Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZHARI, ST
No. Identitas : 1171032610820002 
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk atas nama : CV. AZLA ENTERPRISE
Alamat : Jln. Tgk. Syarief No. 2 Jeulingke Banda Aceh
Telepon/Fax : 085261818142
Email : -

Menyatakan bahwa saya menyadari dengan sepenuhnya proses pelelangan pemilihan


langsung untuk Paket Pekerjaan Pembangunan Pagar SDN 2 Pulo Tengoh Kec.
Darul Makmur Kab. Nagan Raya dengan sumber dana APBA Pemerintah Aceh tahun
anggaran 2014 yang dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Konstruksi Unit Layanan
Pengadaan Pemerintah Aceh XIX Tahun 2014, Bilamana dana dalam dokumen
anggaran yang telah disahkan terjadi perubahan/terjadi pemotongan/tidak cukup
tersedia, sehingga Pekerjaan pengadaan jasa konstruksi ini dapat dibatalkan akibat
kebijakan Pemerintah, maka saya tidak akan melakukan tuntutan ganti rugi dalam
bentuk apapun kepada Pokja Konstruksi ULP Pemerintah Aceh XIX, dan/atau
Pengguna Anggaran, dan/atau Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Pendidikan Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banda Aceh, 25 Juli 2014


CV. AZLA ENTERPRISE

AZHARI, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN PENAWARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZHARI, ST
No. Identitas : 1171032610820002 
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk atas nama : CV. AZLA ENTERPRISE
Alamat : Jln. Tgk. Syarief No. 2 Jeulingke Banda Aceh
Telepon/Fax : 085261818142
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.


2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan ternyata tidak benar / palsu, maka kami bersedia dituntut di pengadilan
Negeri, dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar ( black list ), serta pokja
menggugurkan penawaran.
3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu pokja meminta /
memerlukan dokumen asli untuk keperluan pembuktian/klarifikasi pada proses
lelang.

Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 25 Juli 2014


CV. AZLA ENTERPRISE

AZHARI, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMENUHI PERSYARATAN TEKNIS

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZHARI, ST
No. Identitas : 1171032610820002 
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk atas nama : CV. AZLA ENTERPRISE
Alamat : Jln. Tgk. Syarief No. 2 Jeulingke Banda Aceh
Telepon/Fax : 085261818142
Email : -

Bahwa sesuai dengan surat penawaran kami Nomor : 05/SP-CV.AE/VI/2014 Tanggal 25


Juli 2014. Dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami memenangkan Pelelangan
Pekerjaan : Pembangunan Pagar SDN 2 Pulo Tengoh Kec. Darul Makmur Kab.
Nagan Raya pada Kelompok Kerja (Pokja) Konstruksi ULP Pemerintah Aceh XIX Sumber
Dana APBA Tahun Anggaran 2014, maka perusahaan kami dapat memenuhi semua
persyaratan Teknis sebagaimana yang ditentukan dalam Dokumen Lelang Pengadaan
Barang / Jasa yaitu mengenai pekerjaan teknis yang kami tawarkan.

Demikian Pernyataan ini kami buat / berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 25 Juli 2014


CV. AZLA ENTERPRISE

AZHARI, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN
TENAGA AHLI DAN TENAGA KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZHARI, ST
No. Identitas : 1171032610820002 
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk atas nama : CV. AZLA ENTERPRISE
Alamat : Jln. Tgk. Syarief No. 2 Jeulingke Banda Aceh
Telepon/Fax : 085261818142
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami seperti tersebut diatas memiliki tenaga ahli dan tenaga kerja sesuai
dengan persyaratan yang ditentukan dan dibutuhkan.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar, maka kami bersedia dituntut/ dikenakan sanksi dan dimasukkan pada
daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat / berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 25 Juli 2014


CV. AZLA ENTERPRISE

AZHARI, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM REKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZHARI, ST
No. Identitas : 1171032610820002 
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk atas nama : CV. AZLA ENTERPRISE
Alamat : Jln. Tgk. Syarief No. 2 Jeulingke Banda Aceh
Telepon/Fax : 085261818142
Email : -

Sehubunagn Dengan Pengumuman Pemilihan Langsung Pengadaan Pekerjaan


Konstruksi Di lingkungan Kelompok Kerja (Pokja) Konstruksi ULP Pemerintah Aceh XIX
Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2014, perusahaan saya berminat mengikuti
pelelangan untuk paket pekerjaan Pembangunan Pagar SDN 2 Pulo Tengoh Kec. Darul
Makmur Kab. Nagan Raya (diisi sesuai paket yang dipilih) Di Lingkungan Dinas
Pendidikan Aceh yang dilaksanakan oleh Kelompok Kerja (Pokja) Konstruksi Ulp
Pemerintah Aceh XIX Dinas Pendidikan Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2014.
Untuk mermenuhi ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan
bahwa perusahaan saya tidak pernah masuk dalam daftar hitam ( Black List) selama
melaksanakan kegiatan jasa konstriksi atau kegiatan lainnya pada instansi atau lembaga
yang pernah saya ikuti. Perusahaan saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak benar/palsu.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 25 Juli 2014


CV. AZLA ENTERPRISE

AZHARI, ST
Direktur