KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341 553512; Fax. +62341 557837
Email : faperik@ub.ac.id https://fpik.ub.ac.id

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................................................................
NIM : ......................................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ......................................................................................................................................
No. Tes Masuk P.T. : ......................................................................................................................................
Jurusan : Manajemen Sumberdaya Perairan / Pemanfaatan
SumberdayaPerikanan dan Kelautan / Sosial Ekonomi Perikanan dan
Kelautan *)
Program Studi : ......................................................................................................................................
Status Mahasiswa : Biasa / Pindahan / Tugas Belajar / Ijin Belajar
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Agama : ......................................................................................................................................
Status Perkawinan : ( Sudah Kawin / Belum Kawin *)
Alamat : .....................................................................................................................................
RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun
No Jenis Pendidikan Keterangan
Masuk Lulus
1 S.D
2 S.L.T.P
3 S.L.T.A
4 Perguruan Tinggi ..........
5 Perguruan Tinggi (Fakultas Perikanan
dan Ilmu Kelautan)
Demikian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan saya sanggup menanggung segala akibatnya.
Malang, ......................................
Hormat kami

( _____________________ )
*) Coret yang tidak perlu NIM.