PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

ASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes Puskesmas Kedungdung Bangkalan

Kode Fasyankes P3526040101

Jenis Fasyankes Puskesmas

Kabupaten/ Kota Kab. Bangkalan

Provinsi Jawa Timur

Periode Januari - Desember 2021

No. Registrasi No.Registrasi TBC

No. Urut Bulan No. Rekam Medis
Fasyankes Kab/Kota

(1) (2) (3) (4) (5)

1 5 3526.0097 Februari

2 14 3526.0402 Mei

3 1 3526.0006 Januari
4 18 3526.0695 September

5 3 3526.0074 Januari

6 8 3526.0149 Maret
7 13 3526.0401 Mei

8 9 3526.0195 April
9 2 3526.0089 Februari

10 4 3526.0096 Februari

11 19 3526.0983 Agustus

12 6 3526.0190 Maret
13 10 3526.0398 September

14 17 3526.0510 September
15 15 3526.0440 Agustus

16 12 3526.0400 Agustus

17 11 3526.0399 Agustus

18 7 3526.0042 Januari

19 16 3526.0509 Oktober
NAL

Nomor Identitas
Nomor BPJS Status Pengobatan
Kependudukan (NIK)

(6) (7) (8)

9999999999999999 Tidak sesuai standar

3271051204910016 Sesuai standar

3526162206960003 Tidak sesuai standar

9999999999999999 Sesuai standar

3526162308950002 0000764130644 Sesuai standar

3526162001940002 Tidak sesuai standar

9999999999999999 Sesuai standar

3526165212670003 Tidak sesuai standar

3526165007020003 Sesuai standar

9999999999999999 Tidak sesuai standar

3526163112500015 Sesuai standar

3526162001940002 Tidak sesuai standar

3526161506530004 Sesuai standar

3526161506530004 Sesuai standar

3526164107700159 Sesuai standar

3526160404730001 Sesuai standar

3526164107690019 Sesuai standar

3275062405770021 Tidak sesuai standar

3526162701720004 Sesuai standar

 Umur Jenis
Nama Lengkap Pasien Pekerjaan/ Status
(Tahun) Kelamin

(9) (10) (11) (12)

abd.hamid 37 L Petani/
Peternak/Nelayan
abdul hayet 30 L Pegawai Swasta/
BUMN/ BUMD
ALI MAKSUM 24 L Pelajar/ Mahasiswa
Aris 21 L Tidak Bekerja

FATHUR ROZI BIN MOH ANWAR 25 L Buruh

HOLIS 27 L Buruh
ismawati 18 P IRT

MAISUN 53 P IRT
Maulidah 18 P Tidak Bekerja

moh muzakki 29 L Petani/

Peternak/Nelayan
MUHAMMAD 70 L

MUZAKKI 30 L Wiraswasta
Ridoi 68 L Petani/
Peternak/Nelayan
Ridoi 68 L Petani/
Peternak/Nelayan
Rofiah 51 P IRT

safiuddin 48 L Petani/
Peternak/Nelayan
salina 52 P IRT

SYAIFULLAH 43 L Petani/
Peternak/Nelayan
YA'KUB 49 L Buruh
 Status Hamil Alamat Lengkap Faskes

Provinsi Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes

(13) (14) (15) (16)

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Tidak Hamil Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Tidak Hamil Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Tidak Hamil Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Tidak Hamil Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Tidak Hamil Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Jawa Timur Kab. Bangkalan Puskesmas

Alamat Lengkap Faskes

Kepemilikan
Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi
Fasyankes

(17) (18) (19) (20)

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

Pemda Kab./Kota P3526040101 Puskesmas Kedungdung Bangkalan Jawa Timur

 Alamat Lengkap Pasien

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(21) (22) (23)

Kab. Bangkalan Modung KOLLA

Kab. Bangkalan Modung KOLLA

Kab. Bangkalan Modung SERABI TIMUR

Kab. Bangkalan Modung SERABI TIMUR

Kab. Bangkalan Modung Patereman

Kab. Bangkalan Modung PATENGTENG

Kab. Bangkalan Modung NEROH

Kab. Bangkalan Modung KOLLA

Kab. Bangkalan Modung Patereman

Kab. Bangkalan Modung KOLLA

Kab. Bangkalan Modung PATENGTENG

Kab. Bangkalan Modung KOLLA

Kab. Bangkalan Modung SERABI TIMUR

Kab. Bangkalan Modung SERABI TIMUR

Kab. Bangkalan Modung PAENG

Kab. Bangkalan Modung SERABI BARAT

Kab. Bangkalan Modung Patereman

Kab. Bangkalan Modung Karanganyar

Kab. Bangkalan Modung SERABI TIMUR

 Dilakukan
Pemeriksaan
kontak

(24) (25)

desa kolla, kec. modung Tidak

desa kolla, kecamatan modung Tidak

DS.SERABI TIMUR KEC. MODUNG Tidak

Desa serabi barat Tidak

KMP ANJUN Tidak

KMP.BALET, DESA.PATENGTENG Tidak

desa neroh,kecamatan modung Tidak

KMP.OPAO, DESA.KOLLA Tidak

Patereman, Bangkalan Tidak

desa kolla, kec. modung Tidak

DSN KAJU CAPEH DSN MODUNG PETENTENG Tidak

KMP.BELET, DESA.KOLLA Tidak

desa serabi timur Tidak

desa serabi timur Tidak

desa paeng Tidak

desa serabi barat, kecamatan modung Tidak

desa patereman,kecamatan modung Tidak

KOLLA Tidak

Serabi Timur Tidak

 Klasifikasi Berdasarkan
Dirujuk/ dikirim Oleh Tipe Diagnosis TBC
Lokasi Anatomi

Alamat Lengkap

(26) (27) (28)

Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru

Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru

bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Fasyankes: RS Umum Daerah Syarifah Terkonfirmasi TBC Paru
Ambainii Rato Ebu bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Fasyankes: RS Umum Daerah Terkonfirmasi TBC Paru
Mohammad Noer Pamekasan bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru

Fasyankes: Puskesmas Kwanyar Terkonfirmasi TBC Paru

bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Fasyankes: Puskesmas Kwanyar Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Fasyankes: Puskesmas Kedungdung Terdiagnosis klinis TBC Paru
Bangkalan
Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
 Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Skoring TBC
Riwayat DM Berdasarkan Status
Pengobatan Sebelumnya Anak (0-13)
HIV
Alamat Lengkap

(29) (30) (31) (32)

Baru Tidak Negatif HIV

Baru Tidak Tidak Diketahui

Baru Tidak Negatif HIV

Baru Tidak Negatif HIV

Baru Ya Tidak Diketahui

Baru Tidak Negatif HIV

Baru Tidak Tidak Diketahui

Baru Tidak Negatif HIV

Baru Tidak Diketahui Tidak Diketahui

Baru Tidak Negatif HIV

Baru Tidak Diketahui Tidak Diketahui

Baru Tidak Negatif HIV

Baru Tidak Tidak Diketahui

Baru Tidak Diketahui Tidak Diketahui

Baru Tidak Tidak Diketahui

Baru Tidak Tidak Diketahui

Baru Tidak Tidak Diketahui

Baru Tidak Negatif HIV

Baru Tidak Tidak Diketahui

Tanggal Mulai
Paduan OAT Sumber Obat
Pengobatan
Sebelum Pengobatan
Hasil Mikroskopis Hasil Xpert (TCM)

(33) (34) (35) (36) (37)

10/02/2021 Kategori 1 Program TBC

08/05/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

03/01/2021 Kategori 1 Program TBC

29/09/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

28/01/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

05/03/2021 Kategori 1 Program TBC

08/05/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

06/04/2021 Kategori 1 Program TBC

08/02/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

10/02/2021 Kategori 1 Program TBC

11/08/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

30/03/2021 Kategori 1 Program TBC

04/09/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

13/09/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

28/08/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

12/08/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

04/08/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

14/01/2021 Kategori 1 Program TBC

01/10/2021 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

 Pemeriksaan Co
Pengobatan Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1
Hasil Biakan Valid/ Invalid MTB R H

(38) (39) (40) (41) (42)

Pemeriksaan Contoh Uji
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 5
No Reg Lab Hasil Mikroskopis No Reg Lab Hasil Mikroskopis No Reg Lab

(43) (44) (45) (46) (47)

147 Neg 157

146 Neg 156

147 Neg 157

149 Neg 159

151 Neg

148 Neg 158

148 Neg 158

 Hasil Akhir Pengobatan
Akhir Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Tanggal Hasil
(hh/bb/tttt)
Hasil Mikroskopis No Reg Lab Hasil Mikroskopis

(48) (49) (50) (51) (52)

21/10/2021 Pengobatan Lengkap

Neg 166 Neg

Neg 165 Neg 14/07/2021 Sembuh

19/08/2021 Pengobatan Lengkap

22/10/2021 Pengobatan Lengkap

20/09/2021 Pengobatan Lengkap

Neg 166 Neg 25/07/2021 Sembuh

Neg 168 Neg 25/01/2022 Sembuh

13/10/2021 Pengobatan Lengkap

Neg 167 Neg 18/01/2022 Sembuh

Neg 167 Neg 30/06/2021 Pengobatan Lengkap

 INDONESIA 2020/ED

Jumlah Kasus
Jumlah Status
Pengobatan
Sesuai Standar
Jumlah Status
Pengobatan
Tidak Sesuai
Standar

Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP DM Terap
Tanggal
Tanggal Tes HIV Hasil Tes PPK ART
Dianjurkan

(53) (54) (55) (56) (57) (58) (59)

Negatif

Negatif

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

Negatif

Negatif
Negatif
Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif
 TBC.03 SO FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

19

12

Dipindah ke
Keterangan
TBC.03 RO
Terapi DM
ART

(60) (61)