SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Lengkap
NIP
Pangkat/gol (PNS)
Tempat, tanggal lahir
PK saat ini
Persyaratan yang ada :
No. STR
No. SIK
Pendidikan :
D3 Keperawatan, tahun lulus : Asal institusi :
D4 keperawatan, tahun lulus : Asal institusi :
S1 keperawatan, tahun lulus : Asal institusi :
Ners tahun lulus : Asal institusi :
S2 Keperawatan, tahun lulus : Asal institusi :
Rekomendasi SPKK dari ketua Komite
keperawatan

Untuk diberikan kewenangan klinis/clinical privilege dalam pekerjaan pelayanan/asuhan keperawatan di RSUD
Sayang Rakyat, Khusus Pada :

Area klinik :
Perawat Klinik (PK) :
Dengan rincian klinik sebagai berikut :

NO KEWENANGAN KLINIS REKOMENDASI TIM

KREDENSIAL
1 Melakukan komunikasi interpersonal dalam implementasi asuhan keperawatan
2 Melakukan prinsip etika dalam keperawatan
3 Melakukan prinsip infeksi nasokomial
4 Melakukan analisa, implemetasi dokumentasi keperawatan secara akurat
5 Menyusun dan menjamin pelayanan keperawatan yang aman dalam rangka meningkat
kan kualitas pelayanan dan manajemen risiko
6 Mengukur tanda-tanda vital
7 Menggunakan prosedur (langkah/tindakan) untuk mencegah kecelakaan pasien
8 Memfasilitasi kebutuhan oksigen
9 Memfasilitasi kebutuhan cairan dan elektrolit
10 Melakukan perawatan luka
11 Memberikan obat dengan cara yang aman
12 Memberikan produk darah dengan aman
Keterangan :

1 : Disetujui berwenang penuh

2 : Disetujui di bawah supervisi
3 : Tidak disetujui karena belum kompeten
4 : Tidak disetujui karena kurangnya fasilitas
Surat penugasan kewenangan klinis perawat ini diberikan untuk digunakan sebaik-baiknya, dengan ketentuan
apabila tidak dilaksanakan maka yang bersangkutan akan diberi pembinaan etika dan disiplin profesi
sebagaimana mestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Ditetapkan di : Makassar
Tanggal :

Direktur RSUD Sayang Rakyat

drg. Hj. Sri Fausyia, M.Kes

NIP: 19610523 198911 2 001