PEMERINTAH DAERAH KOTA TARAKAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kalimantan No. 1 Telp. ( 0551) 21620 - 21622 - 21623 Fax. 33846
T A R A K A N ( Kode Pos 77122 )

Tarakan, 5 Januari 2010

Kepada

Nomor : 820 /14/UM Yth. Kepala Imigrasi

Kota Tarakan
Lampiran :-
Di -
Perihal : Rekomendasi Perpanjangan Paspor. Tarakan

Bersama ini terlampir permohonan Perpanjangan Paspor Pegawai Negeri

Sipil di lingkungan Pemerintah Kota Tarakan, yaitu :

Nama : YENNY YULIYANY

NIP : 198110092008012024
Jabatan : Staf Bagian Umum Setda Kota Tarakan

Sebagai bahan pertimbangan Saudara kami sertakan persyaratan

sebagai berikut :
1. Foto copy KTP 1 (satu) lembar.
2. Foto copy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar
3. Paspor yang diperpanjang

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dipertimbangkan dan

diproses lebih lanjut.

Asisten Administrasi
Setda Kota Tarakan,

Drs. H. MASDAR ZEMY, M. Si

Pembina Utama Muda
NIP. 195703171985011003