinas, con protenas de la matriz sea que contienen ciertas secuencias de aminocidos (arginina-glicina-asparagina)(6), denominadas osteopontinas. Una vez acabado el trabajo de los osteoclastos, ocurre la fase de reversin, donde los osteoclastos son sustituidos por los osteoblastos, dando comienzo la fase de formacin durante unos tres meses. La migracin de los precursores de los osteoblastos y la transformacin posterior en osteoblastos maduros a los puntos de reparacin es controlada por mecanismos de quimiotaxis. El hueso cortical tiene una estructura diferente al hueso trabecular. Aunque la funcin de la unidad de remodelacin es muy parecida a la que ocurre con el hueso trabecular, existen pequeas diferencias que de-

ben ser tenidas en cuenta. En primer lugar, los mecanismos de resorcin dependen ms de las hormonas osteotrpicas que de las citokinas que se comentaban en relacin al hueso trabecular, en este caso, la paratohormona (PTH) y la 1,25 dihidroxivitamina D3. Otra caracterstica que diferencia ambos remodelados es que, en el hueso trabecular, el osteoclasto crea una cavidad que debe ser rellenada (Fig. 1), mientras que en el hueso cortical, los osteoclastos van creando un tnel siguiendo el eje del canal haversiano por donde discurre (Fig. 2). Todo estos procesos de remodelado seo han sido descritos por Baron y cols.(7). Microfracturas. El ltimo punto a tratar en referencia a la calidad sea es el referido a las microfracturas. El hueso cumple varios cometidos importantes: sostener el cuerpo y permitir el movimiento, proteger rganos vitales y, por ltimo, almacn de calcio del organismo. Mientras el esqueleto cumple estas funciones est sometido a una serie de fuerzas negativas que van a condicionar el comportamiento del mismo. As mismo, a medida que transcurre el tiempo, va aumentado la mineralizacin del mismo. Seeman, en un artculo publicado sobre calidad sea(8), reconoce que el hueso debe ser rgido para permitir la movilidad y la carga, elstico y capaz de absorber la energa transmitida al realizar su funcin. Aunque son propiedades contrapuestas, en condiciones fisiolgicas debe existir un equilibrio entre ambas. Estas caractersticas seas dependen del grado de mineralizacin del colgeno del hueso. Si la mineralizacin es baja, el hueso es demasiado flexible para permitir la movilidad y la carga. Si, por el contrario, est excesivamente mineralizado, el hueso pierde flexibilidad. Sin embargo, no hay que olvidar que en la calidad del hueso, en la obtencin de un hueso joven, resis93

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tente a la fractura intervienen mltiples factores. No hay que olvidar los factores genticos, ambientales, raza, etc. Uno de gran importancia es la edad(9). A medida que progresa la edad, en los puntos de remodelado se destruye ms hueso que forma, producindose una prdida sea progresiva y un dao estructural, al existir un adelgazamiento y desconexin trabecular y aumento de la porosidad de los huesos corticales.

MENOPAUSIA Y OSTEOPOROSIS Las URO que intervienen durante los procesos de recambio seo tienen como finalidad reponer el hueso. Por dicho motivo, a estas unidades de remodelacin se las ha dado el nombre de unidades finalistas. La menopausia se caracteriza por el cese de la funcin gonadal en la mujer. Una vez que se produce el fallo ovrico, los estrgenos caen a niveles muy bajos y ese hecho fisiolgico tiene una gran repercusin. La situacin de hipoestronismo va acompaada de un aumento del recambio seo. Hasta llegar a la poca postmenopusica slo existen unidades de remodelado seo que tienen como finalidad reponer el hueso gastado; sin embargo, despus de la instauracin de la menopausia, numerosas unidades de remodelado seo se ponen en marcha al azar, sin ninguna finalidad, destruyen tanto hueso viejo como hueso joven. Son las llamadas unidades estocsticas. Existen ciertas hormonas sistmicas y locales que tienen un efecto importante, tanto en la estimulacin como en la inhibicin, del osteoclasto. La presencia o ausencia de los estrgenos van a modificar de manera severa el equilibrio entre formacin y destruccin por influencia directa o indirecta de estos factores. Las hormonas sistmicas que influyen sobre la actividad del osteoclasto son la hormona paratiroidea (PTH), la 1,25 dihidroxivitamina D3 y la calcitonina. La PTH estimula la diferenciacin de preosteoclastos en osteoclastos maduros, favoreciendo, a su vez, la capacidad de estos para destruir el hueso. La activacin de los osteoclastos es indirecta, mediada a travs de los osteoblastos. El mecanismo por el cual los osteoblastos estimulan al osteoclasto maduro por indicacin de la PTH no es conocido en la actualidad(10, 11). La 1,25 dihidroxivitamina D3 es un potente estimulador de la resorcin sea. Acta de manera simi94

lar a la PTH en la induccin de la diferenciacin de los preosteoclastos en osteoclastos, pero tambin tiene un efecto sobre macrfagos para transformarlos en preosteoclastos. A su vez, favorece la destruccin del hueso y potencia los efectos de la interleukina 1(12). La calcitonina es una hormona polipptida que inhibe la resorcin sea, pero sus efectos slo son temporales y finalizan rpidamente(13). Este efecto corto en el tiempo es debido a un efecto regulador sobre el mRNA del receptor(14). La calcitonina acta contrayendo el citoplasma del osteoclasto, lo cual parece ser que disminuye o anula la capacidad de esta clula para destruir el hueso(15). Hay muchas hormonas locales que influyen sobre la actividad de los osteoclastos. Se van a describir las ms importantes. Las interleukinas (especialmente la 1, 6 y 18), las linfotoxinas y los TNF, los CSF 1, las osteoprotegerina y el RANK ligando, TGF-. Las interleukinas 1 y 6 son potentes estimuladores del osteoclasto. La interleukina 1 tiene dos formas ( y ), se libera desde los monocitos activados y desde otras clulas como los osteoblastos y las clulas tumorales. Su funcin es importante tanto en la fase de transformacin de osteoclasto a osteoclasto, como en la propia actividad del osteoclasto(16, 17). La interleukina 6 proviene fundamentalmente del osteoclasto y es segregada por estimulacin de la PTH y la 1,25 dihidroxivitamina D3. La interleukina 1 tiene efecto estimulador de la actividad del osteoclasto y parece depender fundamentalmente de la carencia de los estrgenos. Por el contrario, la interleukina 18 es un potente inhibidor de la actividad osteoclstica y su efecto depende de la actividad de CSF 1(18). Las linfotoxinas y los TNF (factor de necrosis tumoral) son molculas relacionadas funcionalmente con la interleukina 1. Su funcin es intervenir en la transformacin de los precursores en osteoclastos y en provocar la activacin de los mismos. El CSF 1 ( conocido en ingles como colony stimulating factor 1) es imprescindible para la actuacin correcta del osteoclasto. Se supone que las clulas precursoras de osteoclastos tienen receptores para el CSF1, y mediante su estmulo, stas son transformadas en osteoclastos. Uno de los puntos ms relevantes de la investigacin sobre los factores que influyen en el remodelado seo es la descripcin de la osteoprotegerina y el sis-

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Descenso de estrgenos

Descenso de estrgenos Acidosis respiratoria

Mdula sea IL1, TNF

Osteoblastos TGF-

Clulas endoteliales No

Osteoclastos

Mala absorcin Ca en digestivo

Tbulo renal

Prdida de calcio Poblacin y activacin de osteoclastos Aumento resorcin Prdida sea PTH

Figura 3. Fisiologa de la prdida sea en la postmenopausia.

tema RANK-Rank ligando(19, 20). En la membrana de los preosteoclastos y de los osteoclastos hay un receptor especfico denominado RANK (factor nuclear Kappa B) el cual, una vez ha sido activado por su ligando especfico (el RANK ligando), tiene efectos para promover la osteoclastognesis, mediante la diferenciacin de los preosteoclastos en osteoclastos y la activacin de los mismos. En condiciones premenopusicas, al existir unas concentraciones suficientes de estrgenos, los osteoblastos segregan una protena especial, llamada osteoprotegerina, la cual es un pptido que representa una forma soluble segregada por los receptores TNF. Esta osteoprotegerina estructuralmente es muy parecida o idntica al RANK ligando, lo cual permite que se una al receptor RANK inhibiendo la resorcin sea(21-26). Por ltimo, el TGF-, factor de crecimiento transformante , es un polipptido multifuncional producido por clulas del sistema inmunolgico y por la propia matriz sea durante los procesos de resorcin. Tiene una doble funcin: sobre osteoclastos y osteoblastos. Acta sobre los preosteoclastos, inhibiendo su proliferacin y transformacin en osteoclastos maduros, y sobre los osteoclastos maduros, reduciendo el contenido de fosfatasa cida tartrato resistente. En segundo lugar, tiene una actividad osteoblstica importante sobre los osteoblastos, induciendo la proliferacin y diferenciacin de los precursores, estimu-

lando la sntesis de protenas diferenciadas en los osteoblastos y aumentado la formacin de hueso mineralizado(27-29). Una vez producida la menopausia, el equilibrio existente en la homeostasis sea se va a ver alterado, producindose un desequilibrio importante entre los diferentes factores involucrados en el metabolismo de los osteoclastos/osteoblastos. Ello tiene como consecuencia un aumento del recambio seo y una prdida acelerada del esqueleto, con la consecuencia del aumento del riesgo de fractura. Hoy se sabe que existen receptores estrognicos tanto en los osteoblastos como en los osteoclastos. La ausencia de estrgenos conlleva a una reduccin de la poblacin y actividad de los osteoblastos. A su vez, este dficit hormonal favorece el aumento de la poblacin osteoclstica, osteoclastos con una hiperactividad. Ello trae, como consecuencia, el mayor nmero de unidades de remodelado en un momento concreto, unidades sin ninguna finalidad. Adems, la hiperactividad de los osteoclastos y la hipoactividad de los osteoblastos no slo se refleja en este mayor nmero de URO, sino que la excavacin osteoclstica es ms profunda y los osteoblastos no son capaces de reponer el total del hueso destruido. Estudios recientes han demostrado que las clulas estromales de la mdula sea y las clulas mononucleares son posiblemente las dianas ms importante
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para el efecto de los estrgenos (o, por el contrario, su carencia) sobre el hueso(30, 31). A su vez, el dficit estrognico se acompaa de la reduccin de la absorcin intestinal del calcio y un descenso de los niveles circulantes de la 1,25 dihidroxivitamina D3 total. Adems, el hipoestronismo favorece la prdida de calcio por el rin. Se piensa que el estrgeno modula, a travs de su propio receptor presente en el rin, la absorcin tubular de calcio. No slo existe un efecto de receptor a nivel del tbulo renal. La cada de la progesterona va a favorecer una discreta acidosis respiratoria, inducida por alteraciones del sistema nervioso central(32), que favorece la filtracin del calcio. Como consecuencia de ese aumento de la filtracin del calcio a travs del rin en la postmenopausia, se producir un aumento de las concentraciones de la PTH en un intento de prevenir la prdida de calcio, tanto por va digestiva como renal. Este aumento de la PTH favorecer un aumento de la actividad destructora de la masa sea, lo cual genera un crculo vicioso, que si no se rompe, antes o despus aparecer una osteoporosis y un riesgo aumentado de fractura (Fig. 3).

potentes estimuladoras de la resorcin sea y adems, antagonizan sus receptores. La apoptosis de los osteoclastos tambin parece ser regulada por los estrgenos. Con la deficiencia de estos, los osteoclastos viven ms tiempo y tienen una mayor capacidad de resorcin. En respuesta al incremento de resorcin sea, se produce un aumento de la formacin sea; sin embargo, el balance de este elevado recambio es negativo y conduce a una prdida sea. Esta situacin puede implicar tanto una prdida de masa sea como un deterioro en la microarquitectura del hueso. As, en los primeros cinco aos desde la menopausia, se observa una sustancial disrupcin de la arquitectura trabecular demostrado mediante el anlisis de biopsias de cresta ilaca utilizando tcnicas de microtomografa computarizada(35). Varios parecen ser los mecanismos por los cuales los estrgenos ejercen un efecto positivo sobre el hueso. Pueden actuar sobre el metabolismo y la remodelacin seas a travs de mecanismos indirectos afectando la actividad o la concentracin de las hormonas calciotrpicas y modificando la absorcin y excrecin del calcio o bien, a travs de mecanismos directos, actuando tanto sobre receptores en las clulas seas como modulando la apoptosis de las mismas.

THS Y OSTEOPOROSIS POSTMENOPUSICA La deficiencia estrognica se considera el principal factor que lleva a la prdida sea en la postmenopausia. Por otra parte, la osteoporosis es el factor de riesgo individual ms importante de fractura en la poblacin de edad avanzada(33). Por todo ello, dentro de las mltiples opciones teraputicas, el tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia con estrgenos ha sido ampliamente utilizado. El principal efecto fisiolgico de los estrgenos en el hueso consiste en bloquear la activacin de la unidad metablica sea. Con el descenso del nivel de estrgenos se produce un incremento de la tasa de remodelado seo, con una prdida del equilibrio entre formacin-resorcin y un predominio de esta ltima(34). La terapia hormonal de sustitucin disminuye estos elevados niveles de resorcin hasta los existentes antes de la menopausia. El efecto de los estrgenos tiene una base tanto molecular como celular. As, actan sobre factores de crecimiento e interleukinas. Los estrgenos bloquean en los osteoblastos la sntesis de interleukinas que son
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VAS DE ADMINISTRACIN, PAUTAS Y DOSIS EFECTIVAS Tradicionalmente, los estrgenos han sido administrados oralmente. Esta va puede producir interacciones con el metabolismo heptico, que puede tener importancia en algunos de los efectos secundarios de la terapia estrognica. La disponibilidad ms reciente de la administracin transdrmica puede evitar algunos de estos efectos. Todos los estrgenos parecen ser capaces de inhibir la prdida sea ya se administren por va oral o transdrmica, no apareciendo diferencias en cuanto al efecto conseguido entre ellos(36). La pulsoterapia estrognica tambin ha demostrado un efecto beneficioso. El recambio seo, valorado por marcadores de resorcin y formacin, se normaliz a los valores premenopusicos despus de tres meses de tratamiento a dosis de 300 g /da. El incremento de densidad mineral sea con esta dosis es similar al encontrado con 50 g/da de 17 -estradiol transdrmico(37).

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Se necesitan concentraciones sricas adecuadas de estradiol para prevenir la prdida mineral sea. Se ha establecido que un rango entre 40 y 50 pg/ml es suficiente para conseguir el efecto, aunque un nivel seguro es 60 pg/ml. Estudios dosis respuesta indican que las dosis mnimas diarias efectivas seran: 0,625 mg de estrgenos conjugados equinos (ECE), o bien, sus equivalentes: 0,05 mg de 17 -estradiol transdrmico, 15 g de etinilestradiol oral. Se ha comprobado que estas dosis conservan la masa sea en al menos el 80% de las mujeres postmenopusicas(38). Respecto a otros tipos de estrgenos, existe una referencia indicando que la estrona muestra un efecto beneficioso sobre el hueso(39); sin embargo, parece que el estriol no tiene un evidente papel en la proteccin esqueltica en la mujer postmenopusica(40). En las mujeres con tero se aaden gestgenos para evitar los efectos endometriales del estrgeno. En las mujeres histerectomizadas, slo se utilizarn estrgenos de manera continua. La correcta eleccin de la pauta en funcin de las caractersticas de la mujer ser uno de los principales factores que influyan en el cumplimiento del tratamiento, no habindose demostrado diferencias en cuanto al efecto sobre el hueso entre las diferentes pautas. Las dosis estndar de estrgenos y gestgenos pueden inducir algunos efectos secundarios, tanto en los regmenes secuenciales como en los continuos, siendo los ms frecuentes el sangrado irregular y la tensin mamaria. Para minimizar estos efectos indeseables, se ha planteado la utilizacin de dosis bajas que han mostrado ser altamente eficaces en la mejora de los sntomas climatricos y en la calidad de vida(41), induciendo una mnima proliferacin endometrial, con los que se mejora la continuidad del tratamiento al producir menos sangrados vaginales. Sin embargo, al prescribir estas dosis bajas de tratamiento, se debe tener la certeza respecto a los niveles de eficacia en el hueso. Numerosos estudios muestran como varios regmenes de bajas dosis de THS pueden prevenir e incluso revertir la perdida sea de la postmenopausia(42, 43). Una de las primeras referencias en este sentido(44) indica que 0,3 mg/da de ECE asociado a suplemento de calcio era suficiente para preservar la masa sea, mientras que las mujeres sin tratamiento o que reciban calcio solo, perdan masa sea durante el perodo de estudio de dos aos.

Otro estudio reporta incrementos significativos en la DMO utilizando un rgimen continuo de 0,3 mg/da de ECE asociados a 2,5 mg/da de MAP. Esta pauta redujo notablemente los sangrados, sin observar modificacin alguna en el perfil lipdico(45). La tasa de prdida de masa sea y la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera se relacionan inversamente con los niveles de estrgenos circulantes(46), comprobndose cmo en mujeres aosas cuyos niveles circulantes de estrgenos son realmente bajos, al conseguir niveles de estrgenos circulantes de 10 pg/ml se afectan positivamente tanto la densidad mineral sea como la tasa de fracturas. Estos resultados no han podido comprobarse con niveles de estrgenos inferiores a 5 pg/ml. As, todo aumento del nivel de estrgenos tendr un efecto beneficioso especialmente en las mujeres mayores, como el encontrado con dosis ultra bajas obtenidas a travs de la utilizacin de anillo vaginal de estrgenos que libera cantidades tan pequeas de estradiol como 7,5 g/24 horas y cuya absorcin sistmica es mnima. Este anillo ha demostrado tener un efecto preventivo de la prdida de masa sea en mujeres mayores(47). La edad no parece afectar la efectividad de las pautas de dosis bajas(48). Tampoco la densidad mineral sea inicial interfiere con el efecto. Se ha analizado el efecto de la baja dosis en mujeres que tienen una baja DMO en un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo, utilizando ECC a dosis de 0,3 mg/da y 2,5 mg/da de progesterona, en mujeres con ms de 65 aos y baja densidad mineral sea, en las cuales, tras 3,5 aos de seguimiento, se constata un aumento en la DMO de columna del 5 y 1,6% en cadera, con incremento en esqueleto total y antebrazo(49). Otro estudio(50) randomizado, controlado con placebo muestra que dosis bajas de estrgenos previenen la prdida de masa sea en mujeres postmenopusicas de todas las edades. As mismo indican que, ya que algunas pacientes con este rgimen de baja dosis pueden perder masa sea, se debe realizar un frecuente control clnico en las mujeres que siguen este rgimen teraputico. Tambin se ha analizado el resultado de la utilizacin de bajas dosis de tibolona. Este compuesto ha mostrado ser efectivo en el mantenimiento de la DMO a dosis estndar de 2,5 mg/da(51). Bajas dosis de 1,25
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mg/da ejercen un efecto en columna y cadera similar al encontrado con la administracin de dosis estndar(52). El estudio HOPE (Womens Health Osteoporosis Progestin Estrogen) evala la eficacia de dosis moderadas y bajas, 0,45 mg/da y 0,30 mg/da, de ECE solos o combinados sobre los sntomas vasomotores, atrofia genital, metabolismo, respuesta endometrial y densidad sea en 2.805 mujeres de 40-65 aos tratadas durante dos aos. Los resultados confirman una mejora de los sntomas vasomotores y de la atrofia genital comparables a los obtenidos con dosis estndar presentando menos sangrados(53). El efecto beneficioso en el perfil lipdico fue superponible al hallado en el grupo de las mujeres que recibieron dosis estndar, especialmente para la dosis de 0,45(54). Marcadores de remodelado como osteocalcina y N-telopptido del tipo I de colgeno, fueron reducidos de manera significativa respecto a los valores basales en los grupos de tratamiento mientras que no se encontraron cambios en el grupo placebo. La DMO se increment tanto en columna como la valoracin total. Todo ello est de acuerdo con una reciente publicacin en la que se muestra como bajas dosis de THS suplementado con calcio puede ser efectivo en la mujer con menopausia reciente. Gambacciani(55) indica que bajas dosis de THS fueron capaces de reducir la sintomatologa climatrica produciendo un descenso de remodelado seo y protegiendo frente a la prdida sea. Este autor encontr incrementos en la DMO significativos de 2,72 0,3% en las mujeres tratadas, mientras que las que no recibieron tratamiento estrognico tuvieron una prdida en su DMO de 7,9 0,8%. A pesar de la gran cantidad de bibliografa existente respecto al efecto beneficioso de las bajas dosis en el hueso, no existen estudios que relacionen las bajas dosis de THS con la prevencin de fracturas.

El efecto que la asociacin de gestgenos con estrgenos pudiera tener, ha sido discutido demostrndose que los primeros no contrarrestan el efecto beneficioso de los segundos. As, se ha descrito que los derivados de la 19-noretisterona son eficaces en prevenir la perdida sea(56) incluso cuando se asocian a bajas dosis de estrgenos. Sin embargo, otros estudios no han logrado mostrar un mayor impacto cuando se asocian gestgenos. Es posible que el efecto tenga que ver con el tipo de gestgeno y parece limitarse a los compuestos de la familia de la 19-noretisterona(57). El estado de la DMO antes del inicio del tratamiento de sustitucin hormonal, no va a influir el efecto de ste. En mujeres con osteoporosis y fractura (osteoporosis establecida), se ha comprobado cmo los estrgenos administrados con y sin gestgenos aumentan la masa sea en la columna, antebrazo y esqueleto total(12, 58), encontrando en estas mujeres que la medroxiprogesterona asociada a los estrgenos tendra un efecto adicional sobre el hueso(59). En estudios donde la poblacin no era especficamente osteoportica, apenas aparecen diferencias entre los grupos que reciban estrgenos solos o asociados a gestgenos como medroxiprogesterona o progesterona natural micronizada. As se constata en el Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention (PEPI) Trial, estudio multicntrico randomizado controlado de 875 mujeres postmenopusicas, con un promedio de edad de 56 aos en las que, despus de tres aos de seguimiento(60), se aprecian incrementos en la DMO en columna (3-5%) y cadera (1,7%) sin encontrar diferencias entre los grupos tratados con estrgenos solos o asociados a gestgenos.

ASOCIACIN DE GESTGENOS Los gestgenos son indicados en aquellas mujeres que tienen tero, ya que el estrgeno slo puede incrementar el riesgo de cncer de endometrio. Sin embargo, los recientes resultados del estudio WHI muestran un aumento de efectos adversos en mujeres que toman terapia combinada al menos para determinado tipo de gestgeno como el acetato de medroxiprogesterona.
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EFECTO DEL THS EN LA DENSIDAD MINERAL SEA Existen mltiples estudios en relacin al efecto preventivo de la THS en la prdida de masa sea tanto en la postmenopausia natural como quirrgica. Es clsico el trabajo de Christiansen(61) en el que se demostr como una teraputica con estrgenos y gestgenos es capaz no slo de mantener sino tambin de incrementar la densidad mineral sea (DMO) en las mujeres postmenopusicas, frente a la disminucin que sufri el grupo tratado con placebo. Ms de 50 estu-

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dios randomizados, controlados con placebo han demostrado que los estrgenos solos o asociados a gestgenos incrementan la DMO en columna, con valores que oscilan entre el 4-6% y en cadera entre el 23%. La administracin de estrgenos ha mostrado ser efectiva en la prevencin de la prdida de masa sea postmenopusica(62, 63) as como en el tratamiento de la osteoporosis establecida(64). En el Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention (PEPI) Study(65), 875 mujeres fueron randomizadas a recibir placebo o uno de cuatro diferentes regmenes de THS por tres aos. En este estudio no se pudo mostrar una reduccin significativa en la incidencia de fracturas sintomticas en los grupos de tratamiento frente a placebo. Se ha criticado de este estudio que la valoracin de las fracturas fuera clnica y no radiolgica ya que, como es sabido, una gran parte de las fracturas vertebrales resultan asintomticas, por lo que los resultados estaran infravalorados. La terapia estrognica tambin se muestra efectiva en pacientes con osteoporosis establecida respecto a conservar la densidad mineral sea y as lo demuestran diversos estudios como el llevado a cabo por Lindsay, estudio randomizado, controlado con placebo realizado en cincuenta mujeres con osteoporosis posmenopusica establecida, en las cuales, tras dos aos de tratamiento con ECE 0,65 mg/da asociado a suplemento de calcio, mostr un incremento en masa sea a nivel vertebral de +10,6%, lo que supuso diferencias significativas con el grupo tratado con placebo ms suplemento de calcio. Adems constat un incremento de densidad mineral sea en cuello femoral del 5,5%, incremento que no supuso una diferencia estadsticamente significativa respecto al valor inicial. En este estudio se muestra una mejor respuesta en las mujeres con masa sea ms baja y con ms aos de menopausia. Esta mejor respuesta ha sido explicada porque las mujeres con baja masa sea generalmente tienen ms alto recambio(66) y es conocido cmo el recambio se incrementa con la edad. As, la mejor respuesta a los estrgenos que se observa en la mujer mayor o en mujeres con baja DMO podra ser resultado de la supresin del incremento de recambio seo asociado a una mejora en la biodisponibilidad del calcio, debida a una mejora en la absorcin intestinal de la vitamina D(67). Utilizando doble dosis de ECE (1,2 mg/da) durante un ao, en estudio doble

ciego, controlado con placebo, en 21 mujeres osteoporticas, se muestra una mejora en la DMO, ms marcada en columna lumbar que en cuello femoral, posiblemente debido al ms lento nivel de remodelado existente en este lugar, as como un incremento en la absorcin intestinal del calcio(68). Un reciente estudio(69) randomizado doble ciego controlado con placebo realizado en mujeres ancianas de ms de 75 aos osteopnicas u osteoporticas, que recibieron durante nueve meses ECE 0,625 mg/da, observa un incremento de la DMO en columna lumbar de 4,3%. El aumento fue de 1,7% en cadera total y 2,3% en trocnter, siendo estos resultados similares e incluso mejores que los observados en estudios previos en mujeres mayores pero de menos edad(1,10,20). La respuesta a los estrgenos es independiente de la edad. Por otra parte, esta respuesta parece ser ms marcada entre las mujeres de ms edad y que se encuentran ms alejadas de la menopausia(70). Ningn estudio muestra un efecto negativo de los estrgenos comparado con el placebo.

PREVENCIN DE FRACTURAS Son mltiples los estudios controlados randomizados(71), caso control(72-74) y estudios de cohorte(75) que indican un potencial efecto de la THS en la prevencin de fracturas vertebrales, de cadera y antebrazo en poblaciones no osteoporticas. Un estudio de cohortes(76) realizado en 9.706 mujeres de elevada edad, por encima de 65 aos, y cuyo objetivo principal es la evaluacin de fracturas en mujeres tratadas con THS mostr en las usuarias actuales que comenzaron el tratamiento dentro de los cinco aos siguientes a la menopausia, un descenso en el riesgo de fractura vertebral del 34%, de antebrazo (RR, 0,39; 95% IC, 0,24-0,64), de cadera (0,60; IC, 0,361,02) y de otras fracturas no vertebrales (RR, 0,66; IC, 0,54-0,80) cuando se compara con las no usuarias de estrgenos. La THS es ms efectiva en reducir el riesgo de fractura si se inicia entre los cinco aos posteriores a la menopausia y si su uso se prolonga ms de 10 aos. Un estudio randomizado y controlado de cuatro aos de seguimiento en 464 mujeres no osteoporticas(77) con menopausia reciente y tratadas con 2 mg de valerato de estradiol y 1 mg de acetato de ciproterona
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al da, ha demostrado el efecto beneficioso de la THS en las fracturas no vertebrales. El riesgo relativo fue 0,29 (IC 0,10-0,90). El metaanlisis publicado por Grady(78) concluy que existe una reduccin del 25% en el riesgo de fractura de cadera en mujeres postmenopusicas que han utilizado THS. Recientemente, otro metaanlisis publicado por Torgerson(79) encuentra que el uso de estrgenos solos o asociados a gestgenos por al menos un ao reduce el riesgo de fractura no vertebral (RR 0,73) aunque el efecto fue ligeramente menor en mujeres que comenzaron el tratamiento cuando tenan ms de 60 aos. En mujeres con osteoporosis establecida (una o ms fracturas vertebrales previas) tambin se ha mostrado un efecto positivo de la THS en la prevencin de fracturas. En un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado en 75 mujeres a las que se administr tratamiento con 0,1 mg de 17 -estradiol transdrmico y acetato de medroxiprogesterona oral, 11 das al mes, analizando DMO, marcadores de recambio seo y estudio histomorfomtrico mediante biopsia de cresta ilaca, se demuestra un efecto favorable de los estrgenos en los parmetros analizados que se traduce en una reduccin en la frecuencia de fractura vertebral en el grupo tratado frente al placebo (RR, 0,39; IC 95%, 0,16-0,95). De sus resultados infiere que el numero necesario a tratar es de 7 mujeres/ao para reducir una fractura vertebral(44). Sin embargo, en algunos estudios no aparecen diferencias notables entre los grupos de tratamiento y placebo. As, el Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), incluy 584 mujeres con patologa coronaria, con un rango de edad de 44-79 aos y que fueron tratadas con 0,625 mg/da de estrgenos conjugados equinos y 2,5 mg/da de acetato de medroxiprogesterona, fue comparada con un grupo placebo en un perodo de seguimiento de 45 meses. En este estudio no se observ efecto beneficioso del tratamiento comparado con el placebo en las tasas de fractura de cadera ni en las tasas globales de fractura. Al cabo de tres aos se public otro anlisis de estos datos, llegndose a los mismos resultados(80). Recientemente se ha publicado una revisin de 57 ensayos en la que se incluyeron diseos prospectivos con cohortes o retrospectivos con caso-control. Los autores de esta revisin expresan su preocupacin
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por las escasas pruebas a favor de la eficacia antifractura demostrada en las mujeres que estn en tratamiento hormonal sustitutivo(81). Pero un metaanlisis llevado a cabo por Torgerson en el que se analizan 22 estudios randomizados en los que el seguimiento fue de al menos 12 meses encuentra una reduccin del 27% en las fracturas no vertebrales (RR 0,73; IC 95%: 0,56-0,94; P= 0,02). Este efecto fue mayor entre las mujeres randomizadas a THS que tenan una edad menor de 60 aos (RR, 0,67; 95% CI, 0,46-0,98; P =.03). Entre las mujeres con edades superiores a 60 aos, el efecto fue menos notable: RR, 0,88; 95% CI, 0,711,08; P =.22). Si se analizan especficamente los resultados para fractura de antebrazo y cadera, el efecto de la THS es ms marcado (RR, 0,60; 95% CI, 0,400,91; P =.02) especialmente para las mujeres ms jvenes de 60 aos. (RR, 0,45; 95% CI, 0,26-0,79; P =.005). As, los autores concluyen que la THS produce una reduccin de las fracturas no vertebrales aunque este efecto beneficioso puede verse atenuado en las mujeres mayores. Beral(82) publica recientemente una revisin de cuatro estudios randomizados que incluye 20.000 mujeres seguidas en promedio 4,9 aos, se estima una reduccin de fractura de cuello de fmur de 1,7 por 1.000 usuarias de edad entre 50-59 aos elevndose esta reduccin a 5,5 por 1000 en mujeres de ms edad, 6069 aos. Recientemente se han publicado resultados del estudio Womens Health Iniciative (WHI)(83) llevado a cabo con el objeto de valorar los principales riesgos y beneficios para la salud de la mujer posmenopusica del preparado hormonal combinado de uso ms habitual en USA, 0,625 mg ECE ms 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona, siendo ste el primer ensayo que proporciona datos definitivos que apoyan la capacidad de la THS de evitar las fracturas de cadera, vertebrales y otras fracturas. Aunque la duracin prevista del ensayo era 8,5 aos, a los 5,2 aos ha sido interrumpida la rama de tratamiento estrgeno y gestgeno al considerar que el ndice global de eventos acaecidos, indic que existen ms parmetros de perjuicio que de beneficio en el grupo de mujeres tratadas en comparacin con el placebo. Se estudiaron 8.506 mujeres en el grupo de tratamiento y 8.102 en el grupo placebo, con un tiempo de seguimiento de 5,2 aos. Los resultados en cuanto a las fracturas indicaron que la asociacin estro-pro-

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gestagnica estudiada redujo la tasa de fracturas de cadera y de fracturas vertebrales clnicas en un tercio en comparacin con el placebo. En el Swedish Hip Fracture Study, un estudio caso-control el efecto beneficioso se demuestra incluso cuando el THS se inicia largo tiempo despus de la menopausia.

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F. Bar

En la actualidad y a merced de la medicina basada en las pruebas, se han producido unas publicaciones basadas en estudios de mxima calidad, con estudios aleatorizados y prospectivos. A la luz de los resultados del mayor estudio realizado con el tratamiento ms frecuente en la sociedad femenina americana, surgen interpretaciones que no siempre son de la seriedad y rigor que requiere la informacin. Los detractores de la THS pronto hacen de la capa un sayo y tienden a hipertrofiar los resultados, as como los defensores intentan encontrar todos los defectos en el diseo, en la interpretacin de los resultados, etc. Todo ello slo hace que confundir a los profesionales, y en el fondo y en ltimo lugar, va en detrimento de la correcta asesora de la mujer, que es el pretexto ms importante en cuanto a la toma de decisiones en esta etapa ya por si conflictiva. Por ello, se ha de ser en lo posible objetivo, practicar una lectura crtica de la literatura y, en base a ello, aconsejar y ayudar al clnico para dar luz y no crear confusin y as poder decidir con base a la medicina basada en las pruebas. El WHI es un macroestudio diseado por el NIHS y que se inicia a la par que el HERS, con la prioridad de objetivar el riesgo cardiovascular y de fracturas en mujeres sanas con THS (EEC + MDPA). Como efecto adverso se estudiaba el incremento del diagnstico de cncer de mama. La poblacin a estudio fue de 16.608 mujeres: el 66% de la muestra tena ms de 60 aos. El 74% de las mismas no haban tomado nunca THS. El diseo de este gran estudio es sobre una supuesta poblacin

sana, entre la que encontramos un 34,2% con IMC > 30, es decir, con una obesidad establecida, con un 4,4% de diabticas y con un 35,7% de mujeres hipertersensas TA > 140/90, que requieren tratamiento. Un subgrupo del estudio fueron las histerectomizadas, 10.739, que slo recibieron EEC; este brazo permanece abierto y en el ao 2005 se abrir y sabremos los resultados. Los resultados del primer brazo THS versus placebo fueron: a 5,2 aos de seguimiento y que motivaron la interrupcin prematura del mismo, un incremento del cncer de mama, preestablecido en el protocolo. En cuanto a las ECV, aumento de las mismas, tanto de IAM, ACV, TVP, etc., por lo tanto en poblacin estudiada y con la THS estudiada vemos que no hay un efecto protector frente a la enfermedad cardiovascular. Debemos apuntar que la incidencia de ECV es muy superior en las americanas que en las mujeres del rea mediterrnea, Espaa, Italia y Francia. A parte de esto debemos resear que la poblacin diana del estudio tena una edad media de 63,3 aos y que ya estudios previos sealaban que si bien los estrgenos prevenan la formacin de la placa de ateroma, una vez intaurada lo que promovan era la inestabilidad de la misma, con lo que no sabemos qu ocurrira en una edad ms precoz, aunque en el subgrupo de 50-59 aos los eventos fueron menores. A da de hoy y en honor a los conocimientos que tenemos, no podemos indicar la THS como nico objetivo de prevencin primaria en las ECV.
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Posicin actual de la terapia estrognica

MEDIDAS DE PREVENCIN Los objetivos se dirigen a modificar el estilo de vida, evitar el tabaco y mejorar la dieta insistiendo en las excelencias de la dieta mediterrnea, evitando en lo posible las grasas poliinsaturadas y reducir el porcentaje total de grasas ingeridas a no ms del 30% del total de caloras consumidas por da. La administracin a bajas dosis de cido acetilsaliclico reduce la mortalidad coronaria. La placa de ateroma empieza a fraguarse en edades muy tempranas y la mayora de las placas que causan eventos CV son pequeas. Por lo tanto se ha llegado a la conclusin de que lo importante es la estabilizacin de la misma, este es el efecto que han demostrado las estatinas. Sobre el aumento del diagnstico de cnceres invasivos de mama, hemos de decir que la cifra que se bas para continuar o cerrar el estudio fue un criterio estadstico y no clnico, y fue del 25%. El WHI confirm los resultados del estudio colaborativo realizado en 1997 que se observ un aumento del 35 %. No hay una variacin en la incidencia del Ca in situ. El aumento se establece a partir de los 4 aos de tratamiento. En resumen, este estudio nos permite ofrecer informacin de primera calidad a la mujer menopusica sobre unos datos ya conocidos y sobretodo en cuanto a la duracin de la THS. En una publicacin reciente en la revista Lancet sobre los resultados del estudio Million Women Study, estudio que se dise para ver los efectos de las diferentes THS sobre la incidencia y la mortalidad del cncer de mama, participaron 1.084.110 mujeres de edad entre 50-64 aos media de 55,9, un 50% haba utilizado THS, se estudi el tipo, la vas, los rgimenes de administracin (secuencial o continuo), as como las dosis y tambin sobre la duracin de los mismos (< de 5 a o > 5 a) y se obtienen datos al respecto de la tibolona, se hizo un seguimiento de 2,6 aos de media para el diagnstico del cncer de mama y de 4,1 aos para la valoracin de la mortalidad. Resultados: hallamos un aumento global de la incidencia del cncer de mama en las mujeres usuarias de la THS hRR de 1,66, y tambin de muerte, RR de 1,21. As como el hecho de que el haber dejado la terapia vuelve a la lnea basal o iguala a las mujeres, desapareciendo el aumento de riesgo.
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Si disociamos por grupos, las mujeres que slo tomaban estrgenos, tienen un aumento del RR de 1,30 (1,21-1,40), las que tomaban estroprogestgenos (E+P) un aumento del RR de un 2,00(1,88-2,12) y tibolona un aumento de 1,45 (1,25-1,68). Valerie Beral interpreta estos resultados como que en las mujeres usuarias actuales de THS hay un aumento de la incidencia del cncer de mama que es particularmente mayor en las mujeres que usan la terapia combinada y durante un tiempo superior a 5 aos. De este estudio podemos decir, por una parte que el tiempo transcurrido entre la inclusin y el diagnstico fue de un espacio de tiempo muy corto, 1,2 aos, lo que puede hacer pensar en cnceres ya preexistentes y no diagnosticados. Por otra parte, el tiempo de seguimiento del diagnstico, 2,6 aos, como para la mortalidad, 4,1 aos, son muy cortos para realmente poder concluir que hay una relacin causa efecto. Cuando desglosamos el riesgo por tiempo de duracin de la THS < 5 aos, el aumento de incidencia de cncer de mama no es muy diferente a la observada en los anteriores estudios. As como los datos que tenemos que no sera mucho mayor que el riesgo de tener una menopausia tarda + de 55 aos o el riesgo atribuible al sobrepeso. De forma positiva hemos de valorar que dicho incremento desaparece con el abandono del tratamiento. A modo de resumen podemos decir que este estudio avala los estudios previos que ya haban encontrado estos resultados, tenemos mayor informacin objetiva con que informar a nuestras mujeres y proponer riesgos y beneficios y con toda la informacin hacer una mejor eleccin, as como a los 5 aos evaluar el abandono o no del tratamiento segn los datos actuales. Sumando estas dos informaciones se ha generalizado la idea de que los riesgos son muy superiores a los beneficios. Esta afirmacin de forma pragmtica puede ser perjudicial para el colectivo de mujeres que realmente requiere esta terapia, gran clnica climatrica, perimenopausia, menopausia precoz, etc., adems de confundir y generar desconfianza de los pacientes hacia los mdicos y un caos en el colectivo de los mdicos de primaria a la hora de retirar o establecer dicha terapia. El editorial del Lancet creemos que hace un flaco favor a la credibilidad del colectivo al que representamos.

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A QU MUJERES SE DEBE OFRECER EL TRATAMIENTO? Sobre la base de las pruebas que hoy tenemos se puede indicar la THS a las mujeres: 1. Con menopausia precoz. 2. Con gran clnica climatrica (vasomotora, atrofia vaginal, etc.). 3. Mujeres con alto riesgo de osteoporoisi que no toleran otras opciones terputicas. 4. Mujeres que deciden la THS con pleno conocimiento de los riesgos y beneficios.

que salgan de la consulta sin dudas y convencidas de que ste puede ser la mejor opcin. Como en la actualidad estn en marcha otros estudios que nos pueden dar ms informacin al respecto, la decisin de la duracin del mismo creemos que debera ser a replantear al ao de iniciarse, siempre y cuando la respuesta sea la esperada y cada ao revisarlo, de comn acuerdo con la mujer y con la nueva informacin del mismo; evidentemente es mucho mejor que la mujer tenga informacin del mdico prescriptor que de la prensa amarilla.

CON QU TRATAR Y CMO? Los datos que hoy tenemos son basados sobretodo con EEC y MDPA, que es el tratamiento ms usado en EEUU, hay otras posibilidades con estradiol y diferentes vas, oral, transdrmico, implantes, etc., as como tambin diferentes progesteronas, as que en la actualidad creemos que el perfil ms recomendado sera la progesterona natural, aunque no tenemos estudios al respecto.

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DURANTE CUNTO TIEMPO? La THS debe iniciarse cuando la mujer acude a nuestra consulta y requiere de dicha terapia, despus de ser informada de los riesgos y de los beneficios. La duracin en base a las pruebas podemos afirmar que podemos administrarlo entre 4 y 5 aos de forma segura. En resumen creemos que despus de la controversia y despus de la tempestad viene la calma y el momento de reflexin. Creemos que hoy por hoy no existe contraindicacin para administrar la THS en mujeres con sintomatologa climatrica importante que altere su calidad de vida, que es sin duda el tratamiento ms efectivo y nos es de ayuda saber que adems de tratar esta clnica estamos previniendo la prdida de masa sea. A la sazn hemos de hacer incapi en individualizar las terapias, una a una, as como las dosis y la va de administracin y evidentemente el tiempo del mismo. Hemos de informar objetivamente a las mujeres, no alarmar o confundir, esto comporta seleccionar bien la mujer que lo precisa y tambin explicar de forma clara los beneficios y los riesgos, lo que requiere tiempo y dilogo con las mujeres para

Posicin actual de la terapia estrognica

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Caso clnico
F. Bar

Mujer de 54 aos de edad que es remitida por el mdico de cabecera para que se la oriente porque: a. Presenta dolores musculoesquelticos en varias zonas. b. No se ha realizado ninguna revisin desde el ltimo parto. Se hace constar el miedo que tiene la mujer a un diagnstico de cncer, como causa de la falta de controles, y la poca disposicin a efectuar tratamientos, sobre todo si son hormonales. Antecedentes familiares No antecedentes de cncer ginecolgico ni mamario. Padre con antecedentes de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular. Madre diabtica con osteoporosis y fractura de cadera. No se refieren otras patologas de inters. Antecedentes personales Infancia con enfermedades propias. Amigdalectomizada (6), apendicectomizada (36) e intervenida por hernia crural derecha (49). Transfundida tras un accidente de trfico. No refiere alergias medicamentosas. Fumadora de 20 cigarrillos/da desde su juventud (20), no bebedora habitual, toma 3-4 cafs diarios. Refiere que le diagnosticaron una hepatitis (C), de la que se encuentra estabilizada. No refiere ninguna otra patologa de inters, excepto que consulta a su psiquiatra por un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) del que se encuentra en tratamiento con sertralina. Tambin refiere que ltimamente est mucho ms nerviosa y que siente palpitaciones.

Antecedentes ginecolgicos Menarqua a los 13 aos. F.M 4-5/28-30. F.U.R a los 49 aos que marca el comienzo de su menopausia. Paridad 3.0.0.3, con embarazos normales y partos eutcicos, el ltimo hace 17 aos. No se ha practicado exploracin ginecolgica alguna desde entonces. Refiere que an presenta sofocos que le son molestos pero los aguanta y que tiene mucha sequedad vaginal que le impide mantener relaciones sexuales con normalidad y que alguna vez ha sangrado tras el coito. Tambin refiere que, ocasionalmente, tiene prdidas de orina al efectuar algn esfuerzo y que padece picores en los genitales externos. Nunca se ha practicado una mamografa. Exploracin general En la exploracin general se aprecia un peso de 72 kg y una talla de 162 cm. La tensin arterial es de 125/80 y el pulso de 95 latidos/minuto. No se detectan alteraciones generales, siendo el abdomen blando y depresible, sin visceromegalias ni masas palpables. Las extremidades son normales, sin presencia de varices. Exploracin ginecolgica y mamaria Los genitales externos presentan una vulva con signos de atrofia, ligera despigmentacin y lesiones de rascado (se practica biopsia vulvar). La vagina tiene tambin un aspecto atrfico, destacando que no se detecta ningn contenido hemtico ni flujo. Leve cistocele. En la colposcopia no se ven lesiones de sospecha que induzcan a biopsia y se practica triple toma
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Caso clnico

para estudio citolgico. El tacto bimanual hace pensar en un tero de pequeo tamao, mvil y no doloroso a la movilizacin, en unos anejos que no se tactan y en unos parametrios elsticos y fondo de saco de Douglass libre. La exploracin mamaria es normal, no detectndose alteraciones en piel, areolas ni pezones, y no aprecindose ndulos en ninguna de las dos mamas. No se tactan adenopatas axilares. Pruebas complementarias 1. Analtica general: se solicit una analtica general en la que slo se detect una cifra algo elevada de colesterol total (290 mg/dl) con un colesterol HDL de 50 mg/dl y un colesterol LDL de 200 mg/dl; la cifra de triglicridos es normal, as como el hemograma, VSG, glucosa, creatinina, urea, cido rico, protena C reactiva y sideremia. Las transaminasas y la gamma-GT se encuentran dentro de los lmites de la normalidad, y las fosfatasas alcalinas no estn elevadas. Se confirma positividad en anticuerpos de hepatitis C. Pedida TSH, da como resultado 0,03 U/ml (0,5-4,0 U/ml). 2. Biopsia de vulva: se ofrece un diagnstico histopatolgico de liquen escleroso simple sin atipias celulares. 3. Citologa crvicovaginal: No presencia de clulas malignas; atrofia; ausencia de flora. 4. Ecografa ginecolgica: tero de estructura homognea y regular, en anteversin y con unas medidas de 56 mm x 42 mm x 32 mm. Endometrio lineal y uniforme. Ovario derecho de 19 x 13 mm. Ovario izquierdo de 17 x 14. Fondo de saco de Douglass, libre. Exploracin normal. 5. Mamografas: Mamas lipoideas sin que se aprecie ningn signo indirecto de sospecha, ni lesiones nodulares slidas o qusticas. 6. Densitometra sea: Ver informe.

COMENTARIOS AL CASO CLNICO Se trata de una mujer postmenopusica de 54 aos, que hace seis tuvo su ltima menstruacin. Como se refiere de lo anteriormente expuesto, no es demasiado amiga de efectuar tratamientos (y ms si son hormonales) y tiene un gran miedo a que, tras una visita al especialista, se le diga que padece un cncer. No en
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vano estamos siendo bombardeados por la prensa (tanto escrita, como por radio o televisin) con noticias (tergiversadas) en las que se informa de los graves peligros de los tratamientos hormonales en la menopausia. Sin embargo, ha ido al mdico de cabecera (profesional que tambin debe conocer los problemas de la mujer menopusica y que debe informar correctamente) porque tena dolores musculoesquelticos. Junto con la ausencia de exploraciones desde el ltimo parto, se nos remite con el fin, es de suponer, de que se le practique un control ginecolgico y mamario y se le realice un estudio de los huesos (quiz por la relacin que existe entre menopausia sin tratamientos y descalcificacin). Pero aqu, se debe efectuar una primera puntualizacin: es muy correcto que se enve la mujer al especialista en Ginecologa para que se controle su masa sea, porque la relacin antedicha es cierta, pero se debe tener en cuenta que la osteopenia y la osteoporosis no duelen. De hecho se conoce a dicha patologa como epidemia silente. Slo aparecern algias cuando la fractura o microfractura estn presentes. Indagando entre sus antecedentes nos encontramos con los datos siguientes: un padre con patologa cardiovascular (hemos de recordar que la principal causa de muerte en la mujer se debe a este tipo de patologa, y debemos cuidarla por ello) y una madre diabtica con osteoporosis y fractura de cadera. Este hecho, junto con el factor de gnero (sexo femenino) debe tenerse en cuenta como riesgo de osteoporosis. El hecho de que no tenga antecedentes de cncer mamario ni ginecolgico ser importante a la hora de plantear un tratamiento. En la infancia no ha tenido problemas que nos preocupen en la actualidad, pero nos encontramos con un dato muy importante: la paciente sufri una transfusin y nos refiere una hepatitis C (que se confirma en la analtica con posterioridad). Este hecho es de vital importancia, pues aunque las pruebas analticas bsicas hepticas son normales (transaminasas, gammaGT, FFAA, VSG), la paciente tiene un rgano vital afectado, y esto puede inducir a la necesidad de delimitar muy bien los frmacos a utilizar. Realmente, entre sus hbitos txicos destaca el tabaquismo. Hbito que permite, con un ritmo superior a las 20 veces cada da, ponerse en contacto con

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ms de 400 sustancias cancergenas y favorecer mltiples patologas. Entre ellas, la osteoporosis. Tenemos pues, adems de que nuestra paciente sea mujer, el hecho de su antecedente familiar de osteoporosis y el hbito de fumar como nuevo factor de riesgo. Nos estamos planteando un problema que ser difcil de resolver pues, unido a la enemistad de los tratamientos, se une el miedo al cncer... y todo ello en una paciente afecta de trastorno obsesivo-compulsivo que tiene varios factores de riesgo para padecer desmineralizacin sea. No en vano, tras una historia ginecolgica normal, lleg a la menopausia. Sin embargo, desde esa fecha sufre sofocos (que los califica la propia paciente de muy molestos) y gran sequedad vaginal (que se corrobora con la exploracin que practicamos). La dificultad en las relaciones sexuales y las prdidas ocasionales tras el coito aumentan la angustia de nuestra paciente. Sin embargo, lleva ya 5 aos con hipoestrogenismo. El prurito vulvar (con lesiones vulvares que resultan ser un liquen escleroso simple sin atipias) complica an ms la calidad de vida de la paciente. De hecho, la exploracin ginecolgica confirma todo el cuadro: atrofia. Se le practica a la paciente una ecografa ginecolgica vaginal porque en la actualidad es una exploracin muy factible de efectuar y porque, debido a los sangrados que refiere, debe controlarse el endometrio. Se debe tener en cuenta aquel dicho: no oir ladrar al perro del vecino no quiere decir que no est. La analtica general no es tranquilizadora. Se detecta una leve dislipemia con una hipercolesterolemia que es tributaria de tratamiento diettico y que, si no mejorara el cuadro tras rgimen alimentario, nos plantearamos el empleo de estatinas. Sin embargo, apreciamos que la cifra de TSH es prcticamente nula. La peticin de TSH debera solicitarse a nuestras pacientes. En este caso, obliga a realizar un estudio completo tiroideo ante la sospecha de hipertiroidismo La mamografa que, por fin! se le ha practicado, es normal. De gran importancia para un futuro tratamiento. En donde nos encontramos con patologa es en la densitometra. La paciente padece osteoporosis y nosotros debemos tratarla con el fin de que aumente su masa sea y, sobre todo, para prevenir fracturas.

TRATAMIENTO En primer lugar nos debemos preguntar si es necesario tratar a la paciente. La respuesta debe ser afirmativa pues presenta una DMO con cifra < 2,5 DE en T score, no llega a los 65 aos, no tiene antecedente de fractura anterior y s factores de riesgo. La segunda cuestin es resolver con qu se llevar a cabo dicho tratamiento. En primer lugar, se debe conocer la patologa tiroidea de la paciente, pues al padecer un hipertiroidismo ste debe ser corregido. Adems, dicha patologa es causa de osteoporosis y, sin su tratamiento, poco xito se tendr con cualquier otra medida. Ser el especialista en Endocrinologa quin lo instaurar tras el estudio pormenorizado de la funcin y morfologa de la glndula tiroidea. Por nuestra parte, el empleo de THS es de primera eleccin. Para apoyar tal decisin nos basaremos en las pruebas que emanan de los ensayos clnicos realizados, en donde se demuestra con nivel A una reduccin de fractura de cadera (aunque slo en pacientes < 60 aos) y una reduccin de fractura vertebral (nivel B). Adems, el empleo de THS ser muy til para eliminar los problemas neurovegetativos que soporta la paciente. Si desparecen los sofocos, mejorar la calidad de vida. Dicho tratamiento tambin mejorar la atrofia genital e, incluso, la incontinencia de orina (mejorando la coaptacin uretral), aunque puede que sea necesario la aplicacin de teraputica local en genitales externos y vagina. No existe contraindicacin para su uso ni por su patologa heptica (actualmente controlada) ni por problemas endometriales ni por riesgo mamario. Lo ms correcto es la administracin de estrgenos (estradiol) + progesterona micronizada en pauta continua/combinada para evitar prdidas hemticas. Sin embargo, es muy posible que nos encontremos con el rechazo a la teraputica por parte de la paciente dada su negativa a realizar tratamientos hormonales. Nuestra obligacin es informar detalladamente a la paciente de los pros y contras del tratamiento y consensuar con ella su utilizacin. El empleo de bifosfonatos sera una segunda eleccin, tambin acertada. Tanto con alendronato como con risedronato tenemos evidencia A de reduccin de fracturas vertebrales y de cadera. No existe ninguna contraindicacin para su toma. Se administrara en forma de un comprimido semanal de alendro111

Caso clnico

nato o uno diario de risedronato (recordemos la rapidez de accin del producto) siguiendo unas medidas determinadas para su administracin (en ayunas, con agua, sin ingerir alimentos tras la toma y evitando el decbito postural). Se debe recordar que estos frmacos se acumulan en hueso durante muchos aos, por lo que generalmente se reservan para pocas posteriores. Sin embargo, su utilizacin puede ser eficaz y necesaria. No estara indicado el empleo de calcitoninas por los efectos secundarios que comporta, adems de no poseer evidencia A en prevencin de fractura de cadera. Tampoco estara indicado el empleo en esta paciente de un SERM, raloxifeno, pues aunque la efectividad antifractura en vrtebra es de nivel A, la sintomatologa neurovegetativa empeorara con el tratamiento y, con ello, tambin empeorara la calidad de vida de la paciente.

Aunque con tibolona no tenemos estudios de evidencia antifractura, s sabemos que aumenta la densidad mineral sea tras su administracin. Dado que tambin puede mejorar la sintomatologa neurovegetativa y mejorar el trofismo vaginal, debemos mantener este producto como posible eleccin en el momento de decidir el tratamiento Se debe recordar que si la paciente no tiene una ingesta correcta de calcio y vitamina D, debe completarse con alimentacin correcta y con frmacos que aporten dichas sustancias. Pero no nos podemos quedar aqu para prevenir las fracturas. Los consejos de que anule su hbito tabquico, tome menos caf, practique ejercicio y tome moderadamente el sol, as como que evite las dificultades y obstculos para la deambulacin, deben ser concomitantes a cualquier tratamiento. Una buena informacin a la paciente ser la clave del xito.

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Fisiologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo

J. Cassad

La incontinencia de orina de esfuerzo en la mujer es el resultado indirecto de la evolucin de la especie. La bipedestacin en los humanos ha permitido la liberacin de las extremidades superiores, con la posibilidad de utilizacin de instrumentos y de desarrollo tecnolgico que, secundariamente, ha provocado el aumento de la masa enceflica. Pero no todo han sido ventajas: la situacin del anillo pelviano en declive, con el consiguiente riesgo de herniacin, ha sido compensado evolutivamente con pelvis ms estenticas. Esta disminucin de los dimetros dificulta el parto del feto humano que, a travs de su evolucin, ha sido dotado de una mayor capacidad enceflica. El equilibrio entre la continencia pelviana de las vsceras abdominales y el paso fcil de la cabeza fetal, no han sido todava filogenticamente resueltos. A esto hay que aadir que el suelo pelviano, que debe soportar el peso de las vsceras, est formado por una endeble estructura msculo-aponeurtica. Adems, este sostn no tiene una integridad absoluta ya que permite el paso de rganos digestivos, urinarios y reproductores. Todas aquellas situaciones que impliquen un aumento de presin abdominal van a influir negativamente sobre el suelo pelviano. As, en la mujer, el embarazo y especialmente el parto van a ser las principales agresiones que va a tener que soportar. Pero existen adems otras variables a tener en cuenta como son las caractersticas idiosincrsicas del colgeno, las enfermedades asociadas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.), la actividad laboral, etc. El suelo pelviano, aunque aparentemente frgil, est constituido por un complejo entramado msculo-

aponeurtico que intenta compensar los vectores de presin a los que estar expuesto a lo largo de toda la vida. El diseo de esta estructura es perfecto, pero el sustrato que lo forma tiene unas caractersticas de resistencia y elasticidad que se acaban agotando, tanto por el paso de los aos como por los traumatismos que sobre l van a acontecer. No se trata, por tanto, de un sistema esttico de sostn sino de un complejo aparato dinmico. As, no podemos pretender reparar las lesiones del suelo pelviano con una mentalidad puramente esttica. Donde esto es ms evidente es en el tratamiento de los cuadros de incontinencia urinaria de esfuerzo por hipermovilidad uretral: no se trata de colgar la uretra bloquendola detrs del pubis, sino de reducir su movilidad y permitir un movimiento fisiolgico de los tejidos al igual que ocurre en la mujer continente. Las bases anatmicas del suelo pelviano y la uretra son de importancia capital en el conocimiento de la fisiologa de la incontinencia de esfuerzo. El suelo pelviano lo forman bsicamente la fascia endopelviana, el diafragma pelviano y la membrana perineal. La fascia endopelviana es la encargada de suspender las vsceras abdominales. La suspensin del tero la lleva a cabo el parametrio (que engloba el ligamento cardinal y el tero-sacro), la vagina est suspendida por su parte por el paracolpos. El paracolpos difiere su disposicin segn cada tercio vaginal: el tercio ms alto nivel I lo constituye un lmina larga que suspende vagina hasta pared pelviana, el tercio medio nivel II el paracolpos fija la vagina a pared pelviana de
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Fisiologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Perineal membrane

Figura 1. Niveles de anclaje de la vagina (DeLancey).

Figura 2. Membrana perineal (DeLancey).

una forma ms directa y el anclaje se extiende transversalmente a recto (fascia rectovaginal) y vejiga (fascia pubocervical). El tercio inferior nivel III de hecho no tiene paracolpos, ya que anteriormente se funde con la uretra, posteriormente con el cuerpo perineal y lateralmente con el elevador (Fig. 1). El diafragma pelviano refuerza el sostn del suelo pelviano ya que si nicamente estuviera formado por una estructura aponeurtica, sera incapaz de soportar sin ceder ante el peso de las vsceras abdominales. El diafragma pelviano lo forman el msculo elevador del ano y su fascia superior e inferior. El msculo elevador consta de dos porciones: Msculo pubovisceral (con los fascculos pubocoxgeo y puborrectal) que en forma de arco va desde pubis hasta coxis. Deja paso a uretra, vagina (hiato urogenital) y recto. Las fibras que van desde pubis a vagina se denominan msculo pubovaginal, y es el responsable de elevar la uretra cuando la musculatura plvica se contrae. En estado basal el elevador mantiene el hiato cerrado; al realizar un esfuerzo que provoque valsalva, el elevador comprime vagina, uretra y recto contra el pubis y proyecta los rganos abdominales en direccin ceflica. Msculo ileocoxgeo, que cierra la pelvis lateralmente unindose al arco tendineo del elevador. Si la musculatura del elevador se relaja o se lesiona se abre el hiato urogenital, mantenindose las vs114

Figura 2. Membrana perineal (DeLancey).

ceras nicamente por las estructuras aponeurticas. Esta situacin se puede mantener un espacio corto de tiempo ya que las estructuras fasciales acaban cediendo. La membrana perineal o diafragma urogenital es una capa de tejido conectivo que est por debajo del

J. Cassad

2 3 4 7 6

5 6 7 8 5

Figura 4. Soporte uretral (DeLancey). 1) Ligamento pubovesical. 2) Arco tendineo de la fascia pelviana ATFP. 3) Arco tendineo del elevador ATLA. 4) Plexo periuretral. Ligamento pubouretral. 5) Fascial muscular. 6) M. elevador. 7) Uretra. 8) Vagina.

Figura 5. Ligamento pubovesical (DeLancey). 1) Ligamento pubovesical. 2) Snfisis. 3) ATFP. 4) Plexo vascular. 5) M. elevador. 6) M. elevador. 7) ATLA.

diafragma pelviano y que une la uretra, vagina y cuerpo perineal a la rama isquiopubiana (Fig. 2). La uretra merece mencin aparte (Fig. 3). La parte ms externa est constituida por el esfnter estriado urogenital que ocupa del 20 al 80% de la uretra. Los dos primeros tercios son fibras que se disponen circularmente, y al llegar a la parte ms distal de la uretra se dividen en esfnter uretrovaginal (que envuelve la vagina) y compresor uretral (que se dirige hacia la parte ms anterior de la membrana perineal). El esfnter estriado urogenital lo forman fibras de contraccin lenta que deben mantener el tono constantemente. En contraccin voluntaria, en la parte proximal aumenta la presin de cierre de la uretra por constriccin de las fibras y en la distal, por compresin. Tambin ejercen su influencia sobre la presin de cierre uretral las otras capas de la uretra: musculatura lisa, vascularizacin submucosa, mucosa, tejido conectivo y glandular. La situacin de la uretra y su movilidad depende de las estructuras adyacentes que la sostienen. As, en reposo la uretra proximal est en una situacin alta en la pelvis. Esta posicin se mantiene gracias al tono del elevador. Puesto que los dos primeros tercios uretrales son mviles, al relajarse el elevador para la miccin, la uretra puede descender. Al finalizar la miccin se recupera el tono del elevador y la uretra vuelve a su lugar de origen. Tambin son importantes para mantener la posicin:

Figura 6. TA: ATFP. PA: Ligamento pubovesical. BN: Cuello vesical. LA: M. elevador ano (DeLancey).

Ligamento pubouretral que da soporte a la uretra con dos amarres, uno fascial que conecta el tejido periuretral y al pared vaginal anterior con el arco tendneo de la fascia pelviana, y otro muscular que conecta el tejido periuretral al borde interno del elevador (Fig. 4). Msculo o ligamento pubovesical o arco precervical, que es una extensin del detrusor vesical y que une el tejido periuretral, la cara anterior de vagina y la vejiga con anclaje lateral al arco tendneo de la fascia pelviana; es responsable de abrir el cuello durante la miccin (Fig. 5). Constituye a su vez una parte importante de la teora de la hamaca donde la contraccin del elevador permite aplastar la uretra contra el ligamento pubovesical (Fig. 6). Como estas estructuras se encuentran
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Fisiologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo

en uretra media, es fcil entender el xito que suponen la colocacin de mallas libres de tensin en la ciruga de la incontinencia: permiten la movilidad fisiolgica y refuerzan el soporte de uretra media. Como ya decamos con anterioridad, la edad, la paridad y el parto vaginal parece que son los factores que ms afectan al suelo pelviano. El elevador se puede lesionar de forma directa, o indirectamente por la afectacin neurolgica que provoca una atrofia secundaria (nervio pudendo). Con la edad disminuyen tanto el nmero como el dimetro de las fibras musculares. El embarazo hace que se distiendan longitudinalmente las fibras musculares; el paso de la cabeza fetal an pronuncia ms este hecho (parto vaginal). La destruccin muscular que produce la episiotoma, puede lesionar especialmente las fibras puborrectales. En algunas mujeres podemos ver imposibilitada, o seriamente mermada, la capacidad de contraccin del elevador de forma unilateral. A su vez, a consecuencia del parto, hay una denervacin parcial del suelo pelviano, con la atrofia secundaria, demostrado por electromiografa. El embarazo debilita tambin el tejido conectivo o fascia pelviana. Por RM se puede demostrar una degeneracin muscular en el 66% de las mujeres con incontinencia. La mayora de las lesiones se producen en el parto. Por tanto, sea por lesin directa o por denervacin o por otras causas, la perfecta coordinacin msculofascial que permite la continencia se destruye. As, la excesiva movilidad uretral impide la correcta compresin de la uretra que sugiere DeLancey en su teora de la hamaca. Esto explica la incontinencia de esfuerzo por hipermovilidad uretral. Recordemos que, adems de la incontinencia de esfuerzo por hipermovilidad uretral, existe la ocasionada por un dficit uretral intrnseco. En estas pacientes existe una presin de cierre uretral muy baja que hace que, en grados extremos, la uretra sea incapaz incluso en reposo de mantenerse cerrada. Estos casos suelen asociarse a uretras fijas, por tanto el mecanismo que produce la incontinencia es de origen uretral intrnseco. Obviamente en los casos en que exista embudizacin del cuello vesical con uretra fija y baja presin de cierre uretral, la ciruga antiincontinencia pasa por tcnicas oclusivas; las mallas libres de tensin ofrecen pocas posibilidades cuando no existe movilidad.
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Figura 7. Detalle de una ecografa uretrovesical que ilustra la movilidad de la uretra.

Como hemos podido ver, el conocimiento fisiopatolgico tiene una importancia capital. A su vez, la precisin diagnstica del defecto anatmico (movilidad uretral, cistocele, enterocele, etc.) mediante tcnicas de imagen como la ecografa (Fig. 7) o la resonancia magntica nuclear, y del defecto funcional (vejiga hiperactiva o normofuncionante) gracias a la urodinamia, han permitido mejorar la actitud teraputica con diseos de actuacin individualizados para cada paciente.

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Valoracin clnica y funcional del suelo pelviano

M. Espua

INTRODUCCIN El objetivo del tratamiento de la patologa del suelo pelviano debe ser el corregir, en la medida de lo posible, el defecto anatmico y el de conservar o restaurar la funcin, especialmente la funcin del aparato urinario inferior, tambin la sexual, la evacuacin y continencia intestinal. Para conseguir este objetivo es imprescindible un diagnstico preoperatorio de todos los defectos anatmicos y de las disfunciones asociadas. El correcto diagnstico de esta patologa supone la comprobacin y cuantificacin de los defectos anatmicos y el diagnstico de la disfunciones, las alteraciones en la funcin del aparato urinario inferior (incontinencia urinaria y dificultad de vaciado vesical) y las anorrectales (incontinencia fecal y dificultad de evacuacin); para ello se utilizan la exploracin fsica y las pruebas complementarias. En nuestra experiencia, el 90% de las pacientes con prolapso genital sintomtico presentan ms de un defecto anatmico asociado; en el 70%, el estudio urodinmico ha podido evidenciar algn tipo de disfuncin del aparato urinario inferior y en un 9% existe una incontinencia anal asociada. A continuacin describiremos los elementos fundamentales para la evaluacin integral de los defectos anatmicos y funcionales del suelo pelviano.

VALORACIN CLNICA Y FUNCIONAL DE LAS PACIENTES CON SNTOMAS DE INCONTINENCIA DE ORINA Historia clnica. Cuestionarios de sntomas La anamnesis permite comprobar si existe una patologa asociada o unos hbitos que puedan predispo-

ner a la incontinencia o si detectamos un posible factor desencadenante. Si detectamos uno o varios de estos factores (enfermedades concomitantes, frmacos, ingesta excesiva de lquido, infeccin urinaria, etc.) es fundamental, si es posible, tratarlos o corregirlos previamente y volver a valorar la incontinencia despus. El paso siguiente ha de ser el de investigar acerca de las caractersticas y la intensidad de los escapes (cundo ocurren, con que frecuencia, si tiene necesidad de llevar proteccin, etc.). El objetivo es que con un interrogatorio rpido podamos orientarnos acerca de si la incontinencia referida puede ser IUE, IUU o IU mixta, y descartar que no presente sntomas de dificultad miccional. Existen varios cuestionarios de sntomas que tienen como objetivo orientar acerca del tipo de incontinencia que padece la mujer, entre los ms conocidos estn: el Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms, el Urogenital Distress Inventory y el Symptom Severity Index. La historia clnica nos permite tambin evaluar la severidad de la incontinencia, la ICS recomienda la inclusin de parmetros de calidad de vida, complementarios de los clnicos, para medir la gravedad de la incontinencia y para evaluar resultados los tratamientos aplicados. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la historia clnica para el diagnstico del tipo de incontinencia son limitadas en relacin al diagnstico urodinmico, que se considera el patrn oro (para la IUE 0,90, 0,50, 0,75 y 0,77, respectivamente) y para la inestabilidad del detrusor (0,73, 0,55, 0,56 y 0,72). Por este motivo se consideran necesarios procedimientos complementarios como la exploracin fsica y el diario miccional para conseguir una mayor exactitud en el diagnstico.
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Valoracin clnica y funcional del suelo pelviano

Exploracin fsica La exploracin fsica, juntamente con la historia clnica constituyen los elementos bsicos para un primer nivel de diagnstico de la patologa del suelo pelviano en la mujer. La exploracin fsica de una paciente con sntomas de IU tiene como objetivos fundamentales: Valorar el estado general de salud de la paciente y descartar patologas que puedan tener relacin con los sntomas urinarios (neuropatas, demencias). Descartar patologa neurolgica que afecte el rea lumbo-sacra. Objetivacin de la prdida de orina con el esfuerzo. Valoracin del tipo y grado de prolapso genital. Evaluacin de la capacidad contrctil de los msculos del suelo plvico. Descartar patologa ginecolgica asociada y aplicar los mtodos de diagnstico precoz de cncer genital (citologa para el de crvix, ecografa para valoracin de endometrio y ovarios). Segn los objetivos que se deseen alcanzar con la exploracin fsica sta se basar en una exploracin general y/o en una exploracin plvica. La exploracin fsica general supone examinar el estado general de la paciente, si existen edemas que puedan contribuir a la nicturia, detectar anomalas neurolgicas y trastornos del conocimiento, etc. La exploracin plvica de una paciente con incontinencia de orina debe realizarse con la vejiga llena y en posicin ginecolgica. Consistir en evaluar los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad perineal. Se puede comprobar la existencia de una prdida de orina con el esfuerzo, solicitando a la mujer que tosa con la vejiga llena; si la prdida no se puede objetivar en la posicin ginecolgica, se ha de repetir estando de pie y con las piernas separadas ligeramente. En la exploracin de la cavidad vaginal con una valva podemos evaluar el trofismo de la mucosa vaginal, la movilidad de la uretra y el tipo y grado de prolapso de las vsceras plvicas (cistocele, rectocele, prolapso uterino, etc.). Durante la exploracin fsica de una paciente con prolapso genital hay que tener en cuenta que por el efecto obstructivo que el prolapso puede ejercer, puede existir una IUE enmascarada (incontinencia slo evidente con prolapso reducido
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con un pesario o con una pinza). El tacto bimanual permite descartar la presencia de masas plvicas y valorar la capacidad contrctil de los msculos del suelo pelviano. Valoracin del tipo y grado de prolapso genital Se ha de seguir una metodologa dirigida a evaluar los defectos de las paredes vaginales, que traducirn las anomalas del suelo plvico. Identificacin de la alteracin estructural como la unin del msculo elevador y el msculo obturador que ocasionan el defecto paravaginal lateral, integridad del tejido conectivo fibromuscular de la cara anterior vaginal (defecto central o cistocele) y parte posterior (rectocele), as como el fondo vaginal (defecto apical o transverso). Los diferentes tipos de prolapsos: cistocele, rectocele, colpocele lateral o defecto paravaginal, uretrocele, prolapso uterino y prolapso de cpula, se han intentado clasificar en mltiples ocasiones, primero fue Kelly que describi en tres grados segn el descenso del tero a travs del introito vaginal tanto total como parcial, posteriormente la clasificacin ms utilizada en la prctica clnica es la descrita por Friedman en 1961 y Badem 1972, en cuatro grados: Grado I: Descenso entre la posicin normal y la altura de las espinas isquiticas. Grado II: Descenso entre las espinas isquiticas y el himen. Grado III: Descenso por fuera del nivel del himen. Grado IV: Prolapso total, fuera del plano vulvar. En 1996 la International Continence Society (ICS), la American Urogynecologic Society y la Society of Gynecologic Surgeons, public una clasificacin del prolapso consensuada. En esta clasificacin se mide la distancia en centmetros entre seis puntos anatmicos bien definidos y el himen, dando un valor negativo o positivo segn est por encima o por debajo del mismo (Fig. 1). Los puntos estn localizados de la siguiente forma: dos en la cara anterior de la vagina (Aa y Ba), dos en la cara posterior de la vagina (Ap y Bp) y dos en la parte superior de la vagina (C y D). Cada puntuacin de ellos nos da una valoracin completa del grado y tipo de prolapso, se observan 4 grados. Valoracin muscular del suelo pelviano Su objetivo es evaluar la capacidad que tiene la mujer de realizar una contraccin voluntaria de estos

M. Espua

D Ba C Aa Ba Aa Bp Ap
tvl

3 cm

Aa Ba D C Ap Bp

C Bp +3 Aa 4,5 +3
gh Ap

Ap +8 1,5 +8
pb Bp Ba

+8 8

C tvl

3 Aa 2 3
gh Ap

3 3 3

Ba pb Bp

8 10

C tvl

gh pb

10

Figura 1. Membrana perineal (DeLancey).

TABLA I

EVALUACIN DE LA FUNCIN DE LOS MSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO EL ESQUEMA PERFECT (LAYCOK 2002) P E R F E C T Fuerza Resistencias Repeticiones Rpidas Cada contraccin medida Una vez se ha comprobado que la mujer sabe contraer los MSP, se punta la fuerza de la contraccin utilizando la escala de Oxford modificada (Tabla II) Se mide el tiempo que la mujer puede mantener la contraccin mxima, sin perder fuerza Se mide el nmero de repeticiones que puede hacer considerando perodos de descanso entre contraccin de 4 seg o ms Despus de un descanso de al menos 1 min se mide el nmero de contracciones rpidas que la mujer puede hacer seguidas Es la forma de completar la palabra y expresa que se evala cada contraccin antes de empezar el tratamiento, lo que permite planificar un programa de ejercicios individualizado

Power (Strength) Endurance Repetitions Fast Every contraction timed Ejemplo:

P E R F 2 6 5 8 Se trata de una paciente con una contraccin con una fuerza moderada (grado 2 en la escala de Oxford modificada), que es capaz de sostener la contraccin durante 6 seg y que puede repetir esta contraccin 5 veces y que despus de un descanso de 1 min puede realizar 8 contracciones rpidas.

msculos de una forma correcta. Los mtodos que se utilizan para la evaluacin de la capacidad contrctil de los MSP son: palpacin vaginal, testing muscular, perineometra y eletromiografa. La palpacin vaginal es la forma ms simple de valoracin, se realiza mediante un tacto vaginal, con la mujer en posicin de decbito supino con las rodillas dobladas y ligeramente en abduccin. Esta forma de valoracin se considera fundamental ya que nos permite no slo valorar la capacidad de realizar una

contraccin voluntaria, sino que adems podemos evaluar la fuerza y la velocidad en la contraccin, el tiempo que la mujer puede mantener la contraccin, cuntas contracciones puede hacer sin llegar a la fatiga, la sensibilidad, etc. Esta forma de valoracin de la funcionalidad de los MSP Laycok lo ha sistematizado en lo que se conoce como PERFECT (Tabla I); ste esquema est validado y permite evaluar la situacin de partida y los cambios que se consiguen con programa de tratamiento.
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Valoracin clnica y funcional del suelo pelviano

TABLA II

EVALUACIN DE LA CAPACIDAD CONTRCTIL DE MSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO LA ESCALA DE OXFORD MODIFICADA (LAYCOK 2002) Valoracin de la capacidad contrctil por tacto vaginal 2 contraccin 3 contraccin 4 contraccin Dbil con acortamiento muscular Buena, no permite oposicin Buena, permite ligera oposicin

0-ausencia Total de contraccin

1 no se percibe Contraccin, s cierta tensin

5 contraccin Fuerte, permite fuerte posicin

Para cuantificar a travs de la palpacin vaginal, la fuerza y la contraccin voluntaria de los MSP se emplean diversas escalas, una de las ms utilizadas es la escala de Oxford modificada (Tabla II). Anlisis de orina El objetivo fundamental del anlisis de orina en la mujer que consulta por sntomas de IU es doble: descartar la infeccin urinaria y la hematuria. Si se detecta una infeccin urinaria es preciso tratarla adecuadamente antes de iniciar el estudio de la IU. El anlisis de orina permite adems detectar la hematuria, a la que hay que considerar como un signo de enfermedad orgnica (renal, de vas urinarias o intravesical) que deber ser estudiada por el urlogo. Diario miccional Es el registro en una hoja de todos los eventos relacionados con la miccin y los sntomas urinarios durante un perodo de tiempo determinado (2-7 das, en perodos de 24 horas). Su objetivo es mltiple: cuantificar el nmero de micciones (frecuencia miccional), los episodios de urgencia e incontinencia y la gravedad de los mismos, valorar la ingesta de lquidos y evaluar el nmero y tipo de compresas o paales utilizados como proteccin de la incontinencia. Esta informacin sirve para confirmar los sntomas de aumento de frecuencia miccional y para identificar a pacientes que presentan una frecuencia alta de micciones debida a una ingesta lquida grande. Los registros de frequencia/volumen tambin proporcionan una medida de capacidad de la vejiga (el volumen ms grande que se vaci), as como los volmenes de la miccin durante el da. La severidad de incontinencia urinaria tambin puede ser evaluada analizando el nmero de episodios de la incontinencia y
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los de urgencia. Estos diarios sirven de base para el tratamiento con reeducacin vesical de las mujeres con vejiga hiperactiva. Control del residuo postmiccional La palpacin abdominal o el examen plvico bimanual puede dar una idea de si hay o no retencin urinaria; no obstante, la medida exacta de la cantidad de orina residual (COR) puede medirse por sondaje o por ecografa. Antes de medir la orina residual la paciente ha de orinar en un ambiente lo ms cmodo y privado posible. La medida del COR se hace inmediatamente despus. La revisin de la literatura nos indica que no hay un volumen de COR mximo especfico considerado normal, en general, menos de 50 cc son considerados normales, volmenes de orina residual superiores (entre 100-200 cc) y que se observan de forma repetida se consideran anormales. El juicio clnico acerca de la importancia del residuo postmiccional se ejerce en base a la historia clnica y analizando la influencia de aspectos emocionales o ambientales que pueden dificultar la miccin espontnea. Pruebas complementarias para el diagnstico del tipo de incontinencia de orina Dado que el diagnstico clnico tiene sus limitaciones, hay una serie de situaciones que debemos remitir a la paciente a unidades especializadas para completar el diagnstico con pruebas ms complejas. La realizacin o no de estas pruebas se ha de decidir sobre la base de la situacin clnica de la paciente, de sus posibilidades teraputicas reales, su motivacin y posibilidades de cooperacin para seguir un tratamiento ms complejo. No existe acuerdo acerca de las indicaciones de derivacin a centros especializa-

M. Espua

TABLA III

INDICACIONES PARA EVALUACIN ESPECIALIZADA

DE LAS MUJERES CON INCONTINENCIA DE ORINA

Aspectos detectados en la historia Sntomas de urgencia, frecuencia e IU de urgencia de inicio repentino Antecedentes de tratamiento quirrgico de la incontinencia Antecedentes de radioterapia plvica Incontinencia asociada a infecciones urinarias de repeticin Aspectos detectados en el anlisis de orina Hematuria sin infeccin urinaria Proteinuria significativa y persistente Aspectos detectados en la exploracin fsica Prolapso genital sintomtico (=> II grado descenso hasta introito vaginal) Exploracin neurolgica anormal (sospecha de neuropata) Otras situaciones que se detecten en la evaluacin inicial Residuo postmiccional anormal Imposibilidad de llegar a un diagnstico clnico (clnica confusa) Fallo del tratamiento inicial de acuerdo con el diagnstico clnico Indicacin de tratamiento quirrgico

dos. En la tabla III se resumen la indicaciones ms frecuentes y las recomendadas en la mayora de Guas Clnicas.

Exploracin urodinmica Es la valoracin funcional del tracto urinario inferior, que incluye la medicin de la presin, flujo y volumen. Esta exploracin permite establecer un diagnstico ms fiable del tipo de incontinencia y a su vez descartar otras disfunciones asociadas como las disfunciones de vaciado vesical. El estudio urodinmico consta de las siguientes pruebas: Flujometra Es la representacin grfica de la miccin, que permite obtener un registro de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo (ml/s). Su valor radica en la identificacin de las disfunciones del vaciado vesical.

Cistomanometra La cistomanometra es el mtodo de medida de la relacin volumen/presin vesical, cuyo objetivo es reproducir la sintomatologa urinaria referida por la paciente. Consta de dos fases: La cistomanometra de llenado estudia el comportamiento del detrusor durante la fase de llenado vesical. Se utiliza para valorar: actividad del detrusor, sensibilidad, capacidad y acomodacin vesical. Se considera la prueba mas fiable para el diagnstico diferencial entre la incontinencia de orina de esfuerzo y la incontinencia de urgencia. La cistomanometra de vaciado (curva de presinflujo) estudia el comportamiento del detrusor durante la fase de vaciado vesical. Se utiliza para valorar la actividad del detrusor y el flujo urinario durante el vaciado vesical. Utilizada conjuntamente con la electromiografa nos permite identificar la disinergia vesicoesfinteriana (alta de relajacin de los msculos estriados del suelo plvico y del esfnter uretral externo durante la contraccin voluntaria del detrusor). Actualmente se considera que existe evidencia cientfica de buena calidad que permite afirmar que en el diagnstico de la incontinencia de orina, la cistometra es la prueba ms importante para establecer el diagnstico diferencial entre la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia urinaria de urgencia. Asimismo, la cistometra de vaciado es la exploracin urodinmica fundamental para establecer el diagnstico diferencial entre la disfuncin de vaciado por obstruccin, por falta de contraccin voluntaria del detrusor o por disinergia vesicoesfinteriana. Medida de la funcin uretral Se considera de utilidad para complementar el diagnstico clnico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se realiza por medio de las siguientes pruebas: Presin de perdida (Leak point pressure). Es el mnimo incremento del valor de la presin (abdominal o vesical) que vence la resistencia uretral y condiciona un escape de orina. Una presin de prdida < 60 cm H2O se considera sugestiva de una IUE por disfuncin uretral intrnseca. El perfil de presin uretral es la medida de la presin intrauretral a lo largo de su trayecto. Una presin uretral de cierre mxima < 20 cm H2O se con123

Valoracin clnica y funcional del suelo pelviano

sidera sugestiva de una IUE por disfuncin uretral intrnseca.

VALORACIN CLNICA Y FUNCIONAL DE LAS PACIENTES CON SNTOMAS DE INCONTINENCIA FECAL Historia clnica. Cuestionario de sntomas En la anamnesis debemos recoger: a. Antecedentes que pudieran tener relacin etiolgica. b. Caractersticas de la incontinencia fecal. c. Sntomas asociados (dolor anal, rectorragia, etc.) que puedan sugerir patologa gastrointestinal. d. Sntomas neurolgicos. La realizacin de diarios (durante un mes) que reflejen las caractersticas de la disfuncin, representan una excelente ayuda para valorarla y a la vez nos permitir la comparacin objetiva con los resultados obtenidos tras el tratamiento. La exploracin fsica debe ser muy meticulosa: 1. Exploracin fsica general para detectar enfermedades sistmicas o neurolgicas que puedan tener repercusin en la funcin anorrectal. 2. Exploracin fsica local: a) inspeccin en reposo: prestando especial atencin a la presencia de cicatrices, hemorroides, dermatitis, deformidad anal, etc.; b) inspeccin dinmica: invitar a la paciente a realizar un esfuerzo defecatorio para valorar el descenso del perin, y para poner en evidencia la existencia de un posible prolapso, evaluar el reflejo elevador de la tos; c) tacto rectal para valorar cicatrices o irregularidades del canal anal, tono del esfnter en reposo y con la contraccin voluntaria, estado funcional del msculo puborrectal, presencia de una masa o fecaloma rectal, rectocele, prolapso oculto palpable, etc.; d) examen bidigital para evaluar el septum rectovaginal, y e) anoscopia que permitir visualizar la presencia/ausencia de lesin a nivel de la mucosa. Pruebas complemenarias para el diagnstico de la incontinencia fecal La continencia fecal depende de mltiples mecanismos fisiolgicos y no cabe esperar que ninguna exploracin complementaria tenga un rendimiento diag124

nstico del 100% en todas las pacientes. Cada test evala uno u otro aspecto de los mecanismos de la continencia. Las principales tcnicas de evaluacin anorrectal son: La rectosigmoidoscopia: exploracin necesaria y muy til para excluir enfermedad orgnica cuando se sospecha (por cambio en el ritmo de las deposiciones, sangre o moco en las heces, etc.). La manometra: tcnica que permite el estudio cuantitativo y cualitativo de la motilidad de la regin rectoanal mediante el registro de sus presiones intraluminales. Permite registrar varios parmetros y evaluar distintas funciones del anorrecto: a. Evaluacin de la funcin esfinteriana. Permite conocer las presiones generadas en el canal anal, tanto en reposo como durante la contraccin voluntaria. La hipotona basal o durante la contraccin voluntaria sugiere alteracin del EAI o del EAE y MPR, respectivamente, y supone la facilitacin de los escapes ante una barrera presiva disminuida, incapaz de retener el contenido rectal y es un dato clnicamente muy til en el manejo de los pacientes con incontinencia al aportarnos parmetros objetivos. b. Evaluacin de la inervacin intrnseca. Reflejo rectoanal inhibitorio (RIA). Cuando llegan heces al recto (o cuando se hincha un baln en el recto) el EAI se relaja de forma refleja (RIA), mientras que el EAE se contrae durante unos segundos (reflejo rectoanal excitatorio). Si el EAI permanece relajado durante ms tiempo, hay que contraer voluntariamente el EAE para retener el contenido rectal. En pacientes incontinentes es frecuente la observacin de alteraciones en la coordinacin motora. En algunos pacientes se objetiva el RIA sin contraccin compensatoria del EAE y este comportamiento justifica el escape. c. Evaluacin de la inervacin extrnseca. Reflejo de Valsalva. Para valorar la inervacin extrnseca, desde el punto de vista manomtrico, se utiliza el reflejo de Valsalva. Un aumento de la presin intraabdominal desencadena un reflejo espinal multisinptico, que produce una contraccin del EAE. Fisiolgicamente este reflejo produce un cierre automtico del canal anal y preserva la continencia durante los esfuerzos. El

M. Espua

reflejo de Valsalva se altera en caso de neuropata pudenda, como por ejemplo en pacientes con estiramientos continuados del nervio por realizar grandes esfuerzos defecatorios, a lo largo de los aos, as como en pacientes con historia de partos complejos y que han requerido instrumentacin, por diabetes o alcoholismo, o bien en caso de lesiones medulares a nivel de los segmentos sacros. d. Complianza del recto y sensibilidad rectal. Para evaluar la sensibilidad y complianza rectal se insufla un baln intrarrectal a volmenes crecientes; si se registra a su vez la presin rectal se obtiene la relacin entre el volumen y la presin, que permitir trazar una curva que informar de la complianza rectal. Las pacientes con incontinencia suelen tener una complianza rectal menor que las controles, es decir, volmenes rectales pequeos provocan una mayor presin intrarrectal y la paciente presenta urgencia deposicional. La complianza es un dato particularmente til en incontinencias asociadas a proctitis actnica, enfermedad inflamatoria intestinal, etc. Una complianza disminuida, o sea, una disminucin de la capacidad rectal con un volumen tolerable mximo menor de 100 ml suele asociarse con un incremento de la frecuencia de las heces, un trnsito rpido a travs del recto y un incremento del riesgo de incontinencia, lo cual influye en la toma de decisiones teraputicas. La sensibilidad rectal puede ser evaluada durante una distensin continua y progresiva o por distensiones intermitentes de un baln intrarrectal (el baln se deshincha tras cada distensin, imita la llegada repentina de material fecal al recto). El volumen requerido para iniciar la primera sensacin rectal (umbral sensitivo), el volumen que desencadena urgencia para defecar y el volumen tolerable mximo son parmetros a registrar. La evaluacin de la sensibilidad rectal es muy til en los pacientes con incontinencia fecal, dado que la prdida de la habilidad para sentir la distensin rectal es causa suficiente para la incontinencia. Con la evaluacin de los parmetros expuestos, la manometra es capaz de objetivar el mecanismo responsable de la incontinencia en ms del 80% de las pacientes y su utilidad clnica radica, tanto en el diag-

nstico como en la toma de la decisin teraputica, como en el tratamiento en s (biofeedback). La ecografa endoanal es el mejor test para definir defectos anatmicos de los esfnteres. Es complementaria de la manometra, en cuanto demuestra si la debilidad del esfnter es causada por una lesin anatmica. Su utilidad se basa fundamentalmente en definir la presencia/ausencia de disrupciones esfinterianas y para evaluar defectos o degeneracin del EAI. En el caso de que exista una disrupcin esfinteriana permite diferenciar si la lesin es completa o parcial con las repercusiones teraputicas que ello conlleva. Es imprescindible realizarla antes de la reparacin quirrgica del EAE, para conocer la correcta localizacin de la lesin y evaluar su alcance.

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Parto y suelo pelviano

M. Espua

INTRODUCCIN Todas las estructuras del suelo plvico sufren una serie de modificaciones fisiolgicas durante el embarazo y fundamentalmente en el momento del parto, esto hace que la mayora de mujeres noten algunos cambios en el postparto que son reversibles en gran medida durante los primeros meses. No obstante, para algunas mujeres estos cambios supondrn el inicio de una serie de disfunciones, como la incontinencia y el prolapso, que afectarn de forma importante su calidad de vida, a corto y a largo plazo. Desde el punto de vista fisiopatolgico se considera que estas disfunciones son la consecuencia de tres hechos: en primer lugar un suelo pelviano excesivamente relajado, secundario a la distensin de msculos y fascias que se produce durante el parto vaginal; en segundo lugar, pueden ser secundarios a las lesiones directas (desgarros, episiotoma) sobre las paredes vaginales y que pueden afectar al soporte y a la posicin de las vejiga, recto y tero o lesiones del esfnter anal y, en tercer lugar, puede ser debida a lesin directa de los nervios o por elongacin excesiva y prolongada de los mismos, lo cual impedir que el msculo estriado (pubococcgeo y esfnteres) pueda contraerse de forma voluntaria o refleja(1-3).

PARTO VAGINAL Y LESIONES PERINEALES Estos hechos, todos ellos demostrados en diversos trabajos publicados en los ltimos veinte aos, contrastan con la creencia firme de que el parto vaginal ha de ser el objetivo al que toda mujer debera aspirar

para terminar la gestacin, ya que es la va natural para la que supuestamente el cuerpo de la hembra humana est dotada, al igual que las dems especies prximas. No obstante la evidencia nos muestra, a veces con una brutal contundencia, que esto no siempre es posible; en el Tercer Mundo hay mujeres que pagan con su vida esta incapacidad de parir por la va natural y otras con terribles fstulas que las convierten en mujeres repudiadas(4). En el mundo desarrollado el precio por esta incapacidad se ha rebajado gracias a la cesrea, no obstante la Obstetricia actual considera que la cesrea debe evitarse en la medida de lo posible ya que supone un riesgo para la salud de la madre y del recin nacido. Dada la imposibilidad tcnica, a pesar de los intentos repetidos, de poder predecir antes del parto este conflicto de espacios entre la pelvis femenina y la cabeza fetal y siempre con la intencin de preservar a la madre y al feto del riesgo de una cesrea electiva, algunas mujeres descubrirn despus de horas de parto y no sin frustracin, que son incapaces de parir por va natural, y es entonces cuando con el diagnstico de desproporcin pelvi-fetal o parto estacionado, se considerar indicada la cesrea. Hay otro grupo de mujeres que se encuentran en el lmite entre la incapacidad y la gran dificultad, algunas conseguirn que sus hijos puedan nacer por la va natural gracias a maniobras obsttricas que harn posible que se cumpla con el dogma de evitar la cesrea en la medida de lo posible. No obstante este proceder, absolutamente defendible desde la evidencia cientfica existente y que se basa en la cuantificacin del riesgo de
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Parto y suelo pelviano

morbimortalidad materna y fetal de la cesrea, slo tiene una objecin y es que algunas mujeres debern pagar con una lesin perineal severa (desgarros de tercer y cuarto grado) el haber conseguido parir por la va natural(5). Las consecuencias inmediatas de este trauma perineal sern el dolor, en ocasiones el hematoma o la infeccin, pero a largo plazo puede suponer una incontinencia urinaria, fecal, una laxitud importante que puede derivar al prolapso genital y, con frecuencia, la disfuncin sexual. Todos los estudios epidemiolgicos sobre prevalencia de incontinencia y prolapso genital identifican como factor de riesgo principal las lesiones traumticas durante el parto vaginal(6).

CMO PROTEGER EL SUELO PELVIANO DURANTE EL PARTO? Dado que existe una relacin entre disfunciones del suelo plvico a corto y largo plazo y lesiones perineales en el parto, y a la vista de la evidencia existente que relaciona de forma clara el tipo de parto con las lesiones perineales, podemos decir que actuamos protegiendo el suelo plvico de las mujeres si evitamos en la medida de lo posible el parto instrumental(7), si cuando ste es necesario utilizamos el vacuum en lugar del frceps(8) y si evitamos la prctica sistemtica de la episiotoma(9). No parece que la analgesia peridural tenga un efecto directamente causal sobre estas disfunciones, si puede tenerlo de forma indirecta, s supone un aumento en el nmero de partos instrumentales(10). Se desconoce si un segundo estadio de parto largo, acabado con un parto espontneo, tiene un efecto causal de disfunciones del suelo plvico.

CESREA ELECTIVA PARA PROTEGER EL SUELO PELVIANO? El papel que la cesrea electiva puede tener en la prevencin de las disfunciones del suelo pelviano es un tema que desencadena todo tipo de comentarios, la mayora de ellos sin una base cientfica. Lo cierto es que, tanto los estudios de prevalencia de incontinencia de orina, incontinencia fecal y prolapso genital en poblacin general, como los estudios sobre incidencia de incontinencia de orina y fecal en el postparto inmediato, demuestran que estas disfun128

ciones son significativamente menos frecuentes en las mujeres que han sido sometidas a una cesrea que las que han tenido un parto vaginal(11-13). En un estudio de epidemiolgico de reciente publicacin(14), que analiza la prevalencia de incontinencia de orina en un cohorte de 15.307 mujeres menores de 65 aos que cumplieran alguno de los siguientes criterios: ser nulpara, haber tenido slo partos por cesrea o slo partos vaginales, encuentran una prevalencia del 10,1, 15,9 y 21,0% respectivamente, con un odds ratio del 2,2 para la IU moderada o severa (95% con intervalo 1,5 a 3,1) del parto vaginal en relacin a la cesrea. Con los datos de que se dispone en el momento actual, tanto a corto como a largo plazo, la cesrea tiene un efecto protector sobre el suelo plvico de la mujer en relacin al parto vaginal. Si el nico objetivo de salud fuera proteger, a cualquier precio, el suelo plvico de las mujeres, la cesrea electiva tendra su papel, no obstante esto provocara un aumento importante de la mortalidad y morbilidad materna y fetal asociado a la cesrea, que desde cualquier punto de vista es inadmisible. Adems hay que sealar que, segn los datos de este mismo estudio, la cesrea no protege totalmente de las disfunciones del suelo pelviano ya que la prevalencia de IU es mayor en el grupo de cesrea que en el de nulpara, con un odds ratio del 1,5 para la IU moderada o severa (95% con intervalo 1,5 a 3,1) en la cesrea en relacin a la nuliparidad. Partiendo de la base que la situacin actual en relacin al parto y las disfunciones del suelo plvico puede mejorar, una forma ms racional de disminuir la incidencia de estas disfunciones podra ser el ofrecer una cesrea electiva a las mujeres que puedan ser consideradas de riesgo. La cesrea electiva debera ofrecerse como posibilidad a mujeres bien informadas sobre los riesgos y beneficios de las dos alternativas y que se encuentren dentro de un grupo que podramos denominar de riesgo para la disfuncin del suelo pelviano, como por ejemplo: mujeres con un diagnstico de incontinencia de orina de esfuerzo antes de la gestacin, con antecedentes de tratamiento quirrgico para la incontinencia. Uno de los aspectos ms interesantes para investigar, en el mbito del estudio de los factores de riesgo, es la definicin de lo que sera una primpara de riesgo para lesin del suelo plvico. En la elaboracin de este perfil deberan incluirse edad

M. Espua

materna, factores constitucionales, antecedentes familiares de incontinencia y prolapso, peso estimado del feto, caractersticas de la pelvis, etc.

floor: a five year follow-up. Br J Surg 1990;77:13581360. 4. Wall LL. Birth trauma and the pelvic floor: lessons from the developing world. J Womens Health 1999;8:14955. 5. Hordnes K, Bergsjo P. Severe lacerations after childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:413-22. 6. Gurel H, Gurel SA. Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistic regression analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:290-293. 7. Jones KD. Incidence and risk factors for thrird degree perineal tears. Int J Gynaecol Obstet 2000;71:227-9. 8. Johanson R, Menon B. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. In: The Cochrane Library. Issue 4, 2001. Oxford: Update Software 9. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. 10. Robinson J, Norwitz E, Cohen A, McElrath TF, Lieberman E. Epidural analgesia and third or fourth degree laceration in nulliparas. Obstet Gynecol 1999;94: 259-62. 11. Wilson P, Herbison R, Herbison G. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:154-161. 12. Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol 2001;185: 82-7. 13. MacArthur C, Glazener CM, Wilson P, Herbison G, Gee H Lang G, Lancarshide R.Obstetric practice and faecal incontinence tree months after delivery. Br J Obstet Gynecol 2001;108:678-83. 14. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian EPINCONT Study.Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003;348(10):900-7.

CONCLUSIN El preservar la integridad del suelo plvico de la mujer ha de ser un objetivo ms en el cuidado de su salud y para ello deberamos, en primer lugar, conocer la incidencia en nuestro medio de las disfunciones del suelo plvico en el postparto, profundizar en los mecanismos fisiopatolgicos que las provocan e identificar los factores de riesgo relacionados con el embarazo y el parto, y analizar el efecto de su interaccin con los factores intrnsecos (constitucionales). Una vez evaluada la magnitud del problema e identificados los factores de riesgo deberamos establecer una poltica de prevencin de las disfunciones del suelo plvico en relacin al embarazo y parto, lo que supondra establecer unos protocolos de atencin al embarazo, al parto y en el postparto en que se incluya la prevencin de las disfunciones del suelo plvico como un objetivo ms. Muy posiblemente el incremento en el nmero de cesreas sera mnimo.

BIBLIOGRAFA
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Tratamiento quirrgico de la IUE con bandas de libre tensin

J.A. Vanrell

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en las mujeres tiene como mnimo 100 tcnicas quirrgicas diferentes descritas en la literatura, dado que es la incontinencia urinaria ms frecuente en la mujer y que ninguna de estas tcnicas ha llegado a ser claramente superior a las otras. Las mujeres con IUE leve o moderada deben ser sometidas a un tratamiento fisioterpico a base de ejercicios musculares perineales y slo las que no curan o mejoran claramente pueden ser sometidas a tratamiento quirrgico. Clsicamente, el gineclogo trataba la IUE con una uretropexia tipo Kelly asociada o no a la colporrafia anterior si la incontinencia se asociaba al cistocele. Esta tcnica tiene una alta tasa de recidivas (50%). En las incontinencias urinarias graves o recidivadas se sola practicar una tcnica de cabestrillo a tensin a base de fascia muscular del abdomen: tcnicas de Goebels-Stoekel, Aldrige etc. que si bien daban buenos resultados comportaba una ciruga abdominal muy agresiva. En la dcada de los 70 se introdujeron tcnicas de suspensin uretral mediante agujas, tcnica de Pereira y similares que si bien tuvieron cierto predicamento fueron abandonadas entre otras razones por sus potenciales complicaciones. Por la misma poca, Burch describi una tcnica laparotmica suprapbica preperitoneal que denomin colposuspensin y que consista en elevar la fascia paravaginal a nivel del cuello vesical mediante puntos irreabsorvibles a los ligamentos de Cooper. Esta tcnica lleg a ser denominada el Gold standart de las intervenciones de IUE. Sobre la base de esta nueva tcnica se abrieron una se-

rie de innovaciones a base de anclajes seos al pubis por va vaginal que han ido demostrando sus fracasos. En los aos 90 el Burch por laparoscopia abri una nueva oportunidad al Burch clsico, ya que aportaba las ventajas de la va endoscpica. Nosotros fuimos uno de los pioneros de esta va de abordaje en Espaa y la defendimos con calor convencidos de que con las modificaciones que entre todos hicimos la tcnica era rpida, bastante reproducible, poco dolorosa y con resultados equiparables al Gold Standart. Sin embargo las modificaciones que se introdujeron le restaron eficacia, como por ejemplo colocar slo un punto parauretral fijado a cada ligamento de Cooper. Para obviar esta limitacin colocamos una malla de Prolene que fijamos con facilidad por una parte a la fascia endocervical parauretral y por otra, al ligamento de Cooper mediante unas grapas helicoidales (Tackers) que, si bien se mantenan estables en el ligamento, podan desplazarse cuando se colocaban en la fascia paravaginal y podan llegar a migrar excepcionalmente a la cavidad vesical. El Burch por laparoscopia pero con dos o tres puntos irreabsorvibles a cada lado segua siendo una alternativa al Burch laparotmico, ya que, aunque ms lento, segua cumpliendo los postulados de la ciruga laparoscpica que son los que han revolucionado la ciruga. Durante este perodo la bibliografa se ha llenado de artculos publicados por entusiastas cirujanos ansiosos de publicar trabajos, a veces simples ancdotas, poco controlados y sin seguimiento adecuado (Stanton, 2001). Cuando las aguas volvan a su cauce, cuando el Burch por laparoscopia se haba ge131

Tratamiento quirrgico de la IUE con bandas de libre tensin

neralizado, sus resultados ya podan medirse a medio plazo y las tcnicas ineficaces se estaban desacreditando. Cuando slo lo criticaban los que no haban sabido acceder a la tcnica laparoscpica, surge la figura de Ulmsten quin en 1996, publica tras aos de experimentacin y ensayos clnicos una tcnica quirrgica conceptualmente distinta de los cabestrillos o bandas parcialmente obstructivas o de las colposuspensiones: el TVT (Tensin Free Vaginal Tape). Esta banda de Prolene de fcil colocacin (incluso con anestesia local) por va vaginal no se fija a parte alguna, queda libre de tensin debajo de la uretra media, no bajo el cuello vesical, y cuando la malla porosa a los fibroblastos quedaba incluida en el tejido fibroso neoformado bajo la uretra hace el papel de hamaca que impide el descenso durante los esfuerzos que es la causa ms frecuente de la IUE. En menos de siete aos esta tcnica quirrgica que es mucho ms sencilla que el Burch y que ha demostrado conseguir tan buenos o mejores resultados que aquel, le ha arrebatado el calificativo de Gold Standart de la ciruga de la IUE. Sin embargo tambin tiene sus limitaciones. Es una tcnica a ciegas en gran parte del trayecto de las agujas parauretrales que entren por va vaginal y bordeando la cara posterior del pubis emergen sobre el monte de Venus. El Burch en cambio, toda la intervencin est bajo control visin laparoscpica. De ah que las complicaciones intraoperatorias sean ms frecuentes, sobre todo la perforacin vesical o el hematoma retropblico. La lesin vesical se minimiza si la cistoscopia intraoperatoria advierte de la presencia de la aguja en la cavidad; basta retirarla y recolocarla fuera. El incidente se salda con 48 horas de sonda permanente. Si la malla se deja en vejiga la complicacin es postoperatoria y el incidente pasa a ser un accidente, ya que su extraccin obliga a una laparotoma con sutura vesical. El hematoma retropbico es ms difcil de evitar, pero es aconsejable la introduccin lenta de las agujas sin crear falsos trayectos, siempre en sentido ascendente y pegados a la cara posterior del sacro pero sin desgarrar con la punta de la aguja el periostio. Por esto una aguja algo gruesa y de punta cnica es menos traumtica que una ms delgada pero de perfil triangular. La unin entre la aguja y la banda debe
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ser lisa, no rugosa para ser menos lesivo de los vasos venosos que circulan a este nivel. Las excepcionales lesiones del paquete vascular del tringulo de Scarpa son fruto de una mala tcnica en una persona que desconoce la anatoma del sector y que no controla en absoluto el trayecto de la aguja cuyo mango en forma de T permite dirigirla al lugar deseado para emerger a 2 cm de la lnea media por detrs del pubis. La diseccin parauretral debe ser meticulosa, una tunelizacin demasiado superficial favorece la perforacin vaginal a este nivel y una solucin de continuidad de la vagina provoca una infeccin de la malla que puede dar al traste con la operacin. El tnel por donde penetra la aguja debe estar ubicado a nivel de la uretra media y debe ser adems muy estrecho, lo suficiente para que se deslice la malla. La diseccin del mismo con el dedo ndice puede ampliar excesivamente el tnel y favorecer que la malla se desplace hacia arriba a nivel del cuello vesical. Esta ubicacin es la correcta en las bandas uretrales que trabajan a tensin ascendiendo la uretra y el cuello vesical, no lo es en el TVT. Las retenciones urinarias postcolocacin, y que se suelen solucionar traccionando de la uretra hacia abajo o manteniendo la sonda vesical, surgen de la dificultad que tiene el cirujano en dejar la banda prxima a la uretra pero sin tensin. Esta fase de la intervencin, tambin a ciegas, es crucial para el xito de la tcnica y es la que precisa un aprendizaje ms largo, pero no ms que la tensin a que deben quedar los puntos en la operacin de Burch. Otras de las limitaciones son las indicaciones. No todas las IUE son tributarias de TVT. La rehabilitacin del suelo pelviano es efectiva en la mitad de las IUE, o sea, en los casos leves y moderados, pero es imprescindible en las que no se resuelven con rehabilitacin y en los casos graves. La hipermovilidad uretral es el factor ms frecuente en las IUE y para esta causa es el TVT la tcnica quirrgica ms adecuada (De Lancey, 1999). Cuando la uretra est fija al tejido conjuntivo que la rodea, el TVT no se demuestra tan eficaz como las tcnicas de banda a tensin, tambin conocidas como de cabestrillo y que expondr el Prof. X. Iglesias. Como esta situacin es muy frecuente en las IUE recidivadas postciruga, nosotros aconsejamos el TVT en incontinencias urina-

J.A. Vanrell

rias de esfuerzo no sometidas a tratamiento quirrgico previo. Tampoco colocamos TVT en mujeres con baja presin de cierre uretral, en estos casos preferimos la colocacin de una banda obstructiva tipo cabestrillo. Sin embargo, este criterio restrictivo de la colocacin de TVT slo en IUE no recidivadas no es seguido por otros autores como el propio (Ulmsten, 2001) que defienden esta misma tcnica en estos casos con un ndice de curaciones a los 5 aos del 82% y de mejoras del 9% con ms complicaciones menores. Sin embargo concluyen que deben colocarlas manos expertas. Respecto a las diferentes tcnicas de TVT preferimos las bandas de polipropileno. La introduccin ascendente o descendente de la aguja va a depender del hbito del cirujano siempre que el tnel parauretral

que se labre a ambos lados de la uretra media sea lo ms estrecho posible para introducir la aguja evitando as que la banda se desplace hacia arriba con la bipedestacin y acte sobre el cuello vesical que es una de las causas de la inestabilidad de novo que se dan en alguno de estos casos sometidos a una tcnica de banda de libre tensin. La colocacin de la banda a travs del agujero obturador es una novedad que evita el riesgo de lesin vesical y, por tanto, la cistoscopia intraoperatoria. La escasa experiencia a nivel mundial hace que an no nos pronunciemos por su utilizacin rutinaria.

BIBLIOGRAFA A demanda a la direccin: jvanrell@medicina.ub.es

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Tratamiento quirrgico de la IUE con cabestrillo

X. Iglesias

INTRODUCCIN Las operaciones de cabestrillo han sido utilizadas, hasta muy recientemente, en aquellas mujeres que recidivaban despus de otras tcnicas correctoras de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). En la actualidad se piensa que este tipo de intervenciones podran estar indicadas en aquellas mujeres que presentan un riesgo mayor de fallos, como por ejemplo en patologas mdicas determinadas, e incluso se ha hablado de utilizarlas como tratamiento primario en todas las mujeres con IUE.

MECANISMOS DE ACCIN Contina debatindose el mecanismo de accin de los cabestrillos, pero lo lgico es pensar que actan restaurando el soporte natural en la unin uretrovesical y ayudando a que la uretra pueda ser comprimida mecnicamente contra el soporte vaginal cuando aumenta la presin abdominal: la pared abdominal eleva el cabestrillo hacia arriba comprimiendo la uretra y, por tanto, aumentando la resistencia intrauretral. Cuando el cabestrillo viene fijado a estructuras ms fuertes como el ligamento de Cooper o en anclajes metlicos al hueso pubis, ste no puede elevarse y lo que hace es crear una plataforma de soporte uretral.

HISTORIA Desde principios del siglo XX se han ido diseando distintos materiales para este tipo de intervenciones: el msculo gracilis, el piramidal, la aponeurosis de los rectos abdominales, Mersilene (polietileno), Marlex (polipropileno), Gore-Tex (politetrafluoroetileno), vagina, fascia lata propia, fascia lata de cadver, submucosa de intetino delgado porcina entre otros. En 1942, Aldridge(1) sistematiz la operacin de cabestrillo utilizando dos tiras de aponeurosis de los rectos abdominales pasando por el espacio de Retzius y suturando las tiras entre s por debajo de la uretra en la zona de la unin uretrovesical. Est claro que el material ideal, es decir, que sea fuerte, que se mantenga a lo largo de los aos, fcilmente accesible, sin riesgo de infeccin o de rechazo y que no provoca un exceso de reaccin cicatricial, no se ha encontrado todava y por esta razn contina el debate sobre si el material debe ser orgnico o inorgnico.

INDICACIONES Clsicamente se utilizaban este tipo de intervenciones en los casos de recidivas despus de la ciruga. Ms tarde se pens en practicar los cabestrillos en mujeres con una dbil funcin esfinteriana uretral; con la tcnica se creara una cierta obstruccin de la uretra, con lo que se curara o mejorara la incontinencia. Los resultados no eran excesivamente buenos porque se metan en un mismo saco las insuficiencias uretrales esfinterianas junto con las uretras cicatriciales y fijas que aparecan despus de operaciones previas. Con el objetivo de mejorar los resultados y reducir el nmero de mujeres con disfunciones de vaciado se recomend disminuir la tensin de los cabestrillos. Pareca, pues, que las mujeres candidatas al cabestrillo seran aqullas con una uretra hipermvil junto a un dbil tono uretral intrnseco, y ciertamente los re135

Tratamiento quirrgico de la IUE con cabestrillo

sultados mejoraron al punto que recientemente se ha debatido la conveniencia de usar este tipo de tcnicas en tratamientos primarios (Appell(2) y Ostergard(3)). Hay factores que pueden predisponer a fallos del tratamiento quirrgico, como pueden ser los derivados de aumentos repetidos de la presin abdominal especialmente la tos. En estudios epidemiolgicos, la obesidad mrbida se ha asociado a la incontinencia urinaria. La prevalencia de la insuficiencia uretral esfinteriana intrnseca es superior en mujeres mayores, lo que las hara candidatas a un cabestrillo. Lo cierto es que, tradicionalmente, este tipo de mujeres mayores eran consideradas de alto riesgo de recidiva; sin embargo, en la actualidad se considera que la edad por s sola no debera ser una contraindicacin al cabestrillo.

muy buena y duradera a lo largo de los aos, pero la incisin abdominal necesaria para la obtencin del material hace que la operacin se alargue y que aumente significativamente la incidencia de hernias de pared abdominal. Justamente para obviar este problema se propuso la utilizacin de la fascia lata obtenida de la parte externa del muslo de la mujer a travs de una pequea incisin, pero tambin se producen complicaciones como seromas, infecciones de la piel y dolor(4). Se ha utilizado la pared vaginal, pero quizs debido a la composicin de este tejido puede acabar en una disminucin progresiva del colgeno y elastina que resultar en un alto porcentaje de recidivas. Materiales alognicos Debido a la experiencia obtenida con materiales alognicos en ciruga ortopdica se ha ensayado la fascia lata de cadver, ya sea congelada o liofilizada, como cabestrillo. Handa y cols.(5) han publicado la primera serie. De entrada pareca una buena solucin ya que no era necesario obtener la fascia lata de la misma enferma evitando la incisin y ganando tiempo, pero pronto se empez a ver que los resultados a medio y largo plazo no han sido idneos, ya que Fitzzerald y cols.(6) hallaron fallos que se produjeron a las 11,5 semanas de media. Nuestra experiencia con fascia lata congelada ha sido semejante, de tal suerte que hemos abandonado este tipo de material. ltimamente han aparecido materiales como el colgeno de origen drmico porcino y la submucosa de intestino delgado porcina, formndose una matriz extracelular y completamente acelular. Habr que ver si dichos materiales tienen una consistencia que pueda permanecer, y por tanto solucionar, la incontinencia urinaria a largo plazo. Materiales sintticos Los materiales sintticos son relativamente baratos y tienen la ventaja de ser consistentes con el paso del tiempo y adems sin el riesgo de transmisin viral por parte del donante. El uso de estos materiales disminuye considerablemente el tiempo operatorio y elimina la morbilidad derivada de la obtencin del autoinjerto. La malla ms utilizada en la actualidad es el Prolene, que es un monofilamento de polipropileno con

CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones a este tipo de ciruga las vejigas neurgenas debido al riesgo de reflujo ureteral como consecuencia de contracciones no inhibidas del detrusor. Aquellas pacientes con vejigas atnicas y arreflcticas con grandes residuos miccionales pueden desencadenar una retencin urinaria completa. Tambin debemos ser cautos en mujeres irradiadas previamente.

MATERIALES El material ideal del cabestrillo debera ser fcil de obtener, debera ser fuerte y consistente y debera ser incorporado a los tejidos humanos sin producir rechazo alguno ni, por supuesto, producir erosiones. En la actualidad tenemos tanto materiales orgnicos como sintticos, aunque otra cosa es que hayamos dado con el material idneo para este tipo de intervenciones. Materiales orgnicos Se han utilizado tejidos autlogos y heterlogos; entre los primeros tenemos la aponeurosis de los msculos rectos abdominales y la fascia lata. Aldridge populariz el uso de la aponeurosis de los rectos(1), ya que es posible obtener largas tiras de este tejido con una muy baja incidencia de rechazo o autlisis. Nuestra larga experiencia con esta tcnica ha sido
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X. Iglesias Guiu

Figura 1. Obtencin de las bandas de la aponeurosis de los msculos rectos abdominales quedando fijados a la lnea media.

Figura 2. Las bandas aponeurticas han sido recuperadas en la zona de la unin uretrovesical a travs del espacio de Retzius. Ms tarde, las bandas se suturarn entre s.

Figura 3. Obtencin de una tira de fascia lata de un cadver.

Figura 4. Diseccin de los espacios parauretrales y el espacio de Retzius a ambos lados hasta alcanzar la parte baja de la pared abdominal anterior.

un poro relativamente grande que permite una mejor incorporacin del tejido con deposicin del colgeno en los intersticios. Este producto es el utilizado en la tcnica de TVT o similares.

TCNICAS QUIRRGICAS La tcnica popularizada por Aldridge(1) consiste en una incisin transversal abdominal baja (tipo Phammenstiel), identificacin de la aponeurosis de los rectos abdominales, obtencin de dos tiras aponeurticas transversales a cada lado de la lnea media y penetracin en el espacio retropbico o de Retzius (Fig. 1). El tiempo vaginal consiste en la liberacin de la unin uretrovesical dejando bien disecada la vagina, la penetracin en el espacio de Retzius, la recuperacin de las tiras aponeurticas previamente desarrolladas y la sutura de los cabos de estas tiras entre s justo en el n-

Figura 5. Tira de fascia lata descongelada y a punto de ser utilizada como cabestrillo.

gulo uretrovesical posterior (Fig. 2). Se deja una sonda permanente y se cierran las heridas vaginal y abdominal.
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Tratamiento quirrgico de la IUE con cabestrillo

Figura 6. La pinza curva de anillos ha sido pasada desde el espacio parauretral derecho a una pequea incisin en pared abdominal derecha a travs del espacio de Retzius. La pinza toma la fascia lata para bajarla a la zona parauretral derecha.

Figura 7. La tira de fascia lata que se ve ms brillante se sutura a la aponeurosis de los msculos rectos del abdomen en la parte izquierda.

Figura 8. Tucker que libera esta pieza de titanio de 5 mm para fijar la fascia lata a la pared abdominal posterior.

Si disponemos de fascia lata de cadver ya sea liofilizada, ya sea congelada (Figs. 3 y 5), el tiempo operatorio es mucho ms corto ya que bastar disecar la vagina de la unin uretrovesical, se labrar un tnel bilateral en el espacio de Retzius con una pinza curvada de anillos (Fig. 4), se practicarn dos pequeas incisiones en el abdomen inferior (una a cada lado) por donde recuperaremos la pinza, bajaremos luego la fascia desde arriba (Fig. 6), formaremos el cabestrillo y suturaremos los cabos de la fascia lata a la aponeurosis de los rectos (Fig. 7), cerrando la herida vaginal y las dos pequeas incisiones en el abdomen inferior a cada lado de la lnea media. Con el objeto de evitar las dos incisiones del bajo vientre, nosotros hemos utilizado un Tucker que despide una espiral de titanio de 5 mm y que une
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Figura 9. La fascia lata recubre el Tucker que es introducido en el espacio labrado en el lado derecho de la paciente. Pasar a travs del espacio de Retzius para fijar la fascia lata a la pared abdominal en su parte posterior.

los cabos de la fascia lata a la pared abdominal posterior a ambos lados de la lnea media (Figs. 8 a 13). Lamentablemente, a lo largo del tiempo hemos

X. Iglesias Guiu

Figura 10. Demostracin tirando de la fascia lata fijada perfectamente en la parte posterior de la pared abdominal anterior (lado derecho).

Figura 11. Preparacin del cabo que se fijar a la pared abdominal anterior, en su parte interna del lado izquierdo.

observado que la fascia lata de cadver congelada, tal como nos la suministraba nuestro banco de tejidos, se destrua en un porcentaje significativo de casos, dando lugar a recidivas que no nos ocurra con la aponeurosis de los rectos de la propia mujer y, por consiguiente, hemos abandonado la tcnica. En la actualidad practicamos tcnicas con bandas libres de tensin utilizando Prolene cuando se trata de tratamientos primarios. Estamos incorporando las bandas libres de tensin transobturadores, aunque no tenemos mucha experiencia con esta novsima tcnica. En las recidivas y en la insuficiencia esfinteriana intrnseca recurrimos a la tcnica de REMEEX (regulacin mecnica externa)(7) que permite una regulacin postoperatoria e incluso meses o aos despus de la intervencin (Figs. 14 y 15). Para una buena revisin del tratamiento de la insuficiencia esfinteriana intrnseca recomendamos el trabajo reciente de Wilson y cols.(8) y para una revisin sobre cabestrillos, el de Kubic y cols.(9).

Figura 12. Disparo del Tucker en el lado izquierdo quedando fijada la banda.
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Tratamiento quirrgico de la IUE con cabestrillo

Prtesis y cabestrillos Remeex Varitensor Manipulador Cabestrillo

Desconector Pasador hilos de traccin Mango pasador

Figura 14. Componentes del sistema REMEEX (regulacin mecnica externa).

Prtesis Remeex Hilo de suspensin Cabestrillo

Figura 13. Fascia lata colocada en el ngulo uretrovesical.

RESULTADOS Los resultados obtenidos con las operaciones de cabestrillo publicadas en la literatura reciente oscilan entre el 63 y el 97 %. La American Urological Association Clinical Guidelines Panel relaciona estudios con un seguimiento mnimo de 12 meses(10). El panel de expertos utiliza el concepto de curacin, pero con la paciente seca, y halla un 82% de curaciones tanto a los 12 meses como a los 48 meses o ms. El panel admite que curacin no siempre significa la sequedad absoluta, de ah que en la literatura pueden aparecer cifras dispares. Nuestra experiencia con la tcnica de Aldridge es muy buena permaneciendo un alto porcentaje de mujeres, que se consideran curadas a lo largo de muchos aos.

Regulacin externa Figura 15. Prtesis de Remeex con sus hilos de suspensin y el cabestrillo en la unin uretrovesical posterior. La flecha de arriba ilustra el movimiento de rotacin del sistema.

tunelizacin retropbica en pacientes previamente operadas puede ocasionar hemorragias, lesiones vesicales, lesiones uretrales, lesiones del nervio ilioinguinal, infecciones y hernias laparotmicas. Las complicaciones ms frecuentes son los trastornos del vaciado y los sntomas irritativos que aparecen con la miccin. Por todo lo dicho anteriormente, en intervenciones largas y con complicaciones frecuentes, nosotros ya no practicamos las tcnicas clsicas de cabestrillo.

COMPLICACIONES Las intervenciones de cabestrillo presentan un mayor nmero de complicaciones tanto intra como postoperatorias, en comparacin con las tcnicas retropbicas tipo Burch o Marshall-Marchetti-Krantz. La diseccin entre la uretra y la pared vaginal anterior con
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141

Prolapso de cpula vaginal. Tratamiento quirrgico

A. Pessarrodona

Aunque en la literatura enterocele y prolapso de cpula, son dos entidades que se confunden, tanto desde el punto de vista de su patognesis como de su tratamiento quirrgico, son absolutamente distintas. Todos los prolapsos de cpula se asocian a un enterocele, pero no todos los enteroceles se asocian a un prolapso de cpula(1). El enterocele es una verdadera hernia con saco peritoneal y cuyo contenido es el intestino delgado o el sigma, que puede introducirse en el tabique rectovaginal, enterocele posterior, formar parte de un prolapso de cpula, enterocele apical, o introducirse en el espacio vsico-vaginal, enterocele anterior, este ltimo muy infrecuente(2). En cambio, el prolapso de cpula vaginal se produce por la prdida del sostn del nivel I de la fascia endoplvica, o por elongacin de los uterosacros o por desinsercin de los mismos de la cpula vaginal(1).

Utilizacin de tejidos de refuerzo, sintticos o biolgicos: colposacropexia. El primer abordaje se basa en la teora de que la gnesis del prolapso es la lesin fascial traumtica, el segundo abordaje piensa que adems esta fascia est alterada desde el punto de vista de su resistencia biomecnica y el aporte de material exgeno puede mejorar la resistencia tisular. Todas estas tcnicas se han descrito sobre las mismas bases quirrgicas para ser realizadas por va vaginal, abdominal y laparoscpica (Tabla I).

COLPOPEXIA AL SACROESPINOSO La suspensin de la cpula vaginal al ligamento sacrotuberoso fue descrita por Zweifel en 1892, pero no fue hasta 1968 que Richter la modifica utilizando el ligamento sacroespinoso y la difunde(3). Descripcin de la tcnica La intervencin se inicia por una incisin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma. Se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele y a separarlo de la vejiga y recto. Se abre el saco del enterocele y se practica una sutura peritoneal a nivel del cuello del saco, que se puede extirpar total o parcialmente. Digitalmente se diseca el espacio pararrectal en direccin posterolateral, hasta llegar a la espina citica, a partir de la misma se localiza el ligamento sacrocitico que se dirige posteromedialmente hacia el sacro, colocando tres valvas se puede visualizar co143

FILOSOFA DEL ABORDAJE QUIRRGICO Aunque el enterocele y el prolapso de cpula son dos entidades distintas, generalmente estn asociadas y su tratamiento quirrgico se realiza de forma integrada, a partir de este momento nos referiremos a las dos entidades de forma indistinta. Se han descrito mltiples intervenciones para tratar el prolapso de cpula; desde el punto de la filosofa de la reparacin las podemos clasificar en dos grupos. Utilizacin de tejidos endgenos: suspensin a los uterosacros y reparacin de la fascia, suspensin sacroespinoso.

Prolapso de cpula vaginal. Tratamiento quirrgico

TABLA I Va vaginal Colpopexia sacroespinoso Tcnicas con suspensin a uterosacros Colpopexia de McCall Tcnica de Mayo Suspensin bilateral uterosacros con reparacin fascial Suspensin iliocoxgeo Tcnicas con mallas Sacropexia infracoxgea Colpopexia sacroespinoso bilateral con mallas Cleisis vaginal Le Fort, deLancey, Conill Va abdominal Va laparoscpica Suspensin uterosacros Reparacin de los defectos fasciales

Colposacropexia

rrectamente, se colocan uno o dos puntos de material irreabsorvible unos 2 cm medialmente a la espina citica sin cargar sobre todo el ligamento para evitar la lesin de la arteria gltea inferior. Estos puntos se suturan a la cpula vaginal intentando no transfixiar la mucosa. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento. Para finalizar la intervencin se cierra la mucosa vaginal. Complicaciones Las complicaciones ms temidas de esta tcnica son la hemorragia y la lesin nerviosa. Slack, en una revisin de 1.901 casos, slo encuentra 64 transfusiones (3%)(4), aunque la hemorragia puede ser grave (> 2.000 cc)(3, 5), generalmente es debida a la lesin de las arterias gltea inferior y pudenda(6) que puede evitarse entrando en la fosa pararrectal por encima de los vasos hemorroidales y pudendos, y colocando el punto sobre el ligamento sacrocitico medialmente 2 cm por dentro de la espina para evitar la lesin de la arteria gltea inferior. Otra complicacin frecuente es el dolor postoperatorio localizado en la nalga, que afecta en el 1015% de las pacientes(5, 7) y es debido o al hematoma en la zona del ligamento o al trauma directo de las fibras nerviosas intraligamentarias(8), el tratamiento con antiinflamatorios durante 6 semanas suele controlar el cuadro (Tabla II).
144

TABLA II Complicaciones Cistotoma Lesin rectal Hemorragia Lesin nerviosa Dolor glteo Casos observados 7 12 67 13 39 Casos operados 1.953 1.953 1.960 1.960 556

% 0,3 0,6 3,4 0,6 7

Resultados Se han publicado mltiples estudios sobre los resultados de la colpopexia al sacroespinoso(3,9-22) agrupando casi 1.700 casos, incluyen casos posthisterectoma con tero presente y algunos con preservacin uterina. Analizar los resultados es casi imposible por las diferencias en el tipo de pacientes includas en cada estudio, el tiempo de seguimiento, las intervenciones asociadas y los criterios de evaluacin. Si nos centramos en la mejora del prolapso de cpula, los resultados son muy aceptables con una curacin entre el 80 y 90% de las pacientes. Si nos centramos en otros segmentos plvicos, anterior y posterior, es frecuente la aparicin de defec-

A. Pessarrodona

TABLA III Autor Addison (133) Stanton (135) Snyder (137) Hardiman (142) Benson (143) Occelli (131) Fox (136) Sullivan (139) Canepa (140) Collopy (141) Ao 1985 1994 1991 1996 1996 1999 2000 2001 2001 2003 Seguimiento 6-12 a 21,2 m ?? 6 m-5 a 1-5,5 a 1-136 m 14 m 6 m->6 a 12-29 m ? N Casos 56 43 147 80 40 271 29 236 16 89 Efectividad 77% 88% 93% 98,7% 87,5% 97,7% 90% 74% 93% 82% Malla Mersilene Teflon Teflon/Gore-Tex Prolene ? Gore Tex-Mersilene Teflon Marlex Marlex ? I. vaginales Colporrafias 43% 80% 16% 80% 81,5%

67%

tos, aunque en muchas ocasiones stos son asintomticos(5, 18). La aparicin de defectos anteriores, cistocele, va del 0%(15, 19) al 92%(23) debido a que la vagina queda en una posicin excesivamente retrovertida, probablemente ste sea el mayor inconveniente de la tcnica. De todas formas, Smilen, en un estudio bien diseado, no logra evidenciar que la suspensin al sacroespinoso aumente la incidencia de cistoceles(24). An ms difcil es evaluar el efecto de la tcnica sobre la incontinencia de orina ya que no existe acuerdo respecto a la mejor forma de evaluarla preoperatoriamente (Tabla III).

OTRAS TCNICAS VAGINALES Se han descrito mltiples tcnicas para el abordaje vaginal del enterocele y del prolapso de cpula. Las podemos agrupar en tres grupos segn el principio quirrgico que utilizan: Suspensin a los uterosacros: Colpopexia de McCall(25). Tcnica de Mayo(26-28). Suspensin alta a los uterosacros(29). Suspensin bilateral a uterosacros con reparacin de los defectos fasciales(30-32). Suspensin al msculo iliocoxgeo(33). Utilizacin de mallas sintticas Sacropexia infracoxgea(34, 35).

Colpoespinofijacin bilateral con interposicin de malla. Pocas son las diferencias entre la culdoplastia de McCall y la tcnica de Mayo, las dos se basan en la anulacin del Douglas y el acortamiento de los uterosacros que se solidarizan a la cpula vaginal. Tanto la colposuspensin alta a los uterosacros como la suspensin bilateral con reparacin de los defectos fasciales toman el uterosacro mucho ms alto, con lo que la incidencia de atrapamiento ureteral es alta, entre el 1 y 11%(29-31), lo que obliga a realizar sistemticamente cistoscopia. La suspensin a la fascia del iliocoxgeo deja a la vagina en una posicin anatmica, con lo que las recidivas a nivel anterior son menos frecuentes. En un estudio comparativo con la suspensin al sacroespinoso, la suspensin al iliocoxgeo no mejora los resultados(36). Otro abordaje ms reciente es la sacropexia infracoxgea propuesta por Petros o la colposacrocitico fijacin bilateral con interposicin de malla propuesta por Jacquetin, que pretenden evitar el inconveniente de la tcnica clsica, retroversin y lateralizacin de la vagina, reconstruyendo el nivel I de deLancey mediante la utilizacin de mallas. Como se puede observar en la tabla, los resultados de estas tcnicas no son inferiores a los de la intervencin de Richter; necesitaremos de estudios prospectivos, randomizados y bien diseados para establecer cul es la tcnica ms adecuada desde todos los
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Prolapso de cpula vaginal. Tratamiento quirrgico

TABLA IV Autor Culdoplastia de McCall Colombo (80) Culdoplastia de Mayo Weeb (119) Jenkins (75) Suspensin alta uterosacros Karram (76) Ao N Seguimiento Efectividad cpula 95% Efectividad global 85% 71% 94% 90% Tipo evaluacin Subj-Obj Subj Subj-Obj Subj-Obj

1998 1998 1997 2001

62 504 50 168

4-9 a Media 8,8 a 6-48 m ?

100%

Suspensin bilateral uterosacros con reparacin defectos fasciales Miklos (119) 1998 Shull (77) 2000 Barber (78) 2000 Suspensin ala fascia iliocoxgeo Shull (121) 1993 Meeks (122) 1994 Peters (123) 1995 Sacropexia infracoxgea Petros (39) Farnsworth (40) 2001 2002

70 302 46 42 110 81 75 93

1-17 m 6 m-1 a 3,5 m-3,4 a ? >3 a 1a 1-4,5 a 2-24 m

100% 99% 95% 95% 100%

88% 87% 90% 85% 96% 96% 84% 91%

Obj Subj-Obj Obj Obj Obj Obj Obj Obj

95%

puntos de vista, resultado anatmico, funcional, tasa de complicaciones, facilidad en la realizacin y satisfaccin global por parte de la paciente (Tabla IV).

zarse incluso con anestesia local y que en pacientes muy degradadas puede ofrecer una solucin aceptable.

COLPOCLEISIS Una alternativa para las pacientes con elevado riesgo quirrgico que presentan un prolapso de cpula y no desean mantener relaciones sexuales puede ser la cleisis vaginal. La tcnica ms difundida es la colpocleisis parcial de Le Fort(37) o sus modificaciones como la de Denehy, que minimiza la exresis vaginal y asocia una plicatura suburetral tipo Kelly(38); otra alternativa es la colpocleisis con vaginectoma total que propone deLancey(39), todas ellas cuando se comparan con tcnicas ms conservadoras no ofrecen grandes ventajas sobre todo por el sangrado intraoperatorio. Una tcnica que realmente es mnimamente invasiva es la colpocleisis de Conill(37), que puede reali146

COLPOSACROPEXIA La alternativa clsica a la colpopexia al sacroespinoso ha sido la colposacropexia, descrita inicialmente de forma directa y ms tarde con el uso de mallas. Tcnica La intervencin se inicia por una laparotoma media o transversa baja, que nos d un buen campo plvico. Un ayudante coloca un movilizador a nivel de la vagina, lo que nos permite localizar la cpula vaginal, se procede a la apertura del peritoneo a este nivel disecando la vejiga caudalmente y la cara posterior de la vagina. Localizamos el promontorio del sacro, liberndolo del tejido areolar que lo recubre hasta visualizar el

A. Pessarrodona

TABLA V Complicacin Casos N de pacientes observados operadas % 45 41 11 15 3 1.006 690 392 552 166 4,5 5,9 2,8 2,7 1,8

Infeccin /erosin de la malla Hemorragia >500 cc leo obstructivo leo paraltico Hematoma plvico

periostio, a este nivel es importante evitar la lesin de la arteria y vena sacra media. Se sutura una malla de Prolene o Mersilene sobre la vagina disecada, en forma de Y, si existe defecto anterior o posterior se intentar que la malla recubra la mayor cantidad de vagina posible, incluso si existe descenso perineal se puede suturar al elevador(40). Se tuneliza la malla por debajo del peritoneo lateroplvico, evitando la lesin del urter, y se sutura la misma sin excesiva tensin al periostio. Pueden utilizarse tacos seos o Taker para fijar la malla al promontorio. Se peritoniza por encima de la malla, si existe un enterocele concomitante se ocluye el Douglas con una sutura peritoneal concntrica, culdoplastia de Moschovitch, o longitudinal, culdoplastia de Halban.

Complicaciones Las complicaciones que se reportan con ms frecuencia en todas las series son la hemorragia intraoperatoria y los problemas relacionados con la infeccin o intolerancia de la malla (Tabla V). La incidencia de hemorragia intraoperatoria est alrededor de un 6%, se debe a la lesin de los vasos presacros, a veces puede llegar a ser catastrfica. La otra complicacin frecuente es la erosin de la malla; esta se produce por varios motivos, debido a la biocompatibilidad de la malla, son mucho mejores la del Mersilene y del Prolene que la del Gore-Tex, 1,1% contra 16,7% de erosiones para el Gore-tex(41). Otro factor que puede influir es la apertura de la vagina, aunque este punto es controvertido; en series en que se realiza la histerectoma total no aumentan las intolerancias(42). El leo obstructivo por intuscepcin de un asa intestinal a travs de la malla o del peritoneo mal cerrado de la culdoplastia se produce en un 2% de las operadas. Para evitarlo se debe realizar una peritonizacin completa de la pelvis. Resultados Presentamos los resultados de la colposacropexia en la tabla, los resultados en cuanto a la correccin del prolapso de cpula son buenos, del 74 al 98%, pero debemos tener en cuenta que en la mayora de las series se han realizado procedimientos vaginales, sobre todo colpoplastia posterior o miorrafia de los ele-

TABLA VI Autor Addison (133) Stanton (135) Snyder (137) Hardiman (142) Benson (143) Occelli (131) Fox (136) Sullivan (139) Canepa (140) Collopy (141) Ao 1985 1994 1991 1996 1996 1999 2000 2001 2001 2003 Seguimiento 6-12 a 21,2 m ?? 6 m-5 a 1-5,5 a 1-136 m 14 m 6 m->6 a 12-29 m ? N casos 56 43 147 80 40 271 29 236 16 89 Efectividad 77% 88% 93% 98,7% 87,5% 97,7% 90% 74% 93% 82% Malla Mersilene Teflon Teflon/Gore-Tex Prolene ? Gore Tex-Mersilene Teflon Marlex Marlex ? I. vaginales Colporrafias 43% 80% 16% 80% 81,5%

67%

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TABLA VII Ventajas Durabilidad Independencia de la calidad tisular de la paciente Preservacin de la funcin coital Acceso a intervenciones abdominales Desventajas Incisin abdominal con recuperacin ms lenta Colocacin de material sinttico con potencial para infeccin, reaccin a cuerpo extrao o erosin a los rganos adyacentes Necesidad de procedimientos vaginales para corregir defectos del nivel II

vadores. Funcionalmente, los resultados no son tan buenos, pero debido a la heterogeneidad de las series es imposible valorarlos (Tabla VI). En la tabla VII resumimos las ventajas y desventajas de la va abdominal.

PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUELO PELVIANO Desde que Nezhat en 1994 propuso la realizacin de la colposacropexia perlaparoscopia(43), se han publicado mltiples series que reproducen la tcnica clsica por laparoscopia (Tabla VIII), con unos resultados superponibles. Los inconvenientes de la tcnica

laparoscpica son el largo tiempo quirrgico, ya que la tecnologa para la sutura an no est resuelta, y el hecho de tener que realizar una anestesia general que algunas pacientes no pueden soportar. Estos inconvenientes han llevado a algunos grupos a simplificar la tcnica(44-46), realizando una reconstruccin fascial con culdoplastia y suspensin a los uterosacros, que parece que ofrece resultados superponibles, pero es mucho ms rpida y evita el problema de la intolerancia de las mallas (Tabla VIII). No podemos acabar este captulo sin aclarar una cuestin candente: cul es la mejor va para operar el prolapso genital complejo. Aunque algunos trabajos, como el de Benson(47), concluan que la va abdominal era mejor, mltiples errores al plantearlo hacen que sus conclusiones no puedan ser aceptadas. Nuevos trabajos ponen en duda esta afirmacin clsica, Larrieux(48) no encuentra diferencias entre los dos abordajes pero Roovers(49) teniendo en cuenta mejora de sntomas, estancia hospitalaria y complicaciones, concluye que la va vaginal da mejores resultados. Mi opinin es que con los cambios que se han producido en los ltimos 5 aos, aparicin de tcnicas antiincontinencia con mallas libres de tensin, colposuspensiones ms anatmicas, tcnica de Petros o de Jacquettin, nuevas mallas mejor toleradas, etc., harn que la va primaria para abordar los defectos del suelo plvico ser la vaginal, quedando la va laparoscpica para los prolapsos de cpula apicales o la ciruga conservadora en pacientes jvenes y en las recidivas de la ciruga vaginal.

TABLA VIII Colposacropexia clsica con malla Netzhat (144) 1994 Cosson (146) 2000 Cheret (145) 2001 Bruyere (151) 2001 Dubuison (67) 2002 Reparacin fascial Ross (147) Fedele (149) Ross (148) Maher (63) Seman (150) 1996 1998 1997 2001 2003

36 m 343 d 18,6 m 15,2 m 1a 9-28 m 6 s-1 a 6-32 m 24 m

15 83 44 76 47 103 12 19 43 24

100% 94% 100% 96% 78% 94% 83% 100% 79% 96%

66% Miorrafia 14% Miorrafia Colpopexia

6,6% 5,1% 9% Transversa

92% Miorrafia 4,1%

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Prolapso de cpula vaginal. Tratamiento quirrgico

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IU Recidivada
E. Davi

Paciente de 55 aos de edad, que consulta por incontinencia urinaria de esfuerzo y ocupacin de genitales externos. Se trata de una mujer de la limpieza muy activa y que realiza su trabajo ejerciendo gran fuerza fsica. Antecedente de tres partos vaginales, el primero muy dificultoso, con frceps. Ya desde este primer parto la paciente present incontinencia urinaria, primero a grandes esfuerzos, que se ha ido incrementando de manera paulatina siendo en la actualidad muy importante. En la exploracin clnica se evidencia la prdida de orina y un rectocele de II grado. Pad-Test: 147 g. Urodinmica 12/2/02: I.U.E. Videodefecografa 29/5/02: rectocele anterior con marcada difucultad en el vaciamiento de la ampolla rectal.

13/6/02: cabestrillo suburetral con regulacin mecnica externa (REMEEX) + Plastia vaginal posterior con colocacin de malla biolgica (PELVICOl). 16/6/02: regulacin del baritensor de REMEEX. 9/7/02: control postoperatorio normal. 18/12/02: urodinmica I.U.E. severa. Pad-Test: 120 g. 24/4/03: colocacin con anestesia local de la varilla del baritensor y regulacin del mismo. 28/5/03: buena continencia urinaria. Problemas en la cicatrizacin de la incisin suprapbica. 27/7/03: celulitis a nivel de la zona suprapbica que se soluciona con tratamiento mdico. Temas para la discusin interactiva Problemtica de la incontinencia urinaria recidivada. Factores de riesgo. Alternativas teraputicas.

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IUE + Prolapso general

E. Davi

Paciente de 68 aos de edad que consulta por notar tumoracin que asoma por genitales externos. Desde hace ms de cinco aos la paciente refiere sensacin de peso en hipogastrio al mismo tiempo que ocupacin vaginal progresiva que experimenta fundamentalmente al practicar la higiene. Refiere prdida involuntaria de orina con el esfuerzo, de larga evolucin que ha ido disminuyendo a medida que se incrementaban los sntomas antes referidos. En los ltimos meses ha ido desarrollando dificultades miccionales que en ocasiones le hacen necesario reducirse digitalmente el descenso genital para poder orinar a satisfaccin. Tambin en los ltimos meses la paciente refiere sensacin de vaciamiento vesical incompleto que le obliga a repetir el acto miccional. Ha presentado diversos episodios de infeccin urinaria baja que han hecho necesarios diversos tratamientos antibiticos. Tambin explica constipacin pertinaz que le obliga a maniobras digitales para permitir la defecacin. Entre sus antecedentes familiares se halla: madre con antecedentes de herniorrafia umbilical, histerectoma vaginal por prolapso genital, hipertensin arterial y xitus por accidente vascular cerebral. Padre fallecido a los 42 aos por silicosis.

En los antecedentes personales destacan: menarquia a los 12 aos, paridad 3-0-1-3 (3 embarazos normales con parto a trmino y pesos 3.200 g, 3.800 g y 4.050 g), herniorrafia inguinal bilateral a los 44, menopausia a los 51, diabetes tipo II tratada con dieta y antidiabticos orales, hipertensin arterial tratada con diurticos, bronquitis crnica siendo tosedora habitual. Refiere incontinencia urinaria de esfuerzo despus del ltimo parto que le ha ido disminuyendo en los ltimos aos. En la exploracin fsica destacan: cistocele de III, prolapso uterino de II y rectoenterocele de II. Puntos de controversia para suscitar comentarios Cmo se pueden explicar los sucesivos cambios en la sintomatologa de la paciente. Enfoque global de la patologa del suelo pelviano: diagnstico y posibles tratamientos. Propedutica a seguir en este caso, justificando cada una de las exploraciones solicitadas. Alternativas teraputicas a ofrecer a la paciente razonando cada una de ellas. Medidas a tomar para evitar posibles recidivas.

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Caso clnico
M. Puig

CASO CLNICO 1 Paciente de 51 aos que consulta por incontinencia urinaria que relaciona casi siempre con el esfuerzo (coger pesos, toser, reir, correr, etc.) y ocasional aumento de la frecuencia miccional con algn episodio de urgencia. Evolucin de 3-4 aos. Utiliza 2-3 absorbentes diarios. Antecedentes de inters Cuatro partos vaginales. HTA en tratamiento con diurticos. Litiasis renal. O.T. por laparoscopia. Amigdalectoma en la infancia. FUR: a los 47 aos. IMC: normal. Exploracin Vaginal: Uretrocele Cistocele I Rectocele mnimo TV: normal. Testing muscular: 1-2 / 5. Pruebas diagnsticas Urinocultivo: negativo. Urodinamia: IUE severa. PAD test: 10 g. Diario miccional: Ingesta lquida normal. Balance hdrico normal. N de micciones 8-9 diarias (diurticos).

No nicturia. No IUU. Diagnstico Incontinencia urinaria de esfuerzo. Tratamiento Tratamiento quirrgico: tcnica antiincontinencia. Control a los 6 meses postratamiento Urinocultivo: negativo. Urodinamia: normal. PAD test: 1 g. Diario miccional: sin cambios. Puntos de discusin Posibilidades diagnsticas desde una consulta externa: sntomas, analtica, estrs test, residuo postmiccional, etc. Exploracin plvica. Pruebas complementarias: Urinocultivo. Urodinamia. PAD test. Diario miccional. Posibilidades teraputicas: Conservador. Quirrgico. Otras posibilidades teraputicas: Farmacolgico. Control y seguimiento postratamiento.
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Caso clnico

CASO CLNICO 2 Se trata de una mujer de 49 aos que consulta por aumento de frecuencia miccional, nicturia y episodios de urgencia e incontinencia de urgencia moderada-severa ocasionales. De 8 aos de evolucin. No ha realizado ningn tratamiento hasta el momento. Antecedentes de inters Dos partos vaginales. Histerectoma vaginal asistida por laparoscopia hace 7 aos. FUR: a los 42 aos (postquirrgica). THS los ltimos 4 aos. Exploracin Exploracin vaginal: normal. TV: normal (ausencia de tero). TM: 4/5. Pruebas diagnsticas Urinocultivo: negativo. Urodinamia: presencia de importantes contracciones involuntarias del detrusor. PAD test: 7 g. Diario miccional: Ingesta lquida aproximada de 1 l/da. Balance hdrico normal. N de micciones 10-12/da. 1-2 episodios de IU de urgencia/da. Diagnstico Detrusor hiperactivo. Tratamiento Farmacolgico con anticolinrgicos y estrgenos vaginales. Control a los 6 meses postratamiento Urinocultivo: negativo. Urodinamia: disminucin de la frecuencia e intensidad de las contracciones involuntarias del detrusor, trazado casi normal. PAD test: 2 g. Diario miccional: Ingesta lquida normal. Balance hdrico normal. N de micciones 6-8/da.
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No IUU. Puntos de discusin Pruebas complementarias: Cistoscopia. Electromiografa. CUMS. ECO renal. Otras posibilidades teraputicas: Tratamiento conservador: electroestimulacin. Control y seguimiento postratamiento.

CASO CLNICO 3 Paciente de 33 aos gestante de 39,6 semanas que tras inicio espontneo de DU, estimulacin con oxitocina y un perodo de dilatacin de 12 h le fue realizado frceps de Naeguele por expulsivo prolongado. El RN fue un varn de 3.270 g de peso con Apgar y pH normales. En el expulsivo se le realiz episiotoma que se prolong espontneamente con desgarro del esfnter anal, pudiendo ser reparado sin dificultad. Consulta al cabo de un ao por incontinencia fecal, por lo que es derivada para estudio a la unidad de incontinencia fecal. Antecedentes de inters PARA: 0-0-1-0. FUR: 17-10-00. Pruebas diagnsticas Manometra anorrectal. Electromiografa. Ecografa endoanal. Puntos de discusin Influencia del parto vaginal en las disfunciones del suelo plvico. Disfunciones ms frecuentes. Diagnstico. Tratamiento. Postura ante una posterior gestacin y parto.

CASO CLNICO 3 Paciente de 49 aos que consult por escapes involuntarios de orina asociados a pequeos esfuerzos.

M. Puig

Antecedentes de inters HTA en tratamiento. Hernia umbilical. Hipermenorrea-biopsia normal. Exploracin Ndulo en pared anterior de vagina, yuxtauretral. Prolapso uterino I-II. tero aumentado de tamao, irregular. Pruebas diagnsticas Urinocultivo: negativo. Urodinamia: IUE. PAD test (24 h) 186 g. Diario miccional: normalidad. CUMS: vejiga de capacidad normal y contornos regulares. En fase premiccional se observa desplazamiento anterior de la uretra por compresin extrnseca. Ausencia de retencin postmiccional. Ecografa TV: tero hipertrfico.

Diagnstico Incontinencia urinaria de esfuerzo. Ndulo pared vaginal anterior. Tratamiento Exresis de ndulo de cara anterior de vagina, orientndose como posible divertculo uretral. Se decide aplazar la tcnica antiincontinencia prevista. Informe de anatoma patolgica Tejido fibromuscular con presencia de vaginacin del epitelio transicional y escamoso compatible con divertculo uretral. Puntos de discusin Diagnstico y tratamiento del divertculo. Postoperatorio inmediato. Seguimiento. Tratamiento de la IUE.

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Prolapso genital
J.A. Vanrell

INTRODUCCIN El prolapso genital es tan antiguo como la humanidad ya que es la consecuencia de la bipedestracin, favorecido por el parto y los cambios en los tejidos que forman el suelo pelviano. Los inconvenientes del tratamiento con pesarios di paso a la ciruga, preferentemente vaginal al fracasar los distintos procedimientos suspensorios, por una abdominal. Por va vaginal se pretende corregir el cistocele, uretocele, rectocele, enterocele y el prolapso uterino mediante la histerectoma vaginal con plastias. En los casos que el prolapso uterino no es significativo se efecta slo la correccin del cistocele, rectocele o enterocele. Esta ciruga, bien realizada, rinde buenos resultados funcionales aunque suele ser mutilante: por la histerectoma o por la reseccin parcial de la pared vaginal anterior y/o posterior. Los gineclogos debemos reconocer, como ya en 1966 deca uno de los ms reconocidos cirujanos gineclogos amercianos, TeLinde: Como cirujanos honestos debemos reconocer que no estamos absolutamente satisfechos de nuestros resultados en el tratamiento quirrgico del prolapso genital. Cuando la correccin del prolapso se asocia a tcnicas antiincontinencia, la recidiva suele ser de la incontinencia urinaria o del prolapso genital, ahora sin tero, con prolapso de la cpula vaginal. Pero la insatisfaccin puede ser inmediata cuando el exceso de correccin ha provocado una vagina estentica o insuficiente para el coito; hemos empeorado la calidad de vida que queramos mejorar. La evolucin de los co-

nocimientos anatmicos del suelo de la pelvis protagonizados entre otros por DeLancey la posibilidad de reintroducir la ciruga abdominal del prolapso gracias a la va laparoscpica. Un mejor conocimiento de la va vaginal, antes reservada a escuelas vaginalistas, y la incorporacin de las mallas, ha hecho posible que la ciruga del prolapso vuelva a estar de actualidad. La ciruga del prolapso y de la incontinencia urinaria est evolucionando, es difcil predecir cules de todas estas innovaciones quedarn definitivamente incorporadas a la prctica asistencial pero seguro que la nueva ciruga del prolapso ser, como toda la ciruga, ms conservadora de rganos y tejidos.

DEFINICIN Y TIPOS El prolapso genital se produce por un fallo en los mecanismos de suspensin y sostn de los rganos situado en el suelo de la pelvis femenina, o diafragma urogenital. Si subdividimos este espacio en tres compartimientos, anterior, medio y posterior, incluiremos el cistocele y uretrocele en el primero, el prolapso uterino en el segundo y el rectocele y enterocele en el tercero. Cuando el cuello uterino desciende hasta las espinas citicas se trata de un prolapso de 1er grado. Cuando llega al introito es de 2 grado y cuando sale al exterior, de 3er grado. Algunos autores incluyen un 4 grado cuando el rgano est completamente exteriorizado. El cisto, recto y enterocele tambin se clasifican de la misma forma.
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Prolapso genital

SINTOMATOLOGA El problema est en definir cundo el prolapso deja de ser una variante de la normalidad para catalogarlo de anormal o patolgico y, por tanto, tributario de tratamiento. Podemos definir el prolapso asintomtico como normal y el que provoca sntomas como tributario de tratamiento. Pero el interrogatorio debe ir dirigido a poner en evidencia una sintomatologa responsable del prolapso genital que la paciente no explica y viceversa. Pequeos prolapsos genitales se asocian a una sintomatologa urinaria o hemorroidal cuando la gnesis de la misma no es el prolapso en s sino una patologa hemorroidal o urinaria especfica. Tambin algunas disfunciones sexuales pueden atribuirse a una prdida anatmica del suelo pelviano consecuencia de los partos. Cuando el prolapso genital es ms evidente la relacin con la sintomatologa que presenta la mujer es evidente: dolor en hipogastrio o sensacin de cuerpo extrao en genitales, sntomas urinarios o anorrectales y tambin alteraciones de la respuesta sexual, aunque si no hay dolor esta relacin causa-efecto debe establecerse despus de haber excluido otras de origen endgeno.

Tambin las anomalas intrnsecas del colgeno pueden provocar prolapsos en mujeres nulparas y son factores favorecedores del prolapso enfermedades crnicas que provocan esfuerzos excesivos o continuados de la prensa abdominal como la tos o la constipacin crnica.

TCNICAS QUIRRGICAS Reparacin del cisto y uretrocele Reparacin paravaginal El frecuente cistocele, asociado o no a uretrocele y a incontinencia urinaria se suele corregir mediante una colporrafia anterior asociado o no a la plicatura uretral, ms conocida como puntos de Kelly. Esta ciruga vaginal suprime la sintomatologa urinaria y la incontinencia pero tiene el riesgo de ser slo una solucin temporal ya que la vagina vuelve a ceder y el cistocele reaparece asociado tambin a IUE. Este fallo es ms frecuente cuando lo que se ha producido es una rotura de las fascia endoplvica a nivel de su insercin en el arco tendinoso de cada lado de la pared plvica ya que lo que hacemos es una plicatura en la lnea mdia de la fascia pubocervical, pero agrava la separacin de los bordes entre fascia y arco tendinoso a nivel paravaginal, que puede ser uni o bilateral, que es la responsable de la sintomatologa. En la dcada de los 70, Richardson analiz en la morge de Atlanta cadveres de mujeres con y sin hijos con cistouretrocele y comprob que este defecto obedeca a tres tipos de lesiones: longitudinales, centrales y transversas a nivel de la cara anterior del cuello uterino y paravaginales uni o bilaterales (Fig. 1) y que del 75 al 80% de los cistoceles obedecan al defecto paravaginal, preferentemente situado en el lado derecho, aunque en el 20% el defecto era bilateral. En 1981 el mismo autor publica la tcnica de correccin paravaginal que ha sido ampliamente difundida y corroborada por otros autores. Sin embargo hay que insistir que la tcnica de correccin del cistocele a travs del espacio de Retzius que nosotros realizamos por va laparoscpica slo debe realizarse en cistoceles con defecto paravaginal, en los que el defecto es central o transversal la va adecuada es la vaginal.

DIAGNSTICO Es clsica la exploracin del prolapso genital: posicin de litotoma, maniobra de Vansalva. Valvas para valorar los colpoceles. Tacto rectal para distinguir un rectocele del enterocele etc. Valorar la posible incontinencia urinaria y aplicar en su caso una exploracin urodinmica, sin olvidar la posible y poco reconocida incontinencia fecal o de gases.

BIOMECNICA El soporte anatmico de los rganos plvicos se debe a una combinacin de fascias y msculos bien tensados. El fallo de este soporte se debe principalmente a los partos vaginales a consecuencia de las lesiones neuromusculares y las roturas de las fascias a este nivel. Pero estas lesiones no estan slo en relacin al tipo de parto, o al empleo del frceps sino que tambin juega su papel la calidad muscular y nerviosa que es capaz, o no, de soportar bien dicho traumatismo fisiolgico como es el parto para con el diafragma urogenital.
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J.A. Vanrell

Bladder

Defectos centrales Defectos paravaginales

Snfisis del pubis Msculo obturador interno Arco tendinoso Puntos de sutura de la fascia al arco tendinoso Vejiga

Ligamento de Cooper Arco tendinoso Hernia debido al desgarro de la fascia Fascia pubo-cervical endoplvica

Defectos transversales

Figura 1.

Figura 2.

La tcnica consiste en llegar al espacio de Retzius, disecar la vejiga de la pared plvica, identificar el defecto paravaginal de cada lado si es bilateral colocando el dedo ndice de la mano izquierda del cirujano a lo largo de la cara anterior de la vagina a nivel de la pared plvica de abajo-arriba, suturar con material no reabsorvible la fascia endoplvica al arco tendinoso (Fig. 2) con 2 o 4 puntos sueltos. Cuando se asocia a IUE sta no se corrige con la sutura paravaginal sino que hay que asociarlo a una tcnica de Burch o a una correccin con malla de libre tensin TVT (Mallipeddi, 2001). Cuando lo que domina es la IUE y el cistocele es leve o moderado puede recurrirse al Burch que reduce el mismo al suspender la fascia endoplvica a los ligamentos de Cooper (Lovatsis, 2001). Cuando el defecto paravaginal genera un gran cistocele debemos asociar el Burch a la reparacin paravaginal (Miklos, 2000) ya que no tiene sentido colocar un TVT teniendo el espacio de Retzius disecado. Reparacin por defecto central o transversal En los casos que el cistocele no obedece a una lesin paravaginal y no queremos resecar mucosa vaginal, podemos por va vaginal abrir la cara anterior de vagina, disecar la vejiga a ambos lados, colocar una malla y suturar la vagina sin resecar los colgajos. Esta malla crea una fibrosis que hace de hamaca que impide la recidiva del cistocele. Puede colocarse una malla de material permanente o de material reabsorvible tipo Pelvicol. Los primeros pueden llegar a intolerarse, los segundos son muy costosos. Ambos estn an en experimen-

tacin pero sin duda representan un futuro prometedor. Reparacin de rectocele Podramos obviar este captulo del prolapso genital si creyramos que sta es la intervencin ms frecuente que realiza un gineclogo en formacin tras el legrado uterino y la episiotoma y que es de fcil aprendizaje. Pero debemos mencionar que esta ciruga, como la reparacin del cistocele, puede generar ms problemas que los que queramos evitar cuando se produce una reseccin excesiva de mucosa vaginal, cuando la sutura de los elevadores en la lnea media ha tenido excesiva tensin o cuando no se ha valorado que en realidad el bulto que aparece al defecar no es el rectocele sino el enterocele. Como en el caso del cistocele, slo debemos intervenir los rectoceles sintomticos y mejor cuando la mujer haya completado su deseo generativo. Cabe mencionar que tambin en la correccin del rectocele pueden emplearse mallas para reforzar el septo rectovaginal sin alterar la anatoma del msculo elevador del ao. Aunque hay ms experiencia en la colocacin de mallas en esta zona, deben ser tratadas como una opcin prometedora pero sin resultados concluyentes a largo plazo. Finalmente citar que se ha descrito la correccin del rectocele por va laparoscpica accediendo al tabique recto-vaginal a travs del fondo de saco de Douglas. Slo los cirujanos no gineclogos que no dominan la va vaginal pueden defender esta va de abordaje.
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Prolapso genital

Histerectoma vaginal con reparacin del prolapso genital Cuando el tero no sea imprescindible, la correccin ideal del prolapso uterino es la histerectoma vaginal. Como dicho prolapso no afecta slo a este rgano sino que suele asociarse a cistocele, rectocele y/o enterocele, la histerectoma se complementa con una reparacin de los rganos afectados por el prolapso. Para ello debe acortar los ligamentos uterosacros y abrir el fondo de saco posterior de Douglas y reducir el enterocele, fijar el fondo vaginal a dichos ligamentos y reconstruir la fascia endoplvica. No vamos a describir la tcnica de la histerectoma vaginal, slo recordar que la diseccin de la vagina a nivel de los ligamentos uterosacros debe ser mnima para, al suturar ambos muones a la linea media, el fondo de saco vaginal quede suspendido y se haga profilaxis del prolapso de cpula. La correccin del enterocele puede hacerse con una doble sutura en bolsa de tabaco del peritoneo tipo McCall, as como una sutura que englobe la vagina. La colporrafia anterior y la colpoperineoplastia completan la ciruga. Prolapso de cpula El prolapso de cpula vaginal est aumentando por el envejecimiento de la poblacin femenina, por un incremento de la histerectoma y quizs tambin porque no se terminan estas intervenciones con la profilaxis de dicho prolapso como es la aproximacin de los ligamentos uterosacros seccionados, el uso de la couldoplastia de McCall, etc. A pesar de que la tocurgia se ha limitado, el prolapso de cpula no, lo que hace recaer dicho incremento en un aumento de la obesidad, el sedentarismo y la calidad del colgeno. Tambin aqu debemos insistir que hay prolapsos de cpula parciales y asintomticas que se ha de reevaluar la necesidad de la ciruga, ya que a veces la sintomatologa urinaria no es manifiesta. El enterocele suele asociarse al prolapso de cpula y siempre existe cuando ste es total. No vamos a mencionar los distintos tipos de pesarios vaginales que se deben reservar para aquellas mujeres que no pueden ser sometidas a ninguna de las tcnicas quirrgicas que posteriormente exponemos.
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Va de abordaje vaginal Colpopexias Es la tcnica clsica aunque ahora se ha mejorado empleando mallas sintticas o biolgicas. a. Al ligamento sacro-espinoso. La suspensin de la cpula vaginal al ligamento sacro-espinoso fue popularizada por Richter en 1968. Es una tcnica vaginal que rinde buenos resultados funcionales pero que hay que tener en cuenta sus complicaciones. Por ser una tcnica a ciegas pueden lesionarse la arteria gltea inferior y lo que obliga en un 3% de los casos a practicar una transfusin por hemorragia de difcil solucin inmediata. Esta complicacin puede evitarse fijando el punto en el ligamento sacro-citico en 2 cu. por dentro de la espina citica. El dolor postoperatorio por lesin nerviosa afecta al 10% de las operadas y suele ceder al cabo de algunas semanas con antilgicos. La correccin del prolapso de cpula puede asociarse tras esta intervencin a la aparicin de un cistocele por la modificacin del eje de la vagina. b. Al ligamento utero-sacro. No es fcil identificar los ligamentos seccionados durante la histerectoma aos antes, por la retraccin que se produce precisamente cuando no han sido fijados en la lnea media como medida preventiva del prolapso de cpula. Cuando se identifican hay que excluir del punto al urter que pasa muy cerca sobre todo si el punto es alto. c. Anclajes con interposicin de mallas. Tienen la ventaja de que la vagina queda en posicin menos forzada, cuando se incorpora una malla entre el fondo vaginal y el sacro a nivel infracoccgeo pero an falta experiencia contrastada (Papapetros, 2001). Colpoclesisis La oclusin de la vagina puede ser total o parcial. Hay intervenciones menos agresivas que la colpectoma, como la intervencin de LeFort o Conill, pero pueden provocar incontinencias urinarias al modificar la situacin de la vejiga. Preferimos la colpectoma total o parcial que permite reforzar la fascia endoplvica infravesical y la aproximacin del elevador del ano. Va de abordaje abdominal: colposacropexias La laparoscopia y el empleo de mallas sintticas que permite la fijacin mediante una malla suturada a

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ambas caras de la vagina y en situacin retroperitoneal al sacro, preferentemente al promontorio. En 1984, Grunsdell y Larsson describen nueve mujeres con prolapso de cpula vaginal recidivado en las que practican una colposacropexia con banda de polipropileno y con un seguimiento medio de cuatro aos sin complicaciones. Tres aos ms tarde, Drutz y CHA (1987) hacen una revisin de la literatura y reportan trece casos propios, con excelentes resultados y muy escasas complicaciones. En idnticas fechas (Addison, 1985) se publican resultados similares con Mersilene (la banda utilizada mayoritariamente en cerclajes) sin complicaciones y tambin con excelentes resultados. No puede decirse lo mismo del empleo de Gore-Tex o Tefln que son variantes del politetrafluoroetileno (Snydr, 1991 e Imparato , 1992) aunque otros autores tienen menos complicaciones por rechazo (Linddert, 1993). El Gore-Tex provoca menos fibrosis y ms rechazos (Van Lindert, 1993). La fibrosis es un fenmeno deseable para favorecer los buenos resultados a largo plazo pero puede provocar erosiones de rganos o tejidos vecinos. Lo mismo puede decirse de las bandas anchas de Dexon o Vicryl que tambin se han abandonado en esta operacin. Tcnica quirrgica Tras la prctica de una laparoscopia convencional se identifica el promontorio del sacro, se secciona el peritoneo posterior a este nivel en sentido longitudinal, que se prolonga con la diseccin del retroperitoneo en el sentido caudal a lo largo del lado derecho del recto-sigma hasta el fondo del saco de Douglas. Ponemos a tensin la cpula vaginal con una gasa fijada a una pinza y elevamos la misma para incidir transversalmente el peritoneo que la recubre. Disecamos su cara anterior separando la vejiga y poniendo en evidencia la fascia endoplvica situada entre ambos rganos. Lo mismo hacemos en la cara posterior de la vagina hasta poner en evidencia la fascia endoplvica posterior. Terminamos de comunicar la incisin longitudinal del retroperitoneo a lo largo del lado derecho del recto y la diseccin vaginal posterior. Fijamos la malla de Polipropileno en forma de Y, que previamente hemos confeccionado con suturas irreabsorvibles, y fijamos los dos extremos de la Y una

en cara anterior con cuatro puntos a lo largo de la fascia endoplvica vesicovaginal. La sutura es extracorprea y no reabsorvible. Rotamos la gasa intravaginal 180 para anteriorizar la cara posterior de la fascia endoplvica y favorecer la sutura de la misma al otro brazo corto de la Y. Hay que evitar que los puntos sean perforantes. Si se ha diagnosticado enterocele simultneo al prolapso de cpula cerramos el mismo con puntos tipo Halban, que preferimos a los de Moscowith por colocarse estos ltimos ms cercanos a los urteres. No practicamos una correccin profilctica del mismo como aconsejan algunos (Wattiez, 2001) ya que las complicaciones de la ciruga reconstructiva del suelo de la pelvis son mucho ms frecuentes cuando ms compleja es la intervencin (Lambrou, 2000). Tampoco abrimos el enterocele por el riesgo de infeccin de la malla (Iglesia, 1997). Preferimos un enterocele recidivado que puede corregirse en un segundo tiempo por va vaginal que una infeccin que es una complicacin mucho ms grave. Una vez fijados ambos brazos cortos de la malla a la fascia endoplvica anterior y posterior traccionados ligeramente de la malla para retirar la gasa vaginal, pero an no fijamos el brazo largo de la Y al promontorio sino que sin tensin iniciamos la sutura del retroperitoneo previamente disecado. As, la sutura es mucho ms sencilla y podemos comprobar por va vaginal que no hay ningn punto perforante en vagina. Suturamos el peritoneo posterior con cido poligliclico (Vycryl) 00 puede hacerse una sutura contnua desde el principio, pero preferimos un punto en X que cubra perfectamente el brazo corto de la malla anterior, para seguir con una sutura continua o puntos entrecortados del mismo material. Cuando la sutura se acerca al promontorio fijamos la malla al mismo dejndola sin traccin, ya que la fibrosis posterior reduce su longitud en un 20%. Pueden colocarse dos o tres puntos de sutura con hilo irreabsorvible 00 o disparar dos o tres grapas helicoidales (Takers). Preferimos estos ltimos por su facilidad de aplicacin, tienen menos riesgo de lesionar los vasos presacros y son ms hemostticos en caso que se produzca una hemorragia. Se finaliza la sutura del peritoneo y se comprueba que no quede ningn hojal peritoneal que deje en contacto la malla con el paquete intestinal.
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Prolapso genital

Si hemos tenido que fijar temporalmente el sigma, a partir de uno de sus apndices epiploicos, a la pared abdominal para mejorar la visualizacin del campo operatorio se libera dicho punto. Cuando se trata de un prolapso de mun restante o cuando se decide practicar ante un prolapso uterino una histerectoma subtotal laparoscpica se procede de una forma similar, salvo que la malla es nica, no en Y y se sutura a la cara posterior del cuello. Ambos ligamentos uterosacros se suturan en la lnea media cubriendo la malla y mejorando la fijacin de la misma. Cuando queremos mantener la fertilidad y hay un

prolapso uterino muy sintomtico procedemos a una histerosacropexia. La tcnica quirrgica es idntica a la descrita anteriormente en el caso de la cervicopexia. No practicamos nunca la colposacropexia por la doble va: vaginal primero para suturar las mallas a la fascia endoplvica anterior y posterior, y laparoscpica despus de disecar el retroperitoneo hasta el promontorio. El riesgo de una infeccin de la malla y la posibilidad de una osteomielitis que puede provocar la hacen desaconsejable. La sutura de la malla a 5 cm por debajo del promontorio del sacro no lo hemos efectuado pero es una alternativa a considerar.

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Tratamiento conservador de los miomas uterinos

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El mioma uterino es el tumor benigno ms frecuente en la mujer. Se presenta en el 25% de todas las mujeres y es la indicacin ms frecuente de histerectoma, con 175.000 intervenciones anuales en EE.UU. (Bachmann, 1990) que representa el 25% de sus indicaciones (Porkas, 1987). La mayora de los miomas son asintomticos, pero aunque slo el 30% de ellos sean tributarios de tratamiento, como ste es fundamentalmente quirrgico, se ha replanteado el papel de la histerectoma y se ha revalorizado el de la miomectoma, aunque la mujer no tenga ya deseo generativo. Por otra parte, hay cada vez mayor evidencia de que los miomas intramurales y subserosos favorecen la esterilidad. Recientemente ha habido un cambio de actitud de la mujer a perder su tero. Frente a la histerectoma profilctica se impone un criterio conservador, precisamente para hacer profilaxis de las consecuencias negativas que tiene la mutilacin, innecesaria, de parte de su aparato genital. Aunque Europa haya sido pionera en la ciruga conservadora del cncer de mama y en procesos benignos que afectan al tero, como la hemorragia uterina anormal y el mioma uterino sintomtico, en EE.UU. en 1988, se practicaron ya 33.000 miomectomas (NCHS, 1989) iniciando un descenso en el nmero de histerectomas por procesos benignos e incrementando paralelamente la ciruga conservadora. El tero, cuando no est prolapsado, mantiene la esttica pelviana y evita la incontinencia urinaria; La histerectoma favorece el prolapso de cpula vaginal. Ambas circunstancias empeoran la calidad de vi-

da de la mujer postmenopusica y la obligan a posteriores intervenciones quirrgicas para intentar reinstaurar la esttica pelviana, y permitir las relaciones sexuales o corregir la incontinencia urinaria. La miomectoma, en casos de miomas sintomticos, no debe quedar reservada a las mujeres con deseo generacional, sino que tambin se les debe ofrecer a toda mujer premenopusica. La endoscopia ha jugado un papel importante en el incremento de las miomectomas; el mioma submucoso no debe abordarse por va laparotmica, sino por histeroscopia y el mioma intramural o el subseroso, si est indicada su extirpacin, debe preferirse la va laparoscpica, si no est contraindicada y si el cirujano domina la tcnica.

CONTRAINDICACIONES DE LA MIOMECTOMA LAPAROSCPICA La laparoscopia es la va de eleccin en los miomas subserosos e intramurales que deben ser extirpados si se excluyen las contraindicaciones siguientes: 1. Pacientes que presentan una contraindicacin a la ciruga laparoscpica fundamentalmente por la posicin de Trendelemburg y por el neumoperitoneo que conlleva la tcnica, aunque se ha ensayado con xito la tcnica de la laparoscopia sin neumoperitoneo (Dubuisson, 1994). 2. Mioma dominante superior a los 10 cm de dimetro. Hay autores que aceptan tamaos superiores: 15 cm (Hason, 1996) y otros que la contraindican
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a 8 cm, como el grupo espaol de Consenso en Endoscopia Ginecolgica (GECEG, 1997). El nmero de miomas superior a 3, si stos miden ms de 4 cm cada uno, son una contraindicacin por la duracin excesiva de la intervencin (GECEG, 1997). Otros autores, como Hasson (Hasson, 1996) slo contraindican la va laparoscpica si hay una miomatosis difusa, ms de 6 miomas de tamao igual o superior a 3 cm o el tamao uterino supera las 18 semanas de gestacin. Coexistencia con otras patologas no abordables por va endoscpica. La presencia de miomas submucosos si ms del 50% del tumor se halla en cavidad endometrial, ya que entonces la va de abordaje ser histeroscpica. Ciertas localizaciones pueden contraindicar el abordaje laparoscpico por las dificultades de acceso en la aplicacin de las suturas o en la preservacin de los grandes vasos uterinos. Para Dubuisson (Dubuisson, 1994) los miomas situados en el ligamento ancho y en el istmo pueden ser tratados por laparoscopia teniendo cuidado con el urter y la arteria uterina. Estas localizaciones son la frontera de la indicacin laparoscpica y su empleo est en funcin de la experiencia del gineclogo.

Mais (Mais, 1996) fue el primero en realizar un estudio prospectivo y randomizado entre la miomectoma laparoscpica y laparotmica, y demostrar que las ventajas de todos conocidas de la va endoscpica tambin eran aplicables a la miomectoma. La miomectoma endoscpica no debe incrementar las indicaciones de la miomectoma, que son las siguientes: Esterilidad o infertilidad La asociacin mioma e infertilidad es bien conocida desde los trabajos de Matsunaga y Shiota (Matsunaga, 1980) y Buttram y Reiter (Buttram, 1981), aunque no aceptada por todos. Estos ltimos observaron una reduccin de la tasa de abortos del 41% antes de la miomectoma al 19% despus de la miomectoma. Este trabajo corresponda a 1.941 pacientes y cada paciente era su propio control. La etiopatogenia del aborto de repeticin se atribua a factores mecnicos, al distorsionar la cavidad uterina, a alteraciones de la contractibilidad de la fibra muscular uterina y a alteraciones vasculares que dificultan la nutricin del embrin o del feto. Sin embargo, la sistematizacin de la ecografa en el control del embarazo ha permitido el diagnstico de muchos miomas asintomticos durante la gestacin. El 4% de las gestantes presentan miomas asintomticos y el 88% de ellos son nicos (Exacoustos, 1993). Lo que demuestra que esta asociacin no es rara y que la mayora de los miomas asintomticos son nicos y no mltiples como se observa en las piezas de histerectoma. Recientemente, Dessolle (Dessolle, 2001) publica un estudio retrospectivo de 88 mujeres estriles con miomas uterinos a las que se les practic una miomectoma laparoscpica. Cuarenta y dos de ellas quedaron gestantes antes de los 10 meses de la intervencin (40,7%). No hubo ninguna dehiscencia de la cicatriz en el curso del embarazo. Las mujeres con esterilidad de origen desconocido quedaron gestantes en una proporcin del 72,7% durante este mismo perodo de tiempo. Esto no impide que si la mujer tiene prdidas reproductoras repetidas, la miomectoma est perfectamente indicada a pesar de que la extirpacin del mioma no restaura el tero totalmente a la normalidad; en su lugar queda una cicatriz fibrosa y en la serosa es posible que se formen adherencias.

INDICACIONES DE LA MIOMECTOMA LAPAROSCPICA Salvando estas contraindicaciones, las indicaciones de la miomectoma laparoscpica son las mismas que las de la miomectoma laparotmica. La eleccin de una u otra va estar slo en funcin de la habilidad del cirujano, al igual que sucede con la eleccin de la va abdominal o vaginal en la histerectoma. Cuando el gineclogo domina ambas vas por igual, siempre prefiere, sino est contraindicada, la va vaginal en la histerectoma. Cuando todo gineclogo domine por igual la va laparotmica y laparoscpica, siempre elegir la va endoscpica, si no est contraindicada, ya que las ventajas de la va endoscpica sern de sobras conocidas: menor hospitalizacin, mayor confort postoperatorio que se traduce por menor analgesia requerida, menor hemorragia, menor tasa de adherencias postoperatorias y ms rpida incorporacin de la paciente a la vida laboral.
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Con relacin a la esterilidad, tambin Buttram y Reiter (Buttram, 1985) encontraron una asociacin, pero poco frecuente; slo el 3% de las estriles lo eran exclusivamente por tener miomas uterinos. Estos miomas comprometan la fertilidad al alterar el funcionalismo tubrico. Hay numerosos trabajos que pretenden demostrar que la miomectoma mejora la tasa de embarazo, pero son trabajos retrospectivos sin grupo control y con resultados muy variables: del 16 al 53% (Babaknia, 1978, Berkeley, 1983, Rosenfeld, 1986, Gehlbach, 1993). Merece tenerse en cuenta una revisin multicntrica (Vercellini, 1998) de 27 artculos, 11 de ellos prospectivos, que concluyen que dos de cada tres mujeres con miomas uterinos sin otra causa conocida de esterilidad conciben tras la miomectoma. Con anterioridad Verkauf (Verkauf, 1992) hizo tambin un estudio multicntrico de 7 centros y entre 79 pacientes estriles de origen desconocido, pero con un mioma uterino, 47 (59%) conciben antes de los 10 meses de haber practicado una miomectoma. La necesidad de mejorar los resultados de la FIVTE ha llevado a comparar grupos homogneos con y sin miomas asintomticos y estudiar prospectivamente los resultados de la FIV. Stowall (Stowall, 1998) en 91 mujeres con miomas de ms de 3 cm de dimetro obtiene un 33% de partos y entre 91 mujeres del grupo control obtiene un 48% de partos. Diferencias estadsticamente significativas, pero excelentes en ambos casos. El grupo australiano de Carl Wood (Eldar-Geva, 1998) en un estudio retrospectivo sobre el papel que juegan los miomas uterinos en reproduccin asistida, encuentra una tasa de embarazo por transferencia del 34% en mujeres con miomas subserosos, del 16,4% si son intramurales y del 10% si son submucosos. En el grupo control la tasa de embarazo era del 30%. Estos resultados, de confirmarse, nos obligarn a incrementar las miomectomas laparoscpicas en mujeres con miomas intramurales como ya lo estamos haciendo si los miomas son submucosos que son siempre sometidas a una histeroscopia quirrgica. Hemorragias uterinas anormales y algias plvicas El incremento del volumen menstrual o la hemorragia intermenstrual es la principal causa del mioma sintomtico. La severidad de la hemorragia est en funcin del nmero, tamao y localizacin de los miomas

y pueden ir asociados a otros sntomas, el ms comn es el dolor por compresin de rganos vecinos o distensin uterina. Los miomas submucosos son frecuentemente sintomticos y los subserosos, en cambio, pueden alcanzar grandes dimensiones sin provocar dolor ni hemorragia, salvo que por su ubicacin compriman los urteres, la vejiga o los paquetes vasculonerviosos. Ante una hipermenorrea o metrorragia hay que descartar otras causas de la hemorragia, tanto hormonal como consecutiva a una discrasis sangunea antes de proceder a la miomectoma. Si la nica sintomatologa es el dolor plvico o un dolor irradiado por compresin, aun es necesario descartar otras etiologas, la mayora extraginecolgicas y de origen ortopdico para evitar el fracaso que supone no curar el dolor tras la miomectoma. Crecimiento rpido de la tumoracin Se ha relacionado este crecimiento con el riesgo de una degeneracin seromatosa y se ha incluido esta indicacin dentro de las miomectomas. Es una eventualidad excepcional que un sarcoma no provoque metrorragias, mxime si tiene un rpido crecimiento. Cuando el mioma alcanza un tamao considerable debe ser extirpado, ya que provocar dolores por compresin de rganos vecinos. El problema es fijar el tamao que obliga por s mismo a fijar un tratamiento quirrgico. La mayora de los autores lo sitan en 7 cm, pero puede contemporizarse en miomas mayores de crecimiento lento si la menopausia est cercana. En miomas asintomticos sera ideal identificar los que acabarn creciendo para efectuar una miomectoma profilctica selectiva. Un primer paso lo dio Brossens (Brossens, 1998) al encontrar que los miomas con mayor dependencia hormonal -o sea los que crecern ms- tienen una menor incidencia de anomalas citogenticas tisulares. La biopsia del mioma sera entonces de utilidad y la miomectoma endoscpica profilctica de miomas pequeos seleccionados por citogentica evitar muchas histerectomas. Actualmente la biopsia peroperatoria debe hacerse ante la sospecha de sarcoma. La incidencia de una degeneracin sarcomatosa vara entre un 0,1 y un 0,5% (Leibsohn, 1990) y slo una de cada seis tienen un leiomiosarcoma como degeneracin de un mioma preexistente (Dinh, 1982).
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EVALUACIN PREOPERATORIA Independientemente de la exploracin preoperatoria rutinaria a una laparoscopia quirrgica que requiere anestesia general de duracin no inferior a 60 minutos y Trendelemburg, se precisa una histeroscopia para descartar miomas submucosos, una ecografa que localice y mida los miomas intramurales y subserosos existentes, as como realice el diagnstico diferencial entre otras tumoraciones slidas de los anejos o del resto de la pelvis. Es preceptivo un estudio hematolgico bsico dada la frecuente asociacin de anemia ferropnica y miomas sintomticos. La histerosalpingografa no es imprescindible, pero puede ser de gran utilidad y la resonancia magntica es aun ms precisa, pero su costo la inhabilita como mtodo diagnstico de rutina. La conversin a laparotoma no es una complicacin de la intervencin ni un error del cirujano que indic la va laparoscpica, sino una medida de prudencia que permite ampliar las indicaciones de la laparoscopia. Se puede predecir el riesgo de la conversin a laparotoma si se valoran una serie de parmetros: el tamao del mioma, su localizacin y la administracin previa de aGnRH. En el peor de los casos, el riesgo de reconversin a laparotoma es para Dubuisson (Dubuisson, 2001) del 23%, aunque la media se sita en un 10%.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO CON ANLOGOS DE LA GNRH Las acciones de los agonistas de la GnRH sobre el mioma, al actuar reduciendo los niveles de estrgenos circulantes, son los siguientes: 1. Reduce el tamao del mioma y, por tanto, la duracin de la intervencin. 2. Reduce la prdida de sangre durante la intervencin y, por tanto, el empleo de la coagulacin para practicar la hemostasia del lecho del mioma, lo que favorece la cicatrizacin del miometrio. 3. Reduce la frecuente anemia que presentan estas mujeres debido a sus hemorragias, al provocar una amenorrea preoperatoria dos o tres meses. 4. La ausencia de reduccin de tamao puede hacer sospechar una degeneracin seromatosa. Numerosas publicaciones avalan estas ventajas: Schlaff (Schlaff, 1989), Friedman (Friedman, 1991),
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Donnez (Donnez, 1993), Dubuisson (Dubuisson, 1992). Pero tambin se ha sealado como inconvenientes que: 1. Reblandecen el mioma y dificultan la diseccin del mismo (Zimbris, 1994) al confundir el plano de separacin. Este hecho no es exclusivo de los miomas tratados con anlogos, sino de todo mioma que sufre una degeneracin que reduce la consistencia del mismo. 2. Reducen el tamao del mioma y, por tanto, dificultan su localizacin si son exclusivamente intramurales y favorecen la recurrencia de los pequeos que pasan desapercibidos (Fedele, 1990). 3. Algn autor ha incriminado a los anlogos el retraso en el diagnstico del leiomiosarcoma (Loong, 1990). En 1998 aparece un estudio prospectivo y randomizado sobre la eficacia del tratamiento preoperatorio del acetato de leuprolide, un agonista de la GnRH, administrado a 35 pacientes durante dos meses antes de la intervencin frente a un grupo control homogneo que directamente fueron intervenidas de mioma/s sintomticos. Los resultados confirman las ventajas ya citadas de los agonistas administrados antes de la miomectoma, excepto cuando estos frmacos se administran a mujeres con miomas hipoecoicos. En estos casos se alarga significativamente la duracin de la intervencin al dificultar la diseccin por el plano de despegamiento. Los miomas hipoecoicos al ser tratados con anlogos sufren con mayor frecuencia degeneracin mixoide y necrosis del tumor, lo que dificulta su extirpacin. Este trabajo, de confirmarse, permitira seleccionar los miomas tributarios de pretratamiento con aGnRH (Zullo, 1998). Respecto a la va de administracin, la frmula Depot de 3,75 mg de acetato de leuprolide por va intramuscular, dos dosis, una cada cuatro semanas e intervenir durante el tercer mes, supera a la intranasal: 400 mg de nafarelin, dos veces al da durante el mismo perodo de tiempo, por su mejor reproductividad de supresin y su mejor cumplimiento (Rock, 1991).

TCNICA QUIRRGICA La tcnica la describieron Semm y Mettler en 1980 (Semm, 1980), pero no se difundi hasta la dcada de

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los 90, por Nezhat (Nezhat, 1991) y Daniell (Daniell, 1991). Se requiere anestesia general, un movilizador uterino eficaz tipo Valchev o similar y tres puertas como mnimo, adems del trocar de la ptica. Nosotros colocamos un trocar umbilical por el que introducimos provisionalmente la ptica, la cual giramos 180 para colocar un segundo trocar, tambin de 10 mm en la lnea media a 7 cm del anterior en direccin craneal, evitando puncionar el ligamento falciforme del hgado. All recolocamos la ptica teniendo entonces una visin panormica de la baja pelvis y que nos permite colocar en la vaina intraumbilical una pinza tractora de 10 mm de dimetro suficientemente potente para traccionar enrgicamente del mioma, una vez seccionada la serosa y el miometrio que lo recubre. Dos trocares de 5 mm al nivel de las crestas ilacas sirven para introducir un irrigador aspirador, tijeras, pinza bipolar y porta agujas. Los miomas pequeos o pediculados no precisan este campo operatorio, pero son aquellos que si no acompaan a otros grandes no merecen ser extirpados por lo que no vamos a detallar su tcnica quirrgica. Incisin y diseccin Siguiendo a Dubuisson (Dubuisson, 1994) no empleamos habitualmente vasopresina para realizar la hemostasia farmacolgica previa a la incisin del miometrio. Caso de hacerlo, en miomas muy profundos, inyectamos 10 mm en 40 ml de suero salino y vasopresina (10 unidades de 50 ml) sobre el miometrio a escindir evitando llegar a puncionar el mioma. No lo recomendamos por los riesgos, raros, de edema pulmonar e infarto de miocardio si ocurre una intravasacin de vasopresina (Tulandi, 1996). Por otra parte, la hemostasia del miometrio superficial es fcil al identificar los vasos sangrantes que coagulamos con pinza bipolar de palas y porque la hemorragia en sbana se cohibe al incidir el miometrio superficial con bistur monopolar tipo gancho. No empleamos el lser en CO2 por tener una accin hemostsica menor. A pesar de que la incisin longitudinal del tero preferentemente por su cara anterior ha sido ms aconsejada para evitar lesionar los orificios tubricos, nosotros preferimos la incisin transversal. Dicha incisin va paralela a los vasos arcuatos y espirales con

lo que se reduce la hemorragia, pero sobre todo se facilita la sutura endoscpica del miometrio. El portaagujas introducido por la puerta lateral izquierda, a 3 cm por dentro de la espina ilaca anterosuperior, queda as en la misma direccin de la incisin transversal uterina y la aguja curva se sita perpendicular a la misma. Con un golpe de mueca, la aguja puede penetrar todo el espesor del miometrio que se desee. La incisin vertical, en cambio, obliga a introducir el portaagujas por la zona del ombligo, o sea, a 90 de la direccin anterior, y este espacio est ya ocupado por la ptica y la pinza de agarre. Una vez identificada la pared del mioma se agarra con la pinza de 4 garfios de 10 mm de dimetro y se tracciona en direccin craneal mientras el tero sigue fijado y traccionado con el movilizador vaginal en direccin opuesta. Mientras que el ayudante, por la vaina de la derecha, separa el miometrio, el cirujano por la puerta izquierda introduce un irrigador de 5 mm que emite un chorro de suero Ringer o fisiolgico caliente a 38C a un flujo de 1 a 3 litros por minuto. Este chorro permite hacer una buena hidrodiseccin y el mioma va saliendo de la brecha abierta en el miometrio, ayudado tambin por la propia contraccin de sus fibras musculares. La ampliacin que produce la ptica del laparoscopio cuando se mantiene cerca del lecho operatorio permite visualizar los vasos nutricios del mioma y coagularlos con pinza bipolar antes de la seccin. El mioma una vez disecado se deja en el fondo del saco de Douglas para proceder a la diseccin de otros miomas o a la sutura de la brecha operatoria. Hay que procurar disecar los restantes miomas a ser posible por la misma brecha del miometrio, pero sin provocar desgarros incontrolados del mismo. Es mejor crear una segunda incisin que pueda ser controlada y por tanto que pueda suturarse correctamente que crear un tnel en el miometrio no visualizable, donde se pueda formar un hematoma y que posteriormente sea el punto dbil por donde se produzca la temida rotura uterina si la mujer llega a gestar. Sutura del miometrio Si el miometrio no queda tan bien suturado como por laparotoma, no se debiera haber elegido la va laparoscpica. La gran dificultad de la miomectoma laparoscpica es precisamente esta secuencia. El riesgo
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de la rotura uterina planea sobre la mente del cirujano en este momento, pero si domina la sutura endoscpica, practica un afrontamiento por planos, no deja espacios muertos y ha efectuado una hemostasia -eficaz sin abusar de la coagulacin del miometrio- no debe temer a esta complicacin que, como veremos ms adelante, no es privativa de la va endoscpica ni es ms frecuente si se realiza correctamente. En miomas intramurales practicamos una sutura en dos planos. Uno profundo, llegando al final de la incisin, con puntos sueltos que se anudan a 0,5 cm de la serosa. Empleamos una aguja triangular, para que no gire en el portaagujas de Cook GS12, de 4 cm de longitud y 2,6 cm de dimetro y con material de polipropileno del n0 . La sutura puede hacerse extracorprea o intracorprea, pero debe quedar bien prieta. A continuacin realizamos un segundo plano que engloba el 1/2 cm del miometrio superficial y la serosa. Si la brecha es grande hacemos una sutura continua con la aguja de menor dimetro y el hilo del n00 y si no dos o tres puntos sueltos con el mismo material. Recubrimos la sutura con Interceed o con un gel para evitar la formacin de adherencias. Extraccin del mioma El o los miomas depositados durante la reconstruccin del miometrio en el fondo de saco de Douglas pueden ser extradas por va vaginal o abdominal. Si se trata de pequeos miomas en la va abdominal, ampliando la incisin suprapbica es suficiente. Para los grandes miomas de ms de 5 cm de dimetro o se ampla la incisin hasta realizar una minilaparotoma, con lo que se pierden las ventajas de la miomectoma laparoscpica o se trocea el mioma en el interior de la cavidad, tcnica lenta y peligrosa si se emplea corriente monopolar. La va vaginal tiene la ventaja de que la cicatriz no es visible, es poco molesta y la vagina por su elasticidad permite la extraccin de grandes miomas. Sin embargo, la extraccin ms recomendable es la fragmentacin mecnica mediante un aparato elctrico (Morcellator de Steiner) introducido en el propio trocar de 10 o 20 mm que secciona el mioma en fragmentos cilndricos al traccionar a travs de la pieza operatoria. Un cilindro cortante accionado elctricamente por un motor externo corta con rapidez el mioma en largos cilindros de 1 cm de dimetro que van recuperndose en el exterior. Hay
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otros modelos manuales, menos costosos pero mucho menos eficaces. Miomectoma asistida por laparoscopia La dificultad de la sutura del miometrio por la miomectoma laparoscpica llev a Nezhat (Nezhat, 1994) a describir una tcnica mixta que permitiese una sutura a cielo abierto mediante una minilaparotoma tras la diseccin del mioma por laparoscopia. De esta forma se facilita tambin la extraccin del mioma. Para este autor la minilaparotoma permite mejorar las condiciones de la sutura sin alargar sensiblemente la estancia hospitalaria postoperatoria ni la recuperacin de la actividad normal (Nezhat, 1995). Para ello exterioriza el tero a travs de la incisin suprapbica, lo sutura sin dificultad y rpidamente lo reintroduce en la cavidad abdominal. Nuestra experiencia en esta tcnica es limitada, pero no coincide con la de su promotor. En dos ocasiones que lo hemos intentado no hemos conseguido exteriorizar el tero; el grosor del panculo adiposo y la tensin de los ligamentos lo han impedido. En estas condiciones la sutura convencional del miometrio, mxime si la incisin uterina no est situada en la cara anterior o en el fundus, y la mujer no es muy delgada, es ms difcil que por va laparoscpica. La dificultad de la miomectoma por laparoscopia es inversamente proporcional a su experiencia en la aplicacin de suturas endoscpicas (Dubuisson, 1996) y por tanto, si el cirujano es experto la minilaparotoma no es necesaria.

COMPLICACIONES Las complicaciones de la miomectoma laparoscpica son las complicaciones de toda miomectoma, agravadas por las dificultades que en ocasiones puede aportar la va endoscpica. Complicaciones intraoperatorias La hemorragia del lecho operatorio es comn a toda miomectoma, incluida la lesin de los vasos uterinos en los miomas intraligamentarios o del cuerno uterino. La rapidez de la hemostasia es similar pero por va laparoscpica debe recurrirse a la coagulacin bipolar y como no siempre se identifica el vaso sangrante y la coagulacin a ciegas del miometrio no es

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aconsejable, debe recurrirse entonces a la sutura en masa, que es ms lenta por va endoscpica. Complicaciones postoperatorias Formacin de adherencias. La formacin de adherencias es comn a toda sutura intraabdominal y su frecuencia e intensidad est en funcin del grado de desperitonizacin de los tejidos, y del grado de afrontamiento de los bordes de la incisin que puede ser similar por ambas vas de abordaje si el cirujano es experto. Pero por va laparoscpica la tcnica es ms difcil y los resultados pueden ser menos brillantes. Este hecho puede compensarse por la menor tendencia a la formacin de adherencias tras la laparoscopia quirrgica que tras la laparotoma. De ah que haya autores como Bulleti (Bulleti,1996) que encuentren menos adherencias en miomectoma laparoscpicas que en laparotmicas. La incidencia depende mucho del grado de las adherencias y de cmo se valoren, si por caso operado o por cicatriz uterina realizada. Si se realiza por caso operado y se cuantifican incluso las ms tenues adherencias velamentosas el porcentaje puede llegar al 53%, como relata Viscasillas en un estudio multicntrico que public en 1998 (Viscasillas,1998). Para Dubuisson (Dubuisson,1998) es slo del 35% por caso operado y del 16% por incisin uterina. En cualquier caso son ms frecuentes en las incisiones efectuadas en cara posterior del tero y si se asocian a otro tipo de ciruga. Cuando la miomectoma es la nica ciruga efectuada, la tasa de adherencias es slo del 11,5% por paciente y en ningn caso fueron adherencias extensas ni vasculares. No hemos encontrado ningn trabajo prospectivo que compare la incidencia de adherencias postmiomectoma efectuada por una laparotoma y laparoscpica, pero el mismo autor (Dubuisson,1998) revisa 9 series de second look (postmiomectoma) y encuentra en 155 pacientes operadas por laparoscopia un 41% de los casos con adherencias, cifra que llega al 98% cuando la ciruga es laparotmica. Aunque no son series comparables, no parece que la laparotoma reduzca la formacin de adherencias en este tipo de ciruga, sino que como sucede en cualquier tipo de ciruga plvica, la ciruga endoscpica reduce el riesgo de formacin de adherencias. La colocacin de barreras sigue siendo objeto de controversia. Las irreabsorbibles como el Goretex

(tetrapolifluoroetileno) pueden ser eficaces en la formacin de adherencias, MAMSG (MAGSG, 1995) pero precisan una segunda laparoscopia para retirarlo. Nosotros siguiendo a Nezhat (Nezhat, 1992) colocamos Interceed (celulosa oxidada y regenerada) ya que la sutura es hemosttica. Este producto no debe cubrir lechos operatorios sangrantes ya que entonces su efecto es hemosttico, pero las adherencias son ms frecuentes. Recientemente se han ensayado barreras antiadherencias en forma de gel: Intergel que es una variedad del Interceed, hialuronato en forma de hidrogel y nuevas lminas de acido hialurnico y carboximetil celulosa (Seprafilm). Es pronto aun para sacar conclusiones, pero recordemos que sta sigue siendo la asignatura pendiente de la ciruga pelviana de la mujer estril. Un trabajo experimental en ratas del grupo de Gomel (Sawada, 2001) obtiene una significativa reduccin de las adherencias con hidrogel de hialuronato. Dehiscencia de la cicatriz uterina. Este riesgo es proporcional a la calidad de la sutura. La miomectoma debe seguir los principios de la ciruga atraumtica: meticulosa hemostasia, ausencia de espacios muertos, evitar la necrosis tisular y aproximacin de los bordes de la incisin. Se han descrito roturas uterinas tras miomectomas laparotmicas (Davids, 1952; Brown, 1956). Por laparoscopia se han descrito 3 casos (Harris, 1992; Dubuisson, 1995; Pelosi, 1997). Pero tambin se han descrito roturas uterinas tras miolisis y tras mimectomas por histeroscopia. Fstulas uterinas. Es una posibilidad raramente descrita excepto por Nezhat (Nezhat, 1992), que reconoce 6 fstulas uterinas atribuyndolas a una falta de calidad de la sutura del miometrio. Motivo por el cual publica en 1994 (Nezhat, 1994)su nueva tcnica de sutura por minilaparotoma. Los dems autores que siguen fieles a la sutura endoscpica no han referido este tipo de complicacin. Recidivas. No se ha demostrado que la tasa de recidivas tras la miomectoma laparoscpica sea superior a la miomectoma por laparotoma. Un estudio randomizado entre mujeres miomectomizadas por una y otra va demuestra que la tasa de recidivas es del 27% sin que haya diferencias significativas entre ambos grupos (Rossetti, 2001).
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Tratamiento conservador de los miomas uterinos

MILISIS La milisis laparoscpica en casos seleccionados pueden ser una alternativa a la miomectoma. La destruccin por desvascularizacin no elimina el tumor, pero lo reduce y evita su crecimiento posterior. Su gran desventaja es que no se puede realizar el estudio histolgico. La utilizacin de Nd: YAG Lser (Donnez, 1993) es eficaz, pero costosa y favorece la formacin de adherencias. La coagulacin monopolar es igualmente efectiva, pero no controla la profundidad de penetracin en el tejido. Las agujas bipolares son tan eficaces y ms seguras, ya que no parece que tengan tendencia a formar adherencias (Gallinat, 1993) en contraste con lo descrito por Nisolle (Nisolle, 1993) con Nd: YAG Lser, que encontr en 6 casos, todos ellos con densas adherencias periuterinas. Debido a este riesgo nadie aconseja la milisis con lser ni con corriente monopolar porque destruye la serosa, lo que provoca graves adherencias intraabdominales. Se han llegado a destruir con lser tumores de hasta 10 cm de dimetro. La mayora lo han abandonado ya que se corre el riesgo de favorecer la rotura uterina al dejar una zona de necrosis de gran tamao.

CONCLUSIN La miomectoma por laparoscopia es una tcnica que rinde buenos resultados si el cirujano domina la sutura perlaparoscpica y, por tanto, si la realiza siguiendo los principios de la ciruga atraumtica como si de una ciruga a cielo abierto se tratase. Deben observarse las contraindicaciones de la tcnica y aceptar que la conversin a laparotoma no es un fallo del cirujano, sino una medida de prudencia que permite ampliar la ciruga laparoscpica a casos que, de otra manera, se hubiesen indicado por laparotoma. El miedo a la rotura uterina est, tras la revisin de la literatura, totalmente injustificado si se sutura de una forma correcta el miometrio. La tendencia hacia una ciruga ginecolgica menos radical en beneficio de la esttica pelviana, y la creciente tendencia a establecer una correlacin entre mioma y esterilidad hacen de la miomectoma y, por tanto de la va de abordaje laparoscpica, una tcnica a potenciar.

BIBLIOGRAFA A demanda a la direccin: jvanrell@medicina.ub.es

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Tratamiento quirrgico de la hemorragia uterina disfuncional

P. Jou

El 5% de las mujeres entre 34 y 49 aos consultan al mdico de medicina general por menorragia. De stas el 12% son enviadas al gineclogo para su tratamiento. Cooke y Cols. The Cochrane Library, 1999 Cuando la terapia hormonal falla, se practica una histerectoma. De ah que el 50% de las 70.000 histerectomas que cada ao se realizan en Inglaterra tengan como principal indicacin la menorragia. Hawe y Cols. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:1143-8

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HUD La indicacin fundamental del tratamiento quirrgico de la HUD es la hipermenorrea o menorragia que 1. A recidivado o no ha mejorado con el tratamiento mdico. 2. Tiene contraindicado el tratamiento hormonal. 3. Est asociada a prolapso genital.

2. Diferentes tcnicas de ablacin endometrial: Terapia fotodinmica (Schneider, Colposcopy Gynecol Laser Surg 1988;4:73-7). Electrodo monopolar con asa (DeCherney, Obstet Gynecol 1983;61:392-7). Electrodo monopolar con bola (Vancaille, Obstet Gynecol 1989;74:425-7). Radiofrecuencia (Menostat) (Phipps, Lancet 1990;335:374-6). Balones trmicos (Cavaterm i Thermachoice) (Singer, Obstet Gynecol 1994;83:732-4). Agua caliente (Hydro Thermablator) (Baggish, Am J Obstet Gynecol 1995;173:1842-8). Crio-ablacin (Cahan, Am J Obstet Gynecol 1967;99:138-53). Nd-YAG lser de contacto (Goldrath, Am J Obstet Gynecol 1981;140:14-9). Nd-YAG lser sin contacto (Loffer, Obstet Gynecol 1987;69:679-82). Nd-YAG lser de fibra optica de difusin lateral (ELITT) (Donnez.1994). Microondas (Sharp. Lancet 1995;346:1003-4). Electrodo bipolar (Versapoint).

TIPOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HUD 1. Histerectoma: Abdominal. Vaginal. Laparoscpica: total o supracervical.

CRITERIOS PARA VALIDAR LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS QUIRRGICOS DE LA HUD Para poder valorar cul es el mejor de los anteriores procedimientos quirrgicos, deberemos tener en cuenta todos y cada uno de los siguientes factores: 1. El acto quirrgico:
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Tratamiento quirrgico de la hemorragia uterina disfuncional

a. Aprendizaje. b. Tiempo operatorio. c. Complicaciones. 2. Estancia hospitalaria. 3. Coste del procedimiento. 4. Eficacia del procedimiento: a. Mejora de los sntomas. b. Satisfaccin de la paciente. c. Efectos secundarios. d. Tiempo de recuperacin postquirrgico. 1. El acto quirrgico Tiempo operatorio de los diferentes tipos de tratamiento quirrgico en minutos HA HV HL PH Pinion y cols. (1994) 21,9 13,7 Smith y cols. (1994) 168,7 56,5 Goldenberg y cols. (1995) 180 35 Bojahr y cols. (1995) 130 85 122 Vilos y cols. (1996) 80 31 OConnor y Magos (1996) 33 HA: Histerectoma abdominal. HV: Histerectoma vaginal. HL: Histerectoma laparoscpica. PH: Procedimientos histeroscpicos. Complicaciones del tratamiento quirrgico (%) HA HV HL PH Dicker y cols. (1982) 42,8 24,5 Garry y cols. (1995) 15,6 0 Dwyer y cols. (1993) 47,4 4 Lumsden (1995) 12 Jansen y cols. (1995) 17,9 Vilos y cols. (1996) 32,5 0 OConnor y Magos (1996) 6 MISTELTOE Study* 4,5-10,9 Mkinen y cols. (2001)** 17,2 23,3 19 *Garry (1995) sobre un total de 7.534 ablaciones endom. **Sobre un total de 10.110 histerectomas HA: Histerectoma abdominal. HV: Histerectomia vaginal. HL: Histerectoma laparoscpica. PH: Procedimientos histeroscpicos. 2. Estancia hospitalaria postquirrgica en das HA HV HL PH Pinion y cols. (1994) 7,3 2,5 Clinch (1994) 3,4
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Smith y cols. (1994) 2,6 10,5 h Goldenberg y cols. (1995) 4 1 Dorsey y cols. (1996) 3,9 2,9 2,6 Vilos y cols. (1996) 4,5 1,1 OConnor y Magos (1996) 0,94 Paskowitz (1995) 4 HA: Histerectoma abdominal. HV: Histerectoma vaginal. HL: Histerectoma laparoscpica. PH: Procedimientos histeroscpicos. 3. Coste econmico de los diferentes tipos de tratamiento quirrgico (En Euros) HA HV HL PH Sculpher y cols. (1993) 1.430 674 Brooks y cols. (1994) 5.370 3.140 Weber y cols. (1996) 4.793 4.228 6.790 Dorsey y cols. (1996) 3.311 2.610 4.115 Vilos y cols. (1996) 3.334 1.415 HA: Histerectoma abdominal. HV: Histerectoma vaginal. HL: Histerectoma laparoscpica. PH: Procedimientos histeroscpicos. El mayor coste es debido a las suturas y horas de quirfano. Valler (1994): el coste anual de las histerectomas en EE.UU. es de 1,4 billones de Euros. 4. Eficacia del tratamiento quirrgico Para medir la eficacia de un tratamiento hay que tener en cuenta diferentes factores: a. Mejora de los sntomas. b. Grado de satisfaccin de la paciente. c. Fallos del tratamiento. d. Efectos secundarios. e. Tiempo de recuperacin. f. Radicalidad quirrgica. Mejora de los sntomas Amenorrea Hiponemorrea (%) (%) Pinion y cols. (1994) 22 62 Dwyer y cols. (1993) 13 Labastida y cols. (1995) 51,7 26,4 OConnor y Magos (1996) 50 35 Baggish y cols. (1996) 58 34 Loffer (1995)* 25 55 *A los 6 aos un 8,3% de las pacientes tratadas tenan recidivas.

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Grado de satisfaccin de la paciente Histerectoma Histeroscopia (%) (%) Sat. Rec. Sat. Rec. Pinion y cols. (1994) 89 72 78 71 Dwyer y cols. (1993) 93,7 95 85 95 Lumsden (1995) 76 SHAG (1995)* 90 Labastida (1995) 97,7 *Scottish Histeroscopy Audit Group (978 casos) Fallos del tratamiento Repetir el PH Histerectoma (%) (%) OConnor y Magos (1996) 9 Sculpher y cols. (1993) 5 Brooks y cols. (1994) 15 Vilos y cols. (1996) 5 SHAG (1995) 17 15 Vilos y cols. (1996) 18 Paskowitz (1995) 4 5 Loffer (1995) 8,5 Phillips y cols. (1998) 21 Aberdeen Group (1999) 24 Boujida y cols. (2002) 15 15 Estos fallos del tratamiento pueden deberse a: 1. Experiencia del cirujano. 2. Edad de la paciente. 3. Presencia o no de patologa uterina (miomas, adenomiosis). 4. Tamao del tero. 5. Preparacin preoperatoria endometrial. 6. Supresin postoperatoria. 7. Tipo de instrumentos quirrgicos. 8. Tipo de tcnica quirrgica. 9. Duracin del seguimiento. Segn la mayora de los autores, a medida que el seguimiento de las pacientes es ms largo, aumenta el nmero de fallos: Nmero de fallos en % de ablacin endometrial 6m 12m 24m 36m 48m 5a 130m Loffer (95) 2 8 Raiga (95) 0 6 26 6 Unger (96) 34 OConnor (96) 20

Baggish (96) 8 Hellen (93) 20 G. Escocs (95)18,8 22,7 25 Phillips (98) 21 Boujida (02) 15 Unger y Meeks (Am J Obstet Gynecol 1996;175: 14372-7) llegan a afirmar que un tercio de las mujeres sometidas a una ablacin endometrial por una HUD acabarn histerectomizadas a los 5 aos y, si extrapolamos esta progresin lineal, tericamente todas las mujeres acaban histerectomizadas a los 13 aos. Efectos secundarios 1. Dolor plvico o dismenorrea: 14% (SHAG. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:249-254), que puede ser debido a una endometriosis por implantacin (Soerensen y cols., Lancet 1994;343:1226) o bien en un 6-10% de los casos al llamado sndrome postablacin postligadura tubrica (McCausland y McCausland, Obstet Gynecol 2003;101:818-9). 2. Gestacin: 0,7% (LOFFER. Endosc. Surgery. 1995;7:290-294). 3. Adenocarcinoma de endometrio. Hasta el momento se han publicado unos 15 casos de adenocarcinoma endometrial postablacin (Steed y Scott, Obstet Gynecol 2001;97:837-9). Tiempo de recuperacin postquirrgico en SEM (A) (B) (C) (D) HA PH HA PH HA PH HA PH Ausencia trabajo 8-12 2-4 11 2 2,1 4 2,2d Inicio act. diarias 4 1 1,4 Inicio R.S. 6 3 (A) Pinion y cols. (1994). (B) Dwyeer y cols. (1993). (C) OConnor y Magos (1996). (D) Vilos y cols. (1996). Radicalidad quirrgica

VENTAJAS DE LA HISTERECTOMA ABDOMINAL Y VAGINAL 1. Tratamiento definitivo de la HUD. 2. Mejora el sndrome premenstrual y la dismenorrea. 3. Elimina la posibilidad de embarazo.
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Tratamiento quirrgico de la hemorragia uterina disfuncional

4. Elimina la posibilidad de cncer de crvix y de endometrio. 5. Elimina la necesidad de progestgenos en las pacientes con THS. INCONVENIENTES DE LA HISTERECTOMA ABDOMINAL Y VAGINAL 1. Procedimiento muy invasor (sobre todo la HA). 2. Puede originar: a. Problemas sexuales al lesionar el plexo nervioso uterovaginal de Frankenhauser*. b. Problemas vesicales y uretrales por prdida del plexo nervioso ganglionar del crvix*. c. Acortamiento vaginal*. d. Prolapso de cpula vaginal*. e. Granulomas vaginales. f. Prolapso de trompa. 3. Mayor tiempo de recuperacin (sobre todo la HA). 4. Relativamente contraindicada (sobre todo la HA), en pacientes obesas o con problemas cardiorrespiratorios o con ditesis hemorrgicas. 5. No elimina la posibilidad de VaIN o cn. vaginal**. *Gonzlez-Merlo y cols. Clin Invest Gin Obst 1998;25: 378-386. **Bell y cols. Obstet Gynecol 1984;64:699-701. Stuart y cols. Am J Obstet Gynecol 1981;139:311-315.

VENTAJAS DE LOS PROCEDIMIENTOS HISTEROSCPICOS 1. Procedimiento mnimamente invasor. 2. Bajo coste (el menor de todos los tratamientos quirrgicos). 3. Menos complicaciones fsicas y psquicas pre y post-operatorias. 4. Menor tiempo de recuperacin.

INCONVENIENTES DE LOS PROCEDIMIENTOS HISTEROSCPICOS 1. Tratamiento no definitivo de la HUD por fallos en el control de la hipermenorrea. 2. Necesidad de medidas anticonceptivas*. 3. Necesidad de control citolgico por la posibilidad de cncer cervical. 4. Necesidad de progestgenos en las pacientes con THS por la posibilidad de cncer endometrial. 5. Dolor postquirrgico**. 6. Posibilidad de aparicin de un adenocarcinoma endometrial posterior a la ablacin (15 casos segn Steed y Scott. Obstet Gynecol 2001;97:837-9). *0,7% de gestaciones. **14% de dolor y dismenorrea.

VENTAJAS DE LA HISTERECTOMA PERLAPAROSCPICA 1. Tratamiento definitivo de la HUD. 2. Elimina la posibilidad de embarazo y cncer de crvix y endometrio. 3. Ms efectiva para el sndrome premenstrual y el dolor postquirrgico que los PH.

INCONVENIENTES DE LA HISTERECTOMA PERLAPAROSCPICA 1. Procedimiento moderadamente invasor. 2. Alto coste (el mayor de todos los tratamientos quirrgicos). 3. Mayor nmero de complicaciones. 4. La variedad supracervical no elimina el riesgo de cncer de mun restante (1-2%)*. *Hasson J. Reprod Med 1993;38:781-790.
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CONCLUSIONES 1. La histerectoma en general es significativamente ms efectiva que los procedimientos histeroscpicos para aliviar de forma definitiva los sntomas. 2. Los procedimientos histeroscpicos, en cambio son ms econmicos y significativamente ms satisfactorios para la paciente, por su menor estancia hospitalaria, su ms rapida recuperacin postoperatoria y por el menor nmero de problemas psiquicos preoperatorios que ocasiona, al ser considerado un procedimiento mnimamente invasor. 3. Mientras que en un principio se crea que la ablacin endometrial reducira significativamente el nmero de histerectomas (Jourdain y cols. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;69:103-7), se ha comprobado que en la regin de Mersey (Inglaterra), el incremento de ablaciones endometriales no ha hecho disminuir el nmero de histerectomas (Bridgman. Gynaecol Endoscopy 1996;5:5-8) y no slo esto, sino que en Inglaterra la tasa de histerectomas versus ablaciones ha pasado de 3/1 en 1992-

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1993 a 4/1 en 1995-1996 (Bridgman. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:531-4), lo que ha hecho que el Real Colegio de Obstetras y Gineclogos ingleses recomiende por su efectividad el DIU de progesterona para el control de las hipermenorreas (Bridgman y Dunn. Br J Obstet Gynaecol 2000;107: 531-4). Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuando realizamos un seguimiento a los cinco aos de las pacientes portadoras de un DIU de progesterona vemos que el 67,4% de las mismas ha re-

querido tratamiento quirrgico (Nagrani y Cols Br J Obstet Gynecol 2002;109:345-47). 4. No debemos caer en el error de mirar estos diferentes tratamientos como antagnicos y enemigos, sino como diferentes alternativas que podemos ofrecer a la mujer para el tratamiento de su HUD. 5. Dado su fcil aprendizaje de los demas procedimientos quirrgicos, si disminuye el coste econmico del material fungible, probablemente, sean los tratamientos del futuro.

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Ciruga de las algias plvicas y de la endometriosis del tabique recto-vaginal

J.A. Vanrell

INTRODUCCIN El dolor plvico crnico se define como un dolor no cclico de duracin superior a los 6 meses que no cede con analgsicos convencionales El trmino es muy inespecfico e incluye el dolor orgnico visible por laparoscopia: de origen endometrisico, por adherencias- postciruga o EIP el dolor somtico oculto habitualmente no ginecolgico como el colon irritable, el sndrome miofascial o fibromialgia y el dolor no somtico de origen psicgeno. Representan el 10% de las consultas ginecolgicas, el 20% de las laparoscopias y el 12% de las histerectomas obedecen a este sndrome (Reiter, 1990). Con este diagnstico tan enigmtico, APC (algias plvicas crnicas), Kinch (1987) encontr al practicar una laparoscopia que 1/3 de los casos tenan GIN, otro tercio presentaban adherencias y el resto tenan endometriosis no detectables por las exploraciones previas. El diagnstico laparoscpico de la endometriosis se ha incrementado en los ltimos aos, esto puede ser debido a un incremento de la frecuencia de esta enfermedad pero sobre todo por la filiacin como endometriosis de lesiones antes no relacionables con la misma (Redwine, 1987) (Stripling, 1988).

ENDOMETRIOSIS La endometriosis es una de las enfermedades ms fascinantes y misteriosas de la Ginecologa Parsons y Sommers, 1978 A pesar del tiempo transcurrido, esta frase sigue vigente aunque se ha evolucionado mucho en su cono-

cimiento. Hace unos 10 aos, en el III Congreso Mundial de Endometriosis, se confirmaba que la incidencia real era desconocida, que la etiopatogenia no estaba aclarada, que desconocamos su historia natural, as como la fisiopatologa del dolor y de la esterilidad asociados y, finalmente, la teraputica adecuada estaba por establecer. Hace ms de 15 aos concluamos que no existe un tratamiento ideal de la endometriosis ni mdico ni quirrgico, si lo que se quiere es preservar la fertilidad de la mujer. Actualmente lo seguimos suscribiendo si bien debemos reconocer que el tratamiento quirrgico ha perdido cierto protagonismo en el campo de la investigacin clnica porque sus resultados estn estancados, como hace unos aos ya sucedi con el tratamiento mdico de la misma. La ciruga, independientemente de la va de abordaje, de los instrumentos que empleamos en la destruccin de los focos de endometriosis, o de los endometriomas, no supera el 50% de embarazos post-tratamiento, tampoco la desaparicin del dolor es permanente. Lo nico que influye es la pericia del cirujano, y an de una forma parcial, ya que la ciruga conservadora no alcanza a destruir todas las lesiones; no olvidemos que a la endometriosis se la ha comparado con un iceberg por el volumen de tejido endometrisico que queda oculto por debajo del peritoneo. El tratamiento mdico slo se ha demostrado eficaz en la reduccin de las algias plvicas crnicas, de una forma parcial y por un perodo de tiempo corto. Queda tambin por dilucidar qu caractersticas bioqumicas de la endometriosis, qu volumen de te179

Ciruga de las algias plvicas y de la endometriosis del tabique recto-vaginal

jido endometrisico es patolgico y en qu ubicacin debe encontrarse para que se trate de una enfermedad o simplemente sea una variante de la normalidad. Biopsias peritoneales sistemticas en mujeres frtiles evidenciaron la existencia del tejido endometrial ectpico en peritoneos aparentemente normales. La reduccin de la natalidad, la maternidad tarda y la disminucin del perodo de lactancia materna han incrementado mucho el nmero de menstruaciones de la mujer a lo largo de su vida y, por tanto, la mucosa endometrial desprendida que por va retrograda se deposita cclicamente en la baja pelvis. Esta teora implantativa precisa de fenmenos inmunolgicos, genticos, etc. que sean responsables de que el endometrio se implante, ya que la menstruacin retrgrada es casi universal y la endometriosis, aunque frecuente, no supera el 10% de las mujeres en edad frtil. Cuando se discute la gnesis de la endometriosis profunda, tambin conocida como endometriosis del tabique recto-vaginal, unos enarbolan la teora de la metaplasia celmica a este nivel, basndose para ello en la presencia de adenomiosis con un peritoneo libre de enfermedad y otros argumentan que es la oclusin del fondo de saco de Douglas por endometriosis plstica lo que da lugar al cuadro. Parece que son fenmenos etiopatognicos no incompatibles y la experiencia nos inclina a creer que como endometriosis del tabique se describen ambas formas clnicas. Lo mismo sucede con la etiopatogenia de los endometriomas; aceptando la teora metaplsica en la gnesis del endometrioma ovrico, la invasin de endometriosis circundante que los fija al tero, cara posterior de ligamento ancho o sigma, puede ser la consecuencia de microrroturas de dichas tumoraciones ovricas en perodo menstrual y, por tanto, se asocian la teora implantativa y la metaplsica. Forzosamente el conocimiento de la historia natural de la endometriosis va a influir en cmo y cundo debe tratarse. La endometriosis puede estar sobretratada si la mujer est asintomtica y la sometemos a agresivos tratamientos quirrgicos, y tambin lo estar si nos empeamos en destruir repetidamente recidivas de endometriomas ovricos a costa de una perfecta hemostasia y destruyendo tejido ovrico subyacente sano.
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Tratamiento quirrgico de las lesiones Las lesiones peritoneales endometrisicas son poliformes, de coloracin diversa: de blancas (por fibrosis) a oscuras, pasando por las azuladas y rojas o granates. Unas son las denominadas tpicas que parecen ser de tipo residual y de dudosa significacin patolgica. Las llamadas atpicas son ms recientes, rojas, retractiles, que provocan lesiones plsticas que modifican la anatoma de la regin. En estos casos, la coagulacin bipolar, el lser de CO2, o el bistur armnico son ms fcil y rpidos que la escisin a punta de tijera. No parece que las diferencias entre dichas tcnicas sea importante con relacin a la curacin de sus molestias o al deseo gestacional. Las lesiones que asientan sobre el urter, grandes vasos, vejiga o recto-sigma requieren una atencin especial. En estos casos, el lser de CO2 o el bistur armnico permiten preservar ms tejido sano circundante y reducir el riesgo de lesionar rganos vecinos. La reseccin de la cpsula de los endometriomas mediante traccin y contraccin parece ser la mejor tcnica. El ndice de recidivas es escaso si se consigue extirpar la cpsula en su totalidad. Sin embargo el riesgo de olvidar un pequeo endometrioma vecino provoca una falsa recidiva cuando en realidad es un tratamiento incompleto. La decapsulacin meticulosa es poco sangrante. El lecho cercano al hilio puede sangrar y obliga a una hemostasia con pinza bipolar. La alternativa a esta tcnica es la coagulacin de la cpsula mediante bola monopolar, bipolar, o vaporizacin mediante lser de CO2. Con este sistema se evita la hemostasia post decapsulacin ya que la vaporizacin de la cpsula no sangra. Esta tcnica tiene el inconveniente que en los grandes endometriomas (> 5 cm) se puede no destruir la totalidad de la cpsula por ser la vaporizacin un proceso lento ya que debido al vapor de agua que se forma la visualizacin no es fcil. Por este motivo, Donnez aconseja un tratamiento previo con anlogos de la GnRH que reducen la superficie del endometrioma y favorecen la vaporizacin completa. Este tratamiento mdico preoperatorio tiene el inconveniente de que dificulta la decapsulacin con traccin y contratraccin al fibrosar la zona de despegamiento de la pseudocpsula. Tratamiento del dolor asociado a la endometriosis Del 70 al 90% de las mujeres con dolor pelviano

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crnico tienen endometriosis. Desconocemos cuntas mujeres con endometriosis estn asintomticas. No hay un paralelismo entre extensin de la endometriosis y la intensidad del dolor; grandes endometriomas pueden ser asintomticos y pequeos focos de endometriosis pueden provocar grandes dolores. Son las lesiones denominadas atpicas las que se asocian a una mayor intensidad del dolor pelviano crnico. El dolor est en relacin con la reaccin fibrosa que rodea a los implantes y con las prostaglandinas que segregan estas lesiones fibrticas. ste suele exacerbarse con la menstruacin al crecer las lesiones y provocar microrroturas que vierten sangre al peritoneo. Tratamiento mdico El tratamiento mdico, tanto la medroxiprogesterona como los anlogos de la GnRH, mejora el dolor a los 6 meses de tratamiento pero a los 12 meses de haberlo terminado el dolor haba reaparecido en el 50% de las pacientes. Cuando la endometriosis es profunda, o sea, est afectado el tabique recto-vaginal, la administracin de aGnRH los resultados son peores. Las lesiones a los 6 meses de iniciar el tratamiento haban disminuido ligeramente pero volvan a su tamao previo a los 6 meses de finalizarlo. En el 87% de las pacientes no se consigui la eliminacin del dolor posttratamiento, e incluso durante el mismo la respuesta fue insuficiente. Por tanto, en estas localizaciones de la endometriosis, el tratamiento mdico es ineficaz en mujeres sintomticas y se debe recurrir al tratamiento quirrgico. En otras localizaciones los anlogos son ms efectivos para reducir el dolor al menos durante el tratamiento, pero tienen efectos secundarios debidos a la supresin de la funcin ovrica. Estos efectos son menores si se asocian a estroprogestgenos, tibolona o noretindrona, que pueden iniciarse al empezar el tratamiento. En el nico trabajo encontrado sobre la eficacia de los anticonceptivos de baja dosis frente a los anlogos de la GnRH en la reduccin del dolor en mujeres con endometriosis confirmada por laparoscopia se demuestra que ambos productos son igualmente eficaces en la reduccin de la dispareunia y el dolor no asociado a la menstruacin, pero los anticonceptivos orales son menos eficaces que los aGnRH en la reduccin de la dismenorrea.

Tratamiento quirrgico Slo existe un estudio prospectivo y randomizado en el que se valora el efecto de la ciruga sobre el dolor asociado a la endometriosis. En el 62,5% de los casos mejor el dolor tras la ablacin de los implantes con lser de CO2, frente al 22% del grupo control en el que solamente se efectu una laparoscopia diagnstica. La escisin de los focos de endometriosis es ms eficaz que la simple coagulacin de los mismos, del orden del 96% frente al 69% al primer ao de control y del 69% frente al 23% tras el segundo ao. En una revisin de 64 casos en la que se compar el dolor de los endometriomas ovricos tras cistectoma o coagulacin y desglosando la dismenorrea, dispareunia y dolor intermenstrual, los resultados son mejores tras la cistectoma (53, 75 y 53% frente al 15, 20 y 10%). En una revisin de la literatura publicada en el 2003, el ndice de recidivas del endometrioma fue del 6,4% tras cistectoma y 18,4% tras coagulacin. La neurectoma presacra (N.P.) y la seccin de los ligamentos uterosacros (LUNA) para reducir el dolor de la endometriosis al seccionar las vas nerviosas transmisoras del dolor se reactiv gracias a la va laparoscpica, sin embargo sus resultados son mediocres. La primera de stas (N.P.) mejora el dolor slo a corto plazo y provoca en ocasiones estreimiento y/o urgencia miccional. El LUNA es an menos eficaz que la NP con un ndice de recidivas del 50% al ao. Incluso la asociacin de la tcnica de vaporizacin de focos de endometriosis a la seccin de los ligamentos uterosacros (LUNA) empeora los resultados con relacin a la dismenorrea y al dolor no menstrual, y concluye que el LUNA supone un escaso o nulo beneficio en la disminucin del dolor en la endometriosis. La ciruga radical en la endometriosis es la histerectoma y doble anexectoma que suele ser resolutiva, aunque presenta un 10% de recidivas y 3,7% de reintervenciones. Si se deja un ovario aunque est aparentemente sano las recurrencias del dolor ascienden al 62% y las reintervenciones al 31%. La teraputica estrognica tras la anexectoma bilateral puede recidivar la sintomatologa. Para unos este riesgo es del 15%, para otros depende de la severidad de la endometriosis: en casos graves es un 9% anual y para los leves un 0,5 anual. En cualquier caso la administracin o no de estrgenos est en fun181

Ciruga de las algias plvicas y de la endometriosis del tabique recto-vaginal

cin de la sintomatologa que presente y la severidad de la endometriosis. Endometriosis profunda que infiltra el tabique recto-vaginal El tratamiento quirrgico de esta localizacin de la endometriosis merece un espacio propio, ya que la ciruga de la misma se desborda al afectar sta al retroperitoneo, la vagina y, en ocasiones, el recto. Por este motivo el equipo debe estar entrenado en ciruga plvica avanzada y debe poder contar con un equipo de ciruga digestiva capaz de resecar una porcin de intestino si se encuentra afectado o se lesiona durante la diseccin del tabique recto-vaginal. No vamos a discutir la patogenia de esta localizacin, si es extraperitoneal y se origina por metaplasia de restos mullerianos, o es una manifestacin de una enfermedad intraperitoneal localizada en el fondo de saco de Douglas y que, debido a fenmenos plsticos, va ocluyendo dicho espacio situando los ndulos endometrisicos por encima del tabique recto-vaginal anatmico, porque la correccin quirrgica es similar. Aunque hace ms de 10 aos que se practica por laparoscopia la reseccin de los ndulos endometrisicos del tabique recto-vaginal y la anastomosis, en su caso, del rectosigma tras la extirpacin de la zona afectada no se ha generalizado hasta hace poco tiempo y an son escasas las publicaciones al respecto a pesar de sus resultados, claramente alentadores. La mayora practican slo la va laparoscpica, excepto para suturar la brecha vaginal, pero ya en 1988 Martin propuso la ayuda de la laparoscopia para resecar la endometriosis del fondo de saco de Douglas por va vaginal, tcnica que se sigue practicando en la actualidad. La tcnica quirrgica avanz cuando se emple el lser de CO2 en la diseccin del espacio recto-vaginal al poder efectuar un corte preciso y hemosttico preservando los rganos vecinos del dolor de la coagulacin elctrica. Recientemente, nosotros hemos preferido el bistur armnico con ultrasonidos, igualmente preciso y con menor produccin de humo en el interior del abdomen (dato no publicado). Es posible tambin la diseccin a punta de tijera y la hemostasia, cuidadosa, con coagulacin bipolar. Debe guiarse la diseccin por va vaginal y rectal delimitando los ndulos y valorando la proximidad de la mucosa rectal. Comenzamos delimitando el borde superior del n182

dulo por debajo del cuello y disecamos el borde inferior del mismo pegado al recto lateralmente; seccionamos si es preciso los dos ligamentos uterosacros e identificando ambos urteres disecndolos si las lesiones los afectan. Si se ve implicada la mucosa del recto-sigma el equipo de ciruga digestiva procede a la diseccin de los espacios pararrectales y a la seccin y posterior anastomosis de los cabos proximal y distal del intestino, tambin por va laparoscpica. La escisin submucosa de la endometriosis del recto sigma es una opcin ms conservadora que la reseccin intestinal cuando la mucosa est indemne, pero no siempre se consigue resecar toda la endometriosis ya que sta suele tener una localizacin multifocal a nivel de la muscularis, es un procedimiento lento y podemos perforar bien por lesin directa o bien por isquemia el intestino, lo que acarrea graves consecuencias si no es reparado inmediatamente. La efectividad de esta ciruga no se correlaciona siempre con los hallazgos histolgicos. En un 50% de casos no se encuentran en los ndulos resecados tejido endometrisico sino slo una profunda fibrosis, lo que no condiciona la posterior curacin de su sintomatologa dolorosa. Los resultados son alentadores, pero no definitivos. En una serie de 85 casos, en el 57% los resultados se catalogaron de excelentes, en el 23,5% de satisfactorios, en el 12% de pobres y un 8% de nulos con slo un 3,7% de complicaciones mayores. Donnez en una serie de 500 casos de los cuales 242 tenan ms de 2 aos de evolucin, slo tuvo un 3,7% de recidivas de dolor plvico intenso y un 1,2% de dispareunia. Koh entre 400 casos operados encontr 105 con afectacin rectal de los cuales slo 22 requirieron colectoma (todas por laparoscopia); en 17 practic un ojal en la pared anterior y sutura posterior del mismo y en 56 la reseccin fue submucosa. Hasta Junio del 2002 hemos operado 24 casos, por lo que tenemos un seguimiento de 1 ao como mnimo. En cinco casos practicamos directamente una laparotoma, en tres casos la va de abordaje fue laparoscpica pero ante la dificultad de la extirpacin de las lesiones la reconvertimos a laparotoma, y en 16 casos se empez y complet la tcnica por va laparoscpica. En 6 casos se efectu una anastomosis colorrectal por afectar la endometriosis la totalidad de la pared intestinal. La anatoma patolgica revel tejido endometrisico en

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el 83,3% de los casos y fibrosis en el resto. En todos los casos el dolor fue el sntoma dominante con un 100%, el dolor era plvico en el 79%, en el 66,6% predominaba la dispareunia y la disquecia en el 50%, la rectorragia se constat en cuatro casos o sea en los 2/3 de los casos en los que practicamos reseccin intestinal. El tumor despareci en 20 casos, se redujo en 3 y en 1 caso ha vuelto a crecer siendo en el ltimo seguimiento del mimo tamao que antes de la intervencin. El dolor desapareci o se consigui una importante mejora en 19 de 24 casos, mejor parcialmente en 3 y en 1 caso tiene la misma sintomatologa. Tratamiento mdico-quirrgico Tratamientos preoperatorios Tendran por objeto facilitar la ciruga pero sus resultados son contradictorios: para unos no hay diferencias, para otros reducen los endometriomas y por tanto facilita la vaporizacin de los mismos. Sin embargo dificultan la separacin de la pseudocpsula si la tcnica que se aplicar es la decapsulacin por traccin y contratraccin. Por otra parte tambin dificultan la visualizacin de pequeos endometriomas al reducir su volumen. Esta es una fuente de las recidivas que aparecen tras la administracin de aGnRH y la vaporizacin de los endometriomas. Tratamientos postoperatorios Tambin son objeto de controversia. Si lo prioritario es reducir el dolor, la administracin de progestgenos o de danazol lo reducen. Si lo que se busca es un embarazo, estos frmacos atrasan las posibilidades de gestacin durante el tiempo de su administracin. Los aGnRH tienen incluso resultados contradictorios: para unos mejoran la intensidad del dolor, para otros no. El nuevo gestgeno Dianogest parece que su efecto es similar a un aGnRH.

ADHERENCIAS No es fcil explicarse como pequeas adherencias provocan algias plvicas crnicas que desaparecen al seccionarlas y como grandes adherencias que tabican la pelvis son hallazgos laparoscpicos o laparotmicos asintomticos que se visualizan cuando son intervenidas por otros motivos. As Radkin (1986) encuentra adherencias en el 16% de las mujeres que consultan por algias plvicas crnicas y el 39% de las mujeres estriles sin algias tienen adherencias. Es posible que el origen de las algias plvicas crnicas estn en relacin con la falta de movilidad de los rganos afectos. As las adherencias firmes provocan ms frecuentemente algias que las velmentosas que, si son asintomticas, slo producen esterilidad por factor tubo-peritoneal. De ah que si se visualizan adherencias deba intentarse su liberacin. Las adherencias se clasifican en vasculares o avasculares, firmes o velamentosas. La dificultad de su liberacin est en funcin de los rganos que fijan, la extensin de las mismas y del firme contacto entre los rganos adheridos. En el tratamiento el tipo de instrumental que se utiliza es lo menos importante, pero debe tender a minimizar las lesiones de los rganos a liberar para evitar la neoformacin de adherencias, y lo que es ms grave la lesin de los rganos nobles como intestino, vejiga, urter y grandes vasos. El lser de CO2, el bistur harmnico, la coagulacin bipolar o la simple tijera monopolar o bipolar son instrumentos de costo muy variable que no tienen todos los centros y cuya seguridad est en funcin del riesgo de lesiones trmicas vecinas.

BIBLIOGRAFA A demanda a la direccin: jvanrell@medicina.ub.es

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