Historia Clinica Orientada a Problemas

La Historia Clnica Orientada al Problema (HCOP) es el tipo de registros mdicos ms adecuado para trabajar en un escenario como el habitualmente encontrado en la Atencin Primaria.

Objetivo: Complementar los contenidos descritos en un artculo anterior, mostrando como se ingresa informacin en cada uno de los principales componentes de la HCOP Temas abordados: Fundamentos de la HCOP (complemento), Definicin de problema, registro de problemas, la Base de datos, la Lista de problemas, el Plan Inicial y las Notas de evolucin. Informacin Complementaria: Para el aprendizaje de la HCOP es necesario practicar la metodologa, ms que profundizar en mayor teora. Este fascculo incluye recomendaciones prcticas para incentivar el abordaje por problemas y el uso de este tipo de registro. Descriptores: Atencin Primaria de Salud, Registros Mdicos, Historia Clnica Orientada al Problema. INTRODUCCIN Los registros de salud son el centro de todas nuestras actividades para colectar y utilizar la informacin sobre pacientes y usuarios. Las historias clnicas de buena calidad son esenciales para una adecuada aproximacin diagnstica, una correcta evaluacin de los servicios de salud, y un ptimo cuidado mdico. Desafortunadamente, las historias clnicas convencionales presentan algunas deficiencias estructurales para su aplicacin en la Atencin Primaria, tales como: -Su informacin, que no est estructurada, frecuentemente hace necesario leer toda la historia clnica para encontrar una informacin especfica. -Su contenido, prioritariamente compuesto por texto suelto, complica el seguimiento de la evolucin del cuidado mdico especialmente para problemas crnicos y con frecuencia induce la repeticin de sugerencias o reiteracin de estudios diagnsticos por interconsultantes. -Su dificultad para la compilacin de datos, la hace poco til para la educacin y la investigacin. -Su foco en el diagnstico de los motivos de consulta inmediatos, dificulta el cuidado preventivo del paciente. -Su abordaje de cada profesional por separado, limita la informacin compartida por los diferentes miembros del equipo de Atencin Primaria de Salud. Estas dificultades llevaron al doctor Lawrence Weed al desarrollo de un modelo diferenciado de historia clnica al que denomin Historia Clnica Orientada al Problema (HCOP) (1). Las bases del proceso clnico estndar, las diferencias entre la hospitalizacin y la Atencin Primaria, y las ventajas de la HCOP para la Atencin Primaria ya fueron vistas en la primera parte de este artculo (2). En esta segunda parte presentaremos algunas recomendaciones explcitas para su elaboracin, ejemplificando su utilizacin. Definicin ampliada de problema En su propuesta de HCOP, el Dr. Weed defini como problema a:

todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente (1). Esta clasificacin se complementa por la desarrollada por Rakel en su texto clave de Medicina Familiar (3): Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente. Podemos decir que, en general, problema es todo aquello que requiere o puede requerir una accin del mdico o el personal de salud, y en consecuencia motivar un plan de intervencin. As, puede considerarse problema a cualquier queja, observacin, necesidad de salud o condicin individual, familiar o social percibida como una desviacin de la normalidad. Igualmente lo son algunos hechos pasados que afectaron, afecten o puedan afectar la capacidad funcional o calidad de vida del paciente, as como situaciones o estados que requieren ser intervenidos para incidir en el manejo de otros problemas (desempleo, aislamiento, prdida de la vivienda). Una regla nemotcnica para recordar los potenciales eventos que pueden ser problemas es: APPSSEECC-DDXFX, que representa: (DESAGREGADO) A=ANATOMICO P=(PH)FISIOLOGICO P=PATOLOGICO S=SIGNO/SINTOMA S=SOCIAL E=ECONOMICO ECC=EMOCIONAL/COMPORTAMIENTO/CONDUCTA (AGREGADO) D=DISCAPACIDAD DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD) FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES Lo qu no es problema Si bien el enfoque integral de la HCOP promueve incluir un conjunto amplio de problemas, es importante no incorporar como problemas a: Trminos vago o no concreto: hemopata, proceso respiratorio, incomodidad Diagnsticos a descartar: descartar hipotiroidismo, descartar hepatitis Sospechas o diagnsticos probable: probable hepatitis Registro de problemas El registro debe reflejar lo realmente conocido del problema al momento de anotarlo. Por ejemplo, en una primera consulta, un problema puede ser registrado como palpitaciones, luego de los primeros estudios definirse como taquicardia, y finalmente actualizarse como taquicardia aurculo ventricular nodal por reentrada. El enunciado ser correcto en todos los casos, siempre que refleje el estadio diagnstico en el que se encuentre el problema. Igualmente los problemas pueden ser registrados de manera agregada o desagregada segn el estilo y juicio del prestador de salud. As, dos o tres condiciones pueden registrarse conjuntamente si el plan subsiguiente ser el mismo para ellos. Por el contrario, si un signo o sntoma requerir una investigacin o abordaje especfico, es mejor que consignarlo separadamente. Debe considerarse que, segn el estilo y experiencia de quien la completa, existen muchas maneras de anotar un problema en la HCOP, siendo lo ms importante la intervencin posterior a desarrollarse. Clasificacin de Problemas Los problemas se clasifican segn su aparicin, duracin o registro, pudiendo ser: Segn su duracin Crnicos: Problemas pre-existentes por tiempo considerable, o que se prev requerirn un acompaamiento largo y mayor continuidad en su atencin. Un ejemplo es el diagnstico inicial de Diabetes, que independientemente de la rapidez de su aparicin, se registrar como problema

crnico, pues se espera que persista. Tambin deben incluirse en esta categora a factores de riesgo que requerirn un cuidado prolongado para su diagnstico o manejo. Un ejemplo es el sedentarismo. Agudos: Son problemas de curso reconocidamente corto. Incluyen injurias leves con bajo riesgo de discapacidad y daos de evolucin autolimitada o respuesta efectiva a tratamientos convencionales. En general se registran en la lista de problemas agudos descrita posteriormente. Un ejemplo son las infecciones respiratorias altas. Segn su vigencia Activos: Son problemas que requieren un plan de trabajo a ser desarrollado inmediatamente o en el futuro. Inactivos: Son problemas que no requieren un plan de trabajo especfico, pero son marcadores de cuidado especial. Incluye situaciones pasadas sin manifestaciones inmediatas de actividad pero que pueden activarse en el futuro, tales como los registros de alergia. Tambin incluye problemas recurrentes en fase de remisin, como la ulcera pptica, e igualmente los antecedentes familiares de importancia como el cncer en parientes cercanos. Resueltos: Son problemas que habitualmente se presentan slo una vez y han logrado su curacin definitiva. Un ejemplo es la colecistitis luego de retirada la vescula biliar. Segn su situacin Priorizados: Sub-grupo de problemas a abordarse primero dentro del Plan de Trabajo debido a limitaciones de recursos o tiempo, y sin desmedro al enfoque integral promovido por el enfoque. La priorizacin de problemas puede emplear criterios como: a) el problema amenaza potencialmente la vida o puede causar una discapacidad seria (Por Ej. Fiebre prolongada y recurrente de origen desconocido). b) el problema es uno de los motivos de consulta (Por Ej. Un dolor vago, que aun cuando no parezca clave para el diagnstico final, se prioriza si es la queja central). c) el problema, aunque el paciente no lo identifique, es causa subyacente de otros problemas (Por Ej. Sntomas depresivos). Estructura de la Historia Clnica Orientada por Problemas La HCOP est estructurada en cuatro partes: Base de datos del paciente Lista de problemas Plan Inicial Notas de evolucin Adicionalmente, algunos autores consideran como parte de la HCOP a las Hojas de flujo, en las cuales se registran los resultados de exmenes auxiliares, registros de crecimiento, tratamiento prescrito, educacin, etc. (3) A continuacin describiremos, uno a uno, los elementos de la HCOP. 1. Base de Datos La Base de datos es comparable a una fotografa del estado del paciente al iniciar la historia clnica, tanto con respecto a los antecedentes como a los problemas mdicos vigentes. Es el primer escaln para el desarrollo de la lista de problemas. La base de datos incluye informacin de rutina e informacin especfica del problema. Informacin de rutina: Identificacin del paciente. - Antecedentes de los problemas priorizados (en la seccin motivo de consulta) y de los no priorizados (en la seccin desarrollo de problemas). - Antecedentes personales: Antecedentes patolgicos, enfermedades concomitantes, enfermedades de la infancia, problemas mdicos de la poca adulta, cirugas, traumas.

- Hbitos y factores de riesgo: Medicacin, alergias, tabaco, alcohol, drogas, dieta, ejercicios, historia sexual y reproductiva, mantenimiento de la salud inmunizaciones, pruebas de despistaje (screening), violencia domstica, armas de fuego, exposicin ocupacional, exposicin por viajes. Los ms importantes deben figurar tambin en la lista de problemas. - Perfil social del paciente: Ingresos, estatus socioeconmico, vivienda. - Perfil familiar del paciente: Familiograma, estructura y funcionalidad familiar, crisis familiares, - Datos de rutina del examen fsico, resultados de exmenes auxiliares, imgenes diagnsticas, etc. - Despistaje (Screening) de salud mental. Informacin especfica del problema: - Aspectos relacionados al motivo de consulta - Problemas identificados en la informacin de rutina Idealmente, la base de datos se completa de una sola vez. Cuando ella no puede ser llenada en la primera consulta, se sugiere registrar con lpiz en la lista de problemas agudos base de datos incompleta, alertando que debe completarse en posteriores consultas. La base de datos, as definida, permite sistematizar la informacin de los pacientes. Un proceso imprescindible para realizar auditoria y comparacin de intervenciones. Desarrollo del problema En la base de datos puede colocarse una seccin Desarrollo del problema para incorporar datos no recogidos inicialmente. Ella funciona como una ampliacin de anamnesis, para problemas no priorizados en la primera consulta o aquellos que aparecieron o cobraron relevancia en consultas sucesivas. Tambin se utiliza para registrar aspectos tiles para un mejor seguimiento de los problemas identificados, tales como: Base diagnstica: Racionalidad sobre la cual se rotula un problema, pudiendo ser una base clnica, imagenolgica o histopatolgica. En sntomas o signos aislados puede colocarse identificado en la entrevista o identificado en el examen. Meta: Umbral al que se espera llegar al controlar el problema. ste puede ser tanto un grado de funcionalidad, como un nivel para un examen fsico o bioqumico. Esta meta es relativa a la situacin del paciente. Por ejemplo, un hallazgo de hipertensin arterial estado I en un paciente adulto de 50 ao con diabetes mellitas concomitante y otros factores de riesgo cardiovascular, implica metas diferentes a las del mismo problema en un paciente de 75 aos portador de una enfermedad terminal. Discapacidad o Disfuncionalidad: Interferencia con las actividades de la vida diaria del paciente. Debe especificarse el nivel de afectacin del desempeo social, el cual vara segn el estilo de vida, ocupacin o rol profesional del afectado. Por ejemplo una afona temporal tiene diferente repercusin en la vida de un empleado de oficina, que en la de una cantante profesional. 2. Lista de problemas La lista de problemas funciona como un ndice de contenidos de la HCOP. Suele ubicarse en la primera pgina y constituye un resumen de todas las necesidades de salud de la persona (4). Incluye slo aspectos sustentados en la base de datos, historia familiar y notas de evolucin. Adems, dado que la lista busca compilar los problemas ms significativos del paciente, ningn aspecto de la HCOP suficientemente relevante como para ser un problema, debera ser omitido. Todos los problemas son registrados, numerados y fechados segn el orden cronolgico de aparicin. Si un problema se resuelve o se convierte en otro, se anota la fecha de resolucin. Existen diversas maneras de elaborar la lista de problemas. En la forma ms sencilla se consigna la fecha de registro y la actividad o inactividad del problema; mientras que en modelos ms complejos los problemas se clasifican en agudos, crnicos, activos e inactivos, indicando su fecha de inicio, fecha de registro, fecha de fin y comentarios. Algunos modelos consideran tambin espacios para consignar a los factores de riesgo y alergias en la lista de problemas.

Los profesionales deben decidir los aspectos ms importantes de su prctica, y en funcin a ello adoptar el modelo de lista de problemas ms acorde a sus necesidades. Recuerde que: -Debe listar, con el mayor detalle posible, todos los problemas tanto presentes como pasados, incluyendo aquellos psico-sociales y psiquitricos. -Debe evitar sesgos diagnsticos en la lista, expresando los problemas en el nivel de conocimiento presente en la fecha del registro. Salvo en problemas reconocidamente crnicos, mientras dure el proceso diagnstico inicial, stos deben incluirse con rtulos preliminares en la lista de problemas agudos descrita a continuacin. Lista maestra y Lista de problemas agudos Ms que un registro esttico, la lista de problemas es un reflejo dinmico de las personas atendidas. Por ello es clave la fluidez en el registro entre problemas agudos y crnicos, activos e inactivos. Para asegurar esta dinamicidad, en algunos modelos de HCOP se incluye tanto una lista de problemas agudos como una lista maestra. Dentro de este sistema, en la lista maestra o lista de problemas crnicos se registran, usando nmeros sucesivos, los problemas ms firmes, sean stos crnicos o inactivos. La lista de problemas agudos, por otro lado, se asemeja a una lista preliminar o lista de trabajo, donde se registran problemas voltiles o de corto periodo de actividad. En ella, los problemas suelen rotularse con una letra y se anotan todas sus fechas de aparicin en la consulta, para verificar su evolucin. Esta diferenciacin evita recargar la lista maestra con problemas menores de corta resolucin, los que luego no requerirn seguimiento. As, problemas como una infeccin de las vas respiratorias altas, una lesin externa del sistema osteomuscular, o un resultado de laboratorio dudoso, podrn seguirse temporalmente en la lista de problemas agudos. Posteriormente, si persiste el problema, podr derivarse a la lista maestra, cambiando su letra en el rtulo por un nmero. Lo importante es asegurar una constante vocacin de los proveedores de salud por clarificar, fusionar, elevar en la escala diagnstica y resolver, los problemas de un paciente. Ello implica mantener una fluidez constante de problemas entre la lista de problemas agudos y la lista maestra, as como al interior de la misma, entre los problemas activos e inactivos. Primer problema: Mantenimiento de la salud. Una de las caractersticas de la HCOP que favorecen la prevencin y promocin de la salud, es considerar como el tem nmero 1 de la lista de problemas al denominado Mantenimiento de la salud. En este problema se abordan situaciones que, si bien no representan problemas mdicos al momento de la consulta, constituyen aspectos pasibles de promocin de la salud o prevencin primaria, para evitar su derivacin en problemas en el futuro. Ellos pueden representar situaciones personales, familiares, sociales, laborales, etc. que deben considerarse en un plan de intervencin preventivo. Ellos incluyen aspectos de los estilos de vida del paciente, marcadores biolgicos predisponentes, o elementos de proteccin o deteccin precoz de problemas mdicos. Ejemplos de ello son los hbitos dietarios y del consumo de tabaco, alcohol o drogas, actividad fsica, estrs o conflictos interpersonales en la familia o el trabajo. Adems de dichos comportamientos de riesgo, se incluyen tambin marcadores biolgicos como los niveles de colesterol o la presin arterial para los marcadores biolgicos, y las inmunizaciones y el examen de Papanicolau. Estos aspectos suelen agruparse segn la etapa de vida de la persona (Por Ej.: Mantenimiento de la salud-adulto mayor), o de sta y la etapa del ciclo vital familiar en que se encuentra (Por Ej.: Mantenimiento de la salud en madre en familia con hijo adolescente). Es importante precisar que en esta seccin de la HCOP no se incorporan situaciones de riesgo adheridas a problemas crnicos ya diagnosticados, ya que se tratara de prevencin secundaria y debera ser incorporada en el problema respectivo. Por ejemplo, la necesidad de actividad fsica en un paciente con ndice de masa corporal normal o sobrepeso se manejara en la seccin Mantenimiento de la salud, mientras que aquella en un paciente con obesidad se manejar en el

problema respectivo. La diferenciacin es importante, dadas las caractersticas de la intervencin en uno y otro caso. 3. Plan Inicial Para cada problema priorizado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo. A diferencia de la historia clnica tradicional cuyos planes muestran diversas impresiones diagnsticas seguidas por los exmenes auxiliares a solicitarse y los tratamientos a prescribirse; en la HCOP, esta seccin despliega una planificacin sistematizada del abordaje de cada problema. Para ello se emplea una estructura que ayuda a evitar omisiones y a transparentar la lgica de las acciones del prestador de salud. Sus componentes son: Plan diagnstico, Plan teraputico, Plan de seguimiento y Plan de educacin. Plan Diagnstico Programa el uso de medios diagnsticos considerados necesarios para aclarar el origen de un problema. Este plan incluye tanto la informacin a ser recogida en un posterior interrogatorio, exmenes de laboratorio o complementarios, imgenes de diferentes tipos, etc. Plan Teraputico Registra las indicaciones teraputicas orientadas a favorecer la solucin del problema. Ello incluye tanto el tratamiento farmacolgico, como las recomendaciones dietticas, de cambios de estilos de vida, de terapias complementarias, y otras recomendaciones farmacolgicas relevantes. Plan de Seguimiento o Monitoreo Selecciona diversos indicadores, los cuales deben ser medidos regularmente o requeridos de manera seriada para controlar la evolucin de cada problema. Ello incorpora tanto elementos propios de la prestacin, tales como el peso o exmenes auxiliares, como aspectos del auto-monitoreo y autocuidado del paciente, tales como la medida de glicemia capilar, o un diario de sntomas. Lo importante es que sean vlidos para mostrar la tendencia del problema. Los parmetros para seguimiento, idealmente deben ser confiable y de costo asequible, establecindose anticipadamente la frecuencia con la que ser evaluado y el nivel en que alerte la toma de decisin. Pueden usarse hojas de flujo cuando es relevante. Plan Educativo Breve descripcin de la informacin que el paciente debe recibir acerca de su enfermedad, manejo y pronstico. En el caso de programas educativos estructurados puede colocarse el nombre del paquete seleccionado. Recuerde que: El manejo por problemas nos confiere una visin ms amplia del paciente que la aportada por el motivo de consulta, abarcando adems otros problemas importantes para su salud. Paradjicamente a su aspecto aparentemente analtico en vez de sinttico, los problemas son una gua para el manejo integral y no fragmentado del paciente. El manejo por problemas nos recuerda la necesidad del cuidado del paciente como un TODO, y no solo del problema actual. La suma de los problemas del paciente es lo que lo hace nico (5). 4. Notas de Evolucin Una caracterstica central de las notas de evolucin en la HCOP, es que ellas slo se evolucionan los problemas priorizados para cada consulta realizada, aunque puede registrarse una apreciacin general del paciente. As, toda nota de evolucin de la HCOP debe estar encabezada por el nombre y/o el nmero o letra del problema y se divide en 4 secciones que forman el acrnimo SOAP: subjetivo, objetivo, apreciacin y plan. SUBJETIVO: Informacin cualitativa referente a los sntomas del paciente, e impresiones del mdico o del paciente sobre la evolucin de los sntomas. Es importante registrar las tendencias de mejora o empeoramiento, cambios en el nivel de funcionalidad, aparicin de indicativos de complicaciones, nivel de adherencia y resultados de la teraputica percibidas, entre otros puntos de la evolucin. OBJETIVO: Informacin objetiva. Registra los signos del paciente, datos positivos del examen

fsico y exmenes auxiliares, al igual que datos negativos importantes. APRECIACIN: Interpretacin y reevaluacin del problema en funcin de las secciones previas. Debe incorporar la percepcin del cumplimiento del plan por el paciente y el equipo de salud. Cuando se ha acumulado suficiente informacin para reformular el rtulo de un problema hacia una denominacin ms precisa, el cambio de denominacin debe quedar registrado en esta seccin, y tambin en la columna de comentarios de la lista de problemas. PLAN: Se explicitan modificaciones en los planes iniciales, los cuales se van reajustando de acuerdo a los hallazgos encontrados hasta ese momento. Debe especificarse en cuales de las secciones del plan se enfocaran los nuevos cursos de accin. Conclusiones sobre la Historia Clnica Orientada por Problemas La Historia Clnica Orientada al Problema es un medio empleado en los sistemas de Atencin Primaria de diversas partes del mundo, y se extiende cada vez ms como un estndar de trabajo en la informatizacin de registros mdicos. Este xito indudablemente se origina en sus mltiples bondades como repositorio del conocimiento acumulado sobre el paciente, como medio de comunicacin entre los prestadores de salud, como registro estructurado que contribuye a la docencia o investigacin, y como medio que facilita la auditora de acciones prestacionales (6). El trabajar las anotaciones de acuerdo a la estructura de la HCOP, es muy til para conseguir notas de atencin claras, breves y bien organizadas, superando el dficit comn a las historias convencionales (7). Por estas ventajas, la HCOP constituye una herramienta metodolgica central para las acciones del personal que trabaja en atencin primaria, y en consecuencia ser incluido en los sistemas de trabajo cotidianos a dicho mbito. BIBLIOGRAFA: 1. Weed L. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968: 278: 652-57. 2. Surez-Bustamante M. Historia Clnica Orientada al Problema. Parte I. Fundamentos. RAMPA 1 (2):146-155. 2006. 3. Rakel R. Texbook of Family Practice, 5th USA, W.B. Saunders Company, 1995. 4. Rubinstein A. et al, Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria. Buenos Aires. Ed Mdica Panamericana, 2003. 5. Cantale C, Historia clnica orientada a problemas. Centro Privado de Medicina Familiar, 2003. 6. Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press; 1992. Pag.404. Estrella Sinche, Eva (1), Surez Bustamante, Miguel A. (2) 1. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Docente Invitada. 2. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Residencia de Medicina Familiar. Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Per (IDEFIPERU). e-mail del autor principal: estrella_en@yahoo.com.