SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….

NIK : ………………………………………………………….

Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………….

Agama : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya mengijinkan dan tidak keberatan data anak saya
yang bernama VANESSA PASLA nik 2102044912090001 dan ALMIRA RAFIFAH PASLA nik
2102104307160001 untuk masuk ke dalam kk mantan suami saya RONI PASLA no kk
2102030502180007. Dengan ini saya mohon kepada DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
SIPIL KABUPATEN KARIMUN untuk memproses KK tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut seusai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku sesuai Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan Pasal 94 yang berbunyi “setiap
orang yang memerintah dan / atau memfasilitasi dan / atau melakukan manipulasi Data
Kependudukan dan / atau elemen data penduduk sebagaimana dimaksud dalam pasal 77 dipidana
dengan pidana penjara paling lama 6(enam) tahun dan / atau paling banyak Rp. 75.000.000,00
(Tujuh Puluh Juta Rupiah)”. Dan apabila dikemudian hari terjadi permasalahan akibat dari terbitnya
dokumen kependudukan ini, maka saya yang membuat pernyataan ini tidak akan melibatkan instansi
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten karimun.

` Tanjung Balai Karimun, Oktober 2022

Meterai
10000

………………………………………