LEMBAR CHECKLIST LAPORAN KEGIATAN

DUKUNGN PENGUATAN REHABILITASI ADIKSI

PADA RS/KLINIK SWASTA
PERIODE : JUNI 2013

RS/KLINIK : ………………………………………

Bersama ini kami kirimkan laporan kegiatan periode Juni s.d. Juli 2013 dengan kelengkapan sebagai
berikut :

No. Jenis Laporan Jumlah (Isikan dengan tanda √)

1. Laporan Kegiatan 1 paket
2. Foto-foto Kegiatan (terlampir
1 paket
dalam laporan)
3. Laporan Data Klien (individu)
5 lembar
tahun 2013
4. Daftar Penerima Dukungan
1 lembar
Biaya Perawatan
5. Kwitansi Pembayaran Biaya
1 lembar
Perawatan
6. Daftar Penerima Dukungan
5 lembar
Biaya Visit Dokter
7. Daftar Penerima Dukungan
5 lembar
Biaya Visit Perawat
8. Lembaran Visit Dokter 5 lembar
9. Lembaran Visit Perawat 5 lembar
10. Daftar Penerima Biaya
1 lembar
Dukungan Asesmen Medis
11. Fotokopi Formulir Asesmen 6 lembar
12. Daftar Penerima Biaya
1 lembar
Dukungan AsesmenPsikososial
13. Kesiapan untuk Perubahan dan
Pengobatan Skala Semangat 4 lembar
(Socrates)
14. Resume Asesmen Psikososial 1 lembar
15. Daftar Penerima Dukungan
1 lembar
Konseling Individu
16. Resume Konseling Individu 5 lembar
17. Daftar Penerima Biaya
1 lembar
Dukungan Konseling Kelompok
18. Absensi Konseling Kelompok 4 lembar
19. Resume Konseling Kelompok 4 lembar
20. Daftar Penerima Konsumsi
1 lembar
Konseling Individu
21. Daftar Penerima Konsumsi
1 lembar
Konseling Kelompok
 No. Jenis Laporan Jumlah (Isikan dengan tanda √)
22. Contoh Bon Makan 1 lembar
23. Daftar Penerima Biaya
Dukungan Transport Klien 1 lembar
untuk konseling individu
24. Daftar Penerima Biaya
Dukungan Transport Klien 1 lembar
untuk konseling kelompok
25. Kwitansi Pembayaran Transport
1 lembar
Klien
26. Daftar Penerima Biaya
Dukungan Transport 1 lembar
Penjangkauan
27. Kwitansi Pembayaran Transport
1 lembar
Penjangkau
28. Daftar Penerima Biaya
1 lembar
Dukungan Rujukan
29. Fotokopi Surat Rujukan 1 lembar

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Jakarta, Juni 2013

CAP & TTD

(PENANGGUNG JAWAB)