PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 TANJUNG
NPSN 30302944, Jl. Jend. Basuki Rahmat Rt. 12B, Kecamatan Tanjung
Tabalong - Kalimantan Selatan. Telp 05262021019, Fax -, Email smpn1tjg@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : B.028/SMPN-01TJG/065/08/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP NEGERI 1 TANJUNG
menerangkan bahwa :

Nama : Evelyn Natalie

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 2008-06-10
NISN : 0085523465
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Wengli
Ibu : Milayani
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : Pandan Arum 2 RT/RW 0/0
Belimbing Raya - Kec. Murung
Pudak - Kab. Tabalong - Prov.
Kalimantan Selatan, Kode Pos
71571
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 08-08-2022
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tabalong, 09-08-2022
Mengetahui
Kepala Sekolah SMP NEGERI 1 TANJUNG

( Sopaidi )
NIP : 196611101989031018

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP NEGERI 1 TANJUNG