DATA VERIFIKASI GEDUNG BARU

Nama Gedung : REHABILITASI RUANG GURU

Keterangan
Nama
No Uraian Pekerjaan Berilah tanda Silang ( X ) sesuai keadaan Riil di Lokasi / Bangunan didirikan
Pekerjaan
Selesai Belum
dikerjakan dikerjakan
Ukuran
1 Panjang x Lebar a. Sesuai Gambar/RAB b. Tdk Sesuai Gambar/RAB c. Ukuran = ....... X……...m
Bangunan

a. Pondasi menggunakan bahan a. Batu Karang b. Batu Kali c. Beton berulang

b. Plesteran pondasi a. sudah diplester b. belum diplester c. di expose

Tinggi Podasi bagian depan

c. a. < 50 cm = Cm b. > 50 cm = cm c. > 100 cm = cm
dari atas Tanah
Tinggi Podasi bagian belakang
d. a. < 50 cm = Cm b. > 50 cm = cm c. > 100 cm = cm
dari atas Tanah
Tinggi Podasi bagian kanan
e. a. < 50 cm = Cm b. > 50 cm = cm c. > 100 cm = cm
Pasangan dari atas Tanah
2
Pondasi Tinggi Podasi bagian kiri dari
f. a. < 50 cm = Cm b. > 50 cm = cm c. > 100 cm = cm
atas Tanah
Kedalaman Podasi bagian
g. a. < 50 cm = Cm b. > 50 cm = cm c. > 100 cm = cm
depan dari atas Tanah
Kedalaman Podasi bagian
h. a. < 50 cm = Cm b. > 50 cm = cm c. > 100 cm = cm
belakang dari atas Tanah
Kedalaman Podasi bagian
i. a. < 50 cm = Cm b. > 50 cm = cm c. > 100 cm = cm
kanan dari atas Tanah
Kedalaman Podasi bagian kiri
j a. < 50 cm = Cm b. > 50 cm = cm c. > 100 cm = cm
dari atas Tanah
 Keterangan
Nama
No Uraian Pekerjaan Berilah tanda Silang ( X ) sesuai keadaan Riil di Lokasi / Bangunan didirikan
Pekerjaan
Selesai Belum
dikerjakan dikerjakan

a. Ukuran Sloof a. Sesuai Gambar/RAB b. Tdk Sesuai Gambar/RAB c. Ukuran = .......X .........Cm

b. Ukuran Balok tengah/balok latei a. Sesuai Gambar/RAB b. Tdk Sesuai Gambar/RAB c. Ukuran = .......X .........Cm

c. Ukuran Ringbalok/sloof atas a. Sesuai Gambar/RAB b. Tdk Sesuai Gambar/RAB c. Ukuran = .......X .........Cm
Pas. Beton
3
bertulang
d. Ukuran Balok gewel a. Sesuai Gambar/RAB b. Tdk Sesuai Gambar/RAB c. Ukuran = .......X .........Cm

e. Ukuran Tiang Teras a. Sesuai Gambar/RAB b. Tdk Sesuai Gambar/RAB c. Ukuran = .......X .........Cm

Ukuran Kolom/tiang dinding

f. a. Sesuai Gambar/RAB b. Tdk Sesuai Gambar/RAB c. Ukuran = .......X .........Cm
bangunan utama

Bahan dinding/ tembok dipakai

a. a. Batu Cetak / Batako b. Batu Bata Lokal c. Batu Padas / Kali
bahan

b. Plesteran a. Sudah diplester b. belum diplester c. sebagian

Pas. Dinding/
4
tembok
c. Acian tembok a. Sudah di aci b. belum di aci c. sebagian

d. Posisi tembok a. Tegak rapi b. Sedang c. Bengkok / buruk

a. Rabat Beton setebal = 5 cm a. dilaksanakan b. tidak dilaksanakan c. tebal tidak sesuai

Lantai keramik digunakan

b. a. 30 x 30 cm b. 40 x 40 cm c. Tidak dilaksanakan
Pekerjaan ukuran
5
Lantai
c. Keadaan lantai terhadap ruang a. Kiri kanan terbagi sama b. Kiri kanan tidak sama c. Tidak rapi

Lantai Plint Tegel keramik

d. a. 10x30 cm b. 10x40 cm c. Tidak dikerjakan
ukuran
 Keterangan
Nama
No Uraian Pekerjaan Berilah tanda Silang ( X ) sesuai keadaan Riil di Lokasi / Bangunan didirikan
Pekerjaan
Selesai Belum
dikerjakan dikerjakan

Kosen Pintu/Jendela bahan

a. a. Kayu Jati Lokal b. Kayu Klas I Lokal c. Kayu klas II Lokal
yang digunakan
Jendela Kayu dan Kaca polos 5
b. a. Sudah terpasang b. belum terpasang c. sebagian terpasang
mm
Pekerjaan
6 c. Daun Pintu Panil a. Sudah terpasang b. belum terpasang c. sebagian terpasang
Kusen

d. Papan Jalusi / Boven a. Sudah terpasang b. belum terpasang c. sebagian terpasang

e. Kunci Pintu yang digunakan a. Kunci tanam 2 x putar b. Kunci tanam 1 x putar c. Kunci bulat / KM

a. Rangka kuda-kuda a. Kayu Kelas I (…….x…….) b. Kayu kelas II(…….x…….) c. ………………………

b. Lata/gording a. Kayu Kelas I (…….x…….) b. Kayu kelas II (…….x…….) c. ………………………

Pekerjaan
7 c. Atap yang digunakan a. Seng gelombang 0,30 b. Seng gelombang 0.20/0.25 c. ………………………
Atap

d. Seng Bubungan a. Seng Plat 0,30 b. Seng plat 0,20/0.25 c. ………………………

e. Listplank di gunakan bahan a. Dobel papan b. Single papan c. Papan woodplank

a. Rangka Plafon a. Kayu Kelas II (…….x…….) b. Kayu kelas III (…….x…….) c. ………………………

Pekerjaan
8 a. Plafond yang digunakan bahan a. Tripleks 4 mm b. Tripleks 3 mm c. Tripleks > 4 mm
Plafond

b. List Plafond digunakan bahan a. List papan lebar 5 cm b. List papan Profil 5 cm c. Tripleks
 Keterangan
Nama
No Uraian Pekerjaan Berilah tanda Silang ( X ) sesuai keadaan Riil di Lokasi / Bangunan didirikan
Pekerjaan
Selesai Belum
dikerjakan dikerjakan

a. Pekerjaan Tembok/Dinding a. Di Cat Seluruhnya b. Di Cat Sebagian c. Belum di cat

Pekerjaan Plafond dan List

b. a. Di Cat Seluruhnya b. Di Cat Sebagian c. Belum di cat
plafond
Pekerjaan Atap Seng gelombang dan
9 c. a. Sudah di Cat / menie b. Belum di cat/menie c. Tidak di Cat / menie
Pengecatan bubungan
Kosen, Pintu, Jendela dan
d. a. Di Cat Seluruhnya b. Di Cat Sebagian c. Belum di cat
Boven/Jalusi

e. Listplank papan a. Di Cat Seluruhnya b. Di Cat Sebagian c. Belum di cat

a. Lampu dalam ruangan a. Lampu TL / Neon b. Lampu SL (Save Lamp) c. Belum terpasang

Jumlah lampu dalam terpasang

b. a. 4 bh b. 8 buah c. ...... Buah
dalam ruang

c. Lampu pada teras a. Lampu TL / Neon b. Lampu SL (Save Lamp) c. Belum terpasang

Jumlah lampu dalam terpasang

d. a. 2 bh b. 3 bh c. ...... Buah
pada teras

e. Jumlah Stop Kontak a. 1 bh b. 2 bh c. ...... Buah

Pekerjaan Inst.
10
Listrik
f. Jumlah Saklar Tunggal a. 1 bh b. 2 bh c. ...... Buah

g. Jumlah Saklar Ganda a. 1 bh b. 3 bh c. ...... Buah

h. Jumlah MCB a. 1 bh b. 2 bh c. ...... Buah

i. Jumlah Fitting Lampu a. 6 bh b. 11 bh c. ...... Buah

j. Keadaan Instalasi ruangan a. Bekerja / Menyala b. Belum menyala c. belum terpasang

 Keterangan
Nama
No Uraian Pekerjaan Berilah tanda Silang ( X ) sesuai keadaan Riil di Lokasi / Bangunan didirikan
Pekerjaan
Selesai Belum
dikerjakan dikerjakan

a. Meja Siswa Ganda a. 1 Unit b. 2 Unit c. ...... Unit

b. Kursi Siswa a. 1 Unit b. 2 Unit c. ...... Unit

c. Meja 1/2 Biro a. 1 Unit b. 2 Unit c. ...... Unit

Pekerjaan
Meubeler ( Di d. Kursi Guru a. 1 Unit b. 2 Unit c. ...... Unit
Isi Sesui
Dengan
Spesifikasi e. Papan Tulis a. 1 Unit b. 2 Unit c. ...... Unit
11 yang Tertuang
pada RAB f. Lemari Buku a. 1 Unit b. 2 Unit c. ...... Unit
Rencana
Sesuai
Dengan g.
Gedung )
h.

i.

j.
*) Coret yg tidak perlu
Keterangan : Dicatat setiap perubahan yang tidak sesuai dengan Gambar dan RAB
Di lihat dengan cermat dan diukur kembali setiap pekerjaan yang sudah dilaksanakan ................, September 2022
Baik Fisik maupun meubelair ( Catat bahan yang digunakan dan ukuran )
Di Dokumentasikan / di Foto Seluruh bagian bangunan dan Meubelair
……………………………………… PETUGAS VERIVIKASI

………………………………………. .......................................................
…………………………………………