FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Peningkatan Kualitas Kawasan Permukiman Kumuh Dengan

Luas di Bawah 10 (sepuluh ) Ha
Pekerjaan : Paket 6 Jl. Lingk. Dsn. Cangkreng Ds. Banyonneng Dajah
Lokasi : Kecamatan Burneh
Proyek / Unit Kerja : Dinas Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Bangkalan
Tahun Anggaran : 2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MEI ARDIAN TRIFANDA, ST

2. Jabatan : Direktur
3. Bertindak untuk dan atas nama : CV. MODERN
4. Alamat : Jl. K. Lemah Duwur IX/14 Bangkalan
5. No Telepon : 031-3090178031-3090178

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta
Pendirian Perusahaan Nomor 130 Tanggal 24 Januari 1983 Notaris R. JULIMAN
REKSNOHADHI Perubahan Akta Nomor Tanggal 13 Tanggal Notaris AGUS
KURNIAWAN, SH. M.Kn
b. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
c. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya
e. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. Nama ( PT / CV / : CV. MODERN
Firma
/Koperasi/Perorangan) : Pusat
2. Status ( PT / CV /
Firma : Jl. K. Lemah Duwur IX/14 Bangkalan
/Koperasi/Perorangan)
3. Alamat :
:
No. Telpon : Jl. K. Lemah Duwur IX/14 Bangkalan
No. Fax :
E.mail
4. Alamat :
:
No. Telpon :
No. Fax
E.mail

B. IJIN USAHA
No. IUJK / SIUP / SIUI / TDP : 1.3526.2.00101.002308
Masa Berlaku Ijin Usaha : Sampai dengan 06 Maret 2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akta Pendirian PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan

a. Nomor Akta : 130
b. Tanggal : 24 Januari 1983
c. Nama Notaris : R. JULIMAN REKSNOHADHI
2 Akta Perusahaan Terakhir
a. Nomor Akta : 13
b. Tanggal : 14 September 2015
c. Nama Notaris : AGUS KURNIAWAN, SH. M.Kn
D. PENGURUS
1. Komisaris ( Untuk PT )
JABATAN DALAM
NO NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

JABATAN DALAM
NO NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN

1 MEI ARDIAN TRIFANDA, ST 3526012705950003 Direktur

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT ) Susunan Persero ( Untuk CV / Firma )

NO NAMA NO. KTP Prosentase

1 MEI ARDIAN TRIFANDA, ST 3526012705950003 100%

3. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.208.460.4-644.000

Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir
Akhir Terakhir Nomor Tanggal
Laporan Bulanan PPH/PPN : Terlampir
Bulan Terakhir Nomor Tanggal
Data Personalia (Daftar Tenaga Ahli)

Jabatan Pengalaman
Tempat, Tgl Pendidikan Nomor Sertifikasi/
No Nama Dalam Kerja Profesi/ Keahlian
Lahir Terakhir Ijazah Plat/ KTP
Perusahaan (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Arie Sadhewa Surya Nganjuk, 10 A.Md.T Tenaga 3 th Pelaksana Terlampir Terlampir
Putra Oktober 1997 Teknis Pekerjaan Jalan

2 Moch. Fatoni Bojonegoro, 18 SMK Administrasi 2 Th Administrasi Terlampir Terlampir

Agustus 1998

Bangkalan, 17 Agustus 2022

CV. MODERN

MEI ARDIAN TRIFANDA, ST

Direktur
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas /Penggunaan

Kontrak
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Jasa Tahun
Nama Alamat / Telpon Nomor Nilai
1. Jl. Lingk. Perumnas Tunjung Kec. Burneh Dinas PRKP Jl. Soekarno Hatta 600/349/SPK/ 93.700.000 2018
RT. 07/RW. 10 No. 35 Bangkalan 433.104/2018
Tgl, 06 April 2018
Jl. Soekarno Hatta
2. Jl. Lingk. Dsn. Jetrebung Ds. Kec. Tanjung Dinas PRKP No. 35 Bangkalan 143.162.000 2018
Paseseh Bumi 600/285/SPK/
Jl. Soekarno Hatta 433.104/2018
No. 35 Bangkalan Tgl, 03 April 2018
3. Pembangunan Drainase Kec. Dinas PRKP 198.476.000 2018
Lingk. Kawasan Pemda Bangkalan
600/416/SPK/
433.104/2018
Tgl, 26 April 2018

Bangkalan, 17 Agustus 2022

CV. MODERN

MEI ARDIAN TRIFANDA, ST

Direktur
DATA PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas /Penggunaan Jasa Kontrak

No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Tahun
Nama Alamat / Telpon Nomor Nilai

Bangkalan, 17 Agustus 2022

CV. MODERN

MEI ARDIAN TRIFANDA, ST

Direktur
DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

Kapasitas/ Kondisi
Jenis Peralatan / Tahun Merk dan Lokasi Bukti
No Jumlah output pada baik/rusa
Perlengkapan Pembuatan Type Sekarang Kepemilikan
saat ini k
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 3-4 M³ Baik 2015 Mitsubishi Bangkalan Dukungan

2 Kereta Dorong 1 0,5 M³ Baik 2019 ARTCO Bangkalan Dukungan

3 Roll Meter 1 100 M Baik 2018 Krisbow Bangkalan Dukungan

4 Pick Up 1 1 Ton Baik 2014 Toyota Bangkalan Dukungan

Bangkalan, 17 Agustus 2022

CV. MODERN

MEI ARDIAN TRIFANDA, ST

Direktur
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bangkalan, 17 Agustus 2022

CV. MODERN

MEI ARDIAN TRIFANDA, ST

Direktur