Formulir Klaim Pelayanan Primer

18030901 - TONRORITA
Identitas Pasien No Kunjungan: 180309011022P000020

Nomor Rekam Medis : 0100976 Tanggal Lahir : 02/05/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002313966429 Umur : 23 tahun 5 bulan 2 hari
NIK : 7306114106990001 Tanggal Pelayanan : 04/10/2022
Nama : SARMAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL POROS TONRORITA DUSUN TAMAN
LUAS
Nomor HP : 085394154597

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: INGIN MEMASANG IMPLANT

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 24.14 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

V25.5 - Motorcycle rider injured in collision with railway train or railway Medikamentosa:
vehicle, passenger, traffic accident DEXAMETHASONE, AMOXICILIN,
Non Medikamentosa:
Diagnosa Sekunder: -
- BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan Implant

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : Jumiati L,A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Jumiati L,A.Md.Keb

04/10/2022 11:13:14