REKAPAN KASUS KEMATIAN IBU

UPT PUSKESMAS : KARANGTENGAH

TAHUN : 2021

NO. NAMA UMUR ALAMAT

IBU SUAMI IBU

NIHIL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas :

………………………………………………………………
 PEKERJAAN PENDIDIKAN DATA PEMERIKSAAN DATA RESTI
SUAMI IBU TB BB Gravida TENSI HB LILA
DATA RESTI FAKTOR RESIKO PENYEBAB Pengisian OVM
PENY.PENYERTA Jarak Kehmlan KEMATIAN SUDAH BELUM

Garut, …………………………2021
PJ KESGA Puskesmas :

……………………………………………………………………………….
KETERANGAN
 REKAPAN KASUS KEMATIAN NEO/ BAYI
UPT PUSKESMAS : KARANGTENGAH
TAHUN 2021

NO. NAMA BAYI DARI IBU UMUR

BAYI TGL LAHIR

1 By. Ny. Denisa 0 hari 02/01/2021
2 By.Ny.Nunung 21 hari 15/12/2020

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas :

Jajang, S.Sos, SKM, M.Si

NIP. 196204041983031021
REKAPAN KASUS KEMATIAN NEO/ BAYI

ALAMAT PEKERJAAN PENDIDIKAN DATA PEMERIKSAAN IBU

SUAMI IBU SUAMI IBU TB

Kp. Sukamulya Rt 001/ Rw 005 Ds. Caringin wiraswasta IRT SMP SMP 155
Kp. Cikulahan RT 002/ RW 006 Ds. Caringin wiraswasta IRT SD SD 157
DATA PEMERIKSAAN IBU DATA RESTI IBU FAKTOR RESIKO BB LAHIR/

BB Gravida TENSI HB LILA PENY.PENYERTA Jarak Kehmlan TB

62 G1P0A0 120/70 12,3 gr/dl 27 TAK - 2100 gr
59 G4P3A0 110/90 13,1 gr/dl 26 TAK 4 THN 2000 gr
 KONDISI SAAT TEMPAT PENYEBAB
TEMPAT LAHIR TANGGAL PENGISIAN OVP
LAHIR MENINGGAL KEMATIAN
MENINGGAL SUDAH BELUM
RSUD dr. Slamet HIDUP 02/01/2021 RSUD dr. Slamet Premature √
RSUD dr. Slamet HIDUP 05/01/2021 RSUD dr. Slamet Premature √

Garut, …………………………2021
PJ KESGA Puskesmas :

……………………………………………………………………………….
 KETERANGAN

JANUARI
JANUARI