CHECKLIST PEMERIKSAAN SEMPROT

Nama Estate : Tanggal Kunjungan : Periode Data Pemeriksaan :

Talisayan Estate 20 s.d. 26 Januari 2016 Agustus 2017 s.d. Januari 2018

No. Kriteria Penilaian Target Hasil Audit / Pemeriksaan Y/N

1 Persyaratan Umum
1.1 Syarat Pekerja
Telah berumur 18 (delapan belas) > 18 Semua karyawan semprot telah berumur > 18 tahun. Y
1.1.1
tahun keatas. tahun
Telah menjalani pemeriksaan  Belum semua karyawan semprot mengikuti MCU. N
kesehatan, yang selanjutnya diulangi  Berdasarkan data MCU Oktober 2017 dari total 36 karyawan
secara berkala sekurangkurangnya semprot baru 31 orang yang mengikuti MCU (86,11%)
2x / Telah Mengikuti MCU
1.1.2 sekali dalam 6 (enam) bulan.
tahun Afdeling TK Semprot
(orang) (orang) %
II 17 15 88,24
IV 19 16 84,21
Inti TSE 36 31 86,11
Tidak ada luka atau penyakit kulit di Sehat, Saat Observasi pekerjaan semprot di Afd II, tidak ditemukan Y
1.1.3 anggota badan yang mudah terkena tidak ada karyawan yang terkena penyakit kulit atau luka.
pestisida. luka
Tidak dalam keadaan hamil atau Berdasarkan wawancara karyawan saat observasi pekerjaan Y
1.1.4 menyusui. Sesuai semprot di Afd II, tidak ditemukan karyawan semprot yang sedang
hamil atau menyusui.
Memakai alat pelindung diri (APD) Dari hasil observasi karyawan semprot di Afd III, sudah Y
yang disediakan perusahaan. 100%
1.1.5 menggunakan APD lengkap: 1. Sarung tangan kain, 2. Kacamata, 3.
Lengkap
Sepatu boot, 4. Seragam, 5. Apron, 6. Respirator.
Pekerja semprot telah mendapat Dari hasil wawancara dengan karyawan semprot sudah memahami Y
Daftar
1.1.6 penjelasan serta latihan yang sesuai batas-batas area yang boleh disemprot
Hadir
dengan pekerjaannya.
Mandor paham tentang bahan aktif Hasil wawancara dengan mandor, sudah memahami dosis, bahan Y
agrochemical, penanganan bahan aktif pestisida yang digunakan.
1.1.7 Sesuai
kimia, perhitungan dosis, kalibrasi
dan kebutuhan tenaga kerja.
Pekerja semprot mengetahui batas Dari hasil wawancara dengan karyawan semprot sudah memahami Y
1.1.8 areal yang boleh disemprot. Sesuai
dosis dan batas area yang boleh disemprot
1.1.9 Jam terpapar pekerja semprot < 5 Wawancara mandor semprot jam terpapar pekerja semprot < 5 Y
jam < 5 jam jam. Mulai kerja jam 08.00- 09.30, istirahat jam 09.30-10.00, kerja
kembali jam 10.00-13.00.
1.2 Syarat Penyimpanan
Bebas dari limpasan air hujan dan Gudang bahan kimia kering dan tidak ada genangan air hujan Y
1.2.1 Sesuai
banjir.
Lantai kedap air dan mudah Lantai gudang kimia sudah kedap air (disemen) Y
1.2.2 Sesuai
dibersihkan.
Ventilasi udara cukup dan tidak Ventilasi udara gudang kimia cukup baik dan tidak pengap Y
1.2.3 Sesuai
pengap.
Bahan kimia sisa selalu dalam Saat observasi bahan kimia dalam keadaan tertutup dan dalam Y
1.2.4 keadaan tertutup dan menggunakan Sesuai kemasan asli
kemasan asli.
Pintu gudang selalu ditutup rapat dan Pintu gudang selalu dalam keadaan tertutup rapat dan dikunci saat Y
1.2.5 Sesuai
dikunci apabila tidak ada kegiatan. tidak ada aktivitas di gudang.
Tersedia tanda peringatan/simbol Tersedia tanda peringatan/simbol bahan kimia Y
1.2.6 Sesuai
bahan kimia.
Bangunan dilengkapi alat pemadam  APAR tersedia di luar bangunan gudang kimia yang menyatu N
kebakaran dan alat diletakan di luar Ada APAR, dengan kantor gudang
1.2.7 bangunan dan diberi tanda yang pemerik-  Pemeriksaan APAR tidak cukup bukti karena form pemeriksaan
jelas. Alat harus diperiksa secara saan rutin sudah lama tidak di isi.
teratur.
Bahan kimia disusun rapi diatas palet Bahan kimia disusun di atas rak/palet Y
1.2.8 atau rak sesuai SOP, tidak ada Sesuai
kebocoran, ceceran dan cemaran.
Setiap bahan kimia di gudang disertai MSDS MSDS sudah tersedia sesuai dengan bahan kimia/jenis pestisida Y
1.2.9 dengan dokumen “Lembar Data Bahan yang tersedia di gudang
Keselamatan Bahan” (MSDS). Kimia
1.3 Sanitasi dan Pelindungan Pekerja
1.3.1 Tersedia air bersih. Sesuai Tersedia air bersih di gudang kimia dan di truk TUS Y

1/3
 CHECKLIST PEMERIKSAAN SEMPROT
Nama Estate : Tanggal Kunjungan : Periode Data Pemeriksaan :
Talisayan Estate 20 s.d. 26 Januari 2016 Agustus 2017 s.d. Januari 2018

No. Kriteria Penilaian Target Hasil Audit / Pemeriksaan Y/N

Di TUS tersedia sabun cuci, air bersih, Di TUS tersedia air bersih, sabun cuci tangan dan kotak P3K Y
1.3.2 Sesuai
perkakas (tool kit) dan kotak P3K.
Kamar mandi yang dilengkapi dengan Ada tempat khusus karyawan semprot untuk membersihkan diri N
Ada
1.3.3 shower / eye wash. selesai bekerja, namun belum dilengkapi dengan shower/eye wash
shower
di rayon II
Tempat cuci tangan yang dilengkapi Ada lap & Tempat cuci tangan di gudang kimia dan TUS sudah dengan sabun Y
1.3.4
dengan sabun dan lap. sabun dan lap tangan.
Pembersih lantai berupa bahan Gudang kimia central sudah dilengkapi dengan tempat dan bahan Y
penyerap dan dilengkapi dengan penyerap bersih dan yang kotor
1.3.5 tempat bahan penyerap bersih dan Sesuai
tempat bahan penyerap kotor
(terkontaminasi).
1.3.6 Tersedia tempat sampah domestik. Sesuai Tempat sampah domestik sudah tersedia di gudang kimia Y
2 Perencanaan Semprot
BPB Pembuatan BPB sudah sesuai dengan RKH Y
2.1 BPB dibuat berdasarkan RKH. sesuai
RKH
BPB bahan kimia harus dibuat sendiri Penulisan BPB masih ditulis oleh Kerani Afd N
2.2 Sesuai
oleh Asisten.
Realisasi semprot sesuai dengan RKH  Tim semprot masih terbagi 2 (Ry 1 dan Ry2) Y
Realisasi
dan RKH semprot sesuai RKB yang  Berdasarkan monitoring di Afdeling realisasi semprot sudah sesuai
2.3 sesuai
sudah dibuat. RKB sesuai dengan RKH dengan RKH dan RKB
RKT.
Pencampuran bahan dilakukan di  Berdasarkan wawancara dengan Ka. Gudang pencampuran bahan Y
gudang kimia. kimia dilakukan di TUS di depan gudang kimia saat pengeluaran
bahan.
2.4 Sesuai  InformasiKa.Gudang untuk pengambilan bahan yang aplikasinya
sedikit untuk pekerjaan-pekerjaan seperti semprot TPH, bahan
dikeluarkan dari gudang dalam bentuk murni (belum tercampur)

Truk unit semprot (TUS) tidak  Berdasarkan observasi lapangan di Afdeling III, karyawan masih Y
digunakan untuk mengangkut diangkut dengan unit TUS
2.5 Sesuai
karyawan.  Ada modifikasi pada unit TUS dimana bahan kimia ditarik dengan
tanki trailer yang terpisah di belakang bodi truk.
TUS dipasang simbol B3 (Kanan-Kiri- Simbol B3 yang terpasang di TUS hanya di bahagian kiri dan kanan N
2.6 Sesuai
Depan-Belakang). untuk bahagian depan dan belakang belum ada
Tidak ada kebocoran di TUS (Tangki, Berdasarkan observasi pekerjaan semprot di Afdeling III, tidak Y
2.7 Sesuai
pipa selang distribusi). ditemukan adanya kebocoran di TUS.
Kalibrasi terhadap nozel yang Belum cukup bukti adanya kalibrasi nozel dilakukan karena belum N
2x /
2.8 digunakan, dilakukan setiap 3 (tiga) dibuat BA nya.
6 bulan
bulan
Semua alat semprot working Alat semprot yang tersedia dengan kondisi siap pakai yang dibawa N
120% x
2.9 condition dengan jumlah 120% x kelapangan hanya 100% atau sama dengan jumlah TK semprot yang
TK
tenaga semprot. bekerja pada hari tersebut
3 Pelaksanaan Semprot
Jumlah tenaga kerja per hari sudah Jumlah TK semprot sudah sesuai dengan kebutuhan yang terbagi Y
3.1 Sesuai
sesuai dengan kebutuhan. dalam 2 tim semprot berdasarkan rayon
Di TUS dilengkapi papan monitoring  Papan monitoring perolehan kap semprot karyawan belum N
perolehan kap semprot karyawan Papan dipasang di unit TUS.
3.2 Moitoring  Monitoring perolehan kap ada dilembaran monitoring yang di
bawa mandor semprot
Karyawan semprot sudah tiba di Karyawan sudah tiba dilapangan dan siap kerja saat TUS sudah Y
3.3 < 6.30 wita
lapangan paling lambat jam 6.30. berada dilapangan
Pemeliharaan piringan, pasar rintis, Berdasarkan monitoring di Afdeling realisasi semprot sudah sesuai Y
3.4 TPH dan gawangan sesuai rotasi yang Sesuai dengan RKH dan RKB
telah ditetapkan.
Setiap penyemprot membawa dan Saat observasi bendera sudah tersedia dan dipasang oleh TK Y
2
memasang bendera tanda batas, semprot
3.5 bendera
merah untuk tanda awal dan kuning / TK
untuk batas akhir ketika bahan habis.
3.6 Tidak ada menyemprot pada areal PP Berdasarkan hasil wawancara dengan TK semprot karyawan sudah Y
yang sudah di pasang tanda-tanda memahami batas-batas larangan yang tidak boleh disemprot;
2/3
 CHECKLIST PEMERIKSAAN SEMPROT
Nama Estate : Tanggal Kunjungan : Periode Data Pemeriksaan :
Talisayan Estate 20 s.d. 26 Januari 2016 Agustus 2017 s.d. Januari 2018

No. Kriteria Penilaian Target Hasil Audit / Pemeriksaan Y/N

larangan penyemprotan : sempadan sempadan sungai, waduk, sumber air dan areal tertanam bunga
sungai, waduk dan sumber air (Turnera)
minum.
Semua gulma sasaran mati.  Pemeriksaan hasil kerja semprot dilakukan secara acak, blok N
periksa dipilih berdasarkan catatan realisasi semprot piringan di
Buku Prestasi Kerja Semprot, yang sudah disemprot ± 1 bulan
sebelum pemeriksaan.
 Hasil semprotan cukup baik hanya 0,36% yang tidak mati dari 830
pokok sampel diperiksa
Luas Sampel Periksa Mati Tidak Mati
3.7 100% Tgl. Pupuk Tgl. Periksa Afdeling Blok TT
(ha)
Jenis Pestisida
(pkk) (pkk) (%) (pkk) (%)
21/12/2017 20/01/2018 I K013 2006 25,64 Glifosat/Metil 142 142 100,00 0 0,00
20/12/2017 20/01/2018 II F023 2005 30,37 Glifosat/Metil 134 133 99,25 1 0,75
15/12/2017 23/01/2018 III F024 2005 30,4 Glifosat/Metil 140 139 99,29 1 0,71
2-4/12/17 23/01/2018 IV F042 2006 29,84 Glifosat/Metil 136 135 99,26 1 0,74
15/12/2017 22/01/2018 V C044 2006 20,32 Glifosat/Metil 142 142 100,00 0 0,00
21/12/2017 22/01/2018 VI E048 2006 31,15 Glifosat/Metil 136 136 100,00 0 0,00
Total TSE 6 2005; 2006 830 827 99,64 3 0,36
Realisasi luasan pekerjaan semprot Sesuai Berdasarkan monitoring di Afdeling realisasi semprot sudah sesuai Y
3.8
piringan sesuai program program dengan RKH dan RKB
4 Pasca Pelaksanaan Semprot
Semua bahan kimia (racun) tersisa Semua bahan kimia (herbisida) disimpan di gudang kimia Y
4.1 Sesuai
disimpan ke gudang kimia.
Kemasan bekas bahan kimia dikelola  Kemasan bahan kimia dikelola sesuai SOP Y
4.2 sesuai SOP Penangan Limbah B3. Sesuai  Berdasarkan wawancara dengan Ka. Gudang limbah kemasan
bahan kimia dari gudang kimia ke PKS
Peralatan kerja dan APD sebelum Berdasarkan wawancara dengan karyawan semprot, peralatan kerja Y
4.3 Sesuai
disimpan telah dibersihkan. dan APD dibersihkan sebelum selanjutnya disimpan
Karyawan sebelum pulang ke rumah Karyawan semprot sebelum pulang kerja terlebih dahulu Y
4.4 setelah kerja, anggota badan telah Sesuai membersihkan diri
bersih.
Tidak ada karyawan membersihkan Alat semprot, seragam dan APD dicuci ditempat bilas dengan tenaga Y
4.5 diri dan mencuci alat-alat semprot di Sesuai khusus.
daerah aliran sungai/waduk.
Peralatan kerja dan APD disimpan Setelah dibersihkan peralatan kerja dan seragam dan disimpan di Y
dengan rapi di gudang yang telah gudang .
4.6 Sesuai
disediakan. Dilarang disimpan/
dibawa ke rumah masing-masing.
Semua kegiatan semprot tercatat Administrasi pencatatan kegiatan semprot dicatan di buku prestasi Y
4.7 dalam form standard yang dapat Sesuai kerja perawatan/ semprot dan monitoring di meja miring benar dan
dipertanggungjawabkan. up to date
Y = YES (Sesuai); N = NO (Tidak Sesuai).

3/3