MENGIDENTIFIKASI DATA OBJEKTIF BERDASARKAN 11 POLA GORDON

SISTEM MUSKULOSKELETAL DENGAN MASALAH AMPUTASI

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH KELOMPOK 6 :

1. MICHELLE P. M TAHIR

2. ESTER K KALESARAN

3. VELLYCHIA I. R TUJUWALE

4. APRILYA A PUDIHANG

5. NATHALIE MAWITJERE
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS AMPUTASI
DI RUANG MAWAR
RSUD PROF KANDOUW MANADO

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 27 september 2022 Jam : 05 : 00 wita
Tanggal Pengkajian : 27 september 2022 Jam : 06 : 00 wita
Rungan/Kamar : Mawar / 31 Kelas : II
No RM :
Diagnosa Medis : Amputasi

1.Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. V
Umur : 22
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 31, 12 - 1999
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Kristen
Alamat : Malalayang,manibang
Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. C
Hubungan : Suami
Alamat : Winangun
Pekerjaan : PNS
Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia
Agama : Kristen

2.Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :Pasien mengatakan nyeri pada jari kaki sebalah kiri.

b. Keluhan tambahan : Pasein mengatakan lemas dan pusing.

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 2 minggu yang lalu jari kaki kiri pasien terbentur pintu tetapi tidak segera di bawa
ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Jari pasien yang terbentur pintu di olesi balsem. Setelah
beberapa hari pasien merasakan jari kirinya sakit dan menghitam sehingga pasien datang ke RS
Bhayangkara selama 3 hari setelah itu pasien di rujuk ke RSUD Prof. Kandouw untuk
mendapatkan perawatan yang lebih. Pasien datang ke RSUD Prof. Kandouw hari Selasa tanggal
27 September 2022 dengan keluhan kaki nyilu, lemes dan pusing. Sampai di IGD pasien
dilakukan tindakan pemberian infus NaCl 0,9 20 tpm, injeksi ceftriaxon, injeksi kelnex,injeksi
insulin.

d. Riwayat Penyakit Dahulu ;

Pasien mengatakan jempol kaki kanan sudah pernah di amputasi dan pasien sudah 4 kali mondok
dirumah sakit.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit seperti pasien.

1. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan

DS : Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting dalam kehidupannya

DO : Pasien pergi ke RSUD Prof. Kandouw Manado karena sakit

b. Pola Nutrisi

DS : Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum sebanyak 5-6 gelas. Saat
sakit porsi makan pasien lebih sedikit dari biasanya, minum 3-4 gelas per hari.
DO : Pasien tidak menghabiskan makanannya.

c. Pola Eliminasi

DS : Sebelum sakit pasien mengatakan BAB sebanyak1 kali sehari, BAK 4-5 kali warna urin
jernih. Saat sakit pasien mengatakan BAB lancer seperti biasa yaitu 1 kali sehari, BAK juga
lancer seperti biasa.
DO: tidak terpasang kateter

d. Pola latihan dan aktifitas

DS : Sebelum sakit pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya sendiri,namun saat sakit
pasien mengatakan dibantu dalam melakukan aktivitasnya.
DO: Pasien dibantu oleh keluarga dalam melakukan aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Mandi √

Minum √

Toileting √

Ambulasi √

Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur √

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dibantu alat
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu alat dan orang lain
5 : Tergantung total

e. Pola Istirahat Tidur

DS : Sebelum sakit pasien mengatakan bisa tidur pulas selama 5-7 jam per hari. Setelah sakit
pasien mudah terbangun dan sulit tidur
DO: Terlihat ada lingkaran hitam di mata pasien

f. Pola Perspektif Kognitif

DS :pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca inderanya

DO: pasien merespon dengan baik apa yang disampaikan, respon bicara baik.

g. Pola Persepsi dan Konsep Diri

DS : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakit yang dideritanya

DO: pasien kooperatif dengan tindakan yang diberikan, pemahaman pasien terhadap identitas
diri baik

h. Pola Sex dan Reproduksi

DS : Pasien mengatakan sudah menikah

DO: Pasien berjenis kelamin Perempuan

i. Pola Koping dan Toleransi Stress

DS :Pasien mengatakan setiap ada masalah, maka ia akan bercerita kepada anggota keluarganya
DO:Pasien dibawa dan dirawat oleh keluarganya

j. Pola Peran dan Hubungan

DS : Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarganya baik.

DO: Pasien terlihat dijaga dan diawasi oleh anggota keluarganya selama sakit.

k. Pola Nilai dan Keyakinan

DS : Pasien mengatakan beragama Kristen

DO: Pasien sering berdoa untuk kesembuhannya