CLINICAL PATHWAY (CP) PELAYANAN PASIEN APPENDIKSITIS SIMPLEX

RS NUR HIDAYAH Nama: ……………………………….. Nomor CP:

Jl. Imogiri Timur Km 11,5, Trimulyo, Jetis, Tanggal ……………………………….. 01/RSNH/CP/I/2017
Lahir:
Bantul, Yogyakarta No RM: ……………………………….. Tanggal Pengesahan:
Telp: 085100472941 Instalasi: ……………………………….. ###
Revisi Ke: 3
HARI KE 1 HARI KE 2 HARI KE 3 ……
NO ASPEK PELAYANAN TINDAKAN / HASIL PEMERIKSAAN PETUGAS KETERANGAN
Tgl:……. Tgl:……. Tgl:……. ……
1 Pengkajian Perawat Mengkaji keluhan pasien ð
Perawat
Mengukur tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu,
IGD/Rajal ð
Skala Nyeri)
2 Pengkajian dokter Riwayat Penyakit Keluarga ð
Riwayat Penyakit Dahulu ð
Riwayat Penyakit Sekarang ð
Keluhan pencernaan (mual, muntah, susah
ð
makan) (V,A)
Abdominal migrate pain (A) ð
Demam ringan (suhu >37,5) (D) ð
Nyeri tekan McBurney (A) ð
Dokter
Psoas Sign IGD/Poli ð
Rebound Tendernes ( R) ð
Observasi hemogram (O) ð
Leukositosis (L) ð
Lab. Paket OP ð
USG (sesuai indikasi) ð
Appendicogram (sesuai indikasi) ð
Riwayat Alergi (Positif / negatif)* ð
3 Penegakan Diagnosa Appendisitis: ð
Kerja …………………………… ð
Dokter
4 Informed Consent Edukasi Tindakan Operasi dan Anestesi ð
Persetujuan Tindakan Operasi dan Anestesi ð
5 Persiapan Operasi Pemasangan Gelang identitas ð
Pemeriksaan Penunjang (EKG untuk pasien >40
Th, Rontgen Thorax untuk pasien >40 Th) ð
Perawat
Menyiapkan Tim Operasi (DPJP, Anestesi) IGD/Rajal ð
Memastikan Jadwal Operasi ð
Menganjurkan Pasien Berpuasa 7-8 jam sebelum
operasi ð
Lapor Gizi Pasien Baru ð
Melakukan Orientasi Pasien Baru ð
Pengkajian Awal Keperawatan ð
Mengukur tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu,
Skala Nyeri) ð

Mengkaji keluhan pasien Perawat ð

Menyusun Rencana Asuhan Keperawatan Bangsal ð
Menyiapkan Baju Operasi, Topi, Sarung,
Underwear ð

Menganjurkan Pasien Untuk Mandi dan

Memotong Bulu Pubis ð

Memasang Infus Tranfusi Set ð

Asessmen Awal Medis ð
Penandaan Luka Operasi ð
Dokter
Follow Up Terapi Pasien ð
Konsultasi DPJP dan Dokter Anestesi ð
Loading Cairan Infus (…………………. CC) ð
Skin Test Antibiotik Profilaksis ð
Perawat
Memastikan Kelengkapan Berkas RM Pre
Bangsal ð
Operasi
Serah Terima Pasien Pre Operasi ð
Pemberian Antibiotik Profilaksis 60 Menit
Sebelum Operasi (pilih salah satu): ð
Perawat OK
1. Ceftriaxone (dosis:………………mg) ð
2. ……………………….. ð
6 Prosedur Operasi Melakukan Verifikasi Keselamatan Bedah
(ceklis Sign In) ð
Perawat OK
Menyiapkan Instrumen dan Peralatan Anestesi
ð

Melakukan Prosedur Pembiusan: Dokter ð

Anestesi dan
Penata
 Dokter
1. Spinal (Regional Anestesi) Anestesi dan ð
2. ……………………. Penata ð
Pasang Kateter (Petugas sesuai jenis kelamin)
ð
Perawat OK
Melakukan Verifikasi Keselamatan Bedah
(ceklis Time Out) ð
Tindakan Operasi Appendiktomi Dokter Bedah ð
Melakukan Verifikasi Keselamatan Bedah
(ceklis Sign Out) ð

Pemeriksaan Kondisi Pasien Post Operasi (TD,

ð
Nadi, RR, Suhu, dan GCS)
Perawat OK
ð
Pemeriksaan Bromage Scale (Skor: …………)
Penyerahan Jaringan Hasil Operasi ð
Serah Terima Pasien Post Operasi ð

HARI KE 1 HARI KE 2 HARI KE 3 ……

NO ASPEK PELAYANAN TINDAKAN / HASIL PEMERIKSAAN PETUGAS KETERANGAN
Tgl:……. Tgl:……. Tgl:……. ……
7 Perawatan Pasien Post Pemeriksaan Kondisi Umum Pasien (TD, Nadi, Perawat
Operasi Bangsal ð ð ð
RR, Suhu, Nyeri, GCS)
Asesmen Ulang Medis Dokter Bangsal ð ð
Visite DPJP Dokter Bedah ð ð
Latihan Mobilisasi Fisioterapis ð ð
Konsultasi Gizi Ahli Gizi ð
Konsultasi Obat Apoteker ð
Injeksi:
- Ceftriaxone 2 x 1 g (maksimal 2 x) ð
- Ketorolac 3 x 30 mg (maksimal 5 x) ð ð
- ……………………………… ð
Obat Oral:
- Cefadroxil / Ciprofloxacin / Amoxicillin* Perawat
Bangsal ð
- ……………………………….. ð
Infus:
- Ringer Lactat 3 x 500 CC ð ð ð
- ……………………………….. ð ð ð
Perawatan Luka ð
8 Pemulangan Pasien Menyiapkan Pasien Pulang: ð
Petugas
Pemberkasan ð
- Melengkapi Pemberkasan Asuransi / BPJS**
Perawat
- Melakukan Return Obat Pasien ð
Bangsal
Petugas
- Merincikan Administrasi Perawatan ð
Pemberkasan
Edukasi Perawatan Di Rumah (Discharge
ð
Planning)
Aff Kateter ð
Aff Infus ð
Perawat
Melepas Gelang Identifikasi ð
Bangsal
Menyerahkan surat pulang dan hasil pemeriksaan
ð
penunjang
Mengantarkan Pasien Pulang ð
Lapor Gizi Pasien Pulang ð

Daftar Variasi Pelayanan Yang Diberikan Kepada Pasien APP (di luar clinical pathway pelayanan pasien APP)***
NO TANGGAL JENIS PELAYANAN ALASAN TANDA TANGAN

Dokter DPJP

(………………………………)

Perawat

(………………………………)
Catatan:
* coret yang tidak sesuai
** dilakukan jika pasien menggunakan pembiayaan asuransi kesehatan / JKN
***Kolom variasi proses digunakan untuk menuliskan jenis pelayanan yang diberikan kepada pasien di luar pelayanan yang ada dalam clinical pathway.

Clinical pathway hanya digunakan sebagai pedoman dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Keputusan klinis diambil oleh Dokter sesuai
kondisi klinis pasien.