Nomor : 09/SP-PJS/VI/2014 Banda Aceh , 09 Juni 2014

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth :
Pokja Konstruksi ULP Pemerintah Aceh X
Di,-
Banda Aceh

Perihal : Penawaran Pekerjaan Rehabilitasi Rumah Dinas Staf Muspida Banda Aceh
(Lamteumen) (Otsus Aceh)

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan

Nomor : 29/POKJA-ULP-PA.X/2014 tanggal 27 Mei 2014 dan setelah kami pelajari dengan
saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum
Dokumen Pengadaan, apabila ada], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Rehabilitasi Rumah Dinas Staf Muspida Banda Aceh (Lamteumen) (Otsus Aceh) sebesar Rp.
2.129.000.000,- (Dua milyar seratus dua puluh Sembilan juta rupiah) termasuk PPn 10%.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 150 (Seratus lima puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Hasil pemindaian (scan) surat penawaran;
2. Hasil scan Daftar Kuantitas dan Harga;
3. Hasil scan Surat Kuasa, apabila ada;
4. Hasil scan Jaminan Penawaran (apabila dipersyaratkan)
5. Hasil scan Dukungan Bank
6. Hasil pemindaian (scan) Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila ada);
7. File scan Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan (Kurva S);
c. Jadwal Penggunaan Bahan/Material;
d. Jadwal Penggunaan Personil Inti dan Tenaga Kerja;
e. Daftar Usulan Personil Inti;
f. Struktur organisasi Lapangan;
g. Daftar Usulan Peralatan Utama(Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama
minimal yang dibutuhkan);
h. Jadwal Penggunaan Peralatan Utama;
i. Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan, (apabila ada).
8. Dokumen kualifikasi terdiri dari :
a. Surat pernyataan kebenaran dokumen penawaran;
b. Surat pernyataan memenuhi persyaratan teknis;
c. Surat pernyataan ketersediaan tenaga ahli dan tenaga kerja; d. Surat pernyataan kinerja
baik dan tidak masuk daftar hitam;
e. Semua data isian kualifikasi disikan pada SPSE dan Hasil Pemindaian (Scan) di Upload di
Dokumen Penawaran.
9. [Dokumen lain yang dipersyaratkan seperti Formulir Pra RK3K, Daftar Barang yang diimpor
(apabila ada), Analisa Teknis Harga Satuan Pekerjaan dan Analisa Harga Satuan Pekerjaan
(apabila dipersyaratkan)]

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT. PILAR JURONG SEJATI

MARDIANA
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN
DOKUMEN PENAWARAN

Nama : MARDIANA
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. PILAR JURONG SEJATI
Alamat : JL. T Chik Dipineung III No. 22 A Banda Aceh
Telepon/Fax : 082164830668
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan
sangsi dan dimasukkan dalam daftar hitam (black list), serta panitia menggugurkan dan
diumumkan oleh panitia.

3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta / memerlukan

dokumen asli untuk keperluan kualifikasi dan proses lelang.

Demikian Pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 09 Juni 2014

PT. PILAR JURONG SEJATI

MARDIANA
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN

Nama : MARDIANA
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. PILAR JURONG SEJATI
Alamat : JL. T Chik Dipineung III No. 22 A Banda Aceh
Telepon/Fax : 082164830668
Email :

Sehubungan dengan adanya paket pelelangan pekerjaan REHABILITASI RUMAH DINAS STAF
MUSPIDA BANDA ACEH (LAMTEUMEN) (OTSUS ACEH) pada Pokja Konstruksi ULP Pemerintah
Aceh X Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2014, sesuai dengan pengumuman pelelangan no.
29/POKJA-ULP-PA.X/2014 tanggal 27 Mei 2014 yang mendahului pengesahan DPA APBA TA.
2014 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT. Pilar Jurong Sejati
menyatakan :

1. Bahwa perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan atau tuntutan dalam bentuk
apapun apabila pekerjaan yang dilelang ternyata batal, karena sehubungan dengan tidak
tersedianya dana dan atau berkurangnya alokasi dana atau karena sesuatu dan lain hal
akibat kebijakan pemerintah.

2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/ mengajukan
penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian Pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 09 Juni 2014

PT. PILAR JURONG SEJATI

MARDIANA
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
MEMENUHI PERSYARATAN TEKNIS

Nama : MARDIANA
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. PILAR JURONG SEJATI
Alamat : JL. T Chik Dipineung III No. 22 A Banda Aceh
Telepon/Fax : 082164830668
Email :

Bahwa sesuai dengan Surat Penawaran kami Nomor : 09/SP-PJS/VI/2014 Tanggal 09 Juni 2014
Dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami memenangkan Pelelangan Pekerjaan :
REHABILITASI RUMAH DINAS STAF MUSPIDA BANDA ACEH (LAMTEUMEN) (OTSUS ACEH) pada
Pokja Konstruksi ULP Pemerintah Aceh X Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2014, maka
Perusahaan kami dapat memenuhi semua persyaratan Teknis sebagaimana yang ditentukan
dalam Dokumen Lelang Pengadaan Barang/Jasa yaitu mengenai pekerjaan dan persyaratan
teknis yang kami tawarkan.

Demikian Pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 09 Juni 2014

PT. PILAR JURONG SEJATI

MARDIANA
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN
TENAGA AHLI DAN TENAGA KERJA

Nama : MARDIANA
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. PILAR JURONG SEJATI
Alamat : JL. T Chik Dipineung III No. 22 A Banda Aceh
Telepon/Fax : 082164830668
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan seperti tersebut diatas memiliki tenaga ahli dan tenaga kerja sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan dan dibutuhkan.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata tidak
benar, maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 09 Juni 2014

PT. PILAR JURONG SEJATI

MARDIANA
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK
MASUK DAFTAR HITAM REKANAN

Nama : MARDIANA
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. PILAR JURONG SEJATI
Alamat : JL. T Chik Dipineung III No. 22 A Banda Aceh
Telepon/Fax : 082164830668
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan seperti tersebut diatas berkinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam
rekanan(Black List).

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar, maka kami bersedia dituntut/ dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar
sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 09 Juni 2014

PT. PILAR JURONG SEJATI

MARDIANA
Direktur Utama