Anda di halaman 1dari 98

Judul Text Book Reading BAB 20.

Cedera Medula Spinalis Non-Progresif

Cedera Medula Spinalis Non-progresif Cedera dan penyakit yang melibatkan medula spinalis dapat menganggu kehidupan penderita dan keluarganya. Sebab dalam waktu sekejap mampu membuat suatu perbedaan dari penderita yang sebelumnya mandiri menjadi tergantung pada orang lain dan peralatan mekanik untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Angka kejadian cedera medula spinalis (CMS) secara statistik masih rendah dibandingkan dengan diagnosis penyakit lain, tetapi beban keuangan yang dialami penderita sangat tinggi. Terdapat kira-kira 247.000 orang di Amerika Serikat (AS) yang mengalami CMS dan hampir 11.000 orang di AS atau setara dengan 40/1.000.000 orang didiagnosis setiap tahunnya dengan CMS. Kelompok tersebut termasuk penderita dari semua golongan usia dan etnis. Trauma adalah penyebab tersering dari CMS, walaupun banyak juga yang disebabkan oleh non-traumatik. Data populasi CMS traumatik di AS dikumpulkan oleh the National Spinal Cord Injury Database (NSCID) dan diproses oleh Nation Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC). Data tersebut diperoleh dari kasus lama dan kasus baru oleh NSCID dan NSCISC. Kecelakaan bermotor merupakan persentase terbesar penyebab CMS, yaitu hampir setengah kasus CMS. Penyebab CMS lain termasuk jatuh, aksi kekerasan, dan cedera olahraga. Proporsi cedera ditampilkan pada tabel 20-1. Meskipun kejadian CMS karena penyebab primer relatif konstan selama 30 tahun terakhir, namun ada beberapa perubahan penting dalam distribusi keseluruhan. Proporsi CMS karena cedera olahraga telah berkurang, karena teknik olahraga yang lebih baik, pelayanan kedaruratan, dan peningkatan alat pelindung diri. Seiring dengan

populasi usia lanjut di AS, persentase CMS karena jatuh meningkat. Dibawah usia 45 tahun, jatuh memimpin mekanisme cedera. Tindak kekerasan telah menurun dari puncaknya 21% pada 1990-1992 tetapi masih proporsional lebih tinggi di antara Afrika-Amerika dan Hispanik dibandingkan dengan kelompok ras lainnya.

PATOLOGI Defisit neurologis pada CMS terjadi karena adanya suatu kekuatan yang menyebabkan kerusakan saraf pada medula spinalis. Kekuatan tersebut bisa langsung maupun tidak langsung. Tekanan langsung dapat terjadi bila suatu benda atau tonjolan tulang yang masuk langsung ke dalam kanalis spinal sehingga menganggu beberapa saraf medula spinalis. Tekanan yang paling sering terjadi adalah yang tidak langsung, misal adanya trauma fisik yang mengganggu komponen saraf akibat kerusakan sekunder dari tempat cedera dan jaringan sekitar. Mekanisme cedera mempengaruhi tipe awal dari kerusakan mekanik spina, medula spinalis, dan struktur disekitarnya. Fleksi atau hiperfleksi cedera terjadi saat tekanan menyebabkan pergeseran anterior dari satu segmen spina dengan yang lainnya (contoh; trauma pada bagian bawah tubuh dengan benda yang tidak bergerak menyebabkan fleksi yang berat pada segmen tubuh yang lebih tinggi) dan hasilnya adalah gangguan pada ligamen posterior, posterior intervertebral disk herniation or tear, serta fraktur dan atau dislokasi corpus vertebra. Ekstensi atau hiperekstensi terjadi saat tekanan langsung pada bagian posterior tubuh (contoh; trauma pada bagian belakang tubuh dengan benda yang tidak bergerak) dapat menyebabkan robekan pada ligamen anterior longitudinal, robekan atau herniasi anterior dari intervertebral disk, dan fraktur elemen spina posterior dengan kompresi dan atau subluksasi. Cedera fleksi dan ekstensi paling sering terjadi karena spina bersifat sangat fleksible. Contohnya pada spina servikalis yang mempunyai gerakan fleksi terbesar pada C5-6 dan ekstensi terbesar pada C45, sehingga membuat segmen tersebut paling sering cedera fleksi dan ekstensi.

Kompresi vertebra dengan tekanan vertikal yang kuat dari arah kranial maupun kaudal atau keduanya, mampu menyebabkan burst satu atau lebih korpus vertebra. Burst fracture menghasilkan suatu fragmen tulang yang mampu merusak jaringan di sekitar dan sering melibatkan medula spinalis. Cedera rotasional terjadi ketika satu bagian tubuh berputar kuat secara longitudinal pada bagian tubuh lain yang stabil atau bergerak dengan arah yang berlawanan. Gerakan yang berlawanan membuat suatu tekanan rotasional yang dapat menyebabkan tarikan dan robekan pada jaringan saraf, robekan ligamen, dan fraktur vertebra. Kerusakan primer medula spinalis diklasifikasikan sebagai benturan keras (concussion)jika terdapat cedera yang disebabkan oleh aksi kekerasan atau benda tajam sehingga terjadi kehilangan fungsi sementara. Perbedaannya, luka memar (contusion)terjadi ketika permukaan medula spinalis dan pelapisnya tetap utuhtetapi terdapat kehilangan jaringan saraf (subtansia nigra dan alba) dari bagian tengah medula spinalis. Cedera dianggap suatu laserasi atau maserasi jika glia terganggu dan terdapat suatu gangguan langsung pada jaringan medula spinalis. Kerusakan sekunder medula spinalis adalah kerusakan yang terjadi setelah kerusakan struktural secara primer sehingga menimbulkan kerusakan yang lain. Kerusakan sekunder terjadi ketika tempat lesi primer dan sekelilingnya menyebar ke segmen spinal yang berada di atas atau di bawah lesi awal. Awalnya, terdapat nekrosis pada akson yang rusak akibat trauma. Diikuti oleh cedera jaringan yang progresif yang patofisiologinya belum dimengerti, namun sering kali dihubungkan dengan respon vaskular dan sistem imun. Perubahan aliran darah karena iskemik atau perdarahan menyebabkan suatu kerusakan sel saraf lokal. Pada tempat cedera, perdarahan intraparenkim mampu menyebabkan kerusakan jaringan dengan cepat karena terdapat stressor pada pembuluh darah yang berlokasi pada substansia nigra dan batas dari subtansi alba. Pembuluh darah perifer medula spinalis relatif terhindari dari kerusakan dini, sebagimana greater compliance pada substansi alba. Kerusakan mikrovaskular dari substansi nigra menyebabkan kehilangan aliran darah ke medula spinalis dan gangguan autoregulasi. Iskemik pada regio tersebut juga dapat menyebabkan

edema vasogenik (secara sekunder mampu merusak sawar darah medula spinalis) melalui tekanan langsung dari jaringan seikitar atau hasil dari vasospasme lokal. Hal ini juga mampu memicu sel imun untuk merangsang respon peradangan pascatraumatik yang berkontribusi pada patogenesis sekunder akut dan kronik CMS. Perdarahan dan kerusakan pada sawar pembuluh darah medula spinalis menyebabkan sel peradangan meinfiltrasi bagian medula spinalis yang cedera, bermula pada jam pertama setelah cedera dan berlanjut selama beberapa minggu. Sel tersebut dikaitkan dengan kematian neuron, demielinisasi, dan perubahan lain pada substansi alba termasuk Wallerian degeneration. Kerusakan lain juga dikatikan dengan perubahan kadar ion dan produksi radikal bebas pada medula spinalis. Beberapa aspek dari respon imun mungkin mempromosikan pemulihan CMS. Respon imun yang bermanfaat mampu memulihkan debris selular dan pelepasan faktor pertumbuhan saraf. Hal ini dan tindakan lainnya memiliki fungsi neuroprotektif dan dapat meningkatkan regenerasi saraf. Meskipun kekuatan destruktif mendominasi, beberapa jaringan saraf medula spinalis dapat terhindar, terutama pada regio perifer. Jumlah jaringan saraf yang sehat digabungkan dengan intervensi medis dini mampu mengurangi kerusakan primer dan sekunder dan dapat meningkatkan derajat fungsi sensorik dan motorik. Trauma fisik merupakan penyebab primer CMS, akan tetapi terdapat juga cedera lain yang dapat menyebabkan CMS. Berdasarkan laporan dari NSCID tahun 1985-1995 terdapat 29% penderita mengalami fraktur dan 29% mengalami penurunan kesadaran. Pneumotoraks traumatika atau hemotoraks terjadi sebanyak 18% kasus. Cedera otak berat juga menganggu fungsi kognitif dan emosi sebanyak 11,5% pada penderita CMS. Walaupun trauma adalah penyebab tersering CMS, terdapat patologi lain yang dapat menyebabkan kerusakan medula spinalis. Penyebab non-traumatik termasuk cedera atau penyakit yang mampu menimbulkan kerusakan komponen saraf medula spinalis, seperti transverse myelitis dan sklerosis multipel. Medula spinalis juga bisa dirusak oleh tekanan tumor, degenerasi spinal, atau distensi

intervertebral disk. Kerusakan pembuluh darah juga dapat menyebakan iskemi atau perdarahan pada medula spinalis atau kolumna spinalis. Malformasi kongenital spina atau kanalis spina, seperti spina bifida atau skoliosis berat mampu menyebabkan kerusakan medula spinalis. Cedera medula spinalis dijelaskan berdasarkan pola dan derajat fungsi sensorik dan motorik yang tersisa setelah cedera. The International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury mengatur klasifikasi CMS secara internasional. Berdasarkan sistem tersebut, skeletal level mengarah pada kerusakan vertebral terbesar pada medula spinalis. Neurological level didefinisikan sebagai segmen paling bawah dari medula spinalis yang memiliki fungsi normal sensori dan motorik pada kedua bagian tubuh. Jika segmen yang memiliki fungsi normal hanya pada satu bagian tubuh, maka dibagi menurut fungsinya. Neurological level dideskripsikan sebagai R-sensory, L-sensory atau R-motor, L-motor, dengan spinal level yang menyertai masing-masing hal tersebut. Sensory level mengarah pada segmen paling bawah dari medula spinalis dengan fungsi sensorik normal pada kedua sisi tubuh, sedangkan motor level hampir sama hanya menggambarkan fungsi motorik normal. Motor level kadang dibagi menjadi upper extremity motor scores (UEMS) dan lower extremity motor scores (LEMS), dan sebaliknya pada sensory level. Cedera medula spinalis tak sempurna adalah suatu keadaan hilangnya sebagian fungsi normal sensorik dan motorik dari segmen sakralis terbawah. Sedangkan CMS sempurna didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi normal sensorik dan motorik. SYOK SPINAL Faktor utama yang berkontribusi terjadinya komplikasi pada CMS fase akut disebut sebagai fenomena syok spinal (areflexia). Syok spinal dikarakteristikkan sebagai hilang total dari kontrol sensorik, motorik, dan autonom di bawah level lesi. Hal ini terjadi segera setelah cedera dan berakhir dalam beberapa hari hingga minggu setelah cedera. Selama periode ini, terdapat

flaccid paralysis dari semua otot di bawah level lesi, termasuk otot polos dari organ visceral. Bila upper motor neuron (UMN) terlibat, maka penyembuhan syok spinal ditandai dengan kembalinya refleks tendon dalam dan onset spastik pada otot skeletal dan visceral. Namun, bila lower motor neuron (LMN) terlibat, maka otot skeletal dan visceral kembali flaccid setelah penyembuhan syok spinal. Karena syok spinal, banyak penderita CMS mengalami hipotonus dan fleksibilitas yang baik dibawah level lesi pada pase akut, namun kemudian berkembang menjadi hipertonus, spastik, dan kontraktur sebagai kemajuan rehabilitasi dan syok spinal sembuh. AUTONOMIC DYSREFLEXIA Autonomic dyreflexia (AD; juga dikenal sebagai autonomic hyperreflexia) adalah suatu keadaan serius atau mengancam nyawa yang disebabkan oleh episode hipertensi yang tidak terkontrol pada penderita CMS atau di atas level T6. AD terjadi setelah periode syok spinal, yaitu saat respon refleks dan autonomik kembali. Survei pada CMS (1996-1998) menunjukkan bahwa 7,9% pasien mengalami AD selama rehabilitasi. Pada pasien dengan tetraplagia sempurna, insiden menjadi lebih tinggi yaitu 29%. Karena frekuensi dan bahayanya AD, maka penting bagi dokter untuk mengetahui penderita CMS yang beresiko terjadinya AD dan dapat menatalaksana dengan tepat apabila CMS terjadi. AD merupakan hasil dari respon autonomik yang tidak terkontrol terhadap rangsangan noxious dari internal maupun eksternal. Penyebab AD paling sering adalah distensi vesika urinaria atau usus, walaupun terdapat penyebab lain, seperti blocked catheter, bowel impaction, atau infeksi saluran kemih. Secara normal Noxious stimulus menyebabkan respons simpatetik yang berakibat terjadinya vasokomntriksi dan meningkatkan tekanan darah. Pada penderita tanpa CMS, tubuhnya mampu mengkompensasi fenomena ini dengan impuls penghambat sehingga terjadi vasodilatasi dan normalisasi tekanan darah. CMS dapat menyebabkan aktivasi mekanisme kompensasi tubuh normal di bawah level cedera, yang berakibat escalating BP. Jika tidak ditangani dengan segera,

peningkatan tekanan darah dapat merusak otak, ginjal, mata dan jantung yang mengarah pada perdarahan subaraknoid, kejanga, perdarahan ginjal dan retina, serta infark myokardial. Terdapat periode aritmia jantung dan bradikardia akibat kompensasi terhadap peningkatan tekanan darah. Penderita mungkin mengalami gelisah. Semua tim pengobatan (khususnya penderita CMS dan keluarga) harus diajarkan untuk mengenali gejala tersebut dan menganggap AD sebagai suatu kedaruratan medik. ULKUS DEKUBITUS Ulkus dekubitus atau pressure ulcers adalah masalah tersering yang terjadi setelah CMS atau merupakan penyebab utama pasien kembali dirawat di rumah sakit. Ulkus dekubitus dikarakteristikkan sebagai ulserasi iskemik jaringan lunak akibat tekanan yang lama. Enam puluh hingga 80% penderita dengan CMS dapat mengalami ulkus dekubitus selama masa hidupnya. Dan 30% penderita dapat mengalami lebih dari satu ulkus. Hampir 30% penderita mengalami ulkus dekubitus pertama kali saat dirawat di rumah sakit dan berlanjut selama hidupnya, dengan penelitian terhadap populasi dengan CMS menunjukkan hampir 20% atau lebih mengalami ulkus dekubitus pascacedera. Di Amerika Serikat, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mengestimasi bahswa biaya perawatan CMS dengan ulkus dekubitus per tahun adalah 1,2 milyar dolar. Biaya medis tersebut termasuk biaya ekonomi, vokasional, sosial, dan psikologis terhadap penderita yang memerlukan perawatan luka. Faktor risiko ulkus dekubitus adalah kehilangan fungsi sensorik, tekanan yang lama, immobilitas, shearing forces, maserasi kulit, dan nutrisi yang inadekuat. Faktor tersebut dapat didukung oleh tindak kekerasan, obesitas, merokok, higiene yang buruk, stresor psikososial, dan kepatuhan yang buruk (misal; posisi tidur yang baik). Bagian tubuh dengan penonjolan tulang juga berisiko untuk terjadi ulkus dekubitus, seperti regio sakrum, tumit, dan skapula

yang sering terjadi karena posisi berbaring terlalu lama. Atau penderita yang sering duduk pada kursi roda juga dapat menyebabkan ulkus pada daerah iskia. Pencegahan ulkus dekubitus melibatkan banya tim medis. Jika ulkus dekubitus terjadi, maka intervensi dini seperti menjaga bagian tubuh yang terkena tetap bersih dan merubah posisi tubuh sesering mungkin.Terapi fisik penunjang dan perawatan luka juga dapat melengkapi proses penyembuhan. Terapi fisik memiliki peranan untuk membantu mobilitas dan posisi yang mampu melindungi kulit selama proses penyembuhan luka.

PEMERIKSAAN
RIWAYAT PASIEN Riwayat pasien yang diperoleh dari rekam medis dan wawancara pasien digunakan untuk membantu memandu pengujian dan pengukuran porsi pemeriksaan. Untuk populasi cedera medula spinalis, rekam medis harus ditinjau untuk informasi latar belakang, termasuk tetapi tidak terbatas pada demografi pasien (umur, jenis kelamin, dan lain-lain) kondisi kesehatan sebelumnya dan intervensi, riwayat perkembangan, dan riwayat keluarga. Hubungan yang spesifik terhadap cedera yang sekarang harus meliputi kondisi medis yang secara langsung dan tidak langsung terkait dengan cedera medula spinalis, pengobatan, dan laboratorium klinis serta tes diagnostik lainnya. Hal ini penting untuk meninjau riwayat medis dan pembedahan yang berhubungan dengan cedera medula spinalis (mekanisme cedera, patah tulang, operasi stabilisasi, dan lain-lain) karena hal tersebut akan mengindikasikan kemungkinan gangguan primer dan sekunder yang membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut dan juga akan memperingatkan tindakan pencegahan yang mungkin dibutuhkan untuk diobservasi. Wawancara terhadap pasien dan keluarganya menghimpun informasi yang mengarahkan terapis untuk mengembangkan ide mengenai gaya hidup pasien sebelum terjadi cedera medula spinalis. Informasi yang diperoleh selama wawancara harus mencakup lingkungan tempat tinggal, tingkat fungsional sebelumnya, tingkat pendidikan, keadaan sekolah dan/atau pekerjaan, kebiasaan sosial, kebiasaan kesehatan sebelumnya, hobi/kesenangan, karakteristik kepribadian secara umum, dan tujuan hidup. Informasi ini akan menjadi petunjuk

untuk evaluasi, intervensi, dan perencanaan pulang. Pasien juga harus dinilai untuk memahami kondisi mereka saat ini dan prognosis medis yang terkait. Bagian akhir dari wawancara pasien adalah diskusi mengenai tujuan pasien dan hasil yang diharapkan untuk rehabilitasi dan peran yang mereka harapkan atas terapi untuk kesembuhan mereka. Terapis harus jelas mengenai apa yang pasien harapkan dari terapi, terapi apa yang diharapkan oleh pasien, dan bagaimana fungsi tim rehabilitasi interdisiplin. TINJAUAN SISTEM Tinjauan sistem digunakan untuk menargetkan daerah-daerah yang membutuhkan pemerikasaan lebih lanjut dan untuk menentukan daerah yang dapat menyebabkan komunikasi atau mengindikasikan suatu pencegahan selama pemeriksaan dan proses intervensi. Terapis fisik dapat membuat keputusan klinis yang lebih baik tentang perawatan pasien, jika mereka mengerti pengaruh cedera medula spinalis pada fungsi tubuh. Selama peninjauan sistem, hal yang penting adalah mengenali bagaimana perubahan fungsi sistem dapat mempengaruhi partisipasi individu dalam proses rehabilitasi. Berikut adalah penjelasan dari pengaruh cedera medula spinalis terhadap beberapa sistem tubuh. Sistem Gastrointestinal Saat terjadi cedera medula spinalis, komplikasi gastrointestinal jarang terjadi dan jarang timbul keparahan dibandingkan komplikasi sistem lainnya, tetapi bila terjadi dapat berbahaya dan memerlukan pertimbangan yang cermat. Ileus (motilitas usus sangat menurun) dapat terjadi selama periode shock spinal, dengan menghilangnya bising usus selama 24-72 jam setelah cedera. Perdarahan gastrointestinal terjadi pada 3% sampai 5% pasien dengan cedera medula spinalis. Penggunaan kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi akut dan cedera sekunder di tempat cedera medula spinalis dapat meningkatkan resiko perdarahan gastrointestinal. Profilaksis sering digunakan untuk mengurangi kejadian perdarahan gastrointestinal. Komplikasi perdarahan gastrointestinal yang berhubungan dengan cedera medula spinalis meliputi peningkatan kejadian

penyakit batu empedu, penyakit esofagus, nyeri abdomen, distensi abdomen, disrefleksi autonom yang terkait dengan traktus gastrointestinal, dilatasi lambung (dengan atau tanpa keterlibatan ileus) dan sindrom arteri mesentrika. Cedera medula spinalis juga dapat mengganggu motilitas normal dan pengosongan usus besar. Pasien dengan perubahan fungsi usus sekunder akibat cedera medula spinalis di deskripsikan sebagai usus neurogenik. Efek cedera medula spinalis pada fungsi usus besar dan anorektal bergantung pada tingkat cedera. Terdapat dua pola disfungsi secara umum. Cedera medula spinalis lengkap/total diatas segmen medula spinalis sakralis menyebabkan UMN atau refleksik usus dimana sfingter anal eksternus relaksasi. Dengan kondisi ini, koneksi saraf secara utuh pada dinding usus besar (dari regio medula spinalis yang lebih tinggi) memungkinkan untuk refleks mendorong feses. Kombinasi dorongan yang utuh tanpa disertai relaksasi sfingter menghasilkan retensi feses dan dapat menyebabkan beberapa gangguan gastrointestinal lainnya. Cedera medula spinalis lengkap/total pada segmen sakralis (atau cauda equina) menyebabkan LMN atau arefleksive usus. Dengan kondisi ini, peristaltik menurun dan denervasi tonus sfingter rendah. Kombinasi ini menghasilkan pergerakan feses yang lambat dan meningkatkan resiko inkontinensia feses sekunder akibat sfingter hipotonus. Intervensi primer yang digunakan untuk mengendalikan disfungsi usus neurogenik adalah program usus reguler yang dimulai sejak masuk rumah sakit. Program tersebut selalu meliputi diet dan manajemen cairan dan pengosongan usus dijadwalkan secara rutin. Pengosongan dapat dibantu atau dikendalikan dengan stimulasi kimiawi atau mekanik, posisi, obat-obatan, atau perangkat eliminasi. Tujuan dari program usus tersebut adalah untuk mencegah usus yang terjepit atau gerakan usus yang tidak diinginkan. Program usus ini harus dilanjutkan seumur hidup atau sampai ada perbaikan neurologis fungsi usus. Penatalaksanaan Kandung Kemih Menetapkan metode pengosongan kandung kemih secara konsisten dan efektif adalah salah satu dari tindakan rutinitas pertama yang dibutuhkan untuk dikembangkan setelah cedera medula spinalis. Kegagalan pengosongan kandung kemih secara teratur dan lengkap dapat menyebabkan infeksi saluran kemih

(komplikasi terbanyak diantara korban cedera medula spinalis), disfungsi ginjal, batu ginjal, dan gangguan genitourinari lainnya. Gangguan yang berhubungan dengan fungsi kandung kemih memiliki pola yang sama seperti fungsi usus yang telah disebutkan sebelumnya. Lesi cedera medula spinalis di atas conus medularis (cedera UMN) akan menyebabkan kandung kemih neurogenik refleksif, dengan kemungkinan spastisitas, kesulitan berkemih, hipertrofi otot detrusor dan refluks uretra. Lesi dibawah conus medularis (cedera LMN) menyebabkan kandung kemih nonrefleksif yang ditandai dengan flaksiditas dengan penurunan tonus otot sfingter dan ketidakmampuan pengosongan secara spontan. Pemeriksaan fungsi kandung kemih setelah cedera medula spinalis meliputi beragam test, yang secara umum diperintahkan atau dilakukan oleh urologis untuk menentukan pola dan tingkat masalah pengendalian kandung kemih. Tes tersebut meliputi scans ginjal ultrasound, urinalisis, pielogram intravena (IVPs), test urodinamik, dan berbagai macam scan kandung kemih (misal, cystourethrograms dan cystoscopy). Setelah fungsi kandung kemih dievaluasi, program penatalaksanaan kandung kemih dengan tujuan mengosongkan secara efektif, minimalisasi risiko infeksi, dan mencegah inkontinensia diantara berkemih perlu dilakukan. Intervensi utama untuk penatalaksanaan kandung kemih pada fase akut cedera medula spinalis (selama periode shock spinal) adalah kateterisasi (baik yang menetap atau intermiten). Selama fase rehabilitasi cedera medula spinalis, intervensi untuk kandung kemih refleksif (UMN) meliputi waktu berkemih dengan stimulasi manual (menekan pada area suprapubik, dan lain-lain), waktu berkemih refleksif, dan kateterisasi intermiten yang secara bertahap akan meningkatkan interval berkemih. Pada beberapa kasus, kateter menetap jangka panjang dapat digunakan. Kandung kemih nonrefleksive (LMN) dapat di tatalaksana dengan kateter intermiten dan/atau dengan teknik seperti manuver Valsalva (menciptakan tekanan intraabdomen yang tinggi) dan metode Crede (pemijatan secara tidak langsung pada area kandung kemih) untuk membantu pengosongan. Untuk kedua lesi UMN dan LMN, obat dapat digunakan untuk

membantu mengendalikan kandung kemih atau tonus sfingter dan membantu dengan pelatihan kandung kemih.

Perubahan Pada Kepadatan Tulang dan Pembentukan Tulang Perubahan utama pada metabolisme tulang yaitu dimulai dalam beberapa hari setelah cedera medula spinalis yang menyebabkan penurunan tetap densitas mineral tulang (BMD). Kehilangan mineral tulang akan memicu osteoporosis dan meningkatkan risiko fraktur. Mekanisme pasti dari fenomena ini belum diketahui, tapi mungkin berhubungan dengan neurologis, sistem sirkulasi, dan/atau perubahan hormonal, kombinasi dari efek imobilisasi setelah terjadi cedera. Hal yang diketahui adalah terdapat kehilangan BMD secara signifikan pada banyak area tubuh dibawah tingkat cedera medula spinalis dengan kehilangan BMD yang lebih hebat pada trabekular daripada tulang kortikal. Hasil dari sebuah studi komprehensive menyatakan bahwa BMD pada LEs berkurang sampai 22% dalam 3 bulan setelah cedera medula spinalis total dan sekitar 32% dalam 14 bulan setelah cedera. Garland dkk memeriksa BMD pada populasi yang merupakan pasien cedera medula spinalis dengan fraktur lutut (tempat fraktur terbanyak pada cedera medula spinalis kronik) dan menemukan bahwa individu yang mempunayi BMD hanya 49% dari sebuah analog dapat bertubuh kelompok kontrol. Penelitian yang berhubungan dengan pencegahan kehilangan mineral tulang pada pasien dengan cedera medula spinalis telah menemukan berbagai hasil. Beberapa studi melaporkan penurunan tingkat kehilangan mineral tulang dengan aktivitas seperti berdiri, cara berjalan yang dibantu atau stimulasi elektrik yang diinduksi bersepeda. Studi lain tidak menemukan hubungan yang signifikan antara aktivitas tersebut dengan perubahan BMD. Teknologi terbaru memungkinkan pengukuran BMD yang lebih efektif dan kurang invasive yang seharusnya mambantu usaha untuk menemukan teknik untuk minimalisasi kehilangan mineral tulang setelah cedera.

Osifikasi heterotipik (HO) neurogenik didefinisikan sebagai pertumbuhan tulang abnormal dalam jaringan extraartikular. Osifikasi heterotipik yang progresif menyebabkan keterbatasan gerakan otot dan sendi yang parah. Walaupun patofisiologi HO yang pasti belum diketahui dengan baik, secara umum dianggap bahwa mikrotrauma dan stres mekanik pada musculotendinous apparatus menginduksi osifikasi secara langsung dengan melepaskan osteoblaststimulating factors atau secara tidak langsung dengan adanya respon inflamasi lokal. HO pada umumnya terjadi pada sendi distal pada cedera medula spinalis dan paling sering terjadi pada pinggul dan lutut. Pada beberapa kasus yang hebat, HO menyebabkan keterbatasan yang cukup parah sampai keterbatasan gerak, komplikasi higienitas, dan predisposisi untuk individu mengalami ulkus. HO telah dilaporkan terjadi pada 16%-53% individu dengan cedera medula spinalis baru. Individu dengan cedera medula spinalis total, dengan spastisitas hebat, dan dengan ulkus karena tekanan memiliki risiko yang besar untuk mengalami HO. HO biasanya berkembang dalam 6 bulan pertama setelah cedera dan stabil dalam 18-24 bulan setelah serangan. Intervensi untuk HO meliputi pengobatan profilaksis dan mobilisasi otot dan sendi secara gentle. Hati-hati pada range of motion (ROM) pasif dan latihan mobilisasi sendi untuk mencegah pemendekan jaringan harus diperhatikan dan dilakukan segera setelah pasien stabil dan seharusnya dilakukan secara konsisten selama rehabilitasi. Penundaan aktivitas ROM meningkatkan risiko terhadap jaringan yang memendek akan trauma oleh aktivitas ROM selanjutnya dan latihan ROM secara agresif yang dimulai pada saat tersebut akan menimbulkan mikrotrauma dan pembentukan HO. Pada beberapa kasus HO yang hebat, pembedahan mungkin diindikasikan untuk membuang kelebihan tulang dan mencoba untuk mendapatkan kembali gerakan sendi yang dibutuhkan untuk pergerakan fungsional. Pertimbangan Pernapasan

Individu dengan cedera medula spinalis berisiko untuk mengalami komplikasi pernapasan. Pneumonia adalah penyebab pemicu kematian untuk semua individu dengan cedera medula spinalis dan emboli pulmonal adalah penyebab kematian kedua dalam satu tahun pertama setelah cedera. Dalam waktu satu tahun setelah cedera, individu dengan cedera medula spinalis memiliki kemungkinan 80 kali lipat unutk mengalami pneumonia atau influenza daripada orang lain pada populasi umum. Risiko tetap meningkat dibandingkan populasi umum mengenai sisa waktu hidup bagi individu yang menggunakan bantuan ventilator. Setelah rehabilitasi lengkap, jika stabil, pernapasan tanpa bantuan tercapai, tingkat kematian terkait dengan pendekatan norma pada populasi dengan penyakit pernapasan. Insiden komplikasi paru juga ditemukan secara langsung berhubungan dengan usia (lebih tinggi pada usia yang lebih tua) dan dengan tingkat dan kelengkapan cedera medula spinalis (lebih hebat dengan tingkat cedera yang lebih tinggi dan dengan cedera total). Untuk individu dengan tetraplegi, kerja sistem pernapasan meningkat karena beberapa faktor, diantaranya parese atau paralysis otot inspirasi, berkurangnya gerakan dinding dada, parese atau paralysis otot ekspirasi, perubahan posisi diafragma, perubahan postural, dan berkurangnya gerakan fungsional. Bergantung pada tingkat cedera, juga terdapat kehilangan total atau sebagian otot pernapasan secara primer dan sekunder. Lesi medula spinalis total pada atau diatas C3 menyebabkan paralisis total pada diafragma dan membutuhkan resusitasi segera dan bantuan ventilator mekanik sepanjang hidup untuk bertahan hidup. Ventilator mekanik mungkin juga dibutuhkan sementara atau dalam janka waktu lama untuk individu dengan acute ascending edema pada cedera medula spinalis segmen cervical bawah, untuk pasien dengan penyakit paru, atau untuk pasien dengan trauma pada paru atau abdomen. Untuk individu dengan cedera medula spinalis segmen cervical bawah atau thoraks atas, cedera dapat menyebabkan paralisis total atau sebagian pada diafragma, otot intercosta, dan otot abdomen. Hal ini dapat mengurangi aliran inpirasi dan ekspirasi, volume tidal, dan kapasitas vital. Kelemahan otot-otot

inspirasi menyebabkan hipoventilasi alveolar, hipoksemia, dan hiperkapnia, sehingga membuat individu rentan mengalami atelektasis dan infeksi paru. Dengan berkurangnya fungsi otot abdomen, bantalan untuk isi lapisan visceral hilang, yang akan mengurangi sokongan diafragma dan menyebabkan posisi istirahat diafragma menjadi ke bawah sehingga cenderung menurun dan mengakibatkan penyimpangan dan penurunan yang nyata pada kapasitas inspirasi. Perubahan dinamika pernapasan ini menyebabkan pernapasan paradoxical, dimana abdomen terangkat naik serta dada tertarik masuk saat inspirasi dan abdomen turun serta dada mengembang saat ekspirasi. Perubahan pola pernapasan ini menyebabkan pendataran pada dinding dada bagian atas, pengembangan dinding abdomen, dan pada akhirnya perubahan muskuloskeletal pada tulang belakang. Volume ekspirasi pasif menurun pada individu tersebut karena hilangnya elastic recoil dari tonus rendah dinding abdomen dan ekspirasi paksa terbatas karena hilangnya fungsi otot-otot intercosta dan abdomen. Dapat juga terjadi paralisis atau batuk yang lemah, dengan berkurangnya kemampuan untuk mengeluarkan sekret dan meningkatkan risiko infeksi paru. Dalam beberapa bulan setelah cedera terjadi, kekuatan dan mobilitas meningkat, kapasitas vital meningkat pada pasien dengan diafragma yang utuh. Kapasitas vital dapat dibantu dengan memberi sokongan pada dinding abdomen dengan alat eksternal (misal, pengikat abdomen) atau dengan mengembangkan spastisitas ringan tulang belakang. Bagaimanapun juga spastisitas thorak yang hebat dapat menurunkan compliance dinding dada dan meningkatkan kerja pernapasan. Intervensi heterotopic ossification (HO) melibatkan pengobatan, pencegahan, dan mobilisasi otot dan sendi. Latihan ROM pasif dan mobilisasi persendian berguna mencegah terjadinya pemendekan jaringan pada pasien immobilisasi dan hal ini dilakukan selama proses rehabilitasi. Penundaan waktu aktivitas ROM dapat meningkatkan resiko pemendekan jaringan oleh keadaan imobilisasi. Jaringan tersebut akan terluka oleh latihan ROM secara agresif pada waktu berikutnya yang memicu terjadinya mikrotrauma dan pembentukan HO. Pada kasus HO yang berat, pembedahan diindikasikan untuk memindahkan

kelebihan tulang dan mencoba untuk mendapatkan kembali pergerakan sendi untukfungsi mobilisasi. Pertimbangan pernapasan Individu dengan gangguan medula spinalis adalah resiko terjadinya komplikasi pernapasan. Pneumonia adalah penyebab kematian penderitaCMS dan emboli paru sebagai faktor pencetus kedua dari kematian pada tahun pertama setelah cedera. Dalam tahun pertama setelah cedera, penderita CMS lebih dari 80 kali lebih sering meninggal dengan pnuemonia atau influenza dibandingkan penyakit lain pada populasi umum. Risiko-risiko ini meningkat dibandingkan dengan populasi yang menggunakan bantuan ventilator. Setelah rehabilitasi, jika tetap maka angka kematian akan tergantung pada penyakit pernapasan yang akan dideritanya. Angka kejadian dari komplikasi pernapasan diemukan juga berhubungan dengan usia (lebih tinggi terjadi pada usia lebih tua) dan dengan tingkat dari CMS. Pada individu dengan tetraplegi, kerja pernapasan meningkat karena beberapa faktor meliputi parese dan atau paralisis otot-otot pernapasan, penurunan mobilitas dinding dada, parese atau paralisi otot-otot ekspirasi, perubahan posisi diafragma, perubahan postural, dan penurunan mobilisasi fungsional. Tergantung pada tingkat perlukaan sehingga terdapat total atau sebagian hilangnya kerja otototot pernapasan primer dan sekunder (tabel 20-2). Lesi total pada medula spinalis pada atau diatas C3 menyebabkan paralisis total dari diafragma dan dibutuhkan segera resusitasi dan ventilator mekanik untuk memperpanjang hidup. Ventilasi mekanik juga disediakan untuk sementara atau waktu yang panjang pada individu dengan kenaikan edema akut pada CMS cervikal yang lebih bawah, pada pasien dengan riwayat penyakit paru, atau pada pasien dengan trauma langsung pada paru atau abdomen.

Tabel 20-2. Otot-otot INSPIRASI Diafragma

Inervasi Otot Pernapasan Tingkat inervasi C3, C4, C5 T1-T2 Saraf Kranial 11 C1, C2 aksesorius: Trapezius,

Intercosta eksterna Sternokleidomastoidea Scalenes Otot-otot pektoralis minor, seratus anterior EKSPIRASI Intercosta interna Abdominalis

T1-T2 T7-L1

Pada individu dengan CMS servikal bawah dan thorakal atas, cedera akan menyebabkan paralisis total atau sebagian dari diafragma, interkosta, dan otot-otot abdomen. Hal ini dapat menurunkan aliran udara ekspirasi dan inspirasi, volume tidal, dan kapasital vital paru. Kelemahan otot-otot inspirasi menyebabkan hipoventilasi alvoli, hipoksemia, dan hiperkapnia, yang membuat individu cenderung untuk terjadi atelektaksis dan infeksi paru. Pada penurunan fungsi otototot abdomen, maka akan hilang kekuatan diafragma untuk kontraksi mendatar sehingga terjadi penurunan kapasitas inspirasi. Perubahan ini akan menghasilkan paradoxical breathing, yaitu abdomen naik dan dada terdorong pada saat inspirasi serta abdomen turun dan dada mengembang pada saat ekspirasi. Perubahan pola

ini menyebabkan pendataran pada dada atas, pengembangan dinding abdomen, dan akhirnya perubahan muskuloskeletal pada tubuh. Volume ekspirasi pasif menurun pada beberapa individu karena kehilangan elastisitas dan tonus dinding abdomen, dan kekuatan ekspirasi menjadi berkurang akibat hilangnya fungsi otot intercosta dan abdomen. Adapun terdapat paralisis atau batuk lemah, yang mana kurangnya kemampuan untuk mengeluarkan sekret dan meningkatkan resiko infeksi pulmonal. Dalam beberapa bulan setelah cedera, sebagai kekuatan dan peningkatan mobilitas, kapasitas vital seharusnya meningkat pada pasien dengan diafragma yang utuh. Kapasitas vital juga dapat dibantu dengan penyediaan alat bantu pada dinding abdomen dengan alat eksternal (contoh: pengikat abdomen) atau dengan pengembangan mild trunk spasticity yang dapat menurunkan keluhan dinding dada dan meningkatkan kerja pernapasan. Kardiovaskular Tiga kondisi mayor kardiovaskular akut berhubungan dengan CMS. Disrefleksi autonom dan emboli paru telah disebutkan sebelumnya. Deep vein thrombosis (DVT) adalah komplikasi ketiga yang harus diperhatikan terutama sejak awal manajemen setelah luka. Faktor yang berpengaruh untuk DVT pada populasi CMS meliputi penurunan fungsi mobilisasi dan hilangnya inervasi simpatetik. Kombinasi ini menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah. Kegagalan menyadari dan mengobati DVT dapat menyebabkan emboli paru dan kematian. Green et al menyebutkan dalam riwayat rehabilitasi 243 pasien CMS ditemukan bahwa tromboemboli lebih banyak berkembang pada pasien usia lanjut, kegemukan, dan yang memiliki paralisis atau kanker. Gejala klinis DVT dapat ditemukan edema, panas, atau kemerahan pada ekstremitas yang terkena, nyeri pada betis dengan penegangan otot, dan demam. Karena gejala klinisnya memiliki sensitivitas dan spesivisitas yang rendah terhadap DVT, maka skrining medis dapat diindikasikan untuk pasien CMS. DVT aktif diterapi dengan pengobatan aintikoagulan dan adakalanya dengan bedah pemindahan vaskular. DVT and emboli paru harus

sangat diperhatikan selama terapi CMS akut (dalam 7-10 hari setelah cedera) dan memiliki angka kejadian yang rendah pada CMS kronik (kurang dari 1% per tahun setelah perlukaan). Terdapat pertentangan fakta tentang efek CMS terhadap risiko terjadinya penyakit kardiovaskular seperti hiperkolesterolemia, hipertensi, dan penyakit jantung koroner. Pertanyaan muncul tentang berapa banyak yang telah diobservasi tentang perubahan kardiovaskular secara langsung yang berhubungan dengan perubahan metabolik dan sistemik yang dihasilkan dari CMS dan atau seberapa banyak hal-hal tersebut berhubungan dengan perubahan gaya hidup dan tingkat aktivitas setelah perlukaan. Contohnya, pada individu dengan paraplegi, total kolesterol, LDL, dan trigliserid yang mana kesemuanya ditemukan lebih tinggi hampir pada semua orang yang tertekan. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mengidentifikasi hubungan antara CMS dan faktor risiko kardiovaskular dan untuk mengembangkan panduan untuk meminimalkan risiko tersebut. Fungsi seksual Pertanyaan tentang fungsi seksual akan sering muncul pada laki-laki dan perempuan dengan CMS selama proses rehabilitasi. Karena seksual adalah masalah yang sensitif, beberapa pasien boleh melakukan pendekatan subjek dengan peserta lain pada tim terapi yang memiliki kepercayaan terutama PI primer mereka. Untuk alasan ini, Penting bagi pemberi terapi untuk memiliki dasar-dasar bagaimana CMS mempengaruhi fungsi seksual dan kemampuan pencarian informasi untuk menjawab pertanyaan langsung dari pasien. Semua pasien seharusnya didorong untuk mencari terapi dan konseling untuk pemecahan tentang masalah fungsi seksual. Fungsi seksual laki-laki Fungsi seksual laki-laki setelah CMS berubah sesuai dengan tingkat lukanya. Fungsi sensori sering hilang atau terganggu setelah luka, menghasilkan hilang atau berubahnya respon stimulus taktil. Fungsi ereksi dapat berubah pada dua tingkat. Ereksi psikogenik (ereksi dihasilkan dari input sensori yang

menghasilkan emosi erotis) yang dimediasi oleh T10-T12. CMS pada atau di atas tingkat ini akan menghasilkan hilangnya ereksi psikogenik, yang mana luka di bawah tingkat ini tidak akan menghilangkan fungsi ereksi tersebut. Refleks ereksi (ereksi yang tejadi tanpa sadar dan bukan hasil dari input ke otak) terjadi melalui aktivasi saraf sensorik di S2-S4. Kebanyakan laki-laki dengan CMS memiliki refleks ereksi jika tidak ada kerusakan langsung pada segmen spinal tersebut. Pada beberapa kemampuan ereksi yang sering terjadi, kualitas, dan durasi ereksi bisa ataupun tidak bisa untuk bersenggama. Untuk individu dengan disfungsi ereksi sekunder dari CMS, terdapat beberapa pilihan intervensi untuk meningkatkan fungsi seksualnya, meliputi terapi oral, injeksi, atau disisipkan pada penis, penanaman penil, dan alat vakum dengan tegangan cincin. Psikiatrik dan ahli urologi seharusnya mendiskusikan keuntungan dan kerugian dari macammacam terapi dengan individu yang mengalami gangguan tersebut. Meskipun dengan kemampuan ereksi yang cukup untuk aktivitas seksual, sebanyak 90% laki-laki dengan CMS tidak dapat ejakulasi selama bersenggama. Masalah ini berhubungan dengan rangakaian sinergi dari otak untuk memicu respon input sensorik, dari T10-T12 untuk emisi dan S2-S4 untuk ejakulasi, dapat menjadi kekacauan fungsi ejakulasi, yang mana perubahan kontrol spinkter dari sistem genitalurinaria dalam produksi semen yang dikeluarkan lewat kandung kemih lebih cepat dibandingkan melalui uretra. Meskipun ejakulasi dapat terjadi, kematian dari sperma pada laki-laki dengan CMS adalah 20%. Fungsi ejakulasi yang jelek dikombinasikan dengan kematian sperma yang tinggi dan kosentrasi sperma yang rendah menyebabkan fertilitas yang sangat rendah pada laki-laki dengan CMS. Oleh karena itu, sejumlah dari intervensi yang dilakukan untuk membantu laki-laki dengan CMS dan untuk laki-laki yang telah punya anak. Beberapa teknik meliputi stimulasi penil vibrator, rectal probe ejaculation, dan penuaian semen. Beberapa teknik ini dikombinasikan dengan inseminasi intrauteri atau fertilisasi in vitro untuk membantu terjadinya kehamilan. Meskipun teknik-teknik ini sangat baik dalam peningkatan keberhasilan kehamilan, namun teknik ini memerlukan biaya yang sangat mahal dan waktu yang panjang serta stress pada pasangan tersebut.

Fungsi seksual wanita Pengaruh pada fungsi seksual wanita dengan CMS lebih sedikit dibandingkan laki-laki. Pada 60% lebih dari wanita, terdapat periode amenore kira-kira selama 5 bulan setelah perlukaan. Meskipun melebihi periode normalnya, tidak terdapat perubahan psikologis yang besar yang mengubah fungsi reproduksi, perubahan yang buruk lainnya tidak terjadi. CMS dapat mengurangi atau menghilangkan pelumasan sekunder vagina sebagai ketidakmampuan respon input seksual dari otak untuk mencapai regio sakral (hampir sama dengan efek pada psikogenik respon ereksi pada laki-laki). Pelumasan dapat membantu untuk mengkompensasi masalah ini. Tergantung pada tingkat dan kelengkapan CMS, hilangnya kontrol otot di regio genital dan penurunan fungsi otot yang mengakibatkan kurangnya pergesekan selama bersenggama. Perubahan pada posisi seksual dapat membantu meminimalkan efek tersebut. Hilangnya sensori dapat mengubah kepuasan orgasme setelah CMS. Pada penelitian pada sistem bentuk CMS, 54 % dari wanita seksual aktif dilaporkan mengalami orgasme. Kehamilan masih mungkin pada wanita dengan sebuah tingkat perlukaan spinal. Oleh karena itu, wanita dengan CMS penting untuk memperhatikan tentang kontrasepsi sama halnya seperti wanita tidak dengan CMS. Jika seorang wanita dengan CMS memilih untuk hamil, terdapat beberapa faktor yang membawanya ke dalam kategori hamil risiko tinggi: yaitutekanan dari janin dapat mengkomplikasi usus dan kandung kemih; kenaikan berat badan mempengaruhi mobilisasi dan peningkatan risiko ulkus; peningkatan risiko infeksi saluran urinaria; mengubah pola kekuatan otot; penurunan kapasitas pernapasan dari penekanan janin pada diafragma; perubahan kardiovaskuler; dan perubahan perasaan dan respon terhadap tenaga selama kontraksi. AD juga terjadi lebih sering pada hampir setiap tingkat kehamilan. Meskipun faktor-faktor komplikasi ini pada wanita dengan CMS dapat aman pada proses kelahiran anaknya dengan panduan dari psikiatrik dan ahli kebidanan.

TES DAN PENGUKURAN Riwayat pasien dan sistem pemeriksaan seharusnya dipandu oleh klinisi dengan spesifik tes dan pengukurang tiap individu. Tujuan komponen ini dalam pemeriksaan adalah untuk memberikan identifikasi yang lebih akurat dari keluhan, mengidentifikasi keterbatasan daerah yang akan digunakan untuk tujuan fungsi akhir, rencana intervensi, dan aspek rencana perawatan lainnya. Pada bagian ini akan meringkas tes dan pengukuran yang sering digunakan pada populasi dengan CMS. Ini berguna sebagai panduan umum untuk menentukan aplikasi yang akan diberikan pada pasien. Muskuloskeletal Sikap badan/postur Observasi posisi duduk seharusnya fokus pada kemampuan untuk tegak melawan gravitasi, simetris, skapula posisi, penggunaan lengan untuk membantu mempertahankan posisi tubuh, dan posisi dari tubuh dan pelvis. Ketidaksimetrisan mengindikasikan perbedaan dari fungsi motorik kanan dan kiri. Asimetris juga mengindikasikan perbedaan dari pendistribusian berat tubuh, meningkatkan resiko gangguan kulit. Posisi skapula lebih awal mengindikasikan keseimbangan otot dan kontrol pada daerah skapula. Penggunaan bantuan lengan dan atau kemiringan yang ekstrem pada anterior dan posterior pelvik untuk memelihara kontrol tubuh sebagai kompensasi yang sering mengindikasikan kontrol tubuh yang jelek. Karakteristik antropometer Komposisi dan proporsi tubuh telah tercatat. Hubungan panjang tungkai dan tubuh sangatlah penting, pada tungkai yang lebih panjang akan mendapat

keuntungan dari lebih panjangnya lengan dalam menutup rantai aktivitas lengan tetapi juga akan meningkatkan kontrol untuk terapi kelemahan dan spastik. Obesitas akan meningkatkan kerja ekstrimitas selama mobilisasi dan mengurangi ROM dari pelvis dan pinggul untuk mobilisasi. Individu yang sangat kurus atau yang mengalami kehilangan berat tubuh secara cepat selama masa perawatan lebih memiliki kerentangan terhadap terjadinya ulkus. Batas gerakan Evaluasi total dari semua gerakan yang mungkin pada semua persendian sangat penting dalam penilaian pasien dengan CMS karena ROM yang ekstrem sering memiliki peran penting dalam kompensasi kekurangan kekuatan. Tes standar genometer dianjurkan tetapi akan sulit dengan tindakan pencegahan, kehadiran alat stabilisasi spinal, atau dengan pasien dengan ketidakmampuan mentoleransi beberapa posisi tes yang standar. Variasi dari posisi tes yang standar atau tatacara seharusnya tercatat. Daya guna otot Tes manual otot (MMT) ditunjukkan pada semua kelompok-kelompok otot. The American Spinal Injury Association (ASIA) dan International Medical Society of Paraplegi mengembangkan sebuah sistem pemeriksaan SCI yang diketahui sebagai the International for Neurological Classification of SCI . ASIA merekomendasikan tes kekuatan dirancang pada kelompok otot pada masingmasing 10 pasang myotomemenggunakan rangkaian rostral dan kaudal. Kekuatan otot direkam menggunakan skala MMT 0-5. Skor-skor motorik ini dijumlahkan untuk menentukan total skore motorik. Dokter juga melakukan tes untuk menilai kekuatan otot pada spinkter ani dan mencatat hasilnya memiliki kontaksi atau tidak pada pemeriksaan tersebut. Skor ini dikombinasikan dengan skor sensorik dan informasi lain untuk membantu menentukan diagnosis dan prognosis pada individu dengan CMS. Karena orang-orang dengan kelemahan otot akan menggunakan otot lain untuk melakukan suatu pergerakan yang mungkin, perabaan adalha penting dalam

tes otot pada penderita CMS. Karena sendi-sendi proksimal dan stabilisasi segmen tubuh sering terganggu akibat kerusakan saraf, stabilisasi eksternal dari daerahdaerah proksimal dibutuhkan selama proses tes untuk menilai kekuatan pada bagian distal secara akurat. Contohnya, pada seorang dengan tetraplegi tidak dapat menahan kekuatan pada tes otot bisep kecuali trunkus eksternal membantu pasien selama tes. Seperti pada pengukuran ROM, komplikasi dicegah dengan penggunaan tes standar posisi. Penggunaan posisi alternatif seharusnya tercatat dan menjaga konsistensi untuk pemeriksaan berikutnya. Integritas dan mobilitas sendi Integritas dan mobilitas sendi selalu dinilai dalam pemeriksaan sendi menggunakan palpasi dan observasi, pergerakan aktif, dengan bantuan dan pergerakan pasif. Karena peningkatan permintaan untuk lengan selama mobilisasi pasien-pasien dengan CMS, integritas dari skapulotorak, bahu, siku, dan pergelangan tangan adalah hal yang penting diperhatikan pada populasi tersebut. Neuromuskular Kognitif Penilaian dasar kognitif, seperti Mini Mental State Examination (MMSE) sering digunakan untuk menentukan potensi pasien untuk dilakukan rehabilitasi. Karena hasil laporan NSCID bahwa hilangnya kesadaran pada 28,2% pasien dengan SCI dan cedera kepala memberikan efek pada fungsi kognitif dan emosi pada 11,5% kasus. Penting untuk menyadari tanda-tanda trauma cedera otak dan kemungkinana yang dibutuhkan untuk tes neurologis. Nyeri Angka kejadian nyeri setalah CMS cukup bervariasi, tetapi nyeri akan sangat mempengaruhi proses rehabilitasi, fungsi mobilitas, kualitas hidup, dan psikologis penderita CMS. Pada suatu penelitian terhadap penderita CMS yang mendapatkan penilaian kesehatan yang teratur. Budh et al menemukan bahwa 63,7% pasien dilaporkan mengalami nyeri, dengan 32,3% melaporkan bahwa

nyeri yang dirasakan cukup berat untuk memberikan efek negatif dari kualitas hidup mereka. Sebuah survei pasien selama rehabilitasi memiliki hasil yang hampir sama (79% dengan 37,9% yang menggangu hidup mereka). Nyeri biasanya tiimbul segera setelah cedera tetapi dapat juga timbul lama setelahnya. Kuantitas dan kualitas nyeri setelah CMS sangat rumit karena metode yang digunakan untuk mempelajari nyeri pada pasien CMS bermacam-macam, secara luas diterima dengan metode pengklasifikasian nyeri setelah CMS. The McMaster University Evidence-Based Practice Center mempelajari literatur untuk melihat hubungan CMS dengan nyeri neuropatik dan menemukan 132 penelitian yang mencari hubungan tersebut, 6 dari penelitian dengan randomized controlled trials (RCTs), dan banyak yang kekurangan yang melaporkan keterbatasan validitas penilaian mereka, relevansi, kecermatan, dan aplikasi klinisnya. Neuromuskular Kognitif Skrining kognitif dasar, misalnya dengan Mini Mental State Examination (MMSE), sering digunakan untuk menentukan kemampuan pasien selama menjalani rehabilitasi. Karena laporan penyakit-penyakit medulla spinalis nonprogresiv (NSCD) dengan penurunan kesadaran sebanyak 28,2% dari pasien NSCD, dan 11,5% cedera kepala berdampak pada fungsi kognitif dan emosional, maka penting untuk mengenali tanda-tanda trauma kepala dan kemungkinan membutuhkan pemeriksaan neurologic lebih lanjut. Nyeri Insiden nyeri setelah CMSbermacam-macam, tapi nyeri bisa secara signifikan berdampak pada proses rehabilitasi fungsi gerak, kualitas hidup dan memperbaiki psikologisnya. Berdasarkan penelitian pasien CMS yang sedang mengikuti penilaian kesehatan reguler, Budh dkk menemukan bahwa 63,7% pasien dilaporkan mengalami nyeri, dengan 32,3% nyeri hebat yang cukup menimbulkan dampak negatif pada kualitas hidup mereka. Sebuah survey terhadap pasien-pasien selama menjalani rehabilitasi menunjukkan hasil yang

sama (79% dan 37%, berturut-turut). Nyeri biasanya muncul segera setelah cedera tapi bisa juga muncul belakangan. Penilaian kuantitas dan kualitas nyeri setelah CMSsulit karena metodemetode yang digunakan selama penelitian ini bermacam-macam dan karena bukan satu, secara luas menerima atau mengesahkan metode pengklasifikasian nyeri setelah CMS. The McMaster University Evidence-Based Practice Center melakukan pencarian literatur secara luas mengenai hubungan CMS dengan nyeri neuropatik, dan menemukan 132 studi yang sesuai dengan criteria pencarian mereka, hanya 6 dari 132 dengan randomized controlled trials (RCTs) yang mempunyai keterbatasan dalam penilaian validitas mereka, relevansi, ketepatan, dan aplikasi klinik mereka. Tiadak ada studi yang mengevaluasi peranan algoritma penatalaksanaan atau pendekatan multidisiplin terhadap nyeri. Tidak ada kesimpulan pula yang bisa menggambarkan tentang efektivitas penatalaksanaan nyeri pada pasien CMS. Nyeri setelah CMS secara umum bisa dikategorikan sebagai nyeri nosiseptik atau nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptik muncul ketika mengenai nosiseptor perifer di sebagian atau seluruh bagian tubuh yang diinervasi yang diaktifkan oleh iritasi lokal atau kerusakan jaringan nonneural. Kategori ini meliputi nyeri muskuloskeletal atau viseral. Nyeri neuropatik muncul sebagai hasil kerusakan langsung pada jaringan saraf di sistem saraf perifer ataupun pusat. Nyeri ini meliputi nyeri sentral, nyeri radikuler, dan sindroma nyeri regional kompleks. Nyeri pada CMS bisa berturut-turut dibagi menurut lokasi di atas atau di bawah tingkat cedera. Adanya intensitas dan lokasi nyeri dicatat saat pemeriksaan atau pada pemeriksaan ulangan secara periodik. Nyeri bisa diukur dengan bermacam-macam skala standar nyeri, indeks, atau kuesioner. Integritas reflex Refleks diperiksa dengan menggunakan palu refleks pada tendon dari otot refleks. Otot bisep, trisep, quadrisep, dan yang paling sering diperiksa adalah otot trisep. Pada periode akut, syok spinal bisa muncul pada keadaan arefleksia.

Pemeriksaan ulang secara periodik dari aktivitas refleks diindikasikan untuk menentukan akhir dari periode syok spinal, untuk tujuan diagnosis.

Integritas sensorik Pemeriksaan dengan sentuhan ringan, nyeri (tajam/tumpul), membedakan sentuhan, sensasi suhu, proprioseptif, dan kinesthesia dilakukan pada seluruh tubuh. Untuk sentuhan ringan, membedakan nyeri, suhu, dan membedakan 2 titik dilakukan pendekatan stimulus yang diaplikasikan untuk satu titik pada tubuh dan menanyakan pasien apakah mereka sadar terhadap stimulasi dan/atau apakah mereka merasakan titik yang diperiksa. Untuk pasien CMS, stimulus diperiksa menurut pola dermatom untuk mengevaluasi tingkat neurologic dari CMS. Sistem klasifikasi ASIA menggunakan sentuhan ringan (kapas) dan peniti diperiksa pada titik khusus di masing-masing 28 dermatom pada kedua sisi tubuh. Hasil pemeriksaan dinilai dengan 3 titik, 0 = tidak ada, 1 = kerusakan, 2 = normal (dengan NT = tak dapat ditentukan). Nilai ini kemudian dijumlahkan sesuai dermatom dan sisi tubuh untuk menghasilkan nilai kedua sensori. Nilai Pin Prick dan nilai Light Touch. Kotak 20-1 Substitusi Umum pada Pemeriksaan Manual Otot Ekstremitas Atas dan Skapula Trapezius Atas Substitusi levator skapula; menghasilkan elevasi skapula dan adduksi dari batas medial skapula Trapezius Tengah Substitusi rhomboids; menghasilkan adduksi scapula dan rotasi medial dari sudut inferior skapula Substitusi levator skapula; menghasilkan elevasi skapula dan adduksi dari batas medial skapula Rhomboids

Substitusi trapezius tengah; menghasilkan adduksi murni dari batas medial skapula Pasien bisa mengangkat tangan mulai dari pantat dengan menggunakan otot ekstensor bahu (deltoid posterior, teres mayor, latsitimus dorsi, dan trisep)

Pasien bisa juga hanya mengangkat tangan mulai dari pantat dengan mengedepankan skapula menggunakan pektoralis, khususnya pektoralis minor dengan korakobrakialis

Serratus Anterior Bisep Substitusi brakiobrakialis di mana fleksi siku muncul pada midposisi dari pronasi dan supinasi, tapi pasien tidak mampu untuk fleksi siku dengan supinasi penuh Pektoralis mayor Pasien bisa mengadduksikan komponen internal rotasi dari otot dengan kepala bisep, korakobrakialis, dan anterior deltoid, mungkin pula latissimus dorsi Ingat inervasi segmental untuk komponen klavikula dari pektoralis mayor adalah C5-6, sedangkan inervasi segmental komponen sternal dari pektoralis mayor adalah C7-8 sampai 11 (mungkin meliputi C6) Trisep Pasien bisa menggunakan rotator eksternal bahu (supraspinatus, Substitusi pektoralis minor dan korakobrakialis Skapula tidak bisa wing off dada/dinding torak pada posisi prone-on siku

infraspinatus, teres minor) sampai tangan pada posisi di mana gravitasi akan memanjang siku Ketika berat hubungan pada ekstremitas atas, pasien bisa menggunakan beberapa rotasi eksternal bahu; bagaimanapun beberapa penguncian dari siku pada ekstensi dilakukan oleh pektoralis mayor, bisep, dan korakobrakialis

Deltoid Paralisis dari serat-serat bagian dalam deltoid dikompensasi oleh deltoid, trisep, klavikula pektoralis, rotator eksternal mayor bahu, dan serratus anterior Rotator Eksternal Bahu Pasien bisa menurunkan bahu supaya gravitasi bisa merotasi bahu Pasien bisa menggantikan dengan supinator dari lengan bawah dan ekstensor pergelangan tangan untuk membantu merotasikan pergelangan tangan dan lengan dengan gravitasi Supinator Pasien bisa menggantikan dengan bisep, rotator eksternal bahu, brakiobrakialis, dan ekstensor pergelangan tangan Rotator Internal Bahu Substitusi pektoralis minor dan korakobrakialis dengan memperpanjang bahu sehingga gravitasi bisa merotasi bahu secara internal Pasien bisa juga mengganti dengan pronator, fleksor pergelangan tangan, dan brakiobrakialis Pronator Pasien bisa mengganti dengan rotator internal bahu dan brakoradialis

Ekstensor Pergelangan Tangan Pasien bisa mengganti dengan merotasi secara ekternal bahu supaya gravitasi bisa memanjangkan pergelangan tangan Pasien bisa mengganti dengan supinasi lengan bawah supaya gravitasi bisa memanjangkan pergelangan tangan Pasien bisa mengganti dengan ekstensor jari-jari

Fleksor Pergelangan Tangan Pasien bisa mengganti dengan merotasi secara internal bahu supaya gravitasi bisa memfleksikan pergelangan tangan Pasien bisa mengganti dengan pronasi lengan bawah supaya gravitasi bisa memfleksikan pergelangan tangan

Latissimus Dorsi Pasien bisa mengganti dengan teres mayor, deltoid posterior, trapezius bawah, dan mungkin trisep

Fleksor Jari Pasien bisa mengganti dengan menggunakan efek tenodesis, di mana ekstensi pergelangan tangan menghasilkan tekanan pasif pada fleksor jari; beberapa fleksor jadi khususnya pada sendi interfalang Ekstensi Jari Pasien bisa mengganti dengan menggunakan efek tenodesis, di mana fleksi pergelangan tangan menghasilkan tekanan pasif pada ekstensor jari, beberapa ekstensor jari khususnya pada sendi interfalang Trunkus Abdominalis (Atas) Oblik Pasien bisa mengganti dengan latissimus dorsi jika ekstremitas atas baik Pasien bisa mengganti dengan kepala dan fleksor leher, pektoralis mayor dan minor, dan serratus anterior

Quadrates Lumborum Pasien bisa mengganti dengan latissimus dorsi atau oblik

Ekstremitas Bawah Fleksor Pinggul Pasien bisa mengganti dengan abdominalis bawah, di mana kemiringan pelvis secara posterior dan menyebabkan ekstremitas bawah mengikuti maju dengan gaya gerak Pasien bisa mengganti dengan oblik bawah, yaitu merotasi pelvis secara anterior, menyebabkan ekstremitas bawah mengikuti maju

Adduktor pinggul bisa melenturkan pinggul Latissimus dorsi bisa menyebabkan fleksi dan abduksi pinggul sebagaimana pasien secara unilateral mengelevasi pelvis

Ekstensor Pinggul Pasien bisa mengganti dengan otot ekstensor lumbal, di mana kemirigan pelvis secara anterior dan menyebabkan ekstremitas bawah mengikuti secara posterior dengan gaya gerak Itu bisa dilihat seperti kamu palpate beberapa ekstensor pinggul pada pasien secara maksimal mengkontraksikan fleksor pinggul kemudian merelaksasi karena ekstremitas bawah akan pindah secara posterior pada pantulan atau bolak-balik Pasien bisa mengganti dengan serat-serat longitudinal dari adductor magnus Pasien bisa mengganti dengan quadrates lumborum

Abduktor Pinggul Pasien bisa mengganti gluteus medius dan minimus menggunakan latissumus dorsi atau oblik untuk mengelevasikan atau menjalankan pelvis Pasien bisa mengganti dengan Sartorius, yang mana akan melenturkan pinggul Pasien bisa mengabduksi pinggul dengan tensor fascia lata

Adduktor Pinggul Pasien bisa mengganti dengan beberapa fleksor pinggul Pasien bisa menggunakan abdominalis bawah untuk merotasikan pelvis ke depan, mengikuti gravitasi secara internal merotasikan ekstremitas bawah Rotator Internal Pinggul Pasien bisa menggunakan otot abdominal bawah untuk merotasikan pelvis ke depan sehingga gravitasi secara internal merotasikan ke bawah Rotator Ekstensor Pinggul

Pasien bisa menggunakan ekstensor belakang bawah untuk merotasikan pelvis ke belakang sehinggal gravitasi secara eksternal merotasikan ekstremitas bawah

Fleksor Lutut Pasien bisa mengganti dengan semimembranosus dan semitendinosus menggunakan sartorius dan grasilis Pasien bisa mengganti dengan mengulang kejadian dari quadrisep

Quadrisep Pasien bisa mengganti posisi duduk sedehana sehingga cenderung trunkus ke belakang, akhirnya menginisiasi pergerakan kedua tungkai Pasien bisa mengganti dengan supinasi atau posisi berbaring dengan menggunakan adduktor magnus untuk memanjangkan pinggul dan lutut Inverse Kaki Pasien bisa mengganti dengan merotasi pinggul secara internal dan menggunakan gastroknemius medial Eversi Kaki Pasien bisa mengganti dengan merotasi pinggul secara eksternal dan menggunakan gastroknemius lateral
Dikutip dari: Nixon V: Spinal Cord Injury. A Guide to Functional Outcomes in Physical Therapy Management

Sistem klasifikasi ASI menggunakan pemeriksaan sentuhan lembut (kapas) dan tusukan jarum (peniti) diuji pada titik tertentu di setiap 28 dermatom pada kedua sisi tubuh. Hasil pengujiandiklasifikasikan dalam 3 poin (skala 0 = tidak ada, 1 = gangguan, 2 = normal "dengan NT = tidak dapat diuji" ). Nilai dijumlahkan di seluruhdermatom dan kedua sisi tubuh untuk menghasilkan dua nilai sensorik skor tusukan jarum dan skor sentuhan ringan. Fungsi motorik - kontrol dan belajar

Kontrol/pengendalian motorik bervariasi, tergantung pada jenis cedera dan menimbulkan kehilangan atau kerusakan fungsi motorik CMS total menyebabkankerusakan total dari gerakan volunter di bawah tingkat cedera, namun spastisitas/spastisitas yang menghasilkan peningkatan involunter pada tonus otot masih dapat terjadi dan dapat mengganggu, atau digunakan untuk membantu, dengan kontrol motorik dan keterampilan mobilitas. Dalam luka yang tidak total/menyeluruh, akan ada beberapa tumpang tindih pengendalian involunter dan spastisitas oleh tulang belakang membuat fungsi motorik resultan lebih sulit untuk diprediksi. Pola-pola sinergi patologis dan spastisitas sering dikaitkan dengan gangguan lainnya nonprogressive sistem pusat saraf UMN,seperti stroke, agak berbeda dari pola-pola gerakan abnormal yang umum terlihat pada CMS. Spastisitas CMS disebabkan oleh perubahanpengendalian saraf dan pada otot itu sendiri. Respon interneuron untuk menghambat aktivitas aferen berkurang, sehinggaterjadi hiperreflex. Penghambatan nonresiprokal berkurang, sehingga otot menjadi hipertonus. Transmisi pada serabut aferen kulit untuk neuron motor difasilitasi, sehingga terjadi respon refleks berlebihan terhadap rangsang normal (contoh: penarikan refleks seluruhpaha sebagai respon terhadap sentuhan ringan pada paha tersebut. Dan sifat-sifat mekanis dari otot serat athropy, fibrosis, dan perubahansifat kontraktil otot dari phasik menuju tonik. Kombinasi perubahan ini dapat menyebabkan kelemahan, gangguankoordinasi, perubahan dalam postur dan gerakan tak terkendali. Kejadian spastisitas pada CMS sulit untuk dipastikan karena tidak ada cara yang disepakati secara universal untuk untuk mengukur spastisitaspada populasi ini. 32 persen dari orang di NSCID dilaporkan mengalami spastisitas sebelum pulang dari rehabilitasidan 42,7% melaporkan spastisitas dalam satu tahun setelah cedera. Dari data ini, spastisitas didefinisikan sebagai spastisitas cukup parah yang dapat dilakukan percobaan untuk pengobatannya atau perawatan bedah. Sebuah studi pasien CMS di UniversitasMichigan Model Spinal Cord Injury Care System yang berlangsung pada tahun 1985 dan 1988

menunjukkan spastisitas terjadi pada 67% dari pasien ketikaspastisitas didefinisikan sebagai pasien menunjukkan peningkatan refleks tendon dalam, peningkatan tonus otot selama gerakan pasif ataukejang otot yang tidak diinginkan. Dalam studi yang sama, 37% pasien dengan spastisitas memenrlukan obat antispastik. Hal ini cukupkonsisten dengan statistik NSCID yang tercatat sebelumnya. Insiden spastisitas yang lebih tinggi telah terlihat pada tetraplegia dan dengan luka inkomplit pada tingkat apapun (terutama dalam fase pemulihan akut dibandingkandengan cedera total). Sebagai tambahan tentang persoalan pengendalian motorik yang sebelumnya dibahas, jika spastisitas menjadi parah dan tidak dapat dikontrol, hal itu dapat disebabkan oleh krontaktur pada sendi dan otot, menghambat aktivitas sehari-hari dan kemampuan bergerak, menyulitkan posisi yang baik, mengganggu kebersihan, meningkatkan resiko penekanan lambung, mengganggu tidur, menyebabkan nyeri, dan menyebabkan gangguan pada kualitas hidup. Kejadian dan parahnya spastisitas juga dapat dipengaruhi oleh status psikologis individu sendiri dan dapat diperburuk oleh stressor seperti infeksi saluran kemih, demam, menstruasi, distensi usus, perubahan temperatur lingkungan, pakaian ketat, dsb. Beberapa penulis memperhatikan bahwa spastisitas ringan dapat meningkatkan fungsi ADL dengan meningkatkan tonus otot yang membantu sirkulasi atau stimuli yang sengaja diberikan untuk mencetuskan respons refleks pada saat yang diinginkan (misalnya saat ingin mengosongkan kandung kemih). Walaupun pernyataan ini cocok dengan pengalaman penulis, tidak ada literatur yang menerbitkan fakta yang terpercaya yang mendukung atau menyangkal pernyataan tersebut. Spastisitas pada CMS sering diukur dengan mencatat seberapa sering gerakan kaku tersebut mengganggu aktifitas fungsional. Hal-hal yang diperhatikan seperti (1) frekuensi spastisitas menghalangi atau mengganggu aktifitas sehari-hari (berpindah, pergerakan saat berbaring, duduk stabil, berkendara), (2) frekuensi dari spastisitas yang berkaitan dengan nyeri, menghalangi atau mengganggu aktifitas, (3) seberapa sering spastisitas mengganggu tidur, (4) sulit digerakkan secara pasif ataupun menyulitkan ROM.

Skala yang dibuat untuk menentukan tonus otot seperti Modified shworth Scale dapat juga digunakan, tetapi skala ini biasanya hanya menggambarkan hipertonus dasar terkait CMS dan terkadang tidak bisa diandalkan untuk menggambarkan semua aspek spastisitas CMS seperti yang sebelumnya disebutkan. Sebuah penelitian literatur telah gagal untuk membuktikan fakta atau keterangan yang dapat dipercaya untuk tes terhadap tonus otot pada penderita CMS.

Kardiovaskuler/Pulmoner Sirkulasi Orang dengan tingkat CMS yang tinggi cenderung mengalami hipotensi ortostatik karena berkurangnya aliran balik vena, curah jantung, dan aliran darah pada beberapa bagian tubuh, sehingga tekanan darah perlu diobservasi. Seperti yang dikemukakan sebelumnya bahwa AD adalah konsekuensi berbahaya dari CMS yang menyebabkan perubahan sirkulasi dan membutuhkan pemantauan tekanan darah yang sering. Peredaran dan pertukaran gaspernafasan Pemeriksaan fungsi pernafasan meliputi saturasi oksigen, kekuatan otot pernafasan, kapasitas pernafasan, frekuensi pernafasan, ekspansi dada. Saturasi oksigen dapat diukur dengan oksimeter. Kapasitas vital, ekspirasi dan inspirasi dapat diukur dengan spirometer. Kelley et al menemukan 92,4% dari 278 orang dengan CMS dapat melakukan test spirometer dengan sedikit modifikasi dari merican Thoracic Society testing standards. Tipe pernafasan, bentuk dan simetris dinding dada, kemampuan batuk dan durasi bersuara (vokalisasi atau suku kata per tarikan nafas) dicatat dan direkam. uskultasi dilakukan untuk menentukan tipe atau lokasi dari suara nafas. Penggunaan alat bantu pernafasan seperti ventilator juga harus diperhatikan. Kapasitas aerobik dan daya tahan

Pemeriksaan dari daya tahan dan kapasitas aerobik orang-orang dengan CMS harus dilakukan dengan tes yang tidak memerlukan kemampuan untuk berpindah tempat (tes yang sering digunakan untuk menilai kemampuan kardiovaskuler pada orang yang dapat berpindah tempat ). Tes yang sering digunakan adalah tes ergometer. Denyut jantung, curah jantung dan pengeluaran oksigen.

Fungsi Mobilitas dasar dan perawatan diri Sebuah tinjauan dari kemampuan mobilitas fungsional telah rampung. Pemeriksaan yang harus dilakukan termasuk berguling pada dua sisi di tempat tidur, dari posisi supinasi ke pronasi kemudian kembali ke posisi supinasi, lalu duduk lama dan kembali ke posisi berbaring supinasi dilanjutkan dengan duduk di tepi tempat tidur dan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda. Keterampilan tambahan untuk aktifitas sehari-hari dapat juga diperiksa berdasarkan level kegunaannnya pada pasien. Kemampuan untuk melakukan pergerakan dapat diukur dengan skala pergerakan fungsional. Hadley melakukan tinjauan besar yang dapat dipergunakan dan dipercaya untuk menilai pergerakan fungsional pada populasi CMS akut. Peninjauan tersebut menunjukkan bahwa ada keterangan yang cukup untuk mendukung pengukuran tersebut. Functional Independence Measurement (FIM) dianjurkan untuk dilakukan pada pasien dengan SCI. FIM adalah skala dengan 7 tingkatan berdasarkan kemandirian dengan 18 item perawatan diri, bergerak, makan, buang air besar dan buang air kecil, kognisi sosial, dsb. Tes ini telah dipercaya pada bermacam populasi rehabilitasi. Sebagai tambahan FIM, beberapa skala rehabilitasi umum lainnya telah digunakan pada penderita CMS, contohnya adalah Modified Barthel Index. Skala tambahan telah dibuat untuk penggunaan CMS yang lebih spesifik termasuk

Quadriplegic Index of Function (QIF) and Spinal Cord Independence Measure (SCIM). Lokomosi dan gaya berjalan Pada penderita CMS akut, inti dari lokomosi adalah kursi roda. Pemeriksaan awal dari pergerakan kursi roda termasuk observasi kemampuan masing-masing orang untuk mengatur bagian kursi roda (kunci roda, pijakan kaki, dsb). Untuk penderita tetraplegi berat, diperlukan tes kemampuan untuk mengontrol pergerakan kursi roda. Penderita harus di uji kemampuannya untuk melakukan teknik penekanan kursi roda ketika mereka didudukkan. Tes lebih jauh telah dikembangkan untuk mengukur dimensi tambahan dari kursi roda seperti kekuatan, kecepatan. The Wheelchair Circuit adalah sebuah tes untuk mengukur kemampuan pergerakan kursi roda manual, dengan 8 keterampilan kursi roda dan hasilnya dibagi dalam 3 item : kemampuan (apakah item bisa ditampilkan), waktu performa, dan physical strain (diukur dengan denyut jantung). Sebuah penelitian longitudinal pada 74 pasien mengatakan bahwa perbandingan performa penggunaan kursi roda di awal dan akhir pada pasien rawat inap rehabilitasi dapat dipercaya. Tes ini berkaitan dengan performa mobilitas FIM, dilihat dari perpindahan ke tempat tidur, kursi, dll. Evaluation, diagnosis and prognosis Informasi yang dikumpulkan selama proses pemeriksaan digunakan untuk merumuskan diagnosis terapi fisik. Hampir semua pasien dengan CMS lebih memilih berlatih dengan cara 5H : fungsi motorik terganggu, integritas saraf perifer dan intergrasi asosiasi sensorik dengan gangguan medula spinalis non progresif, sebagaimana yang telah diterangkan dalam Guide to Physical Therapist Practice (The Guide). Menurut panduan tersebut, 80% pasien yang diklasifikasi dalam cara ini, dapat diharapkan untuk mencapai fungsi motorik yang optimal, integritas saraf perifer, intregritas sensorik dan pergerakan fungsional dalam jangka waktu 9 bulan terapi fisik, dengan 4-150 kunjungan. Banyaknya faktor (contoh : status kognisi lingkungan tempat tinggal dan faktor psikologis serta

sosial ekonomi) dapat mempengaruhi intensitas kunjungan atau total durasi dari perencanaan penyembuhan. Penemuan seperti ulser, fraktur dan ketergantungan terhadap ventilator dapat menyebabkan perlunya cara lain selain cara 5H. Penderita CMS perlu banyak waktu perawatan seumur hidup untuk memastikan keamanan dan adaptasi perubahan terhadap kondisi fisik, lingkungan dan petugas perawatan atau tuntutan tugas. Evalusi CMS biasanya termasuk menilai tingkatan gangguan menggunakan SIImpairment Scale. Skala ini bergantung pada hasil dari SI Motorik dan nilai sensori. Untuk beberapa perbandingan (LEMS sebagai prediktor dari cara berjalan dan UEMS sebagai skor motor HM). Sebuah prediksi yang lebih baik untuk kemampuan fungsional dapat diperoleh menggunakan UEMS dan LEMS untuk menjelaskan perbedaan dimensi dari efek gangguan fungsi daripada menggunakan nilai total motorik. SIImpairment Scale dinilai dari yaitu sensorik dan motoriknya normal. Sebagai tambahan, penderita harus memiliki baik kontraksi sfingter anal maupun mempertahankan fungsi motorik lebih dari 3 level di bawah level motorik. Sejumlah sindrom klinis berkaitan dengan CMS inkomplet menyebabkan pola gangguan tipikal. Mengetahui gejala sindrom tersebut dapat membantu prediksi keterbatasan fungsi dan merencanakan pengobatan. Prognosis untuk pemulihan fungsional setelah CMS dipersulit pleh berbagai macam gangguan dan kerusakan neurologis serta pemeliharaan dengan kerusakan medula spinalis. Pemulihan pada kerusakan tidak total dapat sedikit diprediksi dengan hasil pemeriksaan dan kategori diagnosis. Untuk kerusakan/cedera total (tanpa faktor penyulit) tabel 20-4 menyimpulkan outcome fungsional yang dapat diharapkan pada akhir episode perawatan awal. Kotak 20.2 Tes Sirkuit Kursi Roda 1. Bentuk angka 8 Tiga penanda ditempatkan di lantai dalam garis lurus dengan jarak masingmasing 1,5 meter. Subjek duduk di atas kursi roda dengan roda depan berada di belakang penanda pertama dan mengarah ke belakang. Pada sinyal pertama,

subjek mendorong kursi roda secepat mungkin dengan jalur membentuk angka 8 di sekitar dua penanda. Waktu dicatat ketika subjek mulai mendorong kursi roda sampai roda depan melewati penanda pertama kembali. Ability score 0 : subjek tidak bisa melakukan tes ini dalam waktu 60 detik Ability score 1 : subjek bisa melakukan tes ini dengan baik dalam 60 detik Waktu performa : waktu yang dibutuhkan untuk melakukan tes ini. 2. Melintasi daun pintu Sebuah daun pintu yang terbuat dari kayu (tinggi: 0,04 meter) diletakkan di pintu sebaliknya. Satu meter di depan dan di belakang daun pintu, diletakkan penanda di atas lantai. Subjek duduk di atas kursi roda dengan roda depan berada di belakang penanda pertama dan mengarah ke belakang. Pada sinyal pertama, subjek mendorong kursi roda ke depan, di sisi daun pintu dan bergerak menjauh menuju penanda kedua. Waktu dihitung saat subjek mulai mendorong sampai roda depan melewati penanda kedua. Ability score 0: subjek tidak bisa melakukan tes ini dalam 120 detik. Ability score 0.5: subjek bisa melewati daun pintu dalam 120 detik dengan roda depan tapi tidak bisa melewatinya dalam 120 detik dengan roda belakang. Ability score 1: subjek bisa melakukan dalam 120 detik 3. Pemasangan sebuah platform Sebuah platform dari kayu ( tinggi: 0,1 meter) dipasang di atas lantai, sejajar dengan dinding. 2 meter di depan dinding dipasang penanda pada lantai. Subjek duduk di atas kursi roda dengan roda depan di belakang penanda pertama. Pada sinyal pertama, subjek mendorong kursi roda ke depan dan menaiki platform. Waktu dihitung mulai dari subjek mendorong kursi roda sampai keempat roda sampai di atas platform. Ability score 0: subjek tidak bisa melakukan dalam waktu 120 detik Ability score 0.5: subjek bisa menaiki platform dalam 120 detik menggunakan roda depan tapi tidak bisa dengan roda belakang dalam 120 detik.

Ability score 1: subjek bisa melakukan dalam waktu 120 detik 4. Sprint 15 meter Dua penanda diletakan di atas lantai dengan jarak masing- masing 15 meter. Subjek duduk di atas kursi roda, dengan roda depan di belakang penanda pertama. Pada sinyal pertama, subjek mendorong kursi roda menuju ke penanda kedua secepat mungkin. Waktu dihitung ketika subjek mulai mendorong sampai roda depan melewati penanda kedua. Ability score 0: subjek tidak bisa melakukan tes dalam waktu 60 detik Ability score 1 :subjek bisa melakukan tes dalam waktu 60 detik 5. Kemiringan 3 % Tes ini mengharuskan subjek mendorong kursi rodanya di atas wheelchairadjusted treadmill. Sinyal pertama, kecepatan treadmill sebesar 0,56 m/s. sepuluh detik berikutnya, kemiringan dinaikkan menjadi 3 % dalam 12 detik. Ketika kemiringan sudah tercapai, subjek tetap mendorong kursi roda selama 10 detik sebelum kemiringan dikembalikan 0 % dalam 12 detik. Tes berakhir ketika treadmill kembali pada posisi horizontal. Ability score 0: subjek tidak bisa melakukan tes ini Ability score 1: subjek melakukan hal ini dengan baik 6. Kemiringan 6 % Tes ini sama seperti dalam tes kemiringan 3 %, kecuali kemiringan treadmill mencapai 6 %. Kenaikan dan penurunan kemiringan memakan waktu masingmasing 23 detik. Nb: tes ini hanya boleh dilakukan jika subjek dapat melakukan tes 5. (ability score : 1) Ability score 0: subjek tidak bisa melakukan tes ini. Ability score 1: subjek bisa melakukan tes ini dalam waktu 180 detik 7. Dorongan kursi roda

Tes ini mengharuskan subjek mendorong kursi rodanya di atas wheelchairadjusted treadmill. Sinyal pertama, kecepatan treadmill 0.56, 0.83, atau 1.1 m/s, tergantung dari kemampuan subjek. Subjek mendorong kursi roda selama 180 detik. Ability score 0 : subjek tidak bisa melakukan tes ini Ability score 1: subejk bisa melakukan tes ini dalam 180 detik. 8. Transfer Garis diletakkan di atas lantai sepanjang 1 meter paralel dari meja pemeriksaan. Meja di atur dengan tinggi yang sama dengan tinggi dudukan kursi roda. Subjek duduk di atas kursi roda dengan roda depan berada di belakang garis. Pada sinyal awal, subjek melakukan perpindahan dari kursi roda ke meja pemeriksaan. Saat perpindahan, kaki subjek menggantung pada ujung meja pemeriksaan dan akhirnya menempatkan posisi kaki di atas meja pemeriksaan. Subjek boleh menggunakan alat bantu untuk pindah. Waktu dihitung ketika subjek mulai pindah hingga kedua kai subjek berada di atas meja. Ability score 0 : subjek tidak dapat melakukan tes ini dalam 300 detik Ability score 0.5: subjek bisa melakukan perpindahan dalam 300 detik, tetapi tidak sesuai dengan petunjuk di atas. Ability score 1: subjek melakukan tes ini dengan baik dalam 300 sekon. ASIA Impairment Scale A= complete: tidak ada fungsi saraf motorik dan senorik pada daerah sacral pada segment S4-5 B= incomplete: sensory tetapi tidak pada fungsi motorik yang didapatkan di bawah level neurologis C= incomplete: Fungsi motorik beradal di bawah lesi saraf yang kena . D= incomplete: Fungsi motorik beradal di bawah lesi saraf yang kena E= normal: Fungsi saraf motorik dan senorik normal

Gejala Klinis Central Cord Brown-Sequard Anterior cord Conus medullans Cauda equine

Tabel 20.3 Sindroma cedera medulla spinalis Nama Sindroma Pola dari lesi saraf Kerusakan Central cord Cedera pada posisi Menyebar ke daerah syndrome sentral dan sebagian sacral. pada daerah lateral. pada daerah servikal Dapat sering terjadi dan pada BrownSyndrome Kelemahan ekstremitas ekstremitas otot ekstremitas atas bawah jarang terjadi

bawah Sequard Anterior dan posterior Kehilangan ipsilateral hemisection cedera dari proprioseptiv akan motorik. dan fungsi medulla spinalis atau kehilangan menghasilkan medulla

Anterior syndrome

spinalis unilateral cord Kerusakan pada Kehilangan putih dan abu- abu secara komplit.

funsgsi

anterior dari daerah motorik dan sensorik medulla spinalis cord Kerusakan pada Kerusakan anterior dari daerah proprioseptiv

Posterior syndrome

putih dan abu- abu diskriminasi medulla spinalis Cauda syndrome getaran.

dan Funsgis

motor juga terganggu equine Kerusakan pada saraf Kerusakan sensori dan lumbal spinalis atau sacral lumpuh flaccid pada bawah dan kontrol berkemih dan defekasi. samapi ujung medulla ekstremitas

Tabel 20.4 Hasil Fungsional Setelah Cedera Medula Spinalis C4 C5 Pernapasan KV 30%-50% KV di atas dari normal. TA untuk kesehatan paru 60% normal. Bantuan langsung untuk teknik Peredam Tekanan Modifikasi dalam duduk dengan WC Bantuan total untuk berbaring batuk Modifikasi Modifikasi duduk dengan WC Bantuan sedang dalam berbaring di ranjang dengan duduk di WC. Bantuan minimal sampai modifikasi Independen Mandiri dalam duduk di WC. Modifikasi sendiri sampai mandiri dalam posisi di Putaran Butuh Bantuan Bantuan kasur Mandiri mandiri mandiri mandiri untuk berpindah di tempat tidur Mandiri untuk berpindah di tempat tidur Mandiri untuk berpindah di tempat tidur C6 KV 60% dari normal. dengan higien paru C7-C8 KV 6080% atau normal. paru T1- T8 KV 80% atau lebih dari normal. T9-T12 KV 80% atau lebih dari normal. L1-L3 Independen dengan higien paru

Independen Kebersihan

bantuan

sedang dengan ranjang jalan Bantuan ringan sampai maksimal

ringan

sampai modifikasi mandiri

Duduk Supinasi

Butuh bantuan

Bantuan ringan sampai mandiri dengan alat bantu Bantuan ringan

mandiri

mandiri

mandiri

Mandiri

Duduk Bergeser

Butuh bantuan

Bantuan penuh

Mandiri ternatung luas permukaan Bantuan ringan mandiri

Mandiri

mandiri

Mandiri

Permukaan Butuh Berpindah bantuan menggunakan teknik pengangkatan Uneven manual Bantuan penuh dengan teknik pengangkatan manual Lantai Berpindah Bantuan penuh. kursi roda. NA

Bantaun ringan samapi sedang

Bantuan minimal bantu

mandiri

mandiri

Mandiri

dengan alat smapi

Bantuan total sampai ringan dengan alat bantu Memakai kursi roda/ dengan Bantuan

Bantuan ringan samapi sedang

mandiri

mandiri

mandiri

Mandiri

Mandiri dengan Bantuan atas

Modifikasi permukaan dengan WC. Modifikasi mandiri

Modifikasi Bantuan permukaan minimal dengan WC. mandiri sampai mandiri. dengan

Bantuan modifikasi sampai mandiri. Mandiri untuk level

Menggunakan Modifikasi WC. adapts WC ringan di

Modifikasi Modifikasi

ringan samapi sedang. Bantuan ringan samapi sedang pada kasar.

permukaa halus dengana adaptasi pad kusi roda. Antuan ringan sedang pada permukaan kasar

dengan permkaan kasar. Bantuan ringan dengan batas pinggir

dengan permkaan kasar. Bantuan ringan dengan batas pinggir

level Modifikasi bantuan batas pinggir Bantuan ringan dengan tangga

permukaan. mandiri dengan batas pinggir Bantuan dengan tangga.

permukaan. Modifikasi

permukaan sampai

INTERVENSI Oleh karena efek global SCI, manajemen kasus haruslah berdasarkan per kelompok dan mengandungi intervensi untuk system muskuloskeletal dan neuromuskular yang multiple. Kelompok rehabilitasi mengandungi keperawatan, pengobatan (terutamanya dokter spesialis pada pengobatan fisik dan rehabilitasi), terapi okupasi, terapi fisik, bicara dan terapi bahasa, psikologi, kerja social dan terapi rekreasi. Ahli perobatan dan ahli kesehatan yang lain juga terlibat, tergantung pada keperluan pasien. Topik lain pada bab ini membicarakan opsi intervensi yang dasar pada penyembuhan SCI fase rehabilitasdi akut. Oleh karena kombinasi infinit pada kehilangan motor dan sensasi selepas kecederaan, tidak ada rencana intervensi yang bisa diterapkan pada majority pasien SCI. saranan yang berikut harus dimodifikasi berdasarkan hasil pada pemeriksaan yang teliti dan proses evaluasi. FASE AKUT Intervensi awal pada penyembuhan fase akut dan SCI memfokuskan kepada prevensi terhadap komplikasi sekunder dari immobilitas dan permulaan transisi untuk postur yang sesuai. Emphasis disesuaikan pada senaman pasif dan

aktif, untuk mencegh kerusakan kulit dan memelihara ROM, dan untuk memastikan fungsi pernafasan sebanyak mungkin. Instruksi Pasien Pendidikan pasien dan setiap pengasuh diidentifikasi harus dimulai pada saat onset pasien terapi servis. Pasien harus belajar untuk mengarahkan bantuan yang dia butuhkan untuk mengontrol perawatan fisik mereka, kenyamanan dan kebutuhan psikososial mereka. Khususnya, terapi instruksi fisik dalam pengaturan akut akan mencakup instruksi posisi tidur, inspeksi kulit dan faktor risiko tekanan ulkus, latihan pernapasan, dan latihan ROM . Instruksi harus diberikan dan dinilai untuk akurasi, karena kesalahan dalam memahami dapat menyebabkan perawatan submaksimal dan kemungkinan komplikasi dalam pemulihan. Setelah pasien stabil ia juga harus mulai dididik tentang proses rehabilitasi jangka panjang. Latihan Terapeutik Latihan ROM (PROM) pasif digunakan untuk meminimalkan

pemendekan otot dan struktur artikular. Latihan ROM tradisional dilakukan pada semua daerah tungkai, batang dan serviks sebagaimana disesuaikan oleh perangkat imobilisasi dan perbatasan medis untuk gerakan. Latihan ROM dimulai pada pasien yang secara medisnya stabil dan boleh beraktivitas. Oleh karena risiko kemungkinan terjadi peningkatan pembangunan HO terkait dengan onset intervensi tertunda ROM dini ditekankan. Protokol ROM standar biasanya mencakup dua kali latihan sehari-hari, dari semua sendi melalui ROM dan pengulangan 5-10. Frekuensi ROM ini, tidak ada bukti yang ditemukan untuk mendukung kemanjuran ini atau protokol lainnya dalam populasi SCI. Ada beberapa bukti bahwa periode pendek peregangan sering memiliki sedikit efek pada otot dan peregangan periode panjang mungkin diperlukan untuk mempertahankan panjang otot setelah SCI. Kebutuhan untuk peregangan lebih lama dan dengan posisi tidur yang sesuai dijelaskan nanti dalam bagian ini. Meskipun kurangnya bukti untuk mendukung latihan ROM, dianjurkan bahwa dilakukan sampai penelitian lebih lanjut untuk lebih mendefinisikan parameter peregangan, latihan ROM digunakan untuk kemungkinan kontribusi untuk mereka yang berfleksibilitas, fungsi peredaran darah, pencegahan untuk tekanan ulkus,

dan sebagai sarana untuk memperkenalkan kembali kepada pasien dengan konsep gerakan, dalam persiapan untuk mobilitas aktif. Beberapa tindakan pencegahan tambahan harus diambil ketika melakukan latihan ROM pada individu dengan SCI karena masa depan ROM yang dibutuhkan untuk mobilitas dan hipotonik hadir selama pemulihan awal: 1. ROM yang ekstrim atau kuat dihindari karena risiko terjadi trauma jaringan lunak dan kemungkinan predisposisi untuk HO. 2. Kaki lurus dan gabungan fleksi pinggul dan lutut mungkin terbatas dalam fase akut, terutama setelah operasi toraks atau lumbal tingkat rendah, karena peregangan yang mungkin terjadi pada jaringan dural dan struktur lumbal. 3. Gerakan gabungan dari pergelangan tangan dan jari jarang diterapkan dalam arah yang sama (misalnya;. fleksi pergelangan tangan dikombinasikan dengan fleksi jari atau ekstensi pergelangan tangan dengan ekstensi jari untuk menghindari peregangan berlebihan pada fleksor jari panjang atau tendon ekstensor. Gerakan pasif alami dari jari ke fleksi dan ekstensi pergelangan tangan akan digunakan oleh banyak pasien untuk melakukan fungsi menangkap (disebut pegangan tenodesis), sehingga penerapan ketat pada beberapa fleksor di jari panjang dalam kombinasi dengan ekstensi pergelangan tangan harus diterapkan. Panjang ekstensor harus diterapkan untuk memungkinkan pembukaan pasif pegangan tenodesis ketika pergelangan tangan tertekuk. Pengecualian untuk aturan ini dilakukan jika pasien sedang menderita spastik yang parah, di mana peregangan yang lama mungkin diperlukan untuk mencegah kontraktur dari kelompok otot yang terlibat. 4. Oleh karena kebutuhan kekuatan dan mobilitas di bahu dan tulang belikat untuk semua keterampilan mobilitas pada masa depan, daerah ini harus ditangani bersama dengan gerakan ekstremitas distal.

5. Selama periode areflexive pada shock tulang belakang, perawatan harus dilakukan untuk sepenuhnya mendukung anggota badan selama ROM untuk mencegah trauma pada sendi tengah. Sementara ROM pada awalnya merupakan aktivitas pasif yang dilakukan oleh terapis atau pengasuh yang terlatih, sambil pasien yang mangalami kemajuan memungkinkan latihan ini untuk membantu berolahraga atau senaman aktif, dan pasien diinstruksikan dalam melakukan latihan ROM sendiri untuk menjaga fleksibilitas. Posisi. Oleh karena periode lama pasien SCI akut paling menghabiskan waktunya di tempat tidur, sangat penting bahwa posisi benar dilakukan untuk mengurangi risiko tekanan ulkus, mempertahankan allignment postural dan rangka, dan mengurangi efek sekunder dari spastik. Tekanan pada tempat tidur, kasur, atau kasur overlay harus selalu digunakan sebagai tambahan dalam pemantauan posisi konstan atau kondisi kulit. Posisi berbalik dilakukan setiap 2 jam. Ketika pasien telentang, postur berikut ini disarankan: Area tubuh LEs Titik anatomi Pinggul posisi Ekstensi dan abduksi sedikit dengan rotasi Lutut Tumit neutral Ekstensi, tapi disokong dan tidak dihiperekstensi Dorsofleksi, umumnya dengan menggunakan alat Jari-jari kaki Bahu Siku ortotik Ekstensi Abduksi, sedikit difleksi, rotasi neutral Ekstensi, terutama dengan kehadiran fungsi bisep tanpa fungsi trisep. Alat ortotik lain boleh

UEs (untuk pasien dengan tetraplegia)

digunakan untuk menahan ekstensi siku jika terjadi Pergelangan tangan Jari-jari tangan spastic bisep Ekstensi pada 30-40 derajat. Fleksi

Pasien jarang diposisikan baring miring secara langsung karena tekanan terjadi pada tulang di bagian bahu dan pinggul. Jadi, mereka diposisikan sedikit menjauh dari miring di arah terlentang. Dalam posisi ini, pinggul dan lutut sedikit tertekuk dan kaki bagian atas sedikit posterior lebih rendah, dengan bantalan yang disediakan antara tungkai (terutama pada lutut dan pergelangan kaki). Bahu sisi bawa tertekuk sekitar 90 derajat, siku diperpanjang, dan lengan bawah disupine dan ditahan di atas bantal. Lengan atas didukung pada sebuah bantal pada fleksi bahu dan ekstensi siku. Posisi prone adalah pilihan yang sangat baik untuk peregangan lanjut fleksor pinggul dan lutut dan merupakan posisi yang sangat baik untuk pasien dengan prognosis yang baik untuk pemulihan. Kehadiran perangkat medis (misalnya; tracheostomy atau tube makan) dapat mempersulit tetapi tidak dinafikan penggunaan posisi rentan dalam intervensi awal. Kehadiran penjepit halo tidak selalu merupakan kontraindikasi untuk baring secara prone, tetapi banyak pasien dengan halo yang harus perlahan-lahan diperkenalkan kepada waktu yang dihabiskan rentan sekunder dengan perasaan tak berdaya awal menelungkup dan karena perasaan kompresi pada dada dapat membuat perubahan yang dirasakan dalam fungsi pernafasan. Pada kenyataannya, posisi rentan meningkatkan oxygen dan dapat meningkatkan sirkulasi ke daerah paru-paru. Bahkan jika pasien dengan halo tidak mentolerir posisi prone yang lama, mereka masih harus beralih ke rentan terhadap prone selama beberapa menit setiap hari untuk memungkinkan pemeriksaan kulit dan membersihkan bagian bawah posterior dari halo dan untuk membantu sekresi pernapasan mobilisasi. Sebagai pasien yang stabil kondisinya, mereka mungkin boleh duduk tegak. Pengikat perut dan Les digunakan untuk mendukung pembuluh darah, dan

individu secara bertahap dinaikkan ke posisi duduk di tempat tidur atau di kursi roda berbaring dengan kakinya ditinggikan, sementara tekanan darah dan denyut jantung dipantau dan diamati tanda-tanda sakit kepala atau pusing. Ketika pasien dapat ditoleransi duduk di posisi ini untuk waktu yang lama (15-30minutes), pasien dapat duduk dengan Les dalam posisi mandiri. Pembukaan Jalan Napas Banyak individu dengan SCI, khususnya di tingkat serviks, membutuhkan ventilasi mekanis selama manajemen akut mereka. Pasien dengan cedera di atas C4 akan memerlukan bantuan ventilasi penuh atau parsial seumur hidup. Intervensi terapi fisik selama manajemen akut pasien akan mencakup teknik untuk meningkatkan kekuatan otot pernapasan dan daya tahan dan meningkatkan saluran udara yang lapang dan untuk meminimalisir komplikasi immobilisasi pernapasan yang lanjut. Pengobatan harus dikoordinasikan dengan anggota lain dari tim pengobatan, termasuk keperawatan, terapi pernapasan, terapi wicara, dan terapi okupasi. Intervensi dipilih berdasarkan pada hasil pemeriksaan dan evaluasi paru. Jika sekresi jalan napas hadir atau dicurigai, intervensi dapat mencakup posisi untuk drainase postural, perkusi dan getaran. Intervensi ini diterapkan ke daerah paru yang terlibat (seperti yang tercantum dalam radiograf atau dengan auskultasi), dan waktu pengobatan ditentukan oleh perubahan dalam pembukaan jalan napas. Pengobatan dapat berlangsung 20-30 menit dan dilanjutkan selama ada sekresi produktif (dengan batuk atau penyedotan) dan jika suara napas membaik. Perubahan suara napas yang kurang atau tidak ada sebelum pengobatan untuk crackles, ronchi, atau vesikuler selama dan setelah pengobatan menunjukkan mobilisasi sekresi efektif. Suction periodik dan / atau batuk dapat digunakan untuk membersihkan sekresi. Rompi pneumatik yang memasok getaran mekanis pada dinding dada seluruh juga dapat digunakan untuk memobilisasi sekresi. Setelah pasien lebih aktif dan dapat memobilisasi sekresi dengan batuk, pembukaan jalan napas teknik pasif akan dihentikan. Pengikat perut untuk mendukung pernapasan dapat digunakan setelah pasien melakukan beberapa napas spontan. Pengikat ditetapkan di daerah 2-3 inci

di bawah prosesus xifoid dan diperluas sedikit di bawah spina iliaka anterior superior (SIAS). Pengikat yang ditempatkan terlalu tinggi dapat mengganggu inspirasi, dan pengikat yang diperpanjang terlalu rendah dapat menyebabkan kerusakan kulit. Meskipun penggunaan pengikat perut untuk mendukung respirasi adalah kontroversial, ada bukti bahwa bahan pengikat dapat membantu beberapa individu. Kapasitas vital, frekuensi pernapasan, pola pernapasan, dan saturasi oksigen dapat dipantau dalam posisi terlentang dan duduk dengan dan tanpa pengikat untuk menentukan apakah pengikat membantu individu tertentu. Untuk mendukung penyapihan dari ventilasi mekanik, pelatihan otot pernafasan dapat dilakukan dengan perangkat pelatihan otot inspirasi dan / atau dengan latihan beban perut. Isyarat manual dan fasilitasi dapat digunakan untuk metargetkan otot-otot tertentu dan kunjungan selama latihan. Durasi dan perlawanan pelatihan berkembang perlahan-lahan untuk mencegah kelelahan otot pernapasan. Sebagai daya tahan pernafasan dalam meningkatkan intervensi untuk mobilitas dapat ditambahkan selama periode ketika pasien ditutup ventilator. Selama proses saluran udara tekanan positif kontinu penyapihan dapat digunakan untuk membantu pernapasan ketika pasien ditutup ventilasi mekanis. Pasien dengan SCI serviks yang lebih tinggi dapat diajarkan teknik yang disebut pernapasan glossopharingeus yang menggunakan otot-otot aksesori atas dipersarafi oleh saraf kranial untuk memperluas rongga mulut untuk menarik udara ke dalam mulut dan membuat tekanan inspirasi negatif untuk memfasilitasi inspirasi. Udara ini kemudian "didorong" ke dalam paru-paru dengan menarik dagu dan belakang lidah ke arah leher, menciptakan tekanan positif di dalam mulut. Udara yang "menelan" atau "stroke" diulang beberapa kali per napas. Beberapa pasien yang dinyatakan akan ventilator tergantung dapat menggunakan USD untuk memungkinkan perpanjangan waktu off dari ventilator. Untuk orang lain, melayani prosedur darurat untuk mempertahankan bernapas untuk waktu yang singkat dalam kegagalan sementara dari bantuan ventilasi mekanik. Manajemen Rasa Sakit. Intervensi untuk manajemen nyeri bervariasi dengan jenis rasa sakit. Meskipun setiap struktur di atas atau di bawah tingkat cedera mungkin akan terpengaruh, nyeri nosiseptif sering pada muskuloskeletal

dan sering terjadi di atas tingkat cedera. Gejala sakit nosiseptif ditangani dengan rejimen yang sama dengan yang digunakan untuk populasi, termasuk penggunaan obat analgesik dan antiinflamasi, istirahat, gaya hidup, modifikasi, modalitas terapi, dan olahraga. Intervensi tambahan untuk orang dengan SCI mungkin melibatkan penilaian ergonomis dan modifikasi tempat duduk kursi rodanya dan teknik propulsi. Tidak ada bukti studi terkontrol ditemukan untuk pasien SCI terkait dengan kemanjuran berbagai intervensi untuk nyeri nosiseptif. Dalam laporan studi manajemen nyeri pada 120 individu dengan SCI, 40 telah mencoba terapi fisik dan 50% dari mereka dinilai sebagai membuat sakit "jauh lebih baik" atau "menghilang". Nyeri neuropatik lebih sulit untuk diklasifikasikan dan diobati terutama jika terjadi di bawah tingkat cedera. Pilihan pengobatan untuk jenis nyeri mirip dengan yang digunakan pada pasien lain dengan nyeri kronis dan mungkin termasuk obat-obatan, dukungan psikososial, terapi behavorial kognitif dan intervensi bedah. Stimulasi sumsum tulang belakang dan infus obat mungkin ditambakan. Beberapa studi klinis telah dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas dari setiap pengobatan yang diberikan, dan tidak ada intervensi yang efektif secara konsisten. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengembangkan metode yang efektif untuk pengelolaan nyeri neuropatik setelah SCI. FASE REHABILITASI Selama fase pemulihan rehabilitasi, intervensi fokus pada keterampilan mobilitas pelatihan dan memberikan pendidikan dalam perawatan diri untuk individu dengan SCI. Fase ini akan minimal mencakup pelatihan dalam teknik relief tekanan, keterampilan tidur mobilitas, pelatihan mentransfer, keterampilan mobilitas kursi roda, perawatan pernapasan, dan pelatihan kiprah saat yang tepat. Pelatihan untuk setiap tugas ini bisa disertai dengan latihan khusus untuk meningkatkan kekuatan, fleksibilitas, atau komponen kontrol yang diperlukan untuk meningkatkan kinerja tugas dan efisiensi.

Pasien Yang Terkait Instruksi Tekanan relief Saat Duduk. Pasien dengan SCI berada pada peningkatan risiko untuk mengembangkan tekanan ulkus selama episode awal mereka mendapat perawatan cedera. Oleh karena itu penting bahwa teknik tekanan bantuan diajarkan sesegera mungkin setelah cedera dan sering diperkuat selama proses rehabilitasi. Pasien harus memahami pentingnya keterampilan ini dan semua tim harus memberi isyarat dan memperkuat kinerja mereka. Ketika duduk, jaringan di sekitar tuberositas iskia iis merupakan risiko terbesar untuk rincian. Jika pasien memiliki postur kyphotic dengan kemiringan pelvis posterior, daerah atas sakrum juga meningkatkan risiko. Sumber sebagian besar setuju bahwa tekanan relief pada awalnya harus dilakukan selama 15 detik atau lebih, pada setiap 15-30menit. Namun, bukti terbaru menunjukkan bahwa ini mungkin tidak cukup untuk reoksigenasi jaringan terkompresi. Berdasarkan pemantauan kadar oksigen transkutan selama tekanan relief, penelitian telah menyimpulkan bahwa studi yang paling diuji diperlukan 1,5-2 menit tekanan relief untuk mengembalikan oksigen setara dengan tingkat dasar dibongkar. Untuk pasien dengan tetraplegia atau di atas tingkat tekanan relief C4 dilakukan oleh asisten atau sistem kekuasaan yang miring atau dengan berbaring di kursi roda. Asisten dapat memiringkan kursi roda dengan duduk di belakang kursi roda, menggenggam push dan memiringkan kembali ke roda belakang sampai kursi dimiringkan setidaknya 65 derajat (bagian belakang kursi dapat bertumpu pada lutut asisten). Beberapa kursi roda memiliki mekanisme di mana bagian belakang kursi roda dibaringkan terpisah dari permukaan tempat duduk. Dengan jenis mekanisme, kursi belakang harus dibaringkan seberapa mungkin nyaman dan kaki ditinggikan (120-150 derajat). Berat badan dengan lebih lanjut pergeseran dapat dicapai oleh sebagian individu untuk setiap sisi sekali dalam posisi terlentang. Kerugian pasien berbaring melibatkan perubahan relatif posisi pasien di kursi. Pasien maka perlu direposisi di mana kursi ditulis ke posisi kanan atas setelah bantuan tekanan, dan ini dapat memicu spastik. Juga penting untuk

disadari bahwa beberapa sudut berbaring dapat mengurangi tekanan iskia dan meningkatkan kekuatan permukaan geser dan risiko gangguan jaringan. Hal ini juga penting untuk menyadari bahwa beberapa sudut berbaring yang mengurangi tekanan iskia dapat meningkatkan kekuatan geser permukaan dan itu merupakan risiko gangguan jaringan. Untuk pasien dengan CMS pada tingkat C5-6 dengan kontrol kepala dan leher yang baik dan beberapa fungsi lengan (tidak termasuk trisep), beberapa teknik dapat digunakan untuk membantu dengan memperbaiki tekanan dalam kursi roda manual. Individu mungkin miring ke depan dengan dada bergerak maju ke paha (Gambar 20-6. A). Henderson dkk menemukan teknik ini yang menjadi lebih efektif dalam mengurangi tekanan yang melebihi derajat iskia. Bagian paling sulit dari teknik ini adalah belajar untuk pulih dari posisi ke depan tanpa fungsi trisep. Pasien dapat diajarkan untuk menggunakan otot-otot bahu depan mereka untuk mendorong hingga duduk atau untuk membuang satu lengan kembali dan menghubungkan belakang kursi atau mendorong pegangan untuk menarik diri kembali ke posisi tegak. Teknik lain adalah untuk bersandar miring di kursi roda sejauh mungkin, dengan menggunakan lengan yang berlawanan (misalnya lengan kiri untuk bersandar ke kanan) untuk menghubungkan kursi roda belakang atau mendorong pegangan (dengan lengan untuk individu dengan fungsi C5 dan dengan ekstensi pergelangan tangan untuk individu dengan fungsi C6 ) untuk mengontrol kemiringan dan untuk pulih dari kemiringan (gambar 20-6, B). Teknik ini harus kemudian diulang pada sisi yang berlawanan untuk menghilangkan tekanan bilateral. Untuk individu-individu dengan penggunaan fungsional dari trisep, pengurangan tekanan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik push-up (gambar 20-6, C). Ini melibatkan penempatan tangan di kursi roda atau ban sandaran tangan dan mengangkat tubuh lepas dari kursi dengan gerakan push-up. Beberapa individu tanpa fungsi trisep dapat melakukan jenis keterampilan ini, jika konfigurasi tempat duduk mereka memungkinkan mereka untuk posisi lengan dengan cara yang pasif mengunci siku ke ekstensi sementara tekanan bahu digunakan untuk menciptakan gaya angkat. Kerugian dari teknik push-up adalah

bahwa hal itu memberikan kontribusi lebih lanjut untuk penggunaan berlebihan dari bahu dan pergelangan tangan yang sudah melekat pada mobilitas kursi roda. Hal ini juga sangat sulit bagi seseorang untuk mempertahankan posisi push-up cukup lama untuk memungkinkan perfusi jaringan yang cukup (1,5-2 menit). Selain teknik pengurangan tekanan biasa, penting juga untuk setiap individu dengan CMS untuk menggunakan bantalan kursi yang dirancang untuk mendistribusikan tekanan saat duduk di kursi roda atau pada permukaan apapun untuk waktu yang lama. Bantal kursi roda tersedia dalam empat tipe dasar, masing-masing dengan keuntungan dan kerugian. Bantal yang menggunakan udara atau dengan dukungan yang konsisten dalam mengurangi tekanan atas penonjolan tulang dan umumnya ringan, tetapi mereka memerlukan pemeliharaan rutin dan memberikan permukaan yang kurang stabil untuk melakukan keterampilan mobilitas. Bantal gel membutuhkan perawatan minimal dan umumnya lebih mudah untuk bergerak naik dan turun tetapi dapat menjadi berat dan kelembaban terangkap. Bantal busa tersedia dalam berbagai bentuk dan berbagai kombinasi kerapatan busa dan bahan. Efektivitas pengurangan tekanan dan keawetan bahan sangat bervariasi antara jenis busa, dan penilaian hati-hati diperlukan untuk mencocokkan dengan keinginan, kebutuhan mobilitas, dan persyaratan distribusi tekanan dari individu dengan karakteristik bantal. Bantal lain yang dibuat dari sejumlah bahan sintetis dalam berbagai konfigurasi (contoh, kontruksi sarang lebah) dengan berbagai sifat yang terkait dengan distribusi tekanan, posisi, dan keterampilan mobilitas. Pelatihan Gaya Berjalan dan Lokomotor Mobilitas kursi roda. Pelatihan individu dengan berbagai tingkat cedera tulang belakang untuk menggunakan kursi roda sangat penting untuk mobilitas harian agar mandiri. Setelah periode awal keterampilan dan pelatihan daya tahan, seorang individu harus mampu mendorong kursi rodanya sepanjang hari rata-rata di tingkat masyarakat tanpa membuat nyeri otot atau kelelahan. Tingkat cedera tulang

belakang akan menentukan keterampilan yang dibutuhkan dan jenis kursi roda yang diperlukan untuk memenuhi tujuan ini. Individu dengan CMS di C4 atau di atasnya akan menggunakan kursi roda listrik untuk mobilitas. Kursi listrik dapat dikendalikan oleh salah satu dari sejumlah mekanisme kontrol yang dicocokkan dengan mobilitas pasien. Gerakangerakan kecil dari kepala, dagu, bibir, napas, atau bahu dapat digunakan untuk mengontrol kursi dan untuk mengontrol pilihan kekuatan untuk mengurangi tekanan. Berbagai sistem pemasangan tangan dan lengan memungkinkan individu untuk menggerakkan kursi roda dengan gerakan lengan terbatas. Alat bantu pernapasan portabel dapat dipasang pada kursi roda listrik untuk memungkinkan individu yang tergantung dengan alat bantu napas untuk bergerak bebas di tingkat rumah tangga dan masyarakat. Praktek awal dengan mobilitas bertenaga harus dilakukan di area terbuka dengan kontrol kursi roda disesuaikan dengan kecepatan lambat. Seiring dengan kemajuan keterampilan individu, ia harus diinstruksikan untuk menggunakan kursi di medan yang tidak rata, sekitar hambatan, di tempat umum, dan di lift. Pengguna kursi listrik harus mampu melakukan pengelolaan dan pemeliharaan dari semua bagian dari kursi nya, termasuk mekanisme berhenti dari menjalankan kursi roda dan memungkinkan kursi roda didorong oleh seorang asisten jika terjadi kerusakan mekanik. CMS di tingkat midcervival (C5-6) menghasilkan kontrol motor penggerak yang memungkinkan dorongan kursi roda manual yang terbatas. Lingkaran roda dari kursi roda didesain khusus untuk dapat didorong sehingga memberikan proyeksi pasien atau permukaan yang lembek yang dapat digunakan untuk tepi pegangan pada saat tidak adanya fungsi jari. Bagi individu-individu ini, gerakan dorongan kursi roda melibatkan peletakan tangan pada lingkaran roda di belakang pinggul dan menarik dengan biseps untuk memulai gerakan mendorong, diikuti dengan gerakan meremas pada bahu depan dan otot dada untuk menyelesaikan gerakan dorongan. Kursi roda harus disesuaikan untuk memungkinkan kemampuan manuver maksimum, sementara pada saat yang sama kursi menjadi stabil dan dukungan punggung yang cukup untuk memungkinkan gerakan dorongan maksimal yang efisien tanpa kompensasi perubahan postural.

Sementara itu sebagian besar individu dengan tingkat CMS ini, dapat mandiri pada pekerjaan-pekerjaan ringan dengan penggerak kursi roda manual, tetapi untuk mobilitas pada tingkat komunitas sering memerlukan penggunaan kekuatan bantuan kursi roda manual atau kursi roda listrik. Kebanyakan individu dengan CMS yang lengkap atau sebelum C7 menggunakan kursi roda manual untuk mobilitas. Gerakan dorongan untuk individu-individu ini melibatkan penggenggaman dorongan pada lingkaran roda di belakang pinggul (dengan modifikasi lingkaran roda yang diperlukan untuk cidera leher) mendorong lingkaran roda maju ke depan, yang memungkinkan tangan untuk melipat dan kemudian mengekstensikan bahu selama fase pemulihan, dan mencengkeram lingkaran roda lagi. Dengan cara ini gerakan dorongan menjadi gerakan melingkar ketimbang gerakan tipe gergaji yang bolak-balik. Sebuah studi yang kecil tapi menarik oleh Boninger dkk menemukan bahwa individu yang mendorong dengan sejumlah besar tenaga yang diarahkan secara radial menuju as roda dari kursi roda, bukan sejajar dengan as roda mempunyai peningkatan risiko dalam kemajuan pada temuan MRI yang konsisten dengan cedera bahu. Kelompok risiko ini terutama terdiri dari wanita. Meskipun jumlah subjek dalam penelitian ini (n = 14, 8 pria dan 6 wanita) tidak memungkinkan untuk kesimpulan yang pasti tentang hubungan gerakan dorongan dan cedera bahu, ini tidak menyoroti kebutuhan dalam penyediaan intervensi pengajaran dan peralatan yang memaksimalkan dorongan sementara meminimalkan risiko untuk cedera masa depan dan gangguan. Setelah menguasai gerakan dorongan dasar yang dibutuhkan untuk mendorong pada permukaan yang datar, pengguna kursi roda manual harus diinstruksikan dalam berbagai keterampilan tambahan sehingga mereka kemudian dapat beradaptasi dengan kebutuhan mereka sehari-hari. Kemampuan untuk membuka dan menutup pintu, mengoperasikan lift, dan melakukan tugas-tugas aktivitas hidup sehari-hari dalam posisi duduk, semua harus diajarkan selama rehabilitasi pasien.Keterampilan tarikan juga harus diperkenalkan (Gambar 20-7) untuk memungkinkan keseimbangan selama turunan yang curam, untuk membongkar bagian depan kursi roda untuk meningkatkan mobilitas di atas

permukaan kasar, dan sebagai komponen keterampilan tepi jalan yang menanjak. Posisi tarikan dicapai dengan memberikan dorongan yang kuat oleh tangan pada lingkaran roda dari posisi tepat di belakang pinggul, sementara pada saat yang sama bersandar kepala dan bahu ke belakang. Hal ini menyebabkan roda-roda kecil pada depan kursi naik dari lantai dan semua berat ditransfer ke roda belakang. Dengan latihan kebanyakan individu dapat belajar untuk mempertahankan kursi dalam posisi seimbang dengan pemusatan berat pada roda belakang saja. Ketika melatih pasien di keterampilan ini, terapis harus mempertahankan pegangan yang kuat pada pegangan pendorong kursi roda atau pada tali pengaman yang dilingkarkan di bagian belakang bingkai kursi roda. Hal ini memungkinkan terapis untuk membantu pasien mendapatkan kembali kemiringan yang cukup jauh untuk menemukan posisi yang seimbang, selain itu juga untuk mencegah pasien dari kehilangan keseimbangan bagian belakang. Pasien harus diajarkan untuk melindungi diri agar tidak jatuh. Jika jatuh mundur, individu harus condong ke depan dengan kepala mereka berpaling (untuk menghindari kaki mereka jatuh langsung ke wajah mereka) dan mencoba untuk menggenggam bagian depan kerangka kursi roda. Mereka tidak mempunyai waktu untuk mendapatkan kembali posisinya dan menangkap diri mereka untuk mencegah jatuh; hal ini menempatkan lengan beresiko tinggi untuk cedera bahu atau dislokasi. Turun naik trotoar merupakan keterampilan yang membutuhkan latihan berulang untuk menguasainya. Trotoar yang rendah dapat dinaiki dengan menggunakan tarikan untuk mengangkat roda depan di atas trotoar, mendorong kursi ke depan sampai roda belakang berada di tepi trotoar, dada bersandar jauh sampai sedepan mungkin dan kemudian menarik dan mendorong maju dengan tangan di lingkaran roda. Teknik ini membutuhkan lengan dan kekuatan cengkeraman yang baik. Trotoar yang rendah dapat dituruni melalui dengan menuruni trotoar menggunakan roda belakang sambil bersandar ke depan sejauh mungkin melewati bagian depan kursi. Saat belakang kursi pada permukaan lebih rendah, ujung depan dipindahkan dari trotoar dengan memutar ke samping atau dengan menggunakan sebuah tarikan untuk mengangkat ujung depan dan menarik

mundur dari tepi jalan. Sebuah teknik yang lebih efisien untuk trotoar yang menanjak adalah memastikan kursi bergulir ke depan sepanjang pendakian sehingga momentum ke depan dari pergerakan kursi menyediakan sebagian besar gaya yang dibutuhkan untuk naik ke trotoar (Gambar 20-8). Hal ini meliputi pencapaian trotoar dengan kursi bergulir secara stabil, kecepatan sedang; yaitu tijakan kaki yang akan mencapai trotoar dengan ujung depan diangkat dengan tarikan dan secepat mungkin bagian depan dari kursi melewati tepi trotoar, tubuh bagian atas dilempar ke depan (bersandar atau jatuh, tergantung pada kontrol dada) sementara lengan melanjutkan gerakan dorongan. Trotoar yang melandai dituruni dengan metodfe yang sama yaitu dengan mendekati tepi jalan dengan cara bergulir dan melakukan tarikan kecil di tepi trotoar untuk menahan ujung depan kursi dan roda belakang turun dari trotoar, sehingga memungkinkan roda belakang untuk mendarat di permukaan bawah baik sesaat sebelum atau pada saat yang sama dengan roda-roda kecil bagian depan. Perhatikan bahwa kedua keterampilan ini membutuhkan pertimbangan ketepatan waktu yang baik, koordinasi motorik, dan penguasaan yang tepat dari keterampilan tarikan. Pasien harus dibantu agar dapat berhasil selama latihan awal dan harus dijaga ketat untuk mencegah cedera sehingga mereka dapat mengalami kemajuan dalam pelatihan. Selain belajar keterampilan mobilitas kursi roda, individu juga harus nyaman dengan mekanisme kursi roda tersebut. Mengelola bersandar kaki dan sandaran tangan (diperlukan untuk pindah), menggunaan kunci roda, membuat kursi tepat untuk perjalanan (ini mungkin melibatkan melipat kursi dan / atau menyingkirkan roda), membuat penyesuaian mekanik untuk mengubah kinerja kursi (pada jalanan yang tidak rata, duduk ke sudut belakang, dll), dan melakukan perawatan dasar. Cara berjalan Secara tradisional, pelatihan cara berjalan untuk individu dengan cedera tulang belakang difokuskan pada penggunaan ortotik dan alat bantu untuk memungkinkan individu untuk menanggung berat badan di tungkai yang lain dan mencapai posisi tegak dan ukuran terbatas dari mobilitas fungsional saat berdiri.

Meskipun pendekatan ini mempertahankan beberapa manfaat dan dibahas kemudian dalam bagian ini, penyelidikan yang lebih baru telah menyebabkan pergeseran paradigma intervensi yang bertujuan untuk lebih memanfaatkan sirkuit saraf tulang belakang. Program pengobatan yang konsisten dengan paradigma ini mencakup berbagai bentuk pelatihan lokomotor yang kadang-kadang dikombinasikan dengan modalitas tambahan (contoh fungsi stimulasi listrik, terapi obat) dan intervensi terapi tradisional lainnya. Pelatihan lokomotor. Pelatihan lokomotor mengambil keuntungan dari jaringan saraf di medula spinalis yang disebut generator pola sentral (CPGs) yang dapat menghasilkan aktivitas saraf ritmik tanpa masukan dari supraspinal dan proprioseptif. CPGs dapat memberikan pola-pola gerakan dasar,dengan pusat yang lebih tinggi dan input sensorik untuk memulai dan memodifikasi pola-pola gerakan ini. Keberadaan CPGs berkontribusi terhadap berbagai gerakan yang lebih baik pada sejumlah vertebrata daripada manusia, dan bukti dari hewan-hewan ini menunjukkan bahwa pelatihan motorik berulang dapat memberikan input yang cukup untuk memodifikasi atau meningkatkan output motorik dari CPG. Sementara keberadaan dan fungsi yang tepat dari CPGs pada manusia lebih kontroversial, penelitian telah menunjukkan bahwa individu dengan CMS komplit dan inkomplit dapat menghasilkan jenis gerakan lokomotor dan pola EMG ketika gerakan melangkah tungkai dibantu secara eksternal untuk memberikan isyarat sensorik sesuai dengan medula spinalis. Bukti yang mendukung adanya CPGs pada manusia telah menyebabkan perkembangan jumlah intervensi yang bertujuan menggunakan jalur saraf untuk menghasilkan gerakan lokomotor pada pasien dengan CMS. Hal ini umumnya dilakukan oleh individu dengan memanfaatkan treadmill yang terhubung ke perangkat yang memungkinkan sebagian dari berat badan orang tersebut akan berkurang dari kaki mereka. Saat treadmill mulai bergerak,tungkai secara pasif akan digerakkan atau dirangsang secara elektrik untuk menghasilkan pola gerakan sebenar mungkin secara kinematik. Dari waktu ke waktu, hasil latihan berulang

dalam melangkah spontan lebih besar, dan jumlah berat badan yang ditangguhkan dan jumlah bantuan yang diberikan mengalami penurunan sebagai ditoleransi. Tujuan intervensi ini adalah untuk memaksimalkan penggunaan plastisitastergantung dari jaringan saraf tulang belakang untuk meningkatkan efektivitas ambulasi. Banyak variasi dari metode ini telah digunakan dengan hasil yang bervariasi. Sebuah tinjauan penelitian dengan pelatihan lokomotor pada treadmill dengan FES menemukan bahwa manfaatnya termasuk penurunan biaya fisiologis berjalan (dikurangi dengan faktor2) dan peningkatan kecepatan berjalan maksimal (rata-rata kenaikan 0,5meter per detik). Dalam studi kasus tunggal, Carhart dkk mengangkombinasikan stimulasi epidural medulla spinalis dengan terapi treadmill dengan penahanan beban parsial (pelatihan lokomotor) dan mencatat penurunan kekuatan berjalan (dari 8 /10sampai 3 /10 pada skala Borg) dan peningkatan 100% dalam kecepatan berjalan pada tiap individu. Stewart dkk mempelajari sembilan subyek dengan CMS kronis (waktu rata-rata sejak cedera 8,1tahun) yang dilatih dengan pelatihan treadmill didukung berat badan(BWST) dengan petunjuk manual berdasarkan kebutuhan yang diberikan oleh terapis. Setelah 6 bulan dari BWST progresif, peneliti ini mencatat kecepatan berjalan meningkat (di atas treadmill) 135% dan peningkatan 55% dalam waktu berjalan per sesidi atas treadmill. Empat dari sembilan subjek juga menunjukkan peningkatan yang terukur dalam berjalan di atas permukaan tanah yang fungsional sebagaimana dinilai pada Skala Berjalan Wernig. Menariknya, pasien ini juga memiliki pengurangan yang signifikan pada kolesterol total dan perubahan sifat serat otot yang mencakup peningkatan ukuran dari serattipe I dan IIa. Field-Fote dan Tepavae menerapkan BWST yang dikombinasikan dengan FES ke saraf peroneal dari 14subyek dengan kronis dan CMS inkomplit. Setelah 36sesi pelatihan selama12 minggu, kecepatan berjalan di permukaan tanah meningkat sebesar 84% dan kecepatan berjalan ditreadmill meningkat sebesar 158%. Sembilan dari 14subyek juga mengalami peningkatan konsistensi dan koordinasi antar tungkai. Selain manfaat fisik dan fungsional, pelatihan lokomotor juga berkaitan dengan keuntungan psikologis termasuk meningkatkan

kepercayaan diri, harga diri, harapan, dan kualitas hidup pada pasien dengan CMS. Meskipun hasil studi ini sangat menjanjikan, sangat kecil jumlah subyek dan strategi variasi intervensi da ada banyak faktor pembias, seperti pemulihan secara spontan dan intervensi terapi simultan lainnya. Pelatihan lokomotor adalah pilihan pengobatan yang menjanjikan untuk pasien dengan CMS. Namun, hal ini secara definitif belum menunjukkan bahwa satu jenis pelatihan lokomotor efektif untuk berbagai individu dengan CMS atau pelatihan lokomotor lebih efektif daripada teknik pelatihan gaya tradisional untuk populasi. Perkembangan terbaru dalam teknik pelatihan lokomotor termasuk menggunakan perangkat robot mekanik untuk memberikan bantuan selama berjalan (untuk mengurangi ketegangan pada terapis dan meningkatkan waktu pasien dalam pelatihan selama sesi tertentu), dengan menggunakan stimulator listrik yang ditanamkan (dikenal sebagai neuroprosthese) untuk menghasilkan kontraksi otot yang dibutuhkan untuk berdiri dan bergerak, dan menggabungkan pelatihan lokomotor dengan terapi obat, yang dapat meningkatkan aktivitas CPG dan/atau plastisitas dalam jaluryang dilindungi. Terapis yang ingin menggunakan intervensi pelatihan lokomotor akan menemukan sejumlah besar variasi protokol yang digunakan untuk pelatihan dalam berbagai uji penelitian. Sejumlah peneliti telah mengembangkan standarisasi protokol BWST untuk digunakan dalam studi multicenter guna efektivitas pelatihan lokomotor setelah CMS. Protokol ini termasuk 1jam latihan melangkah dengan BWST 5hari perminggu,dengan target 20menit melangkah terus menerus dalam jangka waktu tersebut. Persentase dukungan berat badan pada inisiasi berkisardari 20% ke 50%. Kecepatan treadmill bervariasi, tergantung kemampuan pasien, tetapi ditujukan untuk mencapai kecepatan minimal 2 sampai 2,5mil per jam sesegera mungkin. Bantuan untuk melangkah disediakan secara manual sebagai kebutuhan untuk tungkai, badan, dan panggul. Protokol ini cukup mewakili artikel-artikel lain, dengan kemungkinan pengecualian dari pelatihan 5hari perminggu dibandingkan dengan 3hari yang digunakan dalam sejumlah penelitian lain. Pelatihan lokomotor disertai dengan sangat banyak tugas spesifik,

dan karena itu penting untuk menggabungkan keterampilan BWST dipraktekkan ke dalam program ambulasi permukaan tanah untuk membuat kemampuan sefungsional mungkin. Pembelajaran dari studi pelatihan lokomotor terhadap hewan dan manusia telah menunjukkan bahwa ada beberapa parameter cara berjalan,terapis harus mencoba untuk mencapainya selama BWST untuk memaksimalkan efektivitas input saraf. Berat muatan maksimum (yaitu dengan sedikitnya jumlah berat badan dukungan) yang dapat ditoleransi tanpa kerusakan pola cara berjalan harus digunakan. Kecepatan treadmill harus sedekat mungkin mendekati kecepatan gaya berjalan normal pasien (sebelum cedera); bagi kebanyakan orang ini setidaknya 2m/detik. Pada akhir fase sikap, ekstensi penuh pinggul harus difasilitasi dan disinkronisasi dengan kemampuan ekstremitas yang berlawanan untuk memicu respon fleksi ipsilateral. Kinematik pada lutut dan pergelangan kaki juga harus senormal mungkin. Bantalan berat lengan harus dihindari, dan dibutuhkan ayunan lengan yang berlawanan. Rangsangan sensorik yang berlawanan dengan informasi sensorik yang berhubungkan dengan penggerak harus diminimalkan(misalnya rangsangan aferen ekstensor selama fasea yunan). Cara berjalan pelatihan dengan KAFOs bilateral Pada pasien dengan CMS komplit atau inkomplit tanpa kemampuan ambulasi fungsional, termasuk intervensi yang menguatkan disertai dengan instruksi dalam polacara berjalan alternatif. Pola yang paling sering diajarkan adalah2-titik ayunan melalui pola dengan menggunakan kruk lengan dan bilateral lutut-kaki-kaki orthoses (KAFOs) dengan sendi lutut terkunci dalam ekstensi dan pergelangan kaki terkunci dalam sikap dorsi-fleksi. Untuk keefektifan penggunaan teknik ini, individu harus memiliki fungsi lengan normal dengan kekuatan dan daya tahan yang sangat baik dan lebih disukai pada kontrol tubuh yang aktif(T8 dan di bawah). Mereka juga harus memiliki ekstensi pinggul pasif yang utuh,dorsofleksi pergelangan kaki,dan ROM ekstensi lumbal. Cara berjalan KAFOs yang paling efisien adalah sebagai berikut:

1. Keseimbangan sesaat dicapai dengan memperluas pinggul dan tubuh dengan menggeser berat badan maju atas mata kaki dan lengan diekstensikan dengan membalik posisi kruk penahan di belakang kaki. Pada posisi ini, mata kaki yang terkunci dengan pengikat menyediakan stabilitas ke depan. 2. Kedua kruk diangkat dan diekstensikan ke depan serentak, dan berat dipindahkan ke kruk dalam gerakanjatuh ke depan. 3. Berat penuh kemudian bertumpu pada lengan,sementara kedua kakit erangkat dan terayun serempak ke titik di ujung depan kruk. 4. Dorongan kuat pada kruk digunakan pada saat yang sama tubuh diekstensikan untuk mendorong pinggul ke depan ke ekstensi dan mencapai posisi keseimbangan. Pengulangan keseimbangan sementara ini diikuti oleh maju"jatuh" menciptakan rangkaian gaya berjalan.Meskipun rangkaian ini dapat dikuasai oleh beberapa individu, kebutuhan energi begitu tinggi, beban pada sendi lengan begitu besar, dan risiko kehilangan keseimbangan begitu signifikan, hingga kebanyakan orang memilih untuk menggunakan kursi roda sebagai sarana utama mereka untuk bergerak. Mobilitas dengan KAFOs disediakan untuk ruang yang terlalu kecil untuk menampung kursi roda(misalnya, bus atau lorong pesawat), untuk mobilitas jarak pendek, atau untuk melakukan ADL yang memerlukan berdiri jangka pendek (mencapai objek dari atas lemari, dll). Pelatihan Fungsional dalam Perawatan Diri dan Pengurusan Rumah Kemampuan bergerak Terbatasnya penggunaan beberapa kelompok otot setelah CMS membutuhkan metode alternatif yang digunakan pasien untuk melakukan keterampilan mobilitas.Tidak seperti banyak aplikasi terapi fisik lainnya di mana pasien sedang mencoba untuk kembali ke pola gerakan yang telah dikenal sebelumnya,banyak pasien CMS akan perlu belajar metode baru, sebuah cara yang berbeda untuk melakukan gerakan sehari-hari.Bagi banyak individu dengan CMS,proses rehabilitasi akan melibatkanproses yang lambat dan kesulitan belajar untuk

menggunakan lengan untuk mengimbangi gerakan tungkai yang tidak ada atau lemah. Ptmelakukan peran kunci dalam membantu individu untuk menemukan cara mobilitas yang paling efektif dan efisien sesuai dengan pola tertentu gerakan mereka. Berikutnya adalah deskripsi dari beberapa postur fungsional yang merupakan kunci untuk mobilitas dan ADL, dengan pelatihan teknik yang dapat digunakan untuk meningkatkan kontrol dalam postur dan teknik yang dapat diajarkan untuk membantu dengan transisi antara postur fungsional. Lihat grafi khasil di bagian prognosis dari bab ini untuk pedoman yang berkaitan dengan jumlah bantuan yang mungkin diperlukan untuk teknik ini untuk pasien dengan tingkat CMS yang berbeda Posisi dasar tubuh Pronasidi siku Sikap pronasi pada siku berguna untuk posisi tidur, berguling, dan maju ke posisi duduk. Posisi ini juga mengurangi tekanan dari bagian posterior setelah periode duduk atau berbaring pronasi supinasi dan rentang otot-otot pinggul anterior pada pinggul dan tubuh yang dapat dengan mudah memendek dengan duduk yang lama. Posisi pronasi pada siku adalah posisi yang sangat stabildengan dukungan dasar yang besar yang digunakan secara ekstensif selama proses rehabilitasi untuk meningkatkan semua tingkat kontrol motor(mobilitas, stabilitas, mobilitas dikendalikan, dan keterampilan) pada pemindahan sebagian berat pada bahu dalam persiapan untuk menahan beban penuh lengan. Salah satu tindakan pencegahan yang perlu dipertimbangkan untuk posisi ini adalah apakah individu memiliki lordosis yang cukup untuk mencapai posisi nyaman. Posisi ini harus dihindari pada individu dengan sendi bahu yang sangat tidak stabil yang mungkin trauma dengan bantalan berat bahkan parsial. Push-up dalam posisi pronasi di-siku (Gambar.20-10) menekankan penguatan seratus anterior dan otot-otot bahu anterior dan kontrol eksentrik otot skapula. Ini adalah poin penting untuk mengendalikan kemajuan dengan mobilitas

fungsional. Individu dengan kelemahan atau tidak ada (di atas C6) fungsi serratus anterior akan ditandai dari skapula selama push-up dalam posisi pronasi di siku. Kemajuan melalui tahapan kontrol motor dalam posisi pronasi-di-siku dapat difasilitasi dengan kombinasi berbagai kegiatan diantaranya: 1. Mobilitas-mengumpamakan gerakan pronasi-pada-siku posisi dari miring atau pronasi, push-up 2. Stabilitas- beban tubuh dalam posisi ini, secara manual diterapkan pada sendi aproksimasi, isometrik bergantian dalam berbagai arah, dan stabilisasi ritmik 3. Mobilitas terkendali-mengontrol anterior-posterior dan sisi kesisi untuk memindahkan berat badan, push-up(pada siku atau ketangan), secara sepihak mendukung pada satu lengan, sementara tanpa berat dan/atau mencapai dengan lainnya (gerakan dinamis statis). 4. Keterampilan-"berjalan" di sisisiku kesamping dan ke depan dan belakang (gerakan jenis komando) Terlentang pada siku Posisi supinasi-pada-siku terutama digunakan untuk meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas pada bahu dan dalam persiapan untuk pindah dari supinasi untuk duduk lama.Serupa dengan posisi pronasi-pada-siku untuk meningkatkan kontrol motorik, aktivitas seperti menggeser berat,kegiatan stabilitas, dan sisi kesisi gerakan dapat dipraktekkan dalam posisi ini. Proses dengan asumsi posisi-on-siku supinasi dijelaskan dalam bagian pada transisi dari supinasi untuk duduk yang panjang. Quadruped dan tinggi berlutut Posisi quadruped dan tinggi-berlutut berfungsi sebagai progresi dari posisi yang dicatat sebelumnya.Posisi ini lebih membutuhkan kontrol otot dan motorik karena penurunan dasar dukungan dan pengungkit lengan untuk gerakan. Dalam kebanyakan kasus,pasien dengan posisi tinggi-berlutut akan menggunakan

dukungan tungkai di atas meja atau guling untuk membantu dalam mempertahankan postur tegak tubuh. Untuk individu dengan tetraplegia dan paraplegia yang tinggi, posisi ini berguna untuk melatih kontrol motor berat parsial melalui seluruh lengan dengan siku dalam keadaan ekstensi.Individu tanpa kontrol trisepakan memerlukan bantuan terapis untuk menjaga siku tetap ekstensi ketika dalam posisi quadruped atau tinggi-berlutut. Sebuah bola terapi atau guling besar juga dapat ditempatkan di bawah tubuh untuk memberikan dukungan selama kegiatan quadruped. Tinggi berlutut paling sering digunakan dengan individu-individu yang memiliki sebagian fungsi tubuh,di mana lengan dapat digunakan untuk mengontrol gerakan melalui permukaan. Individu dengan paraplegia komplit yang lebih rendah atau dengan cedera inkomplit pada tingkat apapun dapat dimasukkan ke dalam postur-postur ini untuk menguji tubuh, panggul, dan kontrol tungkai dalam persiapan untuk kegiatan yang membutuhkan keseimbangan dalam tegak dan kontrol dalam duduk dan berdiri. Posisi quadruped dapat diasumsikan dari pronasi pada siku atau dari duduk miring, keduanya memberikan tantangan yang signifikan pada tingkat mobilitas atau kontrol motor. Posisi berlutut diasumsikan dari quadruped, lengan umumnya digunakan untuk membantu. Setelah berlutut, individu didorong untuk mencari posisi keseimbangan dengan pinggul dan tubuh diekstensikan dan berat di lengan diminimalkan. Dari posisi ini, dapat dicapai kegiatan isometrik dan dinamis yang dapat ditambahkan ke kemampuan individu pada tingkat progresif kontrol motor. Long sitting Long sitting adalah posisi utama yang digunakan selama ADL berpakaian dan lainnya, terutama bagi individu tanpa kontrol penuh tubuh atau lengan. Long sitting juga merupakan posisi yang stabil untuk berlatih dan terkait kemajuan keterampilan. Stabilitas disediakan dengan dukungan basis besar dan dengan otot hamstring tegang menahan panggul pada posisi stabil di tengah. Hal ini penting karenaukuran hamstring tidak terlalu pendek, yang akan menarik panggul ke posterior panggul, atau terlalu panjang, yang akan memungkinkan panggul untuk

jatuh menjadi posisi miring anterior. Salah satu dari keadaan ini akan menyebabkan panggul menjadi kurang stabil di posisi tengah.Idealnya, otot-otot lutut dapat diangkat secara pasif kurang lebih 100 derajat. Aktivitas long sitting serupa dengan posisi pronasi siku. Push up pada posisi ini dapat membantu kekuatan dan persiapan dalam penguasaan transfer keahlian. Posisi ini juga memungkinkan latihan keseimbangan aktivitas statis dan dinamis dengan bantuan tungkai bilateral atau unilateral atau tanpa bantuan siku. Pasien harus berlatih posisi peralihan dari supinasi dengan tangan di depan pinggul ke posisi tangan di belakang pinggul dengan bantuan tubuh bagian atas. Duduk lama merupakan posisi bagus bagi individu dengan inervasi otot trunkus untuk latihan statis kekuatan trunkus dan kontrol dinamis. Kemampuan bergerak dan menjaga keseimbangan dalam posisi short sitting adalah sangat penting dalam independensi, bergerak ke tempat tidur, dan beberapa ADL sertauntuk mendapatkan fungsi aktivitas siku yang bebas. Kebanyakan pasien CMS di level C5 atau di bawah, didapati dalam posisi short sitting untuk menjaga keseimbangan statis tanpa dukungan tungkai dan memiliki derajat keseimbangan dinamis pada posisi ini. Posisi ini sangat penting selama aktivitas duduk. Kaki menyokong pinggang dan lutut dengan sudut 90 untuk memungkinkan sebagian berat tubuh ditahan oleh kaki untuk menjaga keseimbangan. Posisi ini juga penting bagi pasien trauma servikal. Tangan diposisikan dengan cara jari-jari fleksi ketika berat tubuh ditahan oleh lengan saat duduk untuk mencegah peregangan fleksi jari panjang dan kelemahan tendon saat menggenggam. Sejumlah gerakan aktif harus digunakan untuk melakukan fungsi short sitting. Pasien dengan cedera level thorak bawah harus dapat berdiri tegak dengan sedikit atau tanpa memiringkan pelvis. Gerakan dinamis mungkin dapat dilakukan dengan menggerakan kepala, pundak, dan siku untuk mengontrol pergeseran tubuh. Pergerakan melampaui batas kemampuan dibutuhkan bantuan paling tidak satu lengan. Pasien dengan cedera servikal dan thorak level tinggi atau rendah akan sering menjaga keseimbangan statisnya dengan kombinasi gerakan memiringkan pelvis posterior, fleksi trunkus, dan kepala dikedepankan. Pada

posisi ini pasien dapat sedikit menggerakkan satu atau kedua ekstremitas superiornya sesaat untuk mengompensasi gerakan kepala dan ekstremitas superior (Gambar 20-12), tetapi masih belum stabil dan hampir semua gerakan dinamis pada posisi duduk dibutuhkan untuk menahan berat tubuh. Sama dengan long sitting, pasien harus belajar beralih dari posisi menopang ke depan (tangan di depan pinggul) ke posisi bersandar ke belakang (tangan dan bahu di belakang pinggang). Untuk menjaga ekstensi siku pada saat menopang berat tubuh, individu tanpa fungsi trisep akan membutuhkan bantuan rotasi eksternal dengan tangan terfiksasi di bagian lebih distal. Gerakan ini membuat sendi siku berada di depan dan secara pasif menjaga siku agar tetap ekstensi. Selama tubuh condong ke depan dengan tangan terfiksasi, deltoid anterior dan pektoralis mayor dapat digunakan untuk menarik humerus agar teradduksi, sehingga dapat menciptakan gerakan ekstensi ekstremitas ke depan siku. Rangkaian gerakan yang sama digunakan juga pada posisi pronasi siku melalui tahapan pengontrolan motorik yang juga digunakan pada posisi short sitting. Gerakan ini sangat dibutuhkan penguasaan gerakan push up dari short sitting untuk mengangkat bokong dari permukaan tempat duduk. Ketrampilan ini dilakukan dengan cara menfiksasi siku pada posisi ekstensi, menggunakan fiksasi pundak, dan scalpula sebagai fulcrum. Selanjutnya, dengan mencondongkan kepala ke depan dan mengangkat trunkus dan pelvis, menggunakan depressor scapula (antara muskulus trapezius dengan sekitarnya) dan beberapa otot-otot trunkus. Mekanisme gerakan ini berkebalikan dengan gerakan normal yang menggunakan depresor scapula dimana pelvis dan trunkus difiksasi dan konsentrasi tarikan scapula terhadap trunkus, sedangkan pelvis terhadap scapula. Untuk mengauasai ketrampilan tersebut dibutuhkan latihan kekuatan, ketahanan, dan kontrol motorik tingkat tinggi. Peralihan antarposisi Rolling

Rolling diajarkan pada awal terapi rehabilitasi dilakukan karena rolling sangat penting untuk banyak ADL (seperti memakai baju), untuk gerakan mandiri di rumah, dan membantu pembanguanan gerakan ketrampilan lain (seperti bergerak dari duduk ke posisi supinasi). Latihan awal dilakukan di atas treatment mat, tetapi nantinya pasien harus dapat melakukannya di rumah. Bila memungkinkan latihan di ajarkan tanpa menggunakan alat bantu seperti bed rail, webbing loop, atau over bed trapez. Namun, beberapa pasien dengan cedera servikal membutuhkan alat batu tersebut untuk dapat menguasai ketrampilan yang diajarkan. Bergerak dari posisi supinasi ke samping membutuhkan tahapan pergerakan yang terkoordinasi. Kebanyakan orang memiliki berbagai variasi dalam melakukan gerakan ini (gambar 20.13): 1. Lengan dilebarkan semaksimal mungkin dari dada. Pada individu yang tidak menggunakan trisep, kedua lengan ditekan sedikit kebawah sampai siku bila memungkinkan. 2. Kedua siku diayun dari sisi satu ke sisi lain secara simetris. 3. Fleksi dan rotasi kepala yang dikombinasi dengan gerakan siku untuk membantu gerakan tubuh ke arah yang diinginkan. 4. Saat gerakan pertama dilakukan dengan gerakan mengayun siku dan kepala, ayunan tunggal yang kuat dilakukan sejauh mungkin dengan siku atas, pundak diperpanjang, trunkus dielongasikan, dan menggerakkan kepala untuk rotasi tubuh bagian atas ke posisi pronasi. 5. Tubuh bagian bawah secara pasif mengikuti gerakan tubuh bagian atas. 6. Pasien kembali ke posisi supinasi dengan cara menggapai kembali lengan atas dan menggerakkan kepala sesuai dengan gerakan yang diinginkan, sehingga memutar tubuh bagian atas ke posisi supinasi. Abduksi horizontal pundak bawah dapat membantu gerakan ini. Sekali tubuh bagian atas terguling ke tengah belakang, tubuh bagian bawah akan mengikutinya karena gravitasi. Jika dibutuhkan, lengan dan kepala dilemparkan sekuat mungkin ke arah yang diinginkan untuk membantu menyempurnakan gerakan ini. bersama-sama atau

Selama latihan awal, rolling dapat dilakukan dengan beberapa cara. Gerakan rolling ini dapat dimulai dengan membuat posisi parsial saja terlebih dahulu dan kemudian baru dilakukan gerakan supinasi utuh. Tungkai disilangkan secara pasif sebelum dimulai gerakan rolling dengan cara mengangkat pelvis. Untuk individu yang tidak memiliki fungsi trisep, air splint dapat digunakan untuk menjaga ekstensi siku dan meningkatkan kekuatan siku untuk melancarkan gerakan. Dengan melebarkan siku, berat tubuh dibebankan ke pergelangan tangan untuk meningkatkan kekuatan gerakan ayunan. Mat table dapat dipertimbangkan untuk membantu gerakan tersebut saat berpindah posisi dan pengaruh gravitasi. Terapis dapat juga menyediakan bantuan untuk mencapai gerakan tersebut dan membantu pelvis melakukan rolling secara utuh. Cara seperti ini berkebalikan apabila pasien sudah mampu menguasai ketrampilan ini. Latihan ini akan sangat sulit apabila dilakukan tanpa menggunakan mat table. Latihan anjuran yang dapat digunakan untuk mempraktekkan bagian dari latihan ini adalah proprioceptive neuromuscular faCMSlitation (PNF) secara bilateral simetris pada lengan, incorporation inspiration and expiration dengan irama ayunan dan reaching motion, dan latihan kekuatan untuk latihan kekuatan otot seratus anterior dan pektoralis, sehingga membantu elongasi trunkus untuk menyempurnakan rolling. Peralihan Posisi Supinasi ke Long Sitting Pasien dalam posisi duduk stelah sebelumnya dalam posisi supinasi pada beberapa ADL. Beberapa teknik diperlukan untuk mencapai ketrampilan tersebut. Pemilihan teknik didasarkan pada fungsi trisep, apakah fungsi trisep masih ada atau sudah tidak berfungsi lagi. Individu yang memiliki fungsi otot trisep atau abdominal secara umum menggunakan bisepnya dan alat bantu untuk bergerak dari posisi supinasi ke ke duduk. Berbagai ukuran dan tinngi bed rail dapat digunakan untuk pendorong manuver ini. Beberapa individu mengkin menggunakan rangkaian weebing loop yang ditempelkan pada kaki tempat tidur untuk menarik ke posisi duduk. Pasien meletakkan lengan bawahnya melalui lingkaran tangga dan mengerutkan bisepnya

untuk menaikkan sebagian tubuhnya, lalu meletakkan sikunya melalui lingkaran berikutnya. Gerakan ini diulang-ulang hingga tubuh dalam posisi long sitting lurus. Teknik yang umum dipakai untuk bergerak dari posisi supinasi ke long sitting terdiri atas rolling ke samping dan selanjutnya menggerakkan trunkus superior ke sekitar siku sampai tercapai posisi long sitting. Lagi-lagi tiap individu memiliki tekhik yang sedikit berbeda, tetapi langkah-langkah yang dilakukan umumnya seperti berikut (Gambar 20-14): 1. Gulingkan ke depan pelan-pelan seperti yang dideskripsikan (Gambar 2014, A). 2. Gerakkan dari sisi atau tiga per empat tiarap ke tiarap dengan dasar siku. Gerakan ini sulit dilakukan dan biasanya dikombinasikan dengan abduksi pundak dan depresi lengan bawah secara adduksi horizontal lengan atas (gambar 20-14, B). Fungsi trisep adalah membuat gerakan push up di atas siku yang secara langsung di atas tangan dengan cara melebarkan siku. 3. Tubuh bagian atas disandarkan pada siku ke arah paha. Saat paha sudah diraih, mungkin dapat menggunakan lengan atas untuk melakukan tarikan pada pinggang dan paha sehingga tubuh akan tertarik ke arah depan (gambar 20-14, C). 4. Peralihan antara posisi siku ke posisi tangan. Tanpa trisep, gerakan ini dilakukan dengan gerakan push up menggunakan otot pektoralis proksimal dengan tangan terfiksasi di sebelah distal (gambar 20-14, D), atau menyangkutkan paha ke lengan atas, menarik dengan menggunakan bisep untuk melepaskan lengan atas. Selanjutnya, denagn cepet akan terbentuk reposisi dalam posisi ektensi. Dengan menggunakan trisep, gerakan ini dapat dilakukan menggunakan manuver tradisional push up. 5. Tubuh bagian atas selanjutnya digerakkan ke sekitar ekstremitas superior untuk menahan berat tubuh sampai posisi long sitting sempurna dilakukan (gambar 20-14, F). Pada individu dengan paraplegi atau tetraplegi servikal bawah, teknik alternatif yang dapat dilakukan untuk mencapai long sitting mungkin ada. Salah

satu kemungkinan teknik alternatif tersebut adalah sebagai berikut (Gambar 2015): 1. Pada posisi supinasi, tangan berpegangan dibawah pinggang, siku dan leher difleksikan sehingga siku akan menjadi tumpuan (gambar 20-15, A). alternatif lain adalah bangun dimulai dari samping dengan lengan atas secepatnya direntangkan ke pundak dengan siku di fleksikan sehingga berat badan ditumpukan ke siku (gambar 20-15, A2).Kepala dibungkukkan dan diayunkan ke pundah lalu dengan mengganti berat tubuh ke siku lainnya saat pundak sisi sebelahnya direntangkan. Siku tersebut menjadi tumpuan berat tubuh (gambar 20-15, B). 2. Berat tubuh ditumpukan pada siku sebelahnya dengan kepala dan tubuh bagian atas dicondongkan ke arah siku yang lain dengan cara merentangkan pundak dan tangan ditampakkan ke lantai dengan siku yang direntangkan. Gerakan ini membutuhkan kekuatan dan fleksibilitas shoulder girdle (gambar 20-15, C). 3. Berat tubuh kemudian dipindahkan ke atas siku dengan gerakan kombinasi mengayun dan mencondongkan sampai berat tubuh kembali ke tempat asalnya dan dapat juga dicapai dalam posisi ekstensi (gambar 20-15, D). 4. Dari posisi tersebut, tubuh bagian atas digerakkan ke dapan, menyondongkan kepala ke depan dan bergantian sisi, dan gerakan lambat tangan sampai terbentuk posisi keseimbangan long sitting (gambar 20-15, E). Teknik ini digunakan pada beberapa tetraplegi level tinggi dengan keseimbangan yang bagus dan kontrol ekstremitas superior. Untuk pasien dengan kontrol otot abdominal yang buruk. Kepala dan trunkus digerakkan melengkung untuk gerakan awal sebelum duduk dan kemudian ditambahkan seperlunya dengan menekan ekstremitas superior. Dengan otot abdominal, pasien tetraplegi level bawah dapat melakukan sit up tradisional, meskipun mereka akan membutuhkan bantuan ekstremitas superior karena ekstremitas inferior tidak dapat menstabilkan pelvis.

Latihan yang dapat digunakan untuk mempraktekkan bagian dari aktivitas ini seperti PNF, teknik pengontrolan supinasi siku, pronasi parsial pada siku, atau long sitting dengan berat ditumpukan pada lengan. Aktivitas keseimbangan statis dan dinamis pada long sitting, posisi supinasi bisep, dan push up pada push up parsial, long sitting, atau short sitting.

Transisi dari short sitting ke long sitting untuk terlentang Ketika berpindah dari kursi roda menjadi berbaring, individu umumnya beranjak dari duduk di kursi roda menjadi posisi short sitting pada permukaan lain, kemudian memindahkan kaki ke permukaan baru dan akhirnya pindah ke posisi terlentang. Transisi ini memerlukan keseimbangan yang baik dan koordinasi, serta panjang urat lutut yang cukup.Tungkai dan/atau kekakuan tubuh dapat mengganggu transisi ini. Individu dengan tetraplegia midservical dapat menggunakan langkahlangkah berikut untuk membawa kaki mereka naik ke tempat tidur, bergerak dari short sitting ke long sitting. Dalam contoh ini individu bergerak dari sisi kanannya(Gbr. 10-16): 1. Dalam posisi short sitting,bergeser sejauh mungkin di permukaan tempat duduk(setidaknya sampai fosa poplitea kontak dengan tepi permukaan baru) dan sebagian tubuh bagian atas berpindah sedikit demi sedikit menuju ujung tempat tidur di mana kaki akhirnya akan diposisikan. 2. Lengan terkuat (kanan) memimpin gerakan sementara lengan (kiri) mengikuti,mulai mengangkat kaki kanan ke matras(Gambar.20-16, A). Bagi individu tanpa fungsi menggenggam, pergelangan tangan atau lengan bawah dikaitkan ke bawah kaki untuk mengangkat, atau kaki diangkat untuk dengan menyimpulkan ikatan pada kaki diamankan di sekitar paha distal. Pada titik ini, mungkin perlu untuk bertumpu ke siku lengan terkuat untuk mendapatkan stabilitas dan pengaruh yang cukup untuk mengangkat berat kaki(Gambar.20-16, B)

3. Setelah kaki terkuat mandi atas matras, tubuh dapat berpindah menyamping,sampai ke matras, dengan menggunakan teknik parsial longsit push-up atau, jika disandarkan di siku seperti pada langkah2, dengan menarik tubuh pada siku pada model komando. 4. Tungkai kedua ini kemudian diangkat ke matras menggunakan teknik yang sama seperti yang pertama,kaki kemudian diluruskan ke ekstensi, dan keseimbangan dicapai dalam posisi long sitting(Gambar. 20-16, C dan D) 5. Posisi terlentang apapun ke tehnik long-sitting awalnya dijelaskan dapat dikembalikan menjadi transisi terlentang sempurna (bersandar ke sisi dan"berjalan" dengansiku, memanjangkan lengan dibelakang tubuh, dan menekuk siku ke posisi supine-on elbows). Seated scooting, kemampuan untuk berpindah dari sisi satu ke sisi lainnya dalam posisi duduk meningkatkan kemampuan fungsional dalam transfer dan mobilitas terbatas tempat tidur. Scooting dapat dilakukan dengan tehnik yang sama pada posisi long-sitting dan short sitting (gbr. 20-17): 1. Berat ditumpu pada tangan yang diluruskan pada sebelah tubuh, dan tangan terkuat (arah pergerakan abduksi sesuai keinginan dimana tangan ditempatkan dekat dengan pinggul) 2. Push-up dilakukan dengan kepala direndahkan dan dimajukan sesuai dengan penjelasan pada sesi short-sitting diatas (gbr. 20-17, A) 3. Ketika pinggul mencapai matras, kepala berotasi ke sisi berlawanan dengan arah pergerakan yang diinginkan, dan pinggul berputar ke arah yang diinginkan. (gbr. 20-17, B) 4. Pinggul kemudian direndahkan ke matras dan lengan direposisi untuk mendapatkan posisi yang seimbang. 5. Penopang berat digeser ke tangan terkuat, dan tangan sebelahnya mendorong kaki, tangan terkuat digunakan sejajar dengan pelvis. Pasien tanpa daya genggam dapat menggunakan webbing misalnya loop untuk mengkontrol tungkai

Selama tindakan kepala selalu bergerak ke arah yang berlawanan dari pinggul sekitar titik rotasi di bahu; kepala direndahkan ke depan untuk menaikkan pinggul, dan kepala dipindahkan ke sampingu ntuk memindahkan pinggul disebaliknya arah. Prinsip ini dikenal sebagai hubungan kepala-pinggul dan sering digunakan selama keahlian mobilitas melibatkan penahan berat badan tungkai.

Transfer Transisi dari satu permukaan ke yang lain (misalnya, dari kursi roda ke tempat tidur) memerlukan kombinasi mobilitas, keseimbangan, dan kendali motorik dikembangkan dalam postur dan rangkaian gerakan yang dijelaskan sebelumnya. Urutan dasar dari transfer serupa di sebagian besar keadaan, meskipun pola individu dari pemeliharaan motorik,proporsi tubuh, ketahanan, dan pemilihan pribadi akan menentukan teknik yang tepat untuk digunakan dalam berbagai situasi transfer. Dalam situasi, pedoman umum berikut ini harus diamati selama transfer: 1. Bokong harus diangkat dan tidak diseret di antara permukaan. Jika individu tidakbisa melakukan ini sendirian, asisten manual harus disediakan dan/atau papan luncur atau perangkat serupa harus digunakan untuk meminimalkan gaya geser selama bergeser. 2. Lingkungan harus diatur sebelum mentransfer untuk memungkinkan tingkat transfer terkendali yang paling mungkin. 3. Menggunakan momentum bagi gerakan harus diminimalkan, dengan tempat penekanan lambat, gerakan terkontrol. 4. Pelatihan transfer awal, bantuan dan instruksi yang cukup harus disediakan untuk memungkinkan kinerja yang sukses dari keterampilan ini.Sangat penting bahwa individu menyelesaikan tugas secara semandiri mungkin sehingga mereka mendapatkan rasa kemandirian dan kontrol. Transfer umumnya dimulai dengan memposisikan permukaan tempat transfer.Ketika mentransfer dari kursi roda, kursi umumnya diposisikan pada

sudut 30 sampai 45 derajat ke meja matras(atau permukaan lainnya). Hal ini memungkinkan pasien untuk bertahan di depan roda kursi roda selama transfer. Kaki kemudian diposisikan dalam persiapan untuk transfer;dengan kursi berkerangka kaku, satu atau kedua kaki mungkin ditinggalkan pada pelat kaki dan berbalik sedikit mengarah ke transfer, dengan kursi lipat,pijakan kaki biasanya diangkat dan ditempatkan datar di lantai, dan untuk individu dengan kontrol keseimbangan kaki yang buruk dapat diangkat ke matras untuk menempatkan individu dalam posisi long sitting lebih stabil sebelum memulai bergeser bagian dari transfer. Panggul kemudian bergerak maju sedikit di kursi untuk membawa pinggul lebih dekat ke permukaan perpindahan untuk memindahkan pinggul anterior ke roda kursi roda, dan menaruh beberapa titik berat melalui tungkai(Gambar.20-18, A). Pasien tetrapalgia sering mencapai hal ini dengan bergeser ke depan dengan memutar kepala dan tubuh bagian atas dengan satu tangan berpegangan pada pendorong kursi roda, dan mengulangi teknik ini di sisi lain. Jika papan geser yang dibutuhkan(umumnya untuk individu dengan CMS midservical tanpa trisep atau selama pelatihan awal untuk pasien dengan cedera tingkat yang lebih ringan) papan ditempatkan di bawah paha kaki terkuat dan miring ke arah tuberositas pada iskia sisi berlawanan. Individu kemudian menyandarkan kepala ke depan, melakukan push-up, mengangkat pinggul, dan merotasikan kepala ke permukaan perpindahan-bahwa menggunakan hubungan kepala-pinggul untuk mengayunkan pinggul ke permukaan transfer(Gambar. 2018, B). Pinggul diturunkan, keseimbangan kembali dan tangan reposisi(lihat gambar. 20-18, C), dan kemudian rangkaian urutan diulang sampai pinggul diposisikan secara aman pada permukaan perpindahan(Gambar.20-18, D). Kaki dapat direposisi setelah setiap bergeser, jika diperlukan untuk keseimbangan, atau mereka mungkin dibiarkan menarik tubuh dan diposisikan setelah akhir duduk dicapai. Variasi pada teknik dasar yang digunakan untuk transfer ke bangku bak mandi,toilet,mobil,atau permukaan yang relatif lainnya. Pasien dengan tingkat cedera cervival yang tinggi akan secara fisik tergantung untuk transfer tetapi harus menjadi mandiri dalam mengarahkan

bantuan yang dibutuhkan sebelum mereka keluar dari rehabilitasi.Sebuah lift mekanis dapat digunakan untuk mentransfer pasien di rumah sakit atau pengaturan rumah modifikasi.Sebuah lift mekanis, walaupun sering merumitkan,mengurangi regangan jangka panjang pada pengasuh yang harus berulang kali mengangkat dan memindahkan individu. Dalam situasi di mana lift mekanik tidak dapat dilakukan, transfer puvot dengan papan luncur dan bantuan oleh satu atau dua orang umumnya digunakan. Perhatikan bahwa masih penting bahwa orang yang sedang ditransfer memiliki kaki mereka di lantai, jika mungkin, untuk memungkinkan berat badan melalui bantalan parsial kaki(yang menguatkan oleh kaki asisten) dan mengurangi daya angkat yang dibutuhkan selama transfer. Para bahu Hubungan kepala pinggul juga di pekerjakan;individu yang ditransfer memiliki kepalanya dan badan bagian atas berpaling dari permukaan transfer dan pinggul bergerak menuju permukaan perpindahan.Hubungan kepala-pinggang juga akan dipergunakan; individu akan memindahkan kepala dan trunkus atas dari perpindahan permukaan dan pinggang bergerak ke arah perpindahan permukaan. Pada kasus ini, sumbu tubuh titik poros dari hubungan kepala-pinggang adalah kaki dari individu yang dipindahkan. Perhatian harus diberikan untuk mencegah tarikan tungkai selama perpindahan dibantu untuk mencegah salah urat yang tidak stabil pada sendi bahu. Perpindahan dari lantai ke kursi roda adalah kemampuan lanjutan yang dikuasai hanya setelah individu sudah menguasai level perpindahan permukaan dan berkembang banyak dalam kekuatan, fleksibilitas, dan koordinasi. Variasi dari beberapa teknik dasar digunakan untuk melakukan kemampuan ini. Teknik pertama dimulai dengan posisi individu di samping dan kira-kira parallel dengan bagian depan ujung dari kursi roda.Tangan ditempatkan pada bangku kursi roda, dan tangan yang lain ditempatkan di samping pinggang. Tungkai mungkin difleksikan dan ditempatkan miring, dengan kepala dan bahu, atau lurus ke kiri selama perpindahan. Individu kemudian memiringkan kepala sejauh mungkin dan mendorong dengan lengan untuk mengangkat pinggang mereka ke bangku kursi roda. Sekali pinggang tentu berada di bangku dengan sedikit angkatan dan meluncur mungkin digunakan untuk membawa kedua pinggang dengan teguh ke

permukaan bangku. Trunkus dibawa ke posisi atas dengan push up dari lengan yang berada di depan frame kursi roda atau bangku. Kemampuan ini dapat dibuat mudah dengan menggeser bantal kursi roda dari kursi (efektif mengurangi tinggi yang diperlukan untuk mengangkat) dan menggunakannya di bawah pinggang di lantai (efektif meningkatkan permukaan lantai dan mengurangi angkatan yang diperlukan). Kemampuan ini juga dapat dilatih atau disederhanakan dengan menggunakan perantaraan tinggi permukaan.untuk mengurangi pekerjaan. Teknik lain untuk memindahkan dari lantai ke kursi adalah dengan menggunakan push up depan dari posisi intermediate seperti binatang berkaki empat. Lutut diposisikan di depan kursi roda dan individu menarik dirinya ke atas pada kursi sampai beratnya didistribusikan pada lutut di lantai dan dada bersandar pada bangku kursi. Push up kemudian dilakukan dengan tangan pada bangku kursi roda sampai pinggang benar berada pada ujung kursi. Individu kemudian memutar dan poros trunkus untuk memindahkan pinggang utama ke permukaan bangku. Tangan kemudian direposisi dan push up tambahan dilakukan untuk membawa pinggang seluruhnya ke posisi duduk. Karena gerakan memutar yang besar yang diperlukan dalam teknik ini, maka paling efektif digunakan oleh individu dengan derajat kontrol trunkus aktif. Pilihan lain yang digunakan adalah push up belakang. Individu mulai duduk dengan punggung di depan bangku dan meraih belakang dan mengangkat dengan kedua lengan sampai tangan berada di atas frame kursi roda atau ujung depan bangku. Push up kemudian dilakukan untuk mengangkat tubuh ke kursi. Teknik ini memerlukan banyak kekuatan pada posisi mekanik yang tidak menguntungkan dari ekstensi dan elevasi bahu yang ekstrim. Walaupun beberapa individu dengan CMS akan dilatih perpindahan dari lantai secara mandiri, semua pasien dengan CMS harus mandiri dengan langsung untuk keamanan dan efektivitas perpindahan mereka dari lantai ke sebuah kursi. Ini harus dipraktekkan di tempat rehabilitasi sehingga ketika individu intensif dan ditemukan kecelakaan pada mereka sendiri di lantai atau tanah mereka tidak terintimidasi oleh lingkungan sekitar dan dapat kontrol secara aman dengan kursi roda.

Latihan Fungsional pada Integrasi Waktu Luang atau Reintegrasi Kemajuan pada kursi roda dan adaptasi lain daya teknologi membuat waktu luang dan membuka peluang rekreasi untuk individu dengan CMS. Olahraga seperti tenis, basket, dan menggambar rugby dengan banyak peserta dan mempunyai kompetisi pada semua level dari lokal sampai internasional.aktivitas rekreasi seperti ski salju dan ski air juga dapat dinikmati oleh individu dengan semua level mobilitas. Kompetisi spesifik dan acara tim akan dikembangkan untuk individu yang mobilitasnya menggunakan kursi roda. Terapis dapat membantu dalam mempersiapkan aktivitas ini dengan penilaian untuk daya adaptasi pelatihan aktivitas spesifik kemampuan mobilitas, membangun dan mengkondisikan kekuatan, dan edukasi mengenai pencegahan luka dan penatalaksanaan. Penunjukan juga dapat dibuat untuk sekolah, komunitas, wilayah, dan program nasional yang dapat memberi informasi dan membantu ketika individu mengikuti area yang diminati. Teknik Airway Clearance. Pasien datang dengan medikasi yang stabil dan fisik yang aktif selama rehabilitasi, sejumlah intervensi respirasi mungkin ditambahkan untuk mulai fase akut. Awalnya tekanan suara meningkatkan mobilisasi aktif dan ekpektorasi sekret. Ekspektorasi ditujukan oleh teknik yang didesain untuk meningkatkan kemampuan batuk. Intervensi mungkin meliputi bantuan manual teknik batuk, termasuk tetapi tidak terbatas pada quad-cough (ekspirasi dengan tekanan penuh membantu dengan tipe Heimlich atau abdominal thrust maneuver), membantu kostofrenikus, kompresi chest anterior, atau rotasi counter trunkus. Pasien mungkin belajar untuk melakukan versi quad-cough dengan bantuan sendiri dengan menggunakan teknik seperti posisi tangan mereka di bawah rusuk sangkar dan menggunakan bisep untuk mendorong, atau oleh waktu kemajuan trunkus dengan fase ekspulsi batuk. Individu dengan keseimbangan cukup dan volume inspirasi paru dapat juga belajar untuk menggunakan strategi airway clearance independen yang disebut siklus aktif pernapasan (ACB) diikuti oleh teknik ekspirasi paksaan (FET).

Pertama individu tegak, memiliki postur lurus akan membantu dengan difasilitasi otot pernapasan. Lurus meliputi sedikit retraksi bahu (membuka dinding dada anterior), bahu netral atau rotasi eksternal, ekstensi spina torakal, dan posisi pelvis yang mencegah kemiringan posterior yang berlebihan. Fasilitas ini mempertahankan postur primer dan menundukkan otot pernapasan dan mencegah perkembangan postur sekunder (kifosis) yang dapat merusak kapasitas pernapasan. Usaha memperbaiki pernapasan dengan gerakan komplementer dapat membantu memaksimalkan kedua usaha pernapasan dan kemampuan mobilitas. Jika sebuah pekerjaan meliputi ekstensi trunkus (over head reaching, pola fleksi UE PNF, rolling ke posisi terlentang, dsb.) Itu dapat dipasangkan dengan inspirasi (ekspansi rongga thorak). Gerakan converselve meliputi fleksi thorak dan kompresi (solling supine to sidelying dengan kepala dan trunkus atas pola fleksi, pola ekstensi PNF) dapat dipasangakan dengan usaha ekspirasi. Konsentrik trunkus dan gerakan ekstrim dapat dipasangkan dengan gerakan respirasi konsentrik. Isyarat manual dan verbal dapat juga digunakan sebagai fasilitas kombinasi yang disediakan untuk gerakan dengan kuat yang berhubungan dengan konsentrik (inspirasi atau ekspirasi) usaha pernapasan dan perlahan,lembut, berhubungan dengan eksentrik (ekspirasi) usaha pernapasan. Dengan kombinasi ketersediaan isyarat dan gerakan, efisiensi mobilitas dan pernapasan meningkat dan keuntungan dari intervensi pelatihan kemampuan mobilitas dicampur. Kesabaran dan kekuatan dari sistem respirasi dapat dikumpulkan dengan latihan otot pernapasan. Panjang dan kontrol usaha pernapasan dapat dipraktikkan dalam aktivitas biasa seperti menyanyi, humming atau meniup pada jerami atau meniup mainan, dsb. Spirometer insentif dengan rentang target dapat digunakan untuk latihan pernapasan repetitif. Penggunaan ventilatory muscle training devices (VMTs) menguatkan pernapasan dengan menambah resistensi dari kontraksi otot pernapasan. Program latian VMT digunakan selama fase rehabilitasi untuk 15-20 menit, 2 kali per hari, 5-7 hari per minggu untuk kira-kira 6 minggu. Penelitian menunjukkan meningkatnya kekuatan otot inspirasi dan kesabaran, dan laporan subjektif penurunan usaha pernapasan dengan menggunakan latihan VMT.

Case study Riwayat perjalanan penyakit JD adalah seorang pelajar berusia 20 tahun yang terlibat dalam MVA 22 hari yang lalu. JD dibawa ke pusat trauma dengan fraktur dan komplit CMS setinggi T10, dan menderita patah tulang iga 9,10,11 sebelah kanan. JD mengalami kelumpuhan thoracolumbosacral orthosis (TLSO) dengan tipe plastic body-jacket style, dan menjalani spinal stabilization operation. Keadaan JD diperparah dengan adanya komplikasi pneumonia dan penurunan clearance secretion. Terapi awal yang didapat JD meliputi ROM, memposisikan di tempat tidur, berlatih untuk duduk, edukasi pasien dan keluarga serta latihan bernapas aktif. JD tidak dapat menerima bantuan untuk mengatasi batuk atau bantuan fasilitas manual untuk pernapasan karena adanya rasa nyeri dari jaringan tempat luka memar dan fraktur tulang iga. JD selalu menggunakan TLSO ketika turun dari tempat tidur dan tidak menggunakan penahan/penguat di tempat tidur sejak mendapat petunjuk dokter. Setelah 3 minggu dirawat, pengobatan terhadap pneumonia selesai dan JD dinyatakan dalam kondisi kesehatan yang stabil dan dapat melakukan rawat jalan untuk rehabilitasi di pusat rehabilitasi medik. JD pernah mengalami menisectomy lutut kanan 3 tahun lalu dengan perbaikan fungsional yang baik. Terapi farmako yang didapat pada saat rawat jalan meliputi heparin (profilaksis DVT), meperidine (demerol) untuk nyeri, dan docusate sodium (colace) untuk pelembut kotoran serta antibiotik untuk pneumonia.

Keadaan umum JD, laki-laki, tinggi badan 5 kaki 11 inci, berat badan 183 lb. Nadi 80x/menit, tekanan arah 110/68mmHg dalam keadaan supinasi dan perpindahan posisi dari duduk ke tidur. Pernafasan 14x/menit dengan tipe pernafasan lebih menggunakan diafragma.

Pemeriksaan fisik khusus Muskuloskletal Range of Motion. Aktif ROM di kedua anggota gerak bagian atas dalam keadaan normal. ROM anggota gerak bagian bawah dalam keadaan normal kecuali dorsoflexi tidak dapat dinilai pada saat ROM flexi pinggul dan pelurusan kaki pada saat diangkat tidak dapat di tes karena operasi tulang belakang yang baru dilakukan. Keadaan otot. Kekuatan otot pada kedua anggota gerak bagia atas lebih besar atau sama dengan 4/5 pada saat pemeriksaan. JD tidak memiliki gerakan abnormal atau kontraksi otot yang terlihat pada anggota gerak bagian bawah dan kekuatannya 0/5. Ekstremitas bagian bawah dalam keadaan hipotoni. Kekuatan trunk tidak dapat di periksa karena adanya rasa nyeri dan keterbatasan gerak setelah operasi. JD dapat menggerakkan upper abdominal muscle secara isometris untuk menghasilkan kontraksi otot yang dapat dilihat dan diraba. JD dapat bernapas dengan pernafasan biasa tapi tidak dalam pada saat beraktifitas, dengan lebih menggunakan tipe pernapasan diafragma dengan sedikit anteroposterior chest expansion pada saat istirahat karena itu dapat mengurangi sedikit rasa nyeri. Neuromuscular Arousal, Attention, Cognition. JD dalam keadaan sadar dan berorientasi, dan tidak ada masalah dalam kemampuan kognisi. Nyeri. JD mengeluhkan nyeri posterior badan dari leher sampai pelvis terutama di daerah luka sekitar operasi. Nyeri tulang iga timbul terus menerus (dengan frekuensi 2/10 saat istirahat) dan meningkat saat pernapasan dalam, bergerak dan donning TLSO (8/10 pada saat kambuh). Pengobatan farmako

diberikan unyuk mengatasi nyeri, nyeri dirasakan berkurang sampai (3/10) pada saat bergerak. Fungsi sensori. JD tidak memiliki masalah sensori (refleks cahaya, rasa tajam, getaran, kinesthesia, propriosepsi dan nyeri) di seluruh daerah atas umbilicus tetapi JD memiliki maalah sensori di seluru daerah bawah umbilikus. Fungsi motorik. Fungsi koordinasi dalam batas normal di kedua anggota gerak bagian atas. Fungsi koordinasi kedua anggota gerak bagian bawah tidak dapat diperiksa karena tidak ada gerakan aktif. Jantung, paru. JD mengeluh nafas yang pendek pada saat memakai kursi roda dan latihan bergerak. JD vital capacity kurang dari 40% dibanding orang yang seumur dan memiliki tinggi badan yang sama. Kulit. Kulit JD tidak memiliki masalah dan tidak ada kulit yang kemerahan. Luka operasi terlihat tertutup di badan bagian posterior daerah thoraks dan sepanjang tempat transplantasi tulang pelvis. Daerah ini tidak secara langsung diperiksa karena diperban, tetapi perawat menyatakan luka dalam proses penyembuhan tanpa adanya tanda infeksi. Fungsi Gait, keseimbangan. JD dapat menjalankan kursi rodanya sendiri dengan lancar sampai jarak 50 kaki. JD dapat duduk seimbang pada daerah yang dibatasi di matras terapi dengan menggunakan bantuan kedua anggoota gerak bagian atas agar lebih seimbang. JD tidak dapat duduk dengan seimbang apabila tidak menggunakan bantuan lengan. JD memiliki keseimbangan gerak yang buruk. Kemampuan adaptasi peralatan. JD menggunakan kursi roda manual dengan posisi kaki dalam keadaan istirahat. JD menggunakan bantal yang dapat mengurangi tekanan pada saat di kursi roda. Di tempat tidur JD menggunakan alat yang digantung melebihi tinggi kepala untuk membantu bergerak tapi JD sedang berusaha untuk tidak menggunakan alat ini lagi. JD menggunakan pegangan panjang untuk latihan dalam melakukan aktifitas sehari-hari dan spirometer bantuan untuk membantu bernapas lebih dalam.

Kemampuan mengurus diri sendiri dan aktifitas sehari-hari. JD memerlukan bantuan maksimal dari seseorang dan sebuah papan untuk berpindah pada tempat yang tidak rata. JD cukup memerlukan bantuan dari seserorang untuk melakukan semua gerakan di tempat tidur. JD dapat melakukan kegiatan seharihari sendiri kecuali makan, tidak dapat menahan BAK dan BAB. Kateter yang biasa digunakan sudah dilepas dan JD belajar menggunakan kateter yang ia dapat gunakan sendiri. Evaluasi, diagnosis, prognosis JD menderita kerusakan dan kehilangan fungsi dari beberapa otot dan fungsi sensori dibawah T10 dan kekurangan kapasitas pernafasan. Luka yang dialami JD diklasifikasikan sebagai ASIA A, komplit paraplegia. Skor FIM 2 untuk perpindahan dan 2 untuk pergerakan. Keterbatasan fungsi meliputi keterbatasan kemampuan untuk berpindah, ADLs, IADLs, berkurangnya sensasi nyeri, dan bekurangnya kemampuan bergerak di kursi roda. JD memiliki resiko tinggi untuk komplikasi penyakit pernafasan, saluran pencernaan dan penyakit kulit serta depresi. JD juga tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai pelajar, karyawan, serta atlit paruh waktu. Tujuan 1. JD dan perawatnya memiliki kemampuan dalam mengatasi, mengenali dan memberikan terapi untuk mengatasi komplikasi sekunder dari CMS 2. JD mampu melakukan sendiri seluruh gerakan di tempat tidur tanpa peralatan bantuan 3. JD dapat berpindah tempat sendiri untuk mempermudah ADL 4. JD dapat bergerak menggunakan kursi roda dengan jarak minimal 500 kaki untuk kondisi di dalam dan luar ruangan 5. JD hanya membutuhkan sedikit bantuan perawat dengan kemampuan lebih dalam menggunakan kursi roda dn berpindah tempat 6. JD dan perawatnya dapat melakukan sendiri latihan fleksibilitas, pemanasan dan kekuatan

7. JD dapat meningkatkan kapasitas pernapasannya sampai 80% dibanding orang normal sesuai usia dan tinggi badan JD Prognosis Prognosis JD baik karena adanya bantuan dari orang sekitarnya, tidak adanya gangguan kognisi, dan keadaan normal dari anggota gerak bagian atas. Faktor yang dapat membatasi atau memperlambat penyembuhan adalah keterbatasan gerak akibat TLSO dan adanya rasa nyeri pada daerah fraktuur tulang iga dan daerah operasi thorax yang timbul karena akitifitas. Rencana perawatan 50 kali kunjungan dalam waktu 4 minggu. Intervensi Edukasi pasien. JD memiliki faktor resiko tinggi untuk mengalami komplikasi pada kulit dan ini dapat mempengaruhi kemajuan pengobatan di seluah daerah latihan mobilitas. Edukasi dan latihan perawatan kulit sangat penting bagi JD. Latihan perawatan kulit meliputi edukasi bagi JD dan perawatnya mengenai teknik pressure relief, posisi di tempat tidur dan kursi roda serta perlindungan kulit selama latihan kemampuan mobilitas.nvnfnkf vkfl Intervensi prosedur Latihan bernapas. Dengan adanya riwayat pneumonia dan kesulitan bernapas, meningkatkan fungsi pernapasan adalah prioritas untuk penatalaksanaan awal bagi JD. Mobilisasi dan teknik manual lain yang dapat diterapkan pada latihan pernafasan tidak dapat dilakukan karena adanya fraktur tulang iga dan nyeri. Oleh karena itu, latihan pernafasan menggunakan bantuan spirometry, latihan otot pernafasan 2x sehari dalam 3 minggu sampai kemampuan aktif meningkat, edukasi teknik bernapas, dan latihan untuk jantung serta latihan dalam berpindah posisi. Latihan mobilitas. Latihan mobilitas fokus pada terapi fisik JD. Latihan mobilitas meliputi latihan penggunaan kursi roda, cara bergerak di tempat tidur,

latihan keseimbangan dalam duduk, dan latihan berpindah tempat. JD dilatih untuk menggunakan kursi roda nya pada berbagai jenis situasi dan tangga (dengan perawat apabila diperlukan) dan dilatih cara untuk membuka pintu, elevator, dan escalator. Latihan mobilitas di tempat tidur meliputi latihan berputar dan berpindah dari posisi supinasi ke posisi duduk serta dari posisi duduk ke supinasi. JD juga dilatih keseimbangannya ketika duduk dan berpindah tempat, dengan atau tanpa menggunakan kendaraan, turun dan naik dari lantai, serta masuk dan keluar dari bak mandi. Latihan ADLs dan IADLs. Latihan ADLs dan IADLs berkoordinasi dengan anggota tim rehabilitasi untuk mengajari dan melatih kemampuan memakai baju, mandi, BABdan BAK, menggunakan peralatan sehari-hari, dan melakukan beberapa pekerjaan rumah tangga dan pekerjaan sosial. Latihan terapi. Latihan terapi meliputi latihan kelenturan (fleksibilitas) dan latihan untuk menggerakan anggota gerak bagian bawah. Dengan tambahan, latihan kekuatan otot bahu dan skapula untuk latihan mobilitas. Latihan cara berjalan. Latihan cara berjalan bertujuan untuk melatih cara berdiri juga untuk melatih ROM. JD juga bergabung dalam body weightsupported locomotor. Pada saat latihan, JD memerlukan bantuan maksimal untuk belajar melangkah. Direncanakan untuk cara berdiri dan berajalannya memiliki kemajuan tergantung pada tingakat kemampuan dari anggota gerak bagian bawah. Integrasi. JD dikenalkan ada kursi roda untuk berolahraga dan berekreasi secara aktif sebagai bagian dari terapi yang ia jalani. JD dimasukkan dalam organisasi kemasyarakatan yang menyediakan olahraga serta rekreasi bagi orang yang memiliki keterbatasan.

Ringkasan. CMS menyebabkan perubahan pada sistem tubuh meliputi saluran pencernaan, rangka, pernafasan, jantung, kulit, otot dan rangka, serta sistem saraf. Perubahan-perubahan ini memerlukan penangan medis dan perubahan aktifitas sehari-hari. Beberapa efek yang bersifat sistemik antara lain ulcer atau AD yang dapat mengancam kehidupan. Penanganan perawatan yang baik oleh tim rehabilitasi yang profesional sangat diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan CMS. Hubungan kepala-pinggang juga digunakan; individu akan menggerakkan kepala dan trunkus berlawanan dan pinggang bergerak ke arah berlawananan. Pada kasus ini, sumbu tubuh dari hubungan kepala-pinggang adalah kaki dari individu yang dipindahkan. Perhatian harus diberikan untuk mencegah tarikan lengan selama pergerakkan dibantu untuk mencegah salah urat yang tidak stabil pada sendi bahu. Perpindahan dari lantai ke kursi roda adalah kemampuan lanjutan yang dikuasai hanya setelah individu sudah menguasai level pergerakkan dan berkembang banyak dalam kekuatan, fleksibilitas, dan koordinasi. Variasi dari beberapa teknik dasar digunakan untuk melakukan kemampuan ini. Teknik pertama dimulai dengan posisi individu di samping dan kira-kira sejajar dengan bagian depan ujung dari kursi roda.Tangan ditempatkan pada bangku kursi roda, dan tangan yang lain ditempatkan di samping pinggang. Tungkai difleksikan dan ditempatkan miring, dengan kepala dan bahu, atau lurus ke kiri selama pergerakkan. Individu kemudian memiringkan kepala sejauh mungkin dan mendorong dengan lengan untuk mengangkat pinggang mereka ke bangku kursi roda. Pinggang berada di bangku dengan sedikit angkatan dan meluncur untuk

membawa kedua pinggang dengan teguh ke permukaan bangku. Trunkus dibawa ke posisi atas dengan push up dari lengan yang berada di depan frame kursi roda atau bangku. Kemampuan ini dapat dibuat mudah dengan menggeser bantal kursi roda dari kursi (efektif mengurangi tinggi yang diperlukan untuk mengangkat) dan menggunakannya di bawah pinggang di lantai (efektif meningkatkan permukaan lantai dan mengurangi angkatan yang diperlukan). Kemampuan ini juga dapat dilatih atau disederhanakan dengan menggunakan perantaraan tinggi permukaan.untuk mengurangi pekerjaan. Teknik lain untuk memindahkan dari lantai ke kursi adalah dengan menggunakan push up depan dari posisi intermediate seperti binatang berkaki empat. Lutut diposisikan di depan kursi roda dan individu menarik dirinya ke atas pada kursi sampai beratnya didistribusikan pada lutut di lantai dan dada bersandar pada bangku kursi. Push up kemudian dilakukan dengan tangan pada bangku kursi roda sampai pinggang benar berada pada ujung kursi. Individu kemudian memutar dan poros trunkus untuk memindahkan pinggang utama ke permukaan bangku. Tangan kemudian direposisi dan push up tambahan dilakukan untuk membawa pinggang seluruhnya ke posisi duduk. Karena gerakan memutar yang besar yang diperlukan dalam teknik ini, maka paling efektif digunakan oleh individu dengan derajat kontrol trunkus aktif. Pilihan lain yang digunakan adalah push up belakang. Individu mulai duduk dengan punggung di depan bangku dan meraih belakang dan mengangkat dengan kedua lengan sampai tangan berada di atas frame kursi roda atau ujung depan bangku. Push up kemudian dilakukan untuk mengangkat tubuh ke kursi. Teknik ini memerlukan banyak kekuatan pada posisi mekanik yang tidak menguntungkan dari ekstensi dan elevasi bahu yang ekstrim. Walaupun beberapa individu dengan CMS akan dilatih pergerakkan dari lantai secara mandiri, semua pasien dengan CMS harus mandiri dengan langsung untuk keamanan dan efektivitas pergerakkan mereka dari lantai ke sebuah kursi. Ini harus dipraktekkan di tempat rehabilitasi sehingga ketika individu intensif dan ditemukan terjatuh di lantai atau tanah tapi mereka tidak terintimidasi oleh lingkungan sekitar dan dapat mengontrol kursi roda dengan aman.

Latihan Fungsional pada Integrasi Waktu Luang atau Reintegrasi. Kemajuan pada kursi roda dan adaptasi lain daya teknologi membuat waktu luang dan membuka peluang rekreasi untuk individu dengan CMS. Olahraga seperti tenis, basket, dan menggambar rugby dengan banyak peserta dan mempunyai kompetisi pada semua level dari lokal sampai internasional. Aktivitas rekreasi seperti ski salju dan ski air juga dapat dinikmati oleh individu dengan semua level mobilitas. Kompetisi spesifik dan acara tim akan dikembangkan untuk individu yang mobilitasnya menggunakan kursi roda. Terapis dapat membantu dalam mempersiapkan aktivitas ini dengan penilaian untuk daya adaptasi pelatihan aktivitas spesifik kemampuan mobilitas, membangun dan mengkondisikan kekuatan, dan edukasi mengenai pencegahan luka dan penatalaksanaan. Penunjukan juga dapat dibuat untuk sekolah, komunitas, wilayah, dan program nasional yang dapat memberi informasi dan membantu ketika individu mengikuti area yang diminati. Teknik Airway Clearance. Pasien datang dengan medikasi yang stabil dan fisik yang aktif selama rehabilitasi, sejumlah intervensi respirasi mungkin ditambahkan untuk mulai fase akut. Awalnya tekanan suara meningkatkan mobilisasi aktif dan ekpektorasi sekret. Ekspektorasi ditujukan oleh teknik yang didesain untuk meningkatkan kemampuan batuk. Intervensi mungkin meliputi bantuan manual teknik batuk, termasuk tetapi tidak terbatas pada quad-cough (ekspirasi dengan tekanan penuh membantu dengan tipe Heimlich atau abdominal thrust maneuver), membantu kostofrenikus, kompresi chest anterior, atau rotasi counter trunkus. Pasien mungkin belajar untuk melakukan versi quad-cough dengan bantuan sendiri dengan menggunakan teknik seperti posisi tangan mereka di bawah rusuk sangkar dan menggunakan bisep untuk mendorong, atau oleh waktu kemajuan trunkus dengan fase ekspulsi batuk. Individu dengan keseimbangan cukup dan volume inspirasi paru dapat juga belajar untuk menggunakan strategi airway clearance independen yang disebut siklus aktif pernapasan (ACB) diikuti oleh teknik ekspirasi paksaan (FET). Pertama individu tegak, memiliki postur lurus akan membantu dengan difasilitasi otot pernapasan. Lurus meliputi sedikit retraksi bahu (membuka

dinding dada anterior), bahu netral atau rotasi eksternal, ekstensi spina torakal, dan posisi pelvis yang mencegah kemiringan posterior yang berlebihan. Fasilitas ini mempertahankan postur primer dan menundukkan otot pernapasan dan mencegah perkembangan postur sekunder (kifosis) yang dapat merusak kapasitas pernapasan. Usaha memperbaiki pernapasan dengan gerakan komplementer dapat membantu memaksimalkan kedua usaha pernapasan dan kemampuan mobilitas. Jika sebuah pekerjaan meliputi ekstensi trunkus (over head reaching, pola fleksi UE PNF, rolling ke posisi terlentang, dsb.) Itu dapat dipasangkan dengan inspirasi (ekspansi rongga thorak). Gerakan converselve meliputi fleksi thorak dan kompresi (solling supine to sidelying dengan kepala dan trunkus atas pola fleksi, pola ekstensi PNF) dapat dipasangakan dengan usaha ekspirasi. Konsentrik trunkus dan gerakan ekstrim dapat dipasangkan dengan gerakan respirasi konsentrik. Isyarat manual dan verbal dapat juga digunakan sebagai fasilitas kombinasi yang disediakan untuk gerakan dengan kuat yang berhubungan dengan konsentrik (inspirasi atau ekspirasi) usaha pernapasan dan perlahan,lembut, berhubungan dengan eksentrik (ekspirasi) usaha pernapasan. Dengan kombinasi ketersediaan isyarat dan gerakan, efisiensi mobilitas dan pernapasan meningkat dan keuntungan dari intervensi pelatihan kemampuan mobilitas dicampur. Kesabaran dan kekuatan dari sistem respirasi dapat dikumpulkan dengan latihan otot pernapasan. Panjang dan kontrol usaha pernapasan dapat dipraktikkan dalam aktivitas biasa seperti menyanyi, humming atau meniup pada jerami atau meniup mainan, dsb. Spirometer insentif dengan rentang target dapat digunakan untuk latihan pernapasan repetitif. Penggunaan ventilatory muscle training devices (VMTs) menguatkan pernapasan dengan menambah resistensi dari kontraksi otot pernapasan. Program latian VMT digunakan selama fase rehabilitasi untuk 15-20 menit, 2 kali per hari, 5-7 hari per minggu untuk kira-kira 6 minggu. Penelitian menunjukkan meningkatnya kekuatan otot inspirasi dan kesabaran, dan laporan subjektif penurunan usaha pernapasan dengan menggunakan latihan VMT.

Studi Kasus Riwayat perjalanan penyakit JD adalah seorang pelajar berusia 20 tahun yang terlibat dalam MVA 22 hari yang lalu. JD dibawa ke pusat trauma dengan fraktur dan komplit CMS setinggi T10, dan menderita patah tulang iga 9,10,11 sebelah kanan. JD mengalami kelumpuhan thoracolumbosacral orthosis (TLSO) dengan tipe plastic body-jacket style, dan menjalani spinal stabilization operation. Keadaan JD diperparah dengan adanya komplikasi pneumonia dan penurunan clearance secretion. Terapi awal yang didapat JD meliputi ROM, memposisikan di tempat tidur, berlatih untuk duduk, edukasi pasien dan keluarga serta latihan bernapas aktif. JD tidak dapat menerima bantuan untuk mengatasi batuk atau bantuan fasilitas manual untuk pernapasan karena adanya rasa nyeri dari jaringan tempat luka memar dan fraktur tulang iga. JD selalu menggunakan TLSO ketika turun dari tempat tidur dan tidak menggunakan penahan/penguat di tempat tidur sejak mendapat petunjuk dokter. Setelah 3 minggu dirawat, pengobatan terhadap pneumonia selesai dan JD dinyatakan dalam kondisi kesehatan yang stabil dan dapat melakukan rawat jalan untuk rehabilitasi di pusat rehabilitasi medik. JD pernah mengalami menisectomy lutut kanan 3 tahun lalu dengan perbaikan fungsional yang baik. Terapi farmako yang didapat pada saat rawat jalan meliputi heparin (profilaksis DVT), meperidine (demerol) untuk nyeri, dan docusate sodium (colace) untuk pelembut kotoran serta antibiotik untuk pneumonia. Keadaan umum JD, laki-laki, tinggi badan 5 kaki 11 inci, berat badan 183 lb. Nadi 80x/menit, tekanan arah 110/68mmHg dalam keadaan supinasi dan perpindahan

posisi dari duduk ke tidur. Pernafasan 14x/menit dengan tipe pernafasan lebih menggunakan diafragma. Pemeriksaan fisik khusus Muskuloskletal Range of Motion. Aktif ROM di kedua anggota gerak bagian atas dalam keadaan normal. ROM anggota gerak bagian bawah dalam keadaan normal kecuali dorsoflexi tidak dapat dinilai pada saat ROM flexi pinggul dan pelurusan kaki pada saat diangkat tidak dapat di tes karena operasi tulang belakang yang baru dilakukan. Keadaan otot. Kekuatan otot pada kedua anggota gerak bagian atas lebih besar atau sama dengan 4/5 pada saat pemeriksaan. JD tidak memiliki gerakan abnormal atau kontraksi otot yang terlihat pada anggota gerak bagian bawah dan kekuatannya 0/5. Ekstremitas bagian bawah dalam keadaan hipotoni. Kekuatan trunk tidak dapat di periksa karena adanya rasa nyeri dan keterbatasan gerak setelah operasi. JD dapat menggerakkan upper abdominal muscle secara isometris untuk menghasilkan kontraksi otot yang dapat dilihat dan diraba. JD dapat bernapas dengan pernafasan biasa tapi tidak dalam pada saat beraktifitas, dengan lebih menggunakan tipe pernapasan diafragma dengan sedikit anteroposterior chest expansion pada saat istirahat karena itu dapat mengurangi sedikit rasa nyeri. Neuromuscular Arousal, Attention, Cognition. JD dalam keadaan sadar dan berorientasi, dan tidak ada masalah dalam kemampuan kognisi. Nyeri. JD mengeluhkan nyeri posterior badan dari leher sampai pelvis terutama di daerah luka sekitar operasi. Nyeri tulang iga timbul terus menerus (dengan frekuensi 2/10 saat istirahat) dan meningkat saat pernapasan dalam, bergerak dan donning TLSO (8/10 pada saat kambuh). Pengobatan farmako diberikan unyuk mengatasi nyeri, nyeri dirasakan berkurang sampai (3/10) pada saat bergerak.

Fungsi sensori. JD tidak memiliki masalah sensori (refleks cahaya, rasa tajam, getaran, kinesthesia, propriosepsi dan nyeri) di seluruh daerah atas umbilicus tetapi JD memiliki maalah sensori di seluru daerah bawah umbilikus. Fungsi motorik. Fungsi koordinasi dalam batas normal di kedua anggota gerak bagian atas. Fungsi koordinasi kedua anggota gerak bagian bawah tidak dapat diperiksa karena tidak ada gerakan aktif. Jantung, paru. JD mengeluh nafas yang pendek pada saat memakai kursi roda dan latihan bergerak. JD vital capacity kurang dari 40% dibanding orang yang seumur dan memiliki tinggi badan yang sama. Kulit. Kulit JD tidak memiliki masalah dan tidak ada kulit yang kemerahan. Luka operasi terlihat tertutup di badan bagian posterior daerah thoraks dan sepanjang tempat transplantasi tulang pelvis. Daerah ini tidak secara langsung diperiksa karena diperban, tetapi perawat menyatakan luka dalam proses penyembuhan tanpa adanya tanda infeksi. Fungsi Gaya berjalan, keseimbangan. JD dapat menjalankan kursi rodanya sendiri dengan lancar sampai jarak 50 kaki. JD dapat duduk seimbang pada daerah yang dibatasi di matras terapi dengan menggunakan bantuan kedua anggoota gerak bagian atas agar lebih seimbang. JD tidak dapat duduk dengan seimbang apabila tidak menggunakan bantuan ekstremitas atas. JD memiliki keseimbangan gerak yang buruk. Kemampuan adaptasi peralatan. JD menggunakan kursi roda manual dengan posisi kaki dalam keadaan istirahat. JD menggunakan bantal yang dapat mengurangi tekanan pada saat di kursi roda. Di tempat tidur JD menggunakan alat yang digantung melebihi tinggi kepala untuk membantu bergerak tapi JD sedang berusaha untuk tidak menggunakan alat ini lagi. JD menggunakan pegangan panjang untuk latihan dalam melakukan aktifitas sehari-hari dan spirometer bantuan untuk membantu bernapas lebih dalam.

Kemampuan mengurus diri sendiri dan aktifitas sehari-hari. JD memerlukan bantuan maksimal dari seseorang dan sebuah papan untuk berpindah pada tempat yang tidak rata. JD cukup memerlukan bantuan dari seserorang untuk melakukan semua gerakan di tempat tidur. JD dapat melakukan kegiatan seharihari sendiri kecuali makan, tidak dapat menahan BAK dan BAB. Kateter yang biasa digunakan sudah dilepas dan JD belajar menggunakan kateter yang ia dapat gunakan sendiri. Evaluasi, diagnosis, prognosis JD menderita kerusakan dan kehilangan fungsi dari beberapa otot dan fungsi sensori dibawah T10 dan kekurangan kapasitas pernafasan. Luka yang dialami JD diklasifikasikan sebagai ASIA A, komplit paraplegia. Skor FIM 2 untuk perpindahan dan 2 untuk pergerakan. Keterbatasan fungsi meliputi keterbatasan kemampuan untuk berpindah, ADLs, IADLs, berkurangnya sensasi nyeri, dan bekurangnya kemampuan bergerak di kursi roda. JD memiliki resiko tinggi untuk komplikasi penyakit pernafasan, saluran pencernaan dan penyakit kulit serta depresi. JD juga tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai pelajar, karyawan, serta atlit paruh waktu. Tujuan 1. JD dan perawatnya memiliki kemampuan dalam mengatasi, mengenali dan memberikan terapi untuk mengatasi komplikasi sekunder dari SCI 2. JD mampu melakukan sendiri seluruh gerakan di tempat tidur tanpa peralatan bantuan 3. JD dapat berpindah tempat sendiri untuk mempermudah ADL 4. JD dapat bergerak menggunakan kursi roda dengan jarak minimal 500 kaki untuk kondisi di dalam dan luar ruangan 5. JD hanya membutuhkan sedikit bantuan perawat dengan kemampuan lebih dalam menggunakan kursi roda dn berpindah tempat 6. JD dan perawatnya dapat melakukan sendiri latihan fleksibilitas, pemanasan dan kekuatan

7. JD dapat meningkatkan kapasitas pernapasannya sampai 80% dibanding orang normal sesuai usia dan tinggi badan JD Prognosis Prognosis JD baik karena adanya bantuan dari orang sekitarnya, tidak adanya gangguan kognisi, dan keadaan normal dari anggota gerak bagian atas. Faktor yang dapat membatasi atau memperlambat penyembuhan adalah keterbatasan gerak akibat TLSO dan adanya rasa nyeri pada daerah fraktuur tulang iga dan daerah operasi thorax yang timbul karena akitifitas. Rencana perawatan 50 kali kunjungan dalam waktu 4 minggu. Intervensi Edukasi pasien. JD memiliki faktor resiko tinggi untuk mengalami komplikasi pada kulit dan ini dapat mempengaruhi kemajuan pengobatan di seluah daerah latihan mobilitas. Edukasi dan latihan perawatan kulit sangat penting bagi JD. Latihan perawatan kulit meliputi edukasi bagi JD dan perawatnya mengenai teknik pressure relief, posisi di tempat tidur dan kursi roda serta perlindungan kulit selama latihan kemampuan mobilitas.nvnfnkf vkfl Intervensi prosedur Latihan bernapas. Dengan adanya riwayat pneumonia dan kesulitan bernapas, meningkatkan fungsi pernapasan adalah prioritas untuk penatalaksanaan awal bagi JD. Mobilisasi dan teknik manual lain yang dapat diterapkan pada latihan pernafasan tidak dapat dilakukan karena adanya fraktur tulang iga dan nyeri. Oleh karena itu, latihan pernafasan menggunakan bantuan spirometry, latihan otot pernafasan 2x sehari dalam 3 minggu sampai kemampuan aktif meningkat, edukasi teknik bernapas, dan latihan untuk jantung serta latihan dalam berpindah posisi.

Latihan mobilitas. Latihan mobilitas fokus pada terapi fisik JD. Latihan mobilitas meliputi latihan penggunaan kursi roda, cara bergerak di tempat tidur, latihan keseimbangan dalam duduk, dan latihan berpindah tempat. JD dilatih untuk menggunakan kursi roda nya pada berbagai jenis situasi dan tangga (dengan perawat apabila diperlukan) dan dilatih cara untuk membuka pintu, elevator, dan escalator. Latihan mobilitas di tempat tidur meliputi latihan berputar dan berpindah dari posisi supinasi ke posisi duduk serta dari posisi duduk ke supinasi. JD juga dilatih keseimbangannya ketika duduk dan berpindah tempat, dengan atau tanpa menggunakan kendaraan, turun dan naik dari lantai, serta masuk dan keluar dari bak mandi. Latihan ADL dan IADL. Latihan ADL dan IADL berkoordinasi dengan anggota tim rehabilitasi untuk mengajari dan melatih kemampuan memakai baju, mandi, BABdan BAK, menggunakan peralatan sehari-hari, dan melakukan beberapa pekerjaan rumah tangga dan pekerjaan sosial. Latihan terapi. Latihan terapi meliputi latihan kelenturan (fleksibilitas) dan latihan untuk menggerakan anggota gerak bagian bawah. Dengan tambahan, latihan kekuatan otot bahu dan skapula untuk latihan mobilitas. Latihan cara berjalan. Latihan cara berjalan bertujuan untuk melatih cara berdiri juga untuk melatih ROM. JD juga bergabung dalam body weightsupported locomotor. Pada saat latihan, JD memerlukan bantuan maksimal untuk belajar melangkah. Direncanakan untuk cara berdiri dan berajalannya memiliki kemajuan tergantung pada tingakat kemampuan dari anggota gerak bagian bawah. Integrasi. JD dikenalkan ada kursi roda untuk berolahraga dan berekreasi secara aktif sebagai bagian dari terapi yang ia jalani. JD dimasukkan dalam organisasi kemasyarakatan yang menyediakan olahraga serta rekreasi bagi orang yang memiliki keterbatasan. Ringkasan CMS menyebabkan perubahan pada sistem tubuh meliputi saluran pencernaan, rangka, pernafasan, jantung, kulit, otot dan rangka, serta sistem saraf. Perubahan-perubahan ini memerlukan penangan medis dan perubahan aktifitas

sehari-hari. Beberapa efek yang bersifat sistemik antara lain ulcer atau AD yang dapat mengancam kehidupan. Penanganan perawatan yang baik oleh tim rehabilitasi yang profesional sangat diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan CMS.