SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN PERALATAN PENDUKUNG

DAN BAHAN UNTUK PEKERJAAN HOTMIX

(ASPAL BETON)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : T. ALI BADRISYAH
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. USAHA SEJAHTERA MANIKAM
Alamat Perusahaan : Jl. Tentara Pelajar Aceh No. 89 Merduati Kota Banda Aceh
Lokasi Peralatan : Takengon

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya benar memiliki Peralatan Asphalt Mixing Plant (AMP) dan
Peralatan Pendukung lainnya sesuai dengan kebutuhan (terlampir) beserta Bahan untuk pelaksanaan paket
pekerjaan Pembangunan Jembatan Wih pongas Kab. Bener Meriah (Otsus Aceh) KODE PAKET : POKJA -
XV/2015/118 pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2015, dengan
harga 1 ton AC-BC/ACWC sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah).

Apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh
Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2015, Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh
item pekerjaan yang terkait dengan peralatan dan bahan sesuai dengan Harga Satuan Penawaran yang saya
tawarkan. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan sebagai peserta
lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun berturut – turut atau
sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut diatas tidak
mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 27 Juni 2015

Pemilik Alat
PT. USAHA SEJAHTERA MANIKAM

Nama : T. ALI BADRISYAH

Jabatan : Direktur Utama