Anda di halaman 1dari 14

Lampiran 1: Contoh Format

Pengembangan/Pemetaan Indikator dan Materi Pokok


Nama Madrasah
Mata Pelajaran
Kelas
Semester ke-

: MAN Pemalang
: .......................................................................
: .......................................................................
Standar
Kompetensi
(SK)*

Kompetensi
Dasar
(KD)*

Indikator

Materi
Pokok/Materi
Pembelajaran

Keterangan

*) SK dan KD ditulis lengkap (bukan hanya nomornya).

..............................., ................................
Pengurus MGMP Tingkat Madrasah
Mata Pelajaran ........................................
Mengetahui
Kepala Madrasah,

NIP/NPP ..........................

Ketua,

NIP/NPP ..................................................

Lampiran 2: Contoh Format

Pemetaan Standar Kompetensi, Kompetensi Dasar, dan Indikator


Berdasarkan Aspek Penilaian
Nama Madrasah
Mata Pelajaran
Kelas

: Madrasah ......................................................
: .......................................................................
: .......................................................................

Semester
Standar
Kompetensi Indikator*
keKompetensi
Dasar
(SK)*
(KD)*

Aspek Penilaian
A B C D E

Keterangan
Aspek penilaian:
A = ....................
B = ....................
C = ....................
D = ....................
E = ....................
Jenis, jumlah, dan
urutan aspek
penilaian
disesuaikan dengan
yang tercantum di
buku Laporan Hasil
Belajar (Rapor)

*) SK, KD, dan indikator ditulis lengkap (bukan hanya nomornya).


..............................., ................................
Pengurus MGMP Tingkat Madrasah
Mata Pelaaran ........................................
Madrasah ...............................................
Ketua,

Mengetahui
Kepala Madrasah,

NIP/NPP ..........................

NIP/NPP ..................................................

Lampiran 3: Contoh Format

Penghitungan Jumlah Minggu dan Jam Efektif


Nama Madrasah
Mata Pelajaran
Kelas
Tahun Pelajaran
SEMESTER KE-: 1
No.
Bulan
1
2
3
4
5
6

Jumlah Minggu

Jumlah
Minggu
Efektif

Jumlah Jam
Efektif

Keterangan

Jumlah Minggu

Jumlah
Minggu
Efektif

Jumlah Jam
Efektif

Keterangan

Juli .................
Agustus ..........
September ..........
Oktober ...........
Nopember .......
Desember .......

SEMESTER KE-: 2
No.
Bulan
1
2
3
4
5
6

: Madrasah ......................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: ......................................................................

Januari .................
Februari ..........
Maret ..........
April ...........
Mei .......
Juni .......
..............................., ................................
Guru Mata Pelajaran ...............................

Mengetahui
Kepala Madrasah
..........................................
NIP/NPP ..........................

.................................................................
NIP/NPP ..................................................

Lampiran 4: Contoh Format

SILABUS
Nama Madrasah
Mata Pelajaran
Kelas
Standar kompetensi
Kompetensi
Dasar

: Madrasah ......................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: ......................................................................
......................................................................
Materi
Pokok/Materi
Pembelajaran

Kegiatan
Pembelajaran

Indikator
Teknik

Bentuk
Instrumen

Alokasi
Waktu
Contoh
Instrumen

..............................., ................................
Pengurus MGMP Tingkat Madrasah
Mata Pelaaran ........................................
Madrasah ...............................................
Ketua,

Mengetahui
Kepala Madrasah,
.................................................................
NIP/NPP ..........................

Penilaian

NIP/NPP ..................................................

Sumber
Belajar

Lampiran 5: Contoh Format

RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN


Nama Madrasah
Mata Pelajaran
Kelas/Semester
Tahun Pelajaran
Alokasi Waktu
Standar Kompetensi
Kompetensi Dasar
Indikator

: Madrasah ......................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: ....... jam pembelajaran ( ...... x pertemuan)
: .......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

Tujuan Pembelajaran

: ........................................................

A. Materi Pembelajaran
B. Metode Pembelajaran
C. Langkah Pembelajaran

: ........................................................
: ........................................................
:

No

Langkah
Pembelajaran
Langkah Awal

Kegiatan

Alokasi

Inti
Langkah Akhir
F. Sumber Belajar
: ......................................................................................................
G. Penilaian
:
No Aspek Penilaian
Alat Penilaian
Bentuk Penilaian
Penguasaan Konsep (misal)
Obyektif tes
Pilihan ganda; Kuis
Penerapan
Performance
Pengamatan
......................
....................
....................
.............
......................
......................
..............................., ................................
Mengetahui
Guru Mata Pelajaran ...............................
Kepala Madrasah,

NIP/NPP ..........................

NIP/NPP ..................................................

Lampiran 6: Contoh Format

SATUAN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING


Nama Madrasah
Kelas/Semester
Tahun Pelajaran

: Madrasah ......................................................
: .......................................................................
: .......................................................................

A. Materi Layanan
B. Jenis Layanan
C. Fungsi Layanan
D. Bidang Bimbingan
E. Tugas Perkembangan
F. Sasaran Layanan
G. Uraian Kegiatan
H. Pengalaman Bimbingan
I. Nilai yang Dibangun
J. Metode
K. Tempat
L. Penyelenggara
M. Pihak yang Dilibatkan
N. Penilaian
O. Tindak Lanjut
P. Tindak Lanjut

: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
..............................., ................................
Guru Mata Pelajaran ...............................

Mengetahui
Kepala Madrasah,

.................................................................
NIP/NPP ..........................

NIP/NPP ..................................................

Lampiran 7: Contoh Format

RENCANA KEGIATAN EKSTRAKURIKULER


Nama Madrasah
Semester
Tahun Pelajaran

: Madrasah ......................................................
: .......................................................................
: .......................................................................

A. Materi Kegiatan
B. Tujuan Kegiatan
C. Sasaran Kegiatan
D. Uraian Kegiatan

: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
......................................................................................................
E. Metode
: ......................................................................................................
F. Tempat
: ......................................................................................................
G. Pihak yang Dilibatkan: ......................................................................................................
H. Penilaian
: ......................................................................................................
I. Tindak Lanjut
: ......................................................................................................
K. Catatan Khusus
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
..............................., ................................
Pembina,

Mengetahui
Kepala Madrasah,
..........................................
NIP/NPP ..........................

.................................................................
NIP/NPP ..................................................

Lampiran 8: Contoh Format

PROGRAM TAHUNAN
Nama Madrasah
Mata Pelajaran
Kelas
Tahun Pelajaran
Semester
Ke1

: Madrasah ......................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
Standar Kompetensi (SK)/
Kompetensi Dasar (KD) *)

Alokasi
Waktu

JUMLAH

Keterangan

...............* *)

JUMLAH ..................* *)
*) SK, KD, dan indikator ditulis lengkap (bukan hanya nomornya).
**) Alokasi waktu diisikan banyaknya jam pembelajaran untuk setiap SK/KD.
..............................., ................................
Guru Mata Pelajaran ...............................

Mengetahui
Kepala Madrasah,
..........................................
NIP/NPP ..........................

.................................................................
NIP/NPP ..................................................

Lampiran 9: Contoh Format

PROGRAM SEMESTER
Nama Madrasah
Mata Pelajaran
Kelas
Semester keTahun Pelajaran
No.

SK/KD

: Madrasah ......................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: 1 / 2 *)
: .......................................................................
Alokasi
Waktu
1

Juli
2 3

Bulan/Minggu KeDst. Dst. Dst.


4 Dst. Dst. Dst.

Dst.
Dst.

Dst.
Dst.

Ket.

*) Coret yang tidak perlu


..............................., ................................
Guru Mata Pelajaran ...............................

Mengetahui
Kepala Madrasah,
..........................................
NIP/NPP ..........................

.................................................................
NIP/NPP ..................................................

Lampiran 12: Contoh Format

KALENDER PENDIDIKAN
MADRASAH .......................................................
TAHUN PELAARAN .....................................
JULI .....
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
1

2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15

HBE
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27
28
29

30
31

0
3
2
2
2
2
2
Jumlah 13

KEGIATAN
TANGGAL
URAIAN
1 sd. 15
Libur akhir tahun
pelajaran ...........
10 s.d. 12

Workshop
penyusunan
persiapan
pembelajaran

15

Rapat pembagian
tugas
Hari-hari pertama
masuk sekolah
tahun pelajaran ...
............................

17 s.d. 19
...............
Dst. .................................................
Hari Belajar Efektif (HBE):
Semester 1
Semester 2

= ..................... hari
= ..................... hari

Catatan:
1. Kalender pendidikan (Kaldik) untuk setiap madrasah disusun oleh tiap-tiap madrasah berdasarkan
alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam dokumen Standar Isi dengan tetap mengacu pada Kaldik
yang diterbitkan oleh Kandepag Kabupaten/Kota atau Kandepag Propinsi.
2. Madrasah menguraikan kegiatannya secara lebih rinci pada kolom kegiatan.
3. Contoh format tidak mengikat, artinya dapat dimodifikasi asalkan tidak mengurangi esensi atau
substansinya dan menjadikan tingkat keterbacaannya semakin tinggi.

10

Lampiran 13: Contoh Format

PROFIL MADRASAH
1. Tahun Pelajaran
2. Sekolah
a. Nama Madrasah
b. NSS
c. Status Madrasah
d. Alamat Madrasah
e. Kelurahan
f. Kecamatan
g. Kabupaten/Kota *)
h. Provinsi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.....
.....
....................................................(Subrayon .............)
.........................................................................................
Negeri / Swasta *)
.........................................................................................
.......................................................Telepon......................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

3. Kepala Madrasah :
a. Nama Lengkap
: ........................................................................................
b. N I P
: ........................................................................................
c. Pangkat dan Gol./Ruang : .......................................................................................
d. Masa Kerja sbg Guru : ........................................................................................
e. Masa Kerja sbg Kepsek : ........................................................................................
f. Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah (SM)/D-1/D-2/D-3/S-1/S-2/S-3 *)
g. Fakultas/Jurusan
: ........................................................................................
h. Alamat Rumah
: ........................................................................................
Telepon ............................. HP ......................................

4. Diklat/Penataran yang pernah diikuti oleh Kepala Madrasah


Nama Diklat/Penataran

Tingkat dan Tempat


Penyelenggaraan

Tahun

Lama Diklat

5. Peserta Didik
No.

Kelas

Jumlah
Rombongan

Laki-laki

1
2
11

Perempuan

Seluruhnya

Jumlah

6. Lulusan/Tamatan (3 tahun terakhir)


Tahun
Pelajaran

Lulusan/Tamatan
Jumlah

Rata-rata Nilai UN

Target

Hasil

Target

Peserta Didik yang


Melanjutkan
Jumlah
Target

2004/2005
2005/2006
2006/2007
7. Angka Mengulang Peserta Didik
Tahun
Pelajaran
2004/2005
2005/2006
2006/2007

Kelas ....

Kelas ....

Kelas ....

Keterangan

Kelas ....

Keterangan

8. Angka Putus Sekolah Tiga Tahun Terakhir


Tahun
Pelajaran
2004/2005
2005/2006
2006/2007

Kelas ....

Kelas ....

9. Penerimaan Peserta Didik (3 Tahun Terakhir)


Tahun Pelajaran

Jumlah yang
Diterima

Jumlah Pendaftar

Rasio yang Diterima


dan Pendaftar

2004/2005
2005/2006
2006/2007
10. Prestasi yang pernah diraih madrasah dari tahun ke tahun (akademik dan nonakademik)
Prestasi Akademik
Prestasi Nonakademik
Tahun
Kejuaraan
Prestasi
Tahun
Kejuaraan
Prestasi

11. Guru
Ijazah Terakhir

Guru Negeri
(PNS)

Jumlah
Guru Tetap
Guru Tidak Tetap
(GT)
(GTT)

S3
S2
S1
D3
D2
12

Seluruhnya

D1
Jumlah
12. Pegawai Tata Usaha
Ijazah Terakhir

Pegawai
Negeri (PNS)

Jumlah
Pegawai Tetap
Pegawai Tidak
(GT)
Tetap (GTT)

Seluruhnya

S1
D3
D2
D1
SMA/SMK
SMP/MTs
SD/MI
Jumlah
13. Sarana dan Prasarana
No.
Ruang
1
Kelas
2
Perpustakaan
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Jumlah

Luas

Keterangan
a. Jumlah Judul Buku :
b. Jumlah Buku:

Lab IPA
Lab Bahasa
Lab Komputer
Lab Agama/Mushola
Keterampilan
Media (Audio Visual)
Bimbingan Konseling
Kepsek dan Wakasek
Guru
Tata Usaha
KM/WC Kepsek
KM/WC Guru dan
Pegawai
KM/WC Peserta Didik
UKS
Aula
Gudang Olahraga
Gudang Umum
Kantin
Lapangan Olahraga
Tempat Parkir
Taman Madrasah
Green House

Catatan:
a. Semua sarana dan prasarana yang ada agar dicantumkan secara lengkap.
b. Jenis dan jumlah sarana dituliskan secara lengkap dalam kolom keterangan.

13

14. Orangtua Peserta Didik


Pekerjaan

Jml.

PNS
TNI/Polri
Karyawan
Swasta
Pedagang
Petani
Nelayan
Lainnya

Penghasilan

Jml.

< 1 juta
1 s.d 2 Juta
2 s.d 3 Juta

Tingkat
Pendidikan
S3
S2
S1

3 s.d. 4 Juta
4 s.d. 5 Juta
5 s.d. 6 Juta
> 6 juta

Diploma
SLTA
SLTP
SD

JML.

15. Anggaran Madrasah (Sesuai RAPBM/APBM)


Tahun
Pelajaran
2004/2005
2005/2006
2006/2007

Sumber Dana
Pemerintah
Masyarakat/Orangtua

Jumlah

Keterangan

16. Potensi di lingkungan madrasah yang diharapkan mendukung program madrasah


No.

Potensi

Mendukung Program

Keterangan

............................., ...........................
Kepala Madrasah
NIP/NPP
Catatan:
a. Data lainnya yang dipandang perlu dapat ditambahkan.
b. Data madrasah semakin lengkap, semakin banyak informasi yang dapat dibaca/diketahui berbagai pihak
yang berkepentingan.

14