PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN SUSUKAN
DESA SUSUKAN
Alamat : Jl.Raya Susukan, Kec. Susukan, Kab. Bajarnegara  53475

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOCKHAMAD SOLEH
Jabatan : Kepala Desa Susukan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : YAYASAN DARUSALAM SUSUKAN
SK MENKUMHAM : No. AHU-0009770.AH.01.04.TAHUN 2016
Alamat : Desa Susukan Rt. 02 Rw. 06
Kecamatan Susukan, Kabupaten Banjarnegara

Lembaga tersebut benar-benar berdomisili di Desa Susukan, Kecamatan Susukan,

Kabupaten Banjarnegara, Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Susukan, ......................................
Kepala Desa Susukan

MOKHAMAD SOLEH