SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER ( SIPD)

Kabanjahe
Nomor : Kepada Yth:
Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Dokter (SIPD) Pintu Kab. Karo
di-
Kabanjahe
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Septrina Amelia Fransiska Br Ginting
Alamat : Jl.Setia budi No.80 Medan
Tempat, tanggal lahir : Medan,11 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 122110011616583
Nomor Rekomendasi OP : 72/IDI-KARO/V/2019
Email : septrinaamelia@gmail.com
No. Hp : 081262510014
Tempat Praktik/Kerja : UPTD Puskesmas Tiganderket
No. NPWP : 66.218.581.8-124.000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan No. 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. KTP;
2. NPWP;
3. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisai asli oleh KKI;
4. Surat peryataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
6. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Karo;
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu;
8. Fotocopy kartu BPJS;
9. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
10. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar; dan
11. Asli izin lama (untuk perpanjangan izin)
(point 1 s/d 7 masing masing rangkap 2)

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa seluruh berkas/data yang terlampir bila tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan saya bersedia memenuhi kewajiban serta sanksi
yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Hormat Saya,
Pemohon

dr. Septrina Amelia Fransiska Br Ginting

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Septrina Amelia Fransiska Br Ginting
Alamat : Jl.Setia budi No.80 Medan
Jenis usaha :
Lokasi usaha : Desa Tiganderket
Atas nama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam

permohonan benar;
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada tidak
ketidakbenaran (palsu atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami
sanggup menerima sanksi hukum sebagaimana aturan yang berlaku termasuk Pencabutan
izin yang telah diterbitkan;
3. Kami sanggup untuk menjalankan kegiatan/usaha sesuai peruntukannya, mentaati dan
melaksanakan segala ketentuan yang dipersyaratkan dalam izin yang telah diterbitkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kabanjahe, 27 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

dr. Septrina Amelia Fransiska Br Ginting