PEDOMAN MANAJEMEN REKAM MEDIS (Repaired)

PEDOMAN MANAJEMEN
REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MITRA SEHAT

Desa Curah Jeru RT II RW XI Kec. Panji,
Kab. Situbondo, Jawa Timur 68323
Mobile | +62 82333282112
No. Telp/Fax | (0338) 678141
Email | rumahsakitmitrasehatsitubondo@yahoo.com
Website |http://www.rsmitrasehatsitubondo.com
PEDOMAN MANAJEMEN REKAM MEDIS
LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMENRUMAH SAKIT MITRA SEHAT

Pedoman Manajemen Rekam Medis
KETERANGAN TANDATANGAN TANGGAL
2 Januari 2020
Malikal Bulgis, S.ST Pembuat Dokumen
2 Januari 2020
Alim Alifi, S.Kep., Ners Authorized Person
2 Januari 2020
dr. Divi Mardiana Direktur
ii
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR: /Per/Dir/RSMS/I/2020
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT,

Menimban : a. Bahwa terkait tata kelola dan pelayanan rekam medis diperlukan
g Pedoman Manajemen Rekam Medis;
b. Bahwa penetapan dan pemberlakuan kebijakan tersebut perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
9. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.3.5.1866
tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).
10. Peraturan Ketua Pengurus Yayasan Mitra Sehat Situbondo Nomor
01/Per/Peng/YMSS/I/2017 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit
Mitra Sehat;
11. Peraturan Ketua Pengurus Yayasan Mitra SehatSitubondo Nomor
02/Per/Peng/YMSS/I/2017 tentang Penetapan Struktur Organisasi
Rumah Sakit Mitra Sehat;
12. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Mitra SehatSitubondo Nomor
426/Kep/Peng/YMSS/XII/2016 tentang Pengangkatan dr. Divi Mardiana
sebagai Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN
REKAM MEDISDI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT MITRA SEHAT
KEDUA : Pedoman Manajemen Rekam Medis di lingkungan Rumah Sakit Mitra Sehat
sebagaimana terlampir dalam Peraturan ini.
KETIGA : Pedoman Manajemen Rekam Medis di lingkungan Rumah Sakit Mitra Sehat
digunakan dalam tata kelola organisasi dan pelayanan rekam medik di Rumah
Sakit Mitra Sehat .
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : 2 Januari 2020
Rumah Sakit Mitra Sehat

Direktur,
dr. Divi Mardiana
ii
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku pedoman
manajemen rekam medis di Rumah Sakit Mitra Sehat dapat tersusun dengan baik. Buku ini
sebagai pedoman penyelenggaraan di Rumah Sakit Mitra Sehat dalam manajemen rekam medis.
Buku pedoman ini digunakan setiap harinya oleh petugas di rumah sakit. Dengan kata
lain fungsi dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya.
Dengan ditetapkannya buku ini, kami berharap dapat menjadi buku pegangan yang setiap saat
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami
harapkan dikemudian hari, agar buku ini akan menjadi lebih sempurna sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan rumah sakit.
Pedoman ini dipergunakan oleh personil rekam medis di Rumah Sakit Mitra Sehat
dalam manajemen rekam medis di rumah sakit.
Pedoman ini akan dievaluasi dan dilakukan perubahan dan perbaikan di kemudian hari.
Situbondo, 2 Januari 2020
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................................
iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................................................
iv
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................................
1
A. LATAR BELAKANG.............................................................................................................................................
1
B. TUJUAN PEDOMAN............................................................................................................................................
1
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN.....................................................................................................................
1
D. BATASAN OPERASIONAL................................................................................................................................
1
E. LANDASAN HUKUM..........................................................................................................................................
2
BAB II GAMBARAN UMUM RS.........................................................................................................
3
A. SEJARAH BERDIRINYA RUMAH SAKIT......................................................................................................
3
BAB III VISI MISI.................................................................................................................................
4
A. VISI, MISI, NILAI, DAN MOTTO.....................................................................................................................
4
B. PENGERTIAN FALSAFAH, TUGAS DAN TUJUAN UNIT Rekam Medis...........................................
4
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS..............................................................................................
6
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA.............................................................................
7
BAB VI URAIAN JABATAN................................................................................................................
8
A. KEPALA UNIT Rekam Medis..........................................................................................................................
8
B. SUB UNIT ASSEMBLING DAN FILLING......................................................................................................
9
C. SUB UNIT CODING DAN INDEXING.............................................................................................................
10
D. SUB UNIT ANALYSING DAN REPORTING.................................................................................................
11
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA.................................................................................................
13
A. BAGAN HUBUNGAN KERJA ANTAR UNIT................................................................................................
13
B. KETERKAITAN HUBUNGAN KERJA UNIT Rekam Medis....................................................................
13
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL................................................
15
iv
A. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA.................................................................................................
15
B. POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI..................................................................................................
15
C. DASAR PERHITUNGAN KETENAGAAN UNIT Rekam Medis.............................................................
16
BAB IX STANDAR FASILITAS..........................................................................................................
19
A. DENAH RUANGAN.............................................................................................................................................
19
B. STANDAR FASILITAS........................................................................................................................................
19
BAB X TATA LAKSANA PELAYANAN.............................................................................................
21
A. TATA LAKSANA PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN...............................................................................
21
B. TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI................................................................
21
C. TATA LAKSANA PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR.........................................................
22
D. TATA LAKSANA PENULISAN NAMA PASIEN..........................................................................................
22
E. TATA LAKSANA KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP).................................................................
22
F. TATA LAKSANA PENCATATAN DAN PENGISIAN Rekam Medis.....................................................
23
G. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM.........................................................................
23
H. TATA LAKSANA INFORMED CONSENT.....................................................................................................
23
I. TATA LAKSANA PENGEMBALIAN BERKAS Rekam Medis................................................................
24
J. TATA LAKSANA ASEMBLING BERKAS Rekam Medis..........................................................................
24
K. TATA LAKSANA CODING DAN INDEXING BERKAS Rekam Medis..................................................
25
L. TATA LAKSANA FILLING BERKAS Rekam Medis..................................................................................
25
M. TATA LAKSANA PENGAMBILAN KEMBALI BERKAS Rekam Medis..............................................
27
N. TATA LAKSANA KERAHASIAAN INFORMASI Rekam Medis.............................................................
27
O. TATA LAKSANA PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN Rekam Medis............................................
27
P. TATA LAKSANA PERMINTAAN RESUME MEDIS...................................................................................
28
Q. TATA LAKSANA PENYAMPAIN KELUHAN...............................................................................................
28
BAB XI LOGISTIK................................................................................................................................
30
A. PENGADAAN BARANG SEDIAAN.................................................................................................................
30
v
B. PENGADAAN BARANG NON SEDIAAN......................................................................................................
30
BAB XII KESELAMATAN PASIEN....................................................................................................
31
A. PENCEGAHAN KECELAKAAN DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA.......................................................
31
B. PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA.......................................................................................
31
C. PROMOSI KESEHATAN....................................................................................................................................
33
D. PENGOBATAN DAN REHABILITASI............................................................................................................
34
BAB XIII PENGENDALIAN MUTU...................................................................................................
36
BAB XIV KEGIATAN ORIENTASI.....................................................................................................
37
A. DEFINISI.................................................................................................................................................................
37
B. PESERTA ORIENTASI........................................................................................................................................
37
C. KELENGKAPAN ORIENTASI...........................................................................................................................
37
D. WAKTU DAN TEMPAT ORIENTASI.............................................................................................................
37
E. KEGIATAN ORIENTASI.....................................................................................................................................
37
F. METODE.................................................................................................................................................................
38
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN..........................................................................................................
38
H. EVALUASI ORIENTASI......................................................................................................................................
38
BAB XV PERTEMUAN RAPAT..........................................................................................................
40
A. PERTEMUAN RUTIN/BERKALA...................................................................................................................
40
B. PERTEMUAN INSIDENTIL..............................................................................................................................
40
BAB XI PELAPORAN...........................................................................................................................
41
A. PENGERTIAN.......................................................................................................................................................
41
B. JENIS LAPORAN..................................................................................................................................................
41
vi
Lampiran
Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat
Nomor : /Per/Dir/RSMS/I/2020
Tanggal : 2 Januari 2020
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang merupakan sasaran utama di Rumah
Sakit Mitra Sehat terus dilakukan, pembangunan fisik berupa fasilitas gedung maupun
peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia dan pemenuhan kebutuhan lain di
berbagai bidang merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di
rumah sakit ini.
Rekam medis merupakan bukti tertulis yang memuat segala tindakan medis kepada pasien
serta sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan informasi manajemen di rumah
sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar
penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik dan benar maka harus
dilengkapi dengan pedoman pelayanan Unit Rekam Medis tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga
kesehatan baik medis, maupun non medis yang bertugas di Rumah Sakit Mitra Sehat .
Pedoman pelayanan unit kerja Rekam Medis ini disusun sebagai buku acuan dan standar
yang berlaku, yang sudah disesuaikan dengan kondisi yang ada sehingga dapat memberikan
gambaran struktur organisasi Unit Rekam Medis dari sisi dasar serta diharapkan
pelaksanaan kerja di Unit Rekam Medis dapat berjalan dengan baik sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan.
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tercapainya kegiatan rekam medis tertib administrasi dan tertib hukum.
2. Terpenuhinya perencanaan dasar pengobatan dan perawatan yang harus diberikan
kepada pasien secara paripurna dan terselenggara dengan baik.
3. Tersedianya informasi data kesehatan secara lengkap, cermat dan akurat.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan Unit Rekam Medis meliputi :
1. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Yaitu proses administrasi pendaftaran/penerimaan pasien di rumah sakit untuk
mendapatkan layanan kesehatan melalui dokter poli pagi dan sore
2. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Yaitu proses administrasi pendaftaran/penerimaan di rumah sakit untuk mendapatkan
layanan kesehatan lanjutan di rumah sakit dengan adanya surat pengantar dari dokter
pengirim
3. Pelayanan Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
Yaitu proses administrasi pendaftaran/penerimaan di rumah sakit untuk mendapatkan
layanan kesehatan darurat/emergensi pada pasien.
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
2. Catatan Rekam Medis merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya
1
3. Dokumen Rekam Medis merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto
rontgen, hasil laboratorium, dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.
4. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di
luar negeri yang diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
5. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan atau ketrampilan melalui pendidikan di bidang
kesehatan yang untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan, meliputi tenaga keperawatan, tenaga kefarmasian (apoteker, asisten
apoteker), tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan,
mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian),
tenaga gizi (nutrisionis, dietisien), tenaga keterapian fisik (fisioterapis, okupasiterapis,
terapis wicara), dan tenaga keteknisian medis (radiografer, radioterapis, teknisi gigi,
teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, orthotik prostetik, teknisi
transfusi dan perekam medis).
6. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan berisi sekurang-kurangnya catatan/dokumen tentang :
identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis/masalah, tindakan/pengobatan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
7. Rekam Medis Pasien Rawat Inap berisi sekurang-kurangnya identitas pasien,
pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada),
tindakan/pengobatan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang nomor 9 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-undang nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
5. Undang-undang nomor 43 tahun 2009 tentang Kearsipan
6. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
2
BAB II GAMBARAN UMUM RS
A. SEJARAH BERDIRINYA RUMAH SAKIT
Pada permulaan tahun 2012 sebuah klinik didirikan di Desa Curah Jeru, Kecamatan Panji
Kabupaten Situbondo dengan kapasitas 10 tempat tidur. Klinik tersebut didirikan atas
keinginan Bapak H. Imam Hidayat, S.Kep., Ners., M.M.Kes. dan Ibu Hj. Parsia Pungkaswati,
S.Kep., Ners. untuk lebih mengabdikan diri dalam bidang kesehatan masyarakat dengan
nama Klinik Sehat dan diresmikan menjadi klinik swasta tanggal 23 Agustus 2012.
Klinik Sehat yang terletak di Desa Curah Jeru Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo
memberikan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan apotek. Seiring dengan meningkatnya
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Klinik Sehat, maka dirasakan perlu untuk
meningkatkan kemampuan pelayanan Klinik Sehat. Oleh karena itu pada tanggal 23 Januari
2013 berdasarkan Akta Notaris Lukman Hakim Gusti, S.H. didirikan Yayasan Mitra Sehat
Situbondo yang merupakan pemilik dari Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo, dan dengan
adanya Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo No.
050/0365/431.301.5/2013 Klinik Sehat ditingkatkan kemampuan pelayananannya menjadi
Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo. Pelayanan Rumah Sakit Mitra Sehat diperkuat dengan
Surat Keputusan Bupati Situbondo No. 188/327/P/006.02/2015 tentang Izin Operasional
Tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo.
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Mitra Sehat meliputi pelayanan gawat darurat
24 jam, pelayanan rawat jalan berupa KB, dan imunisasi, pemeriksaan kehamilan oleh bidan
dan dokter spesialis, pelayanan rawat inap, pelayanan persalinan oleh bidan maupun oleh
dokter spesialis, pelayanan farmasi dan pelayanan penunjang lainnya. Rumah Sakit Mitra
Sehat mempunyai prinsip melayani masyarakat ekonomi bawah namun disertai kualitas
yang baik. Saat di Rumah Sakit Mitra Sehat mimiliki 99 tempat tidur dan 236 orang
karyawan yang akan semakin meningkat seiring dengan berkembangnya rumah sakit. Hal ini
berkaitan dengan kesiapan rumah sakit dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan
yang lebih optimal. Pengembangan fasilitas terus dilakukan dalam rangka memberikan
pelayanan yang maksimal kepada masyarakat. Pengembangan sumber daya manusia di
Rumah Sakit Mitra Sehat juga terus menerus ditingkatkan melalui pelatihan dan seminar.
Hal ini ditujukan untuk meningkatkan kinerja sumber daya manusia Rumah Sakit Mitra
Sehat.
3
BAB III VISI MISI
A. VISI, MISI, NILAI, DAN MOTTO

1. VISI
Menjadi rumah sakit kepercayaan masyarakat kabupaten Situbondo dan sekitarnya
dalam memberikan pelayanan kesehatan paripurna yang bermutu dan terjangkau.
2. MISI
a. Memberikan solusi atas masalah kesehatan yang dibutuhkan masyarakat.
b. Memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
c. Memberikan pengobatan secara profesional sesuai prosedur, berkualitas dan dapat
terjangkau oleh semua kalangan masyarakat
d. Ikut serta dalam usaha masyarakat dalam meningkatkan derajat kesejahteraan
melalui peningkatan kesehatan.
3. Tujuan
a. Tujuan Umum :
Turut berperan dalam pendekatan pelayanan kesehatan Rumah sakit yang proaktif
yaitu memberikan pelayanan yang paripurna mencakup upaya preventif, promotif,
kuratif dan rehebilitatif.
b. Tujuan Khusus :
1) Penyelenggaraan manajemen dan administrasi rumah sakit yang mampu
menyediakan informasi secara cepat, tepat, akurat.
2) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan paripurna yang menjamin keselamatan
pasien dan keamanan karyawan dalam memberikan pelayanan tersebut.
3) Penyediaan sumber daya manusia yang berkualitas sehingga dapat mewujudkan
pelayaan kesehatan yang berkualitas serta berorientasi customer.
B. PENGERTIAN FALSAFAH, TUGAS DAN TUJUAN UNIT Rekam Medis

1. Pengertian
a. Rekam medis adalah keterangan tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat.
b. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia dan mutakhir karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi, hal ini tertuang dalam Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1966
tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Yang diwajibkan menyimpan rahasia
ialah :
 Tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung kepada pasien
 Dokter umum/spesialis/gigi yang praktek di Lingkungan Rumah Sakit
 Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan atau perawatan, dan orang ahli yang ditetapkan oleh menteri
kesehatan.
Yang dimaksud dengan informasi yang mutakhir ialah :
 Semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan harus segera ditulis /
dicatat setelah tindakan selesai dilakukan pada berkas rekam medis (Up to
Date)
Falsafah
a. Rekam Medis harus diselenggarakan oleh rumah sakit sebagai bukti tentang proses
pelayanan medis kepada pasien
4
b. Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas
pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta
dokumentasi hasil pelayanan
2. Tugas dan Fungsi
Memberikan layanan administrasi rekam medis kepada pasien sebagai bukti dari
serangkaian kegiatan yang diterima pasien selama menjalani proses pelayanan
kesehatannya yang terrecord dan tersimpan dengan baik. Selain itu juga kegiatan rekam
medis dapat mempunyai tugas dan fungsi pokok yang meliputi sebagai berikut :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
3. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit khususnya tujuan tersebut meliputi aspek, sebagai
berikut :
a. Aspek Administrasi
Sebagai sarana administrasi kegiatan rumah sakit karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan rumah sakit.
b. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Menyangkut jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam upaya penyediaan
bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Isi Rekam Medis mengandung informasi yang berguna untuk penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan.
f. Aspek Pendidikan
Isi Rekam Medis memuat informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
g. Aspek Dokumentasi
Sebagai sumber ingatan, sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan Rumah
Sakit.
5
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
6
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
DIREKTUR RUMAH
SAKIT
KEPALA BIDANG
MEDIS
KEPALA UNIT
REKAM
MEDIS
ASSEMBLING CODING FILLING RECORDING &

REPORTING
TEMPAT
PENDAFTARAN
PASIEN
7
BAB VI URAIAN JABATAN
A. KEPALA UNIT Rekam Medis

1. Tujuan Jabatan
Merencanakan dan mengorganisasi kegiatan pelayanan rekam medis sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh rumah sakit dan mengacu pedomanKementerian
Kesehatan agar dapat berjalan lancar dan berkelanjutan.
2. Tugas Dan Tanggung Jawab Utama
a. Mengawasi dan membantu kelancaran proses kegiatan pelayanan rekam medis
b. Membuat rencana sistem dan prosedur kerja Rekam Medis yang cepat dan akurat
berdasarkan evaluasi sistem kerja yang telah dan sedang berjalan
c. Melakukan sistem pelaporan intern dan ekstern yang diterima dari Sub Unit
recording dan Reporting setiap bulan.
d. Mengadakan rapat intern setiap bulan sekali dan setiap ada permasalahan yang
terjadi di Unit Rekam Medis.
e. Membuat perencanaan dan jadwal program pendidikan dan latihan untuk
pengembangan SDM Unit Rekam Medis
f. Memonitor pelaksanaan korespondensi Rekam Medis dengan jalan memaraf semua
laporan Rekam Medis.
g. Mengisi penilaian atas prestasi kerja staf dan membuat usulan pengangkatan
terhadap stafnya.
h. Membina kerja sama dengan unit-unit terkait maupun organisasi di luar rumah sakit
agar terjalin hubungan yang harmonis dan saling membantu yang berkaitan dengan
pelayanan rekam medis.
3. Dimensi Kerja :
a. Menjamin kelancaran kegiatan operasional rekam medis secara baik, lancar dan
berkesinambungan.
b. Menyediakan dan memberikan laporan rekam medis internal dan eksternal rumah
sakit kepada Direktur Rumah Sakit tepat waktu
4. Hubungan Kerja
a. Bersama dengan di bawah jajaran Departemen Medis & Penunjang Medis dan
Departemen Keperawatan melakukan pemantauan pelaporan pelayanan yang telah
dilakukan di masing-masing unit terkait.
b. Melakukan koordinasi dengan Manajer Departemen Keuangan dan Administrasi
c. Melakukan koordinasi dengan Kepala Unit Kamar Terima.
d. Melakukan koordinasi dengan Kepala unit Pembelian dan Gudang umum
e. Melakukan koordinasi kerja dengan Kepala Unit Pemeliharaan Sarana.
5. Tantangan Terberat :
a. Menjamin kelancaran kegiatan rekam medis secara baik, lancar dan
berkesinambungan.
b. Menyediakan kebutuhan layanan rekam medis sesuai standar yang telah ditetapkan
pemerintah.
c. Memastikan keamanan informasi medis pasien terjaga kerahasiaannya.
d. Tersedianya laporan rutin yang lengkap dan tepat dari seluruh unit terkait di Rumah
Sakit
6. Wewenang untuk Mengambil Keputusan
a. Menyusun standar prosedur kerja unit Rekam Medis
b. Mengawasi dan menilai kinerja semua staf yang ada di bawahnya secara periodik.
c. Mengawasi kegiatan administrasi dan ketatausahaan di Unit Rekam Medis.
d. Melakukan pembinaan kinerja staf yang ada dilingkungan Rekam Medis.
8
e. Mengkoordinasi kegiatan antar sub unit yang berada di bawahnya dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
7. Persyaratan Minimal Jabatan
a. Berkepribadian sebagai pemimpin
b. Menjunjung tinggi kejujuran
c. Pendidikan DIII Rekam Medis dan menguasai Manajemen
d. Memiliki pengalaman dan masa kerja minimal 3 tahun .
e. Memiliki ketrampilan administratif dan mengoperasikan komputer.
B. SUB UNIT ASSEMBLING

1. Tujuan Jabatan :
Melakukan perencanaan, pengelolaan dan pengawasan serta pengembangan Assembling
dan Filling rekam medis rumah sakit secara tepat dan cepat
2. Tugas dan Tanggung Jawab Utama :
a. Merakit dan menyusun dokumen rekam medis rawat inap baru untuk diserahkan ke
pendaftaran.
b. Mengambil dan menyiapkan rekam medis sesuai informasi dari kamar terima
maupun unit lain.
c. Menerima dokumen rekam medis pasien KRS (keluar rumah sakit) dari rawat inap
dan rawat jalan
d. Merekap dan membuat evaluasi pengembalian rekam medis pasien KRS setiap
bulan.
e. Melakukan assembling dan filling terhadap rekam medis rawat inap pasien KRS yang
sudah lengkap dan diletakkan dirak penyimpanan berkas.
f. Melayani dan menyiapkan pengurusan resume medis baik keperluan pribadi pasien
maupun, perusahaan, maupun asuransi.
g. Mengumpulkan dokumen rekam medis rawat inap yang masuk dalam laporan 10
hari (pasien yang KRS tgl. 1 s/d 10 bulan laporan) setiap 3 bulan sekali (Februari,
Mei, Agustus, Nopember). Dan dokumen RL dari masing masing unit rawat jalan
maupun rawat inap.
h. Melakukan penyisiran (rounding tracer) untuk mengetahui kesalahan masuk dan
kehilangan rekam medis serta membuat daftar penelaahan rekam medis yang akan
diretensi
i. Menyerahkan rekam medis yang kembali dan lengkap ke Sub Unit Coding untuk
dilakukan pengkodean diagnosis pasien.
j. Menerima rekam medis yang telah diproses Sub Unit coding rawat inap serta rawat
jalan untuk disimpan kembali
3. Dimensi Kerja
a. Menjamin ketersediaan berkas baru rekam medis bagi pasien rawat inap dan rawat
jalan.
b. Menetapkan prosedur baku penyusunan berkas berkas rekam medis.
c. Terlaksananya pengumpulan dan rekap data kunjungan pasien rawat jalan, rawat
inap dan penunjang medis rumah sakit secara tepat waktu.
4. Hubungan Kerja
a. Dengan Unit Pelayanan Customer dalam kelengkapan penyediaan berkas rekam
medis.
b. Dengan Unit Rawat Jalan, Rekam Medis, Unit Rekam Medis, Unit Laboratorium, dan
Unit Kamar Operasi dalam pengelolaan dan penyimpanan berkas rekam medis
c. Bekerjasama dengan Sub Unit Recording & Reporting dalam hal pengumpulan dan
penyediaan kelengkapan data pasien dari Unit Rawat Jalan dan Unit Rawat Inap.
5. Tantangan Terberat
9
a. Menjamin pengadaan dan kelancaran distribusi berkas rekam medis baru sesuai
kebutuhan.
b. Memastikan form-form yang tersedia sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
telah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
c. Respon penyerahan berkas rekam medis lama sebelum dilakukannya pemberian
pelayanan medis oleh dokter kepada pasien agar pelayanan lebih cepat dan tepat.
d. Kelambatan pengembalian laporan dari unit-unit terkait melebihi waktu yang telah
ditentukan.
a. Mengusulkan standar prosedur kerja assembling dan filling rekam medis rumah
sakit termasuk prosedur pengisian formulir rekam medis.
b. Menyusun Program kerja assembling dan filling rekam medis rumah sakit sesuai
standar baku yang sudah ditetapkan.
c. Mengawasi kegiatan administrasi dan ketatausahaan di Sub-unit Assembling dan
Filling.
a. Pendidikan minimal SMA atau sederajat
b. Pendidikan dan latihan tentang manajemen rekam medis
c. Memiliki ketrampilan administratif dan mengoperasikan komputer.
C. SUB UNIT CODING

1. Tujuan Jabatan:
Melaksanakan sensus harian rawat jalan dan rawat inap serta menyediakan data rekam
medis yang akurat dan up to date serta memastikan pemberian kode diagnosis sesuai
dengan ICD yang berlaku.
2. Tugas Dan Tanggung Jawab Utama:
a. Menerima rekam medis yang telah diproses dari Sub Unit Assembling dan Filing
rekam medis
b. Melaksanakan Coding rawat inap berdasarkan diagnosis yang ada di berkas rekam
medis rawat inap berdasarkan ICD-10 (diagnosa), ICD-O dan ICD-IX.
c. Melakukan coding rawat jalan (Sensus Harian Rawat Jalan) berdasarkan rekam
medis rawat jalan yang telah kembali dari Unit Pelayanan
d. Memasukkan jenis diagnosis penyakit dan tindakan medis untuk dimasukkan ke
indeks penyakit dan operasi.
e. Melakukan analisis kuantitatif dan kualitatif rekam medis rawat jalan
f. Menyerahkan rekam medis yang telah disensus ke Sub-unit Filing untuk disimpan
kembali
g. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh penyelia data dan pelaporan
h. Membuat analisis Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)
i. Bertanggung jawab atas ketepatan dan kebenaran pemberian kode penyakit dan
kode tindakan/operasi pasien rawat inap
j. Bertanggung jawab kebenaran dan ketepatan dalam pembuatan laporan kegiatan
rekam medis
3. Dimensi Kerja
a. Tercapainya pemberian kode diagnosis pasien sesuai dengan ICD yang berlaku.
b. Terpenuhinya kriteria dan klasifikasi data index pasien dengan kasus-kasus khusus.
4. Hubungan Kerja
a. Bekerjasama dengan dokter yang merawat pasien guna mengetahui kejelasan
tentang diagnosis dan kode penyakit.
b. Bekerjasama dengan Sub-unit Reporting dalam penyusunan laporan rekam medis.
10
a. Penulisan diagnosis dokter yang tidak jelas dan pencarian kode diagnosis yang sesuai
dengan buku ICD yang telah ditetapkan.
b. Jumlah berkas rekam medis yang belum terisi lengkap sehingga sulit dilakukan index
6. Wewenang untuk Mengambil Keputusan:
a. Menanyakan tentang penulisan diagnosis dankode diagnosis penyakit yang sesuai
kepada dokter
b. Meminta pengembalian berkas rekam medisdari perawat ruangan rawat jalan dan
rawat inap sesuai batas waktu yang telah ditetapkan
c. Mengembalikan berkas rekam medis yang belum terisi lengkap.
a. DIII Rekam Medis.
b. Menguasai system pengkodean penyakit
c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang ICD rekam medis.
D. SUB UNIT RECORDING DAN REPORTING

1. Tujuan Jabatan :
Mengkoordinir kegiatan pelaporan rumah sakit baik pelaporan internal ataupun
pelaporan eksternal rumah sakit
2. Tugas dan Tanggung Jawab Utama :
a. Melaksanakan pengumpulan dan pengolahan data dasar pelaporan yang diterima
dari Sub-unit Assembling.
b. Melaksanakan pelaporan intern dan ekstern rumah sakit dalam periode bulanan,
tribulan, dan tahunan.
c. Menyampaikan laporan, analisis dan pertanggungjawaban pelaksanaan tugas secara
periodik dan tertulis kepada Kepala Unit Rekam Medis.
d. Membuat rekapitulasi laporan data kunjungan pasien rawat jalan dan per kunjungan
poliklinik.
e. Membuat rekapitulasi laporan data hunian pasien rawat inap dan data sensus pasien
rawat inap.
f. Menghitung jumlah tingkat hunian tempat tidur BOR per hari.
g. Mengolah data kegiatan rumah sakit untuk disusun menjadi laporan kegiatan rumah
sakit.
h. Mengumpulkan merekap dan melaporkan data morbiditas penyakit Rajal dan Ranap.
i. Bertanggung jawab perencanaan, pengelolaan, dan pengawasan serta pengembangan
analisis dan pelaporan data rekam medik rumah sakit.
j. Bertanggung jawab dan menjamin ketersediaan data dan informasi rekam medis
yang akurat, up to date guna pengambilan keputusan sesuai kebutuhan manajemen
rumah sakit
3. Dimensi Kerja
a. Laporan mutu pelayanan register rawat jalan dan rawat inap.
b. Laporan efisiensi pelayanan rawat inap
4. Hubungan Kerja
a. Bekerjasama dengan Sub-unit Assembling dan Filling dalam hal penyediaan
kelengkapan data.
b. Bekerjasama dengan Sub-unit Coding dalam hal pemberian kode diagnosisdan
pengindexan data yang sudah ada.
c. Berkoordinasi dengan unit-unit lain yang terkait dalam penyediaan data rumah sakit
sebagai bahan laporan.
a. Ketersediaan data yang sahih sebagai dasar untuk penyediaan informasi medis dan
manajemen yang akurat dan terpercaya.
b. Ketepatan waktu pelaporan semua jenis kegiatan pelayanan kesehatan yang berada di
Rumah Sakit
11
a. Mengusulkan Standar prosedur kerja Data dan Pelaporan rekam medis rumah sakit
termasuk prosedur pengisian formulir rekam medis
b. Melaksanakan dan mengawasi kegiatan administrasi dan ketatausahaan di bagian data
dan pelaporan rumah sakit
a. Pendidikan minimal DIII rekam Medis
b. Mampu melakukan analisa data dan pelaporan eskternal rumah sakit
c. Dapat menyajikan data yang akurat dan up to date
d. Menguasai system pelaporan
e. Mampu melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif rekam medis
f. Memiliki ketrampilan administratif dan mengoperasikan komputer.
12
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
A. BAGAN HUBUNGAN KERJA ANTAR UNIT

UNIT
PELAYANAN IGD
CUSTOMER
UNIT
UNIT RANAP
RAJAL & MEDICAL
CHECK UP
UNIT RANAP UNIT

RADIOLOGI
UNIT
LABORATORIUM
UNIT RANAP UNIT
REKAM MEDIS
UNIT
REHABILITASI
MEDIK
UNIT RANAP
UNIT
FARMASI
UNIT
OK & CSSD UNIT
HEMODIALISA
UNIT
UNIT UNIT HIGH
UNIT UNIT
PEMBELIAN PEMELIHARAAN DEPENDENCY
DIKLAT GUDANG
UMUM SARANA
B. KETERKAITAN HUBUNGAN KERJA UNIT Rekam Medis

1. Unit Pendaftaran Pasien
Sebagai unit pertama yang menerima pasien, baik rawat jalan dan rawat inap yang ingin
mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Semua informasi medis dilakukan di
Unit Pelayanan Customer sebelum dilakukannya tindakan medis di unit pelayanan
kesehatan. Hasil pelayanan kesehatan yang termuat dan tercatat pada lembar rekam
medis selanjutnya disimpan dan diolah di Unit Rekam Medis.
2. Unit Rawat Jalan (Rajal) & Rawat Inap (Ranap)
Semua kegiatan pelayanan medis dilakukan melalui unit rawat jalan (Rekam Medis,
Medical Check Up) dan rawat inap, ketersediaan dan kelengkapan informasi medis
pasien yang tertuang dalam lembar/berkas rekam medis tercatat dalam lembar tersebut.
Dari kegiatan tersebut, pasien dapat dinilai kualitas dan kuantitas layanan yang
diberikan oleh Rumah Sakit.
3. Unit-unit Penunjang Medis
Kebutuhan akan laporan jumlah kunjungan / pelayanan yang dilakukan di masing-
masing unit-unit penunjang medis (Laboratorium, Rekam Medis, Farmasi, Rehabilitasi
Medis, Hemodialisa, unit high dependency) dilakukan secara berkala untuk tiap
bulannya.
4. Unit umum
Kebutuhan alat-alat rumah tangga dan alat tulis kantor di Unit Rekam Medis, diperoleh
dari logistik umum dengan melalui proses administrasi pengambilan barang sesuai SPO
dilakukan di unit gudang.
5. Unit Pemeliharaan Sarana
13
Kerusakan non medis, baik berupa fasilitas fisik, peralatan dan sarana instalasi listrik di
unit rekam medis akan dilaporkan dan diajukan perbaikan ke unit pemeliharaan sarana
dengan prosedur permintaan perbaikan sesuai dengan SPO yang berlaku.
6. Unit Diklat
Unit penyelenggara pengembangan SDM rekam medis, baik dalam hal penambahan
karyawan (recruitmen) maupun dalam pengembangan keilmuan terbaru dari profesi
perekam medis dan peraturan peraturan pemerintah yang berhubungan langsung
dengan rekam medis.
14
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA

1. Kepala Unit Rekam Medis
Kepala unit rekam medis adalah kepala struktural yang diangkat oleh Direktur Rumah
Sakitmelalui SK Pengangkatan Kepala unit rekam medis berdinas pagi hari yang
berfokus pada pengaturan dan pengendalian pelayanan unit rekam medis.
2. Pelaksana Rekam Medis
Pelaksana rekam medis adalah tenaga Perekam medis yang bertugas dengan mengikuti
waktu kerja/dinas shift. Waktu dinas dibagi menjadi 3 (tiga) shift yang masing-masing
shift diatur dalam jadwal dinas yang dibuat oleh Kepala Rekam Medis.
a. Shift Pagi, perekam medis yang berdinas sebanyak 4 orang.
b. Shift Sore, perekam medis yang berdinas sebanyak 2 orang
c. Shift Malam, perekam medis yang berdinas sebanyak 1 orang
3. Administrasi Rekam Medis
Tenaga administrasi terdiri dari 5 orang, yang masing-masing personal berdinas pagi
dan sore hari, untuk malah hari dan hari libur nasional libur sesuai waktu libur pada
umumnya.
B. POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI

Nama Kualifikasi
No Pengalaman dan kualifikasi
Jabatan Formal Sertifikat
a. Berkepribadian sebagai pemimpin
b. Menjunjung tinggi kejujuran
c. Pendidikan DIII Rekam Medis dan
Kepala Manajemen
menguasai Manajemen
Unit DIII Rekam Rekam
1 d. Memiliki pengalaman dan masa
Rekam Medis Medis &
kerja minimal 3 tahun .
Medis ICD-X
e. Memiliki ketrampilan administratif
dan mengoperasikan komputer.
a. Pendidikan minimal SMA atau

sederajat
Sub-unit b. Pendidikan dan latihan tentang
D III Rekam Admin
2 Assemblin manajemen rekam medis
Medis Komputer
g c. Memiliki ketrampilan administratif
a. Menguasai system pengkodean

Sub-unit DIII Rekam penyakit
3 ICD-X
Coding Medis b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
ICD rekam medis
a.
Pendidikan minimal SMA atau
sederajat
Sub – unit SMA Admin b. Pendidikan dan latihan tentang
4
filling Sederajat KomputerS manajemen rekam medis
c.Memiliki ketrampilan administratif dan
mengoperasikan komputer.
15
Nama Kualifikasi
No Pengalaman dan kualifikasi
Jabatan Formal Sertifikat
a. Pendidikan minimal DIII rekam
Medis
b. Mampu melakukan analisa data dan
pelaporan eskternal rumah sakit
Sub-unit c. Dapat menyajikan data yang akurat
Recording DI dan up to date
5 Komputer
& Informatika d. Menguasai system pelaporan
Reporting e. Mampu melakukan analisa
kuantitatif dan kualitatif rekam
medis
f. Memiliki ketrampilan administratif
C. DASAR PERHITUNGAN KETENAGAAN UNIT Rekam Medis
Rerata Waktu yang

No Tugas Pokok Uraian Tugas Beban dibutuhkan
Kerja menit jumlah
1 Informasi Dan Pendaftaran pasien rawat 13456
1.5
Pendaftaran inap (wawancara pasien)
(Rawat Inap) Pemesanan dan cari kamar 2 17942
Penjelasan persetujuan 17942
2
rawat inap
Entry data pasien 8971
8971 1
computer
Pengambilan berkas rekam 8971
1
medis
Penyerahan berkas Rekam 4485
medis ke petugas antar / 0.5
perawat
Total Waktu yang dibutuhkan 71767
8
(Beban kerja x waktu)
Total waktu dalam jam 1196
Jumlah Tenaga Kerja yang 106872
dibutuhkan
(a x h) / (b x e) atau
(365 x wkt kerja/jam) / (303 x 5.3)
Rawat Jalan Menerima pendaftaran
&Input pendaftaran pasien 1 2196
rawat jalan 2196
Membuat kartu berobat
0.5
2196
Pembuatan KIUP 0.5
Jumlah Tenaga Kerja yang dibutuhkan 73.2
(365 x wkt kerja/jam) / (303 x 5.3)
2. Assembling&Filling Merakit dan menyusun 2196 1 2196
berkas rekam medis baru
rawat inap
16
Rerata Waktu yang
Kerja menit jumlah
Menerima berkas RM 0.5 1098
pasien KRS dari Ranap
Cek kelengkapan berkas 1 2196
rekam medis
Memisahkan berkas rekam 0.5 1098
medis lengkap dan tidak
lengkap
Menyimpan Dokumen 0.5 1098
rekam medis dalam rak
penyimpanan
Total Waktu yang dibutuhkan
4.5 9882
(Beban kerja x waktu)
Total waktu dalam jam 60 164.7
Jumlah Tenaga Kerja yang 60115
dibutuhkan
(365 x wkt kerja/jam) / (303 x 5.3)
3. Coding&Indexing Menerima rekam medis 314
yang telah diproses dari 0.5
bagian assembling dan
filing rekam medis
Melaksanakan coding dan 628
indexing rawat inap 1
berdasarkan Computer
yang ada di rekam medis 628
rawat inap berdasarkan
ICD-10 (dagnosa), ICD-O
dan ICD-IX.
Merekap indeks penyakit 314
untuk penyusun laporan 0.5
morbiditas pasien rawat
inap
Melakukan coding dan 1568 1568
indexing rawat jalan
(sensus harian Rawat 1
Jalan) berdasarkan rekam
medis rawat jalan yang
telah kembali dari unit
pelayanan
Merekap data untuk 2196 4392
penyusunan laporan
2
bulanan kegiatan rekam
medis
Jumlah Tenaga Kerja yang dibutuhkan 66795
(365 x wkt kerja/jam) / (303 x 5.3)
4. Recording & Melaksanakan 2196 6588
Reporting pengumpulan dan
pengolahan data dasar 3
17
Rerata Waktu yang
Kerja menit jumlah
pelaporan yang diterima
dari sub unit assembling.
Melaksanakan pelaporan 4392
intern dan extern rumah 2
sakit dalam periode
bulanan, tribulan, dan
tahunan
Membuat rekapitulasi 4392
laporan data kunjungan 2
pasien rawat jalan dan per
kunjungan poliklinik.
Mengumpulkan merekap 2196

dan melaporkan data 1
morbiditas penyakit Rajal
dan Ranap.
Jumlah Tenaga Kerja yang dibutuhkan

(a x h) / (b x e) atau 106872
(365 x wkt kerja/jam) / (303 x 5.3)
JUMLAH TENAGA YANG ADA PADA TAHUN 2014 DIBANDINGKAN DENGAN KEBUTUHAN
LAYANAN UNIT REKAM MEDIS SESUAI PERHITUNGAN, DIDAPATKAN :
N Jumlah Tenaga yang Jumlah Tenaga sesuai

Profesi
o ada Analisa
1 Informasi dan Pendaftaran 2 3
(Ranap)
2 Informasi dan Pendaftaran 2 3
(Rajal)
3 Assembling dan Filling 1 2
4 Coding dan Indexing 1 2
5 Analysing & Reporting 1 1
Total Kebutuhan Tenaga Orang orang
Rekam Medis
18
BAB IX STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN
1. Ruang Pendaftaran
a. Ruang Pendaftaran
Pendaftaran rawat jalan dilakukan di meja front office
2. Ruang Administrasi Rekam Medis / Filling
B. STANDAR FASILITAS
1. Peralatan
a. Ruang Informasi dan Pendaftaran
No Nama Sarana Jml Ket

1. Meja Informasi dan Pendaftaran Pasien 1 Set
2. Kursi petugas 3 Set
3. Kursi customer 1 Set
4. Almari tempat berkas kosong 2 Set
5. Komputer (monitor, CPU, Stavolt & UPS) 3 Set
6. Telepon 1 Set
7. Signage “INFORMASI & TPP” 2 Set
8. Printer 1 Set
9. File Box 2 Set
19
b. Ruang Administrasi Rekam Medis / Filling
No Nama Sarana Jml Ket
1. Meja kursi kerja 1 Set
2. Komputer 1 Set
3. Printer 1 Set
4. Telepon 1 Set
5. Rak arsip 6 Set
6. Lemari dokumen 1 Set
7. Kursi 2 Set
20
BAB X TATA LAKSANA PELAYANAN
A. TATA LAKSANA PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Petugas Penanggung Jawab
CSO (customer service officer)
2. Perangkat Kerja
Identitas pasien (KTP/SIM/Paspor)
3. Tata Laksana
a. Pasien baru pertama kali melakukan kunjungan untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Mitra Sehat, baik rawat jalan maupun rawat inap;
b. Pendaftaran pasien / keluarga pasien dilakukan di Tempat Pendaftaran pasien
(TPP) baik rawat jalan, Rekam Medis, maupun rawat inap.
c. Bila pasien tidak dapat melakukan pendaftaran dapat dilakukan oleh keluarga /
pengantar pasien.
d. Sebagai bukti pendaftaran pasien, maka petugas TPP akan memberikan Kartu
Identitas Berobat (KIB) yang akan dipergunakan pasien setiap kali melakukan
pemeriksaan kesehatannya di Rumah Sakit Mitra Sehat.
e. Bila pasien tidak dikenal dan tidak dapat memberikan informasi identitas dirinya
(dalam kondisi tidak sadar) maka identitas pasien diberi nama Tn./ Ny. X.
f. Penanganan pasien dalam keadaan gawat darurat lebih diutamakan, sebagai
langkah basic live support. Sementara keluarga/penanggung jawab pasien
mendaftarkan identitas ke TPP.
g. Pasien diminta menuliskan identitasnya pada form/kitir yang telah disediakan,
untuk selanjutnya petugas melakukan entry data pasien dalam software komputer.
h. Petugas melakukan pendaftaran sesuai dengan unit pelayanan yang dikehendaki
(lihat SPO Pendaftaran Rawat Jalan ; SPO Pendaftaran Gawat Darurat ; dan SPO
Pendaftaran Rawat Inap).
i. Apabila saat pendaftaran dan pembuatan identitas pasien baru ditemukan pasien
dengan nomor rekam medis dengan identitas sama, maka perlu dilakukan
penyatuan nomor rekam medis pasien tersebut.
j. Apabila pasien menghendaki perubahan atas identitas yang telah masuk dalam data
base Rumah Sakit Mitra Sehat, petugas TPP tidak diperkenankan mengganti
identitas tersebut. Pasien diminta menuliskan permohonan tertulis kepada Direktur
Rumah Sakit (sesuai form yang tersedia). Identitas pasien dalam data base
dilakukan setelah mendapatkan persetujuan Direktur Rumah Sakit dan dilakukan
oleh Kepala Unit Rekam Medis.
B. TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

CSO (customer service officer)
1. Perangkat Kerja
Form Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien beserta Tatib RS
1. Tata Laksana Pemberian Informasi
a. Penyampaian informasi disesuaikan dengan nilai, budaya, bahasa, latar belakang
pendidikan dan adat istiadat pasien
b. Penyampaian informasi dapat menggunakan alat peraga atau alat bantu yang dapat
memperjelas maksud dan arti akan dilakukannya tindakan medis kepada pasien
c. Penyampaian informasi dengan cara detil, tepat dan informatif dengan
menunjukkan rasa empati dan cara sensitif serta tidak membuat pasien merasa
stres.
21
d. Memberikan cukup waktu bagi pasien dan atau keluarga pasien untuk memahami
informasi yang telah disampaikan serta memberikan waktu untuk menanyakan
informasi yang belum jelas/klarifikasi dan perlu detail kepada dokter yang
memberikan informas sebelum mengambil keputusan.
C. TATA LAKSANA PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR

a. Bidan ruangan
b. Perawat ruangan
2. Perangkat Kerja
a. Mengisi formulir Identifikasi Bayi Baru Lahir
b. Gelang identitas bayi
3. Tata Laksana
a. Segera setelah bayi lahir dan telah dilakukan tindakan medis maka dilakukan
kegiatan pemberian identitas bayi
b. Dokter dan petugas paramedis meminta cap ibu jari kanan ibu, cap ibu jari tangan
kiri bayi, telapak kaki kanan dan kiri bayi pada berkas rekam medis pasien.
c. Dibuatkan gelang identitas dipergelangan tangan bayi oleh paramedis:
1) Nama ibu bayi contoh : Rahayu Ny. By.
2) Jenis Kelamin Bayi
D. TATA LAKSANA PENULISAN NAMA PASIEN

a. Bidan ruangan
b. Perawat ruangan
2. Perangkat Kerja
a. Mengisi formulir Identifikasi Pasien
b. Gelang pasien
3. Tata Laksana
a. Petugas TPP melakukan entry data nama pasien pada sistem komputer sesuai
form/kitir yang ditulis oleh pasien/keluarganya ; petugas TPP wajib melakukan
konfirmasi atas kebenaran data tersebut sebelum melakukan posting.
b. Tata cara penulisan nama pasien harus sesuai dengan aturan Ejaan Yang
Disempurnakan (EYD).
c. Penulisan nama pasien berdasarkan kartu / tanda pengenal resmi
(KTP/KTA/SIM/Paspor).
d. Kriteria dan tata cara aturan penulisan berdasarkan suku, bangsa ditulis sesuai
aturan yang ditetapkan.
E. TATA LAKSANA KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

a. Petugas Unit Rekam Medis
2. Perangkat Kerja
a. Seperangkat komputer / hardisk
b. Kertas print (continuous form)
c. Rak / kotak penyimpanan lembar print out KIUP
3. Tata Laksana
a. Data pasien di-backup secara kontinu dan terjadwal ke dalam harddisk sebagai data
induk pasien selama periode tertentu
b. Data pasien yang telah terbackup dalam hard disc, dalam tiap bulannya harus
dilakukan pencetakan dalam lembar kertas sebagai data yang bersifat nyata.
22
c. Penyimpanan lembar KIUP dilakukan di tempat yang baik, terjaga dari kerusakan,
kebanjiran dan kebakaran yang terjadi di Unit Rekam Medis.
F. TATA LAKSANA PENCATATAN DAN PENGISIAN Rekam Medis

a. Dokter
b. Perawat / Bidan
c. Petugas lain
2. Perangkat Kerja
a. Berkas rekam medis pasien
b. Lembar persetujuan dan penolakan tindakan medis (Informed consent)
3. Tata Laksana
a. Pencatatan dan pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga medis dan para
medis yang mempunyai kewenangan dan kompetensi yang dimilikinya.
b. Pencatatan medis baik tindakan, catatan perkembangan pasien atau konsultasi
dicatat selambat-lambatnya 1 x 24 jam.
c. Catatan medis berupa simbol dan tanda khusus yang dilakukan para praktisi medis
dan para medis dibuat dan ditetapkan menjadi standar baku dalam penulisannya,
sedemikian sehingga berkas rekam medis dapat dibaca dan dipergunakan oleh
petugas lainnya.
d. Tindakan medis yang bersifat khusus/spesifik yang perlu persetujuan dari pasien /
keluarga pasien langsung dapat dibuatkan dalam bentuk catatan / lembar
persetujuan dan penolakan tindakan medis untuk menjaga hal hal atau kejadian
yang tidak diinginkan dikemudian harinya.
e. Pencatatan dan pengisian rekam medis yang melibatkan pihak yang berwenang
dalam memastikan keadaan pasien berupa visum et repertum (VeR) perlu
diketahui dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dalam periode tertentu
f. Penulisan catatan pada berkas rekam medis pasien menggunakan tinta. Koreksi
atas penulisan yang salah dilakukan dengan mencoret kata/tulisan yang salah,
kemudian menuliskan kata/tulisan yang benar di atas atau disamping kata/tulisan
yang dicoret dan dibubuhi paraf petugas yang melakukan koreksi. Tidak
dibenarkan menghapus tulisan apapun dalam berkas rekam medis pasien.
G. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

a. Petugas Rekam Medis
b. Dokter jaga Rekam Medis
2. Perangkat Kerja
Formulir Visum Et Repertum Rekam Medis
3. Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum
a. Petugas Rekam Medis menerima surat permintaan visum et repertum dari pihak
kepolisian (SPO – Rekam Medis – 030 )
b. Surat permintaan visum et repertum diserahkan kebagian rekam medik
c. Petugas rekam medik menyerahkan status medis pasien kepada dokter jaga yang
menangani pasien terkait
d. Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medik maka lembar yang asli
diberikan pada pihak kepolisian
H. TATA LAKSANA INFORMED CONSENT

a. Dokter penanggung jawab pelaksana tindakan medis
b. Perawat / bidan / paramedis lainnya
23
2. Perangkat Kerja
a. Lembar Informed Consent
3. Tata Laksana
a. Sebelum melakukan tindakan medis diagnostik maupun terapuetik berupa
pemberian obat, injeksi, dsb. harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien yang bersangkutan.
b. Sebelum memberikan keputusan atas persetujuan/penolakan tindakan medis
tersebut, pasien dan/atau keluarganya berhak mendapatkan penjelasan dari
dokter/petugas yang akan melaksanakan tindakan medis tersebut mengenai
tindakan yang akan dilakukan, efek samping/kemungkinan terjadinya komplikasi
dari tindakan dan keuntungan dari tindakan tersebut dilakukan maupun alternatif
tindakan lain atas suatu tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
c. Pasien rawat inap wajib dimintakan informed consent secara umum, maupun
informed consent atas tindakan medis lain yang akan dilakukan yang tidak
termasuk dalam Informed consent umum tadi.
d. Prosedur pelaksanaan pemberian informed consent tertuang dalam ketentuan yang
sudah ditetapkan.
I. TATA LAKSANA PENGEMBALIAN BERKAS Rekam Medis

a. Perawat
b. Petugas Unit Rekam Medis
2. Perangkat Kerja
a. Berkas rekam medis rawat jalan/rawat inap
b. Buku Serah Terima Berkas Rekam Medis
3. Tata Laksana
a. Berkas rekam medis rawat jalan yang telah diisi lengkap harus kembali ke Ruang
Penyimpanan Berkas selambat-lambatnya 1 x 24 jam.
b. Berkas rekam medis rawat inap yang telah diisi lengkap harus kembali ke Ruang
Penyimpanan Berkas selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien
pulang/dipulangkan/meninggal.
c. Perawat Rekam Medis/Unit Rawat Jalan mengumpulkan dan mengembalikan berkas
rekam medis pasien ke ruang penyimpanan Unit Rekam Medis dengan
menggunakan Buku Ekspedisi Serah Terima Berkas Rekam Medis.
d. Petugas Unit Rekam Medis mengecek kesesuaian antara pasien yang mendapatkan
pelayanan rawat jalan dan Rekam Medis dengan berkas rekam medis yang
dikembalikan ; apabila terdapat kekurangan, maka petugas Unit Rekam Medis
membubuhkan catatan pada Buku Ekspedisi Serah Terima Berkas Rekam Medis dan
meminta pengembalian berkas yang kurang atau membuatkan Bon Pinjam Berkas
Rekam Medis apabila dipinjam/masih dipergunakan oleh dokter penanggung jawab,
serta membuat laporan tertulis kepada Kepala Unit Rekam Medis.
e. Perawat Rawat Inap melakukan pengecekan atas kelengkapan berkas rekam medis
pasien rawat inap yang pulang/dipulangkan/meninggal sebelum diserahkan ke
ruang penyimpanan Unit Rekam Medis dengan menggunakan Buku Ekspedisi.
f. Petugas Unit Rekam Medis melakukan checklist dari database komputer atas berkas
rekam medis pasien yang pulang/dipulangkan/meninggal yang sudah diserahkan
dan yang belum diserahkan kembali ke Unit Rekam Medis. Selanjutnya secara
periodik Kepala Unit Rekam Medis akan membuat laporan atas berkas rekam medis
yang belum dikembalikan kepada Kepala Unit terkait untuk ditindaklanjuti.
J. TATA LAKSANA ASEMBLING BERKAS Rekam Medis

24
a. Kepala Sub-unit Assembling
b. Petugas Assembling
2. Perangkat Kerja
a. Berkas rekam medis pasien
3. Tata Laksana
a. Petugas melakukan analisis mutu atas berkas rekam medis, baik atas kelengkapan
lembaran rekam medis maupun pengisian rekam medis.
b. Apabila terdapat form/lembaran rekam medis lebih yang tidak terpakai, maka
petugas melepaskan dari berkas rekam medis tersebut dan merakit kembali seusai
dengan urutan yang berlaku.
c. Petugas rekam medis melakukan identifikasi atas ketidaklengkapan berkas rekam
medis dan mengembalikan ke unit terkait untuk dilengkapi
d. Petugas akan mencatat pengembalian berkas rekam medis ke unit terkait, dan
meminta pengembalian berkas rekam medis yang sudah dilengkapi selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari sejak pasien KRS.
e. Petugas melakukan pencatatan dan telaah atas kelambatan waktu pengembalian
berkas rekam medis yang sudah diisi lengkap serta membuat Laporan Evaluasi.
K. TATA LAKSANA CODING DAN INDEXING BERKAS Rekam Medis

a. Kepala Sub-unit Coding & Indexing
b. Petugas Coding & Indexing
2. Perangkat Kerja
a. Berkas Rekam Medis
b. Buku ICD X volume 1, 2 dan 3
c. Buku ICD IX
3. Tata Laksana
a. Setelah berkas rekam medis dinyatakan lengkap oleh Sub-unit Assembling, maka
dilakukan coding atas diagnosis utama dan diagnosis penyerta sebagaimana tertulis
pada berkas rekam medis pasien.
b. Apabila dokter menuliskan lebih dari satu diagnosisi, maka dipilih salah satu
diagnosis yang dominan atas pasien tersebut, dan apabila petugas tidak dapat
mengambil keputusan atas diagnosis yang utama, wajib menanyakan kepada dokter
yang merawat pasien.
c. Apabila pasien juga mendapatkan tindakan operasi, maka jenis tindakan
pembedahan tersebut wajib pula dilakukan coding dengan menggunakan kode
ICOPIM.
d. Selanjutnya petugas melakukan entry data pada sistem komputer CMSM.
e. Kegiatan indexing merupakan pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam index-index (dapat menggunakan kartu index atau komputerisasi ;
di dalam kartu indeks tidak diperkenankan mencantumkan nama pasien. Jenis index
yang dibuat antara lain: index pasien, index penyakti, index operasi, index obat-
obatan, index dokter, index kematian, dll.
L. TATA LAKSANA FILLING BERKAS Rekam Medis

a. Kepala Sub-unit Filling
b. Petugas Filling
2. Perangkat Kerja
a. Berkas Rekam Medis pasien
b. Rak Penyimpanan
3. Tata Laksana
25
a. Berkas Rekam Medis yang telah lengkap disertai kode ICD, selanjutnya diserahkan
ke Sub-unit Filling.
b. Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan terminal digit filling system,
dimana nomor rekam medis dikelompokkan dalam 2 digit, dan 2 digit angka paling
kanan menjadi urutan pertama (dibalik dari kanan ke kiri).
Misalnya: nomor rekam medis 11 – 22 – 33; maka urutan penyimpanan pada rak
menjadi 33 – 22 – 11.
Dalam penyimpanan dengan sistem nomor angka akhir ( terminal digits filling
system ) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai 99.
pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis
disimpan dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (
tertiary digits ) yang selau berlainan. Sistem penyimpanan angka lebih mengajukan
untuk dipilih karena umum dipakai dan lebih mudah, efisiensi dan efektif.
Contoh :
00-46-52-02 00-98-05-26 00-98-99-30
00-47-52-02 00-99-05-26 00-99-99-30
00-48-52-02 00-00-06-26 00-00-00-30
00-49-52-02 00-01-06-26 00-01-00-30
00-50-52-02 00-02-06-26 00-02-00-30
Keuntungannya adalah :
1) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak
akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat, dimana rekam medis harus
disimpan di rak.
2) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk
setiap section
3) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahkan rekam medis baru di section tersebut
4) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan timbulnya rak-
rak kosong dapat dihindari
5) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
6) Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan
rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
c. Untuk mempermudah identifikasi penyimpanan berkas rekam medis, maka 2 digit
angka terakhir nomor rekam medis perlu diberi kode warna. Petugas
membubuhkan kode warna sesuai dengan nomor rekam medis sebagai berikut:
1) 0 ( Nol ) Warna Hitam
2) 1 ( Satu ) Warna Coklat
3) 2 ( Dua ) Warna Merah
4) 3 ( Tiga ) Warna Merah Muda
5) 4 ( Empat ) Warna Kuning
6) 5 ( Lima ) Warna Hijau
7) 6 ( Enam ) Warna Biru
8) 7 ( Tujuh ) Warna Ungu
26
9) 8 ( Delapan ) Warna Abu-abu
10) 9 ( Sembilan ) Warna Putih
M. TATA LAKSANA PENGAMBILAN KEMBALI BERKAS Rekam Medis

a. Petugas Filling
2. Perangkat Kerja
a. Berkas Rekam Medis
b. Tracer
3. Tata Laksana
a. Pendaftaran pasien lama yang sudah mempunyai nomor rekam medis, berkas rekam
medis pasien perlu dipanggil kembali untuk diantar ke unit pelayanan terkait.
b. Melalui sistem komputer, data pasien lama yang melakukan pendaftaran akan
muncul di layar monitor ruang penyimpanan berkas rekam medis.
c. Petugas mencatat nomor rekam medis pasien tersebut, mengambil dari rak
penyimpanan dan mengantar ke unit pelayanan yang dituju.
d. Apabila untuk berbagai keperluan yang telah mendapatkan persetujuan Direktur
Rumah Sakit, maka petugas mengambil berkas rekam medis yang diminta dan
menyelipkan tracer pada lokasi berkas rekam medis yang diambil.
e. Petugas menyiapkan form peminjaman berkas rekam medis.
N. TATA LAKSANA KERAHASIAAN INFORMASI Rekam Medis

a. Staf Unit Rekam Medis
b. Staf Unit Tata Usaha
c. Dokter
d. Perawat / Bidan / Paramedis
2. Perangkat Kerja
a. Lembar berkas rekam medis
b. Lembar resume medis
c. Surat permintaan resume medis
3. Tata Laksana
a. Setiap tenaga medis dan paramedis yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
terhadap pasien, wajib menjaga rahasia kedokteran yang berhubungan dengan
pasien.
b. Setiap lembar catatan medis yang berhubungan dengan pasien adalah hak milik
Rumah Sakit Mitra Sehat, tetapi isi dari catatan medis yang berhubungan dengan
keadaan pasien merupakan hak dari pasien yang telah menjalani pelayanan
kesehatannya di rumah sakit.
c. Permintaan data medis pasien harus melalui mekanisme yang sudah diatur dalam
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996.
d. Permintaan data medis (resume medis) tentang diri pasien yang berhubungan
pihak ketiga (asuransi, riset dsb.) harus mendapatkan persetujuan dari diri pasien
sebagai obyek yang menerima layanan kesehatan.
e. Rekam medis tidak diperkenankan keluar dari lingkungan rumah sakit, apabila
rekam medis pasien dibutuhkan dalam kepentingan pengadilan dengan adanya
surat resmi dari pengadilan yang menangani permasalahan tersebut.
O. TATA LAKSANA PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN Rekam Medis

27
a. Kepala Unit Rekam Medis
b. Staf Unit Rekam Medis
c. Kepala Unit Tata Usaha
d. Staf Hukum RS
e. Pejabat dari Manajemen informasi kesehatan (PORMIKI)
f. Komite Medis
g. Direktur Rumah Sakit
2. Perangkat Kerja
a. Berkas rekam medis
b. Berita acara penyusutan dan penghapusan rekam medis
3. Tata Laksana
a. Dilakukan penelaahan arsip rekam medis yang sudah dinilai dalam jangka waktu
(terlampir)
b. Daftar penelaahan berkas rekam medis dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit
dan Dirjen Pelayanan Medik Kesehatan RI.
c. Dibentuk Tim Pemusnah Arsip dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit yang
beranggotakan Unit Tata Usaha, staf Hukum, Pejabat dari Organisasi Manajemen
Informasi Kesehatan dan Komite Medis.
d. Berita Acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktur Rumah Sakit dan
Dirjen Pelayanan Medik Kesehatan RI.
e. Prosedur dan tata laksana penelaahan dan pemusnahan berkas rekam medis diatur
pada ketentuan yang sudah ditetapkan.
P. TATA LAKSANA PERMINTAAN RESUME MEDIS

a. Dokter DPJP
b. Perawat
c. Unit Tata Usaha Rumah Sakit
2. Perangkat Kerja
a. Berkas rekam medis
b. Lembar resume medis
c. Surat permintaan resume medis dari pasien / asuransi / pihak ketiga
3. Tata Laksana
a. Setiap pasien yang telah menjalani layanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai
catatan medis yang tertulis dan disimpan di ruang arsip Unit Rekam Medis
b. Khusus untuk rawat inap atau pasien dengan biaya pengobatan yang ditanggung
pihak ketiga (asuransi/perusahaan, dsb.) kebutuhan resume medis sebagai hal
mutlak yang harus disiapkan Rumah Sakit sebelum pasien dinyatakan pulang dari
Rumah Sakit.
c. Format dan ketentuan pembuatan resume medis diatur dalam peraturan yang
sudah ditetapkan
d. Pembuatan resume medis dilakukan selambat lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
dinyatakan pulang dari Rumah Sakit.
Q. TATA LAKSANA PENYAMPAIN KELUHAN

Petugas pemberi pelayanan kesehatan lainnya menerima keluhan/pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan oleh pasien. Apabila keluhan tersebut tidak terselesaikan oleh
petugas atau melibatkan unit kerja lain selanjutkan dilaporkan ke Bagian Humas Rumah
Sakit agar dapat ditindaklanjuti dengan tetap memberikan laporan kepada atasan langsung
dan apabila pasien dan/atau keluarganya belum mendapatkan penyelesaian atas
permasalahan yang dialaminya maka Rumah Sakit akan mengakomodasi gugatan dan/atau
tuntutan pasien atas Rumah Sakit melalui Komite Etik & Hukum.
28
Penyampaian Keluhan atau komplain dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu :
1. Secara langsung
a. Jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung disampaikan kepada
staf/karyawan pada saat jam kerja akan segera ditindaklanjuti oleh humas Rumah
Sakit .
b. Di luar jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung disampaikan kepada
staf/karyawan diluar jam kerja akan segera ditindaklanjuti oleh manager on duty
atau kepala jaga.
2. Secara tidak langsung
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara tidak langsung dapat disampaikan
melalui kotak saran dan kuisioner kepuasan pasien.
Pengelolaan keluhan/komplain melalui kotak saran yang diletakkan secara strategis
sehingga pasien dan keluarga mudah menyampaikan saran dan usulan kepada pihak
rumah sakit.
1) Cara menghadapi customer/pasien komplain
2) Pengelolaan kotak saran :
a) Kotak saran dikunci dan kuncinya dipegang oleh Humas
b) Pengambilan isi kotak saran dilakukan tiap hari
c) Tata cara menanggapi komplain di kuesioner
29
BAB XI LOGISTIK
A. PENGADAAN BARANG SEDIAAN

1. Barang Sediaan adalah alat tulis kantor (ATK), alat rumah tangga (ART) yang rutin
dipergunakan di Unit Rekam Medis, dan tersedia di gudang umum. Barang sediaan non
medis sebagaimana tercantum dalam Bab III Buku Pedoman ini disediakan di Unit
Rekam Medis serta menjadi tanggung jawab Kepala Unit Rekam Medis.
2. Pengadaan barang sediaan dilakukan dengan mengisi form FPB-1. Permintaan barang
sediaan ditujukan kepada Gudang Umum. Pada hari yang telah ditentukan, petugas
gudang akan menyediakan barang yang diminta.
B. PENGADAAN BARANG NON SEDIAAN

1. Barang Non Sediaan adalah alat tulis kantor (ATK), alat rumah tangga (ART) yang tidak
secara rutin dipergunakan di Unit Rekam Medis dan tidak disediakan di gudang umum.
2. Pengadaan barang non sediaan dilakukan dengan mengisi form FPB-2. Permintaan
barang non sediaan ditujukan kepada Unit Pembelian Umum.. Pada hari yang telah
ditentukan, petugas gudang akan menyediakan barang yang diminta.
Apabila barang yang diminta telah tersedia, maka Unit Pembelian akan mengirimkan
barang tersebut ke Unit Rekam Medis, dan sistem akan menambahkan stok barang
tersebut pada stok Unit Rekam Medis.
30
BAB XII KESELAMATAN KERJA
Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para
karyawan rumah sakit dilakukan dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
A. PENCEGAHAN KECELAKAAN DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Ergonomi di Tempat Kerja
B. PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA

1. Pengendalian Barang Berbahaya dan Beracun (B-3)
a. Tata Laksana Inventarisasi B-3
1) Melakukan pencatatan penggunaan, penyimpanan bahan dan limbah berbahaya
yang ada di lingkungan Rumah Sakit
2) Pencatatan/inventarisasi berdasarkan unit kerja terkait yang menggunakan,
menyimpan dan mengelola berdasarkan jenis, spesifikasi dan kategori bahan.
3) Mapping lingkungan tempat kerja (area atau tempat kerja yang dianggap
berisiko dan berbahaya)
4) Melakukan pemantauan secara berkala oleh unit berwenang, akan
pengunaannya
5) Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan, penanggulangan dan tindak
lanjutnya
b. Tata Laksana Penanganan B-3
Dalam penanganan B-3 (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan,
menggunakan, dsb.) setiap staf wajib mengetahui betul jenis bahan dan cara
penanganannya dengan melihat standar prosedur dan MSDS (material safety data
sheet) yang telah ditetapkan.
1) Penanganan untuk personil
a) Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan digunakan atau disimpan
b) Baca petunjuk yang tertera pada kemasan
c) Letakkan bahan sesuai ketentuan
d) Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai dengan petunjuk
e) Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan
f) Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi yang sama
g) Jangan menyimpan bahan melebihi pandangan mata
h) Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam pengambilan dan penempatan
bahan, hindari terjadinya tumpahan/kebocoran
i) Laporkan segera bila terjadi kebocoran bahan kimia atau gas.
j) Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian yang menimbulkan
bahaya/kecelakaan atau nyaris celaka (accident atau near miss) melalui
formulir yang telah disediakan dan alur yang telah ditetapkan.
2. Pengendalian dan Penanggulangan Kebakaran
a. Tata laksana identifikasi area berisiko kebakaran
1) Melakukan identifikasi area/lokasi yang berisiko
2) Melakukan inventarisasi bahan dan sumber yang berisiko terjadinya kebakaran
dimasing-masing unit Rumah Sakit.
3) Melakukan mapping (denah) area berdasarkan kategori dan jenis/tingkat risiko
bahaya kebakaran.
4) Memberikan tanda dan symbol tempat serta bahan yang mengandung risiko
kebakaran
31
5) Melakukan sosialisasi ke staf dan pengunjung tentang sumber risiko bila terjadi
kebakaran
b. Tata laksana pencegahan kebakaran
1) Memberikan informasi dan edukasi kepada staf, pasien, pengunjung tentang
bahaya kebakaran.
2) Memberikan pendidikan, pelatihan dan aplikasi/uji coba yang nyata kepada staf
tentang kebakaran secara berkala
3) Mengidentifikasi pemakaian, penggunaan dan penempatan
bahan-bahan/sumber-sumber/peralatan yang mengakibatkan kebakaran.
4) Menetapkan lokasi-lokasi yang dapat menyebabkan risiko kebakaran, baik
risiko kebakaran kecil maupun besar
5) Melakukan kontrol/inspeksi, perbaikan dan penggantian secara berkala
peralatan/fasilitas yang rusak atau sudah waktunya dilakukan pembaharuan.
6) Menjauhkan peralatan dan fasilitas yang berisiko terbakar dengan
sumber/bahan yang mudah terbakar.
7) Menempatkan alat pemadam kebakaran di area-area/titik-titik tertentu yang
dapat mudah dijangkau oleh semua orang.
8) Memasang label, symbol dan tanda peringatan pada lokasi-lokasi yang berisiko
terjadinya kebakaran.
9) Mengatur/mendesain bangunan, peralatan dan sumber-sumber risiko
kebakaran sesuai dengan jarak aman yang diperkenankan.
10) Melakukan pengawasan setiap pembangunan didalam atau berdekatan dengan
bangunan yang dihuni pasien
c. Tata laksana deteksi dini kebakaran
1) Deteksi asap (smoke detector) dan alarm kebakaran
a) Penempatan peralatan disesuaikan dengan fungsi dan area berisiko (public
area)
b) Pastikan terlebih dahulu lokasi/area alarm kebakaran atau deteksi asap
yang bunyi/mendeteksi kebakaran.
c) Lakukan penanganan secepatnya bila sistem deteksi mengetahui adanya
tanda-tanda kebakaran dengan menuju lokasi terjadinya kebakaran.
d) Ambil peralatan kebakaran yang tersedia/terjangkau sekitar area/lokasi
kebakaran dan melakukan tindakan penyelamatan.
e) Pemeliharaan sistem/komponen deteksi kebakaran yang dilakukan secara
berkala
f) Dilakukan uji coba/simulasi terhadap peralatan dalam periode tertentu
untuk memastikan fungsi dan kegunaan alat.
2) Patroli kebakaran
a) Penetapan/penunjukkan staf sebagai petugas patroli kebakaran
b) Adanya prosedur pengawasan yang menjadi prosedur baku yang ditetapkan
sebagai langkah control yang ada.
c) Adanya rute/jadwal ronda secara berkala untuk melakukan pemantauan
area/lokasi dan tempat/fasilitas yang berisiko terjadinya kebakaran
d) Adanya sistem/kategori tingkat pengawasan lokasi/fasilitas dan area public
yang menimbulkan bahaya kebakaran besar, sedang dan kecil.
d. Tata laksana penghentian/supresi atau pengendalian kebakaran
1) Memastikan sistem penghentian/supresi pemadam kebakaran dapat berjalan
dengan baik dengan melakukan inspeksi dan uji coba secara berkala atas fungsi
alat.
2) Penggunaan dan penempatan peralatan disesuaikan dengan jenis bahan pada
lokasi yang mudah terjadinya kebakaran dan besarnya risiko yang terjadi
(supresan kimia dan springkler)
32
3) Gunakan sistem pemadaman sesuai dengan jenis/bahan yang terbakar, sistem
isolasi, sistem pendinginan dan sistem urai untuk mengurangi serta membatasi
api.
4) Memastikan petugas patroli kebakaran, staf dan pengunjung dapat
menggunakan peralatan pemadam kebakaran dengan baik dan tepat sasaran
sebagai fungsi pengendalian tingkat pertama sebelum terjadinya kebakaran
yang lebih besar lagi.
5) Memastikan ketersediaan APAR dan hydrant pada area/lokasi terdekat atau
pada titik rawan risiko terjadinya kebakaran
e. Tata laksana evakuasi
1) Pasien
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan alarm/sirene
tanda bahaya kebakaran
b) Kepala ruangan/kepala unit yang terkait dengan pelayanan pasien
melakukan instruksi untuk melakukan pengosongan ruangan dengan cara
memindahkan pasien ke ruangan yang lebih aman/titik kumpul.
c) Kepala ruangan/kepala unit bekerjasama dengan kepala unit perawatan dan
perawat yang ada untuk mengevakuasi pasien dengan terlebih dahulu
menginformasikan alasan dilakukannya evakuasi.
d) Kepala ruangan/kepala unit dapat bekerjasama dengan keluarga dan
pengunjung yang berada dilokasi/ruangan untuk mempercepat jalannya
evakuasi pasien.
e) Lakukan evakuasi pada pasien yang mempunyai kondisi/keadaan yang lebih
stabil (dapat berjalan/menggunakan kursi roda), selanjutnya evakuasi
pasien yang berikutnya.
2) Karyawan & pengunjung/keluarga
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan alarm/sirene
tanda bahaya kebakaran
b) melakukan evakuasi terhadap staf/tamu/pengunjung yang berada dilokasi
atau dekat dengan lokasi kebakaran (pengosongan area atau gedung).
c) Mengarahkan dan memandu staf/tamu/pengunjung ke area yang aman
(titik kumpul) dari jangkauan kebakaran.
d) Mengamankan lokasi sekitar dari staf/tamu/pengunjung dan bantu
kelancaran jalur evakuasi petugas pemadam menuju area kebakaran
e) Lakukan pemadaman listrik instalasi yang terdekat dengan area/lokasi
kebakaran atau bahan-bahan/sumber yang dapat menimbulkan terjadinya
kebakaran yang lebih hebat.
f. Tata laksana penanganan korban kebakaran
1) Proses penanganan korban dilakukan secepatnya untuk mencegah risiko
kecacatan dan atau kematian
2) Menentukan prioritas penanganan terhadap korban dan penempatan korban
sesuai hasil triage
3) Evakuasi korban ke tempat yang lebih aman dan layak untuk dapat dilakukan
pertolongan
4) Melakukan stabilisasi atau tindakan dasar (basic live support) pada korban
5) Tindakan definitive sesuai kondisi kegawatan dan bila diperlukan Memberikan
tindakan perawatan lanjutan
C. PROMOSI KESEHATAN
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja bagi SDM Rumah Sakit:
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Kesegaran jasmani;
33
c. Rontgen paru-paru (bilamana mungkin);
d. Laboratorium rutin;
e. Pemeriksaan lain yang dianggap perlu;
f. Pemeriksaan yang sesuai kebutuhan guna mencegah bahaya yang diperkirakan
timbul, khususnya untuk pekerjaan-pekerjaan tertentu.
g. Jika 3 (tiga) bulan sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan kesehatan oleh dokter
(pemeriksaan berkala), tidak ada keragu-raguan maka tidak perlu dilakukan
pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja.
2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit
a. Pemeriksaan berkala meliputi pemeriksaan fisik lengkap, kesegaran jasmani,
rontgen paru-paru (bilamana mungkin) dan laboratorium rutin, serta pemeriksaan-
pemeriksaan lain yang dianggap perlu;
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit sekurang-kurangnya 1
tahun.
c. Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus pada :
1) SDM Rumah Sakit yang telah mengalami kecelakaan atau penyakit yang
memerlukan perawatan yang lebih dari 2 (dua) minggu;
2) SDM Rumah Sakit yang berusia di atas 40 (empat puluh) tahun atau SDM
Rumah Sakit yang wanita dan SDM Rumah Sakit yang cacat serta SDM Rumah
Sakit yang berusia muda yang mana melakukan pekerjaan tertentu;
3) SDM Rumah Sakit yang terdapat dugaan-dugaan tertentu mengenai gangguan-
gangguan kesehatan perlu dilakukan pemeriksaan khusus sesuai dengan
kebutuhan;
4) Pemeriksaan kesehatan kesehatan khusus diadakan pula apabila terdapat
keluhan-keluhan diantara SDM Rumah Sakit, atau atas pengamatan dari
Organisasi Pelaksana K3RS.
d. Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan/pelatihan tentang kesehatan kerja dan
memberikan bantuan kepada SDM Rumah Sakit dalam penyesuaian diri baik fisik
maupun mental.
Yang diperlukan antara lain:
1) Informasi umum Rumah Sakit dan fasilitas atau sarana yang terkait dengan K3;
2) Informasi tentang risiko dan bahaya khusus di tempat kerjanya;
3) SOP kerja, SOP peralatan, SOP penggunaan alat pelindung diri dan
kewajibannya;
4) Orientasi K3 di tempat kerja;
5) Melaksanakan pendidikan, pelatihan ataupun promosi/penyuluhan kesehatan
kerja secara berkala dan berkesinambungan sesuai kebutuhan dalam rangka
menciptakan budaya K3.
e. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani) dan kemampuan fisik SDM
Rumah Sakit :
1) Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang mencukupi untuk SDM Rumah
Sakit yang dinas malam, petugas radiologi, petugas lab, petugas kesling dll;
2) Pemberian imunisasi bagi SDM Rumah Sakit;
3) Olah raga, senam kesehatan dan rekreasi;
4) Pembinaan mental/rohani.
D. PENGOBATAN DAN REHABILITASI

1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi SDM Rumah Sakit yang
menderita sakit :
a. Memberikan pengobatan dasar secara gratis kepada seluruh SDM Rumah Sakit;
b. Memberikan pengobatan dan menanggung biaya pengobatan untuk SDM Rumah
Sakit yang terkena Penyakit Akibat Kerja (PAK);
34
c. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan pemeriksaan kesehatan
khusus;
d. Melakukan upaya rehabilitasi sesuai penyakit terkait.
2. Penyakit Akibat Kerja
Penyakit akibat kerja adalah penyakit penyakit yang ditimbulkan akibat karyawan
melakukan aktivitas pekerjaannya atau sebagai akibat/risiko yang diitimbulkan karena
aktivitas yang dilakukan karyawan selama melakukan pekerjaan tersebut.Penyakit
akibat kerja yang disebabkan oleh factor-faktor biologi (virus, bakteri, jamur, parasit),
faktor kimia (antiseptik, reagen, gas anestesi), faktor ergonomis (lingkungan kerja, cara
kerja dan posisi kerja yang salah), faktor fisik (suhu, cahaya, bising, listrik, getaran dan
radiasi), faktor psikososial (kerja bergilir, beban kerja, hubungan sesame
pekerja/atasan) sehingga dapat mengakibatkan penyakit dan kecelakaan akibat kerja.
Faktor-faktor yang sangat mempengaruhi dari Penyakit Akibat Kerja berupa :
a. Jenis pekerjaan (saat ini dan sebelumnya)
b. Gerakan dalam bekerja
c. Tugas yang berat / berlebihan
d. Perubahan / pergeseran kerja
e. Iklim di tempat kerja
35
BAB XIII PENGENDALIAN MUTU
Standar IAK 9 : Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan Medik
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medis 2 4 jam sejak setelah pasien
selesai pelayanan rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome  Proses &

outcome
Dimensi Mutu Efisien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi
Operasional oleh petugas yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk,
resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh
petugas IRM). Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-
lambatnya 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Alasan/Implikasi/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU
rasionalisasi praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor
269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan
Frekwensi Tiap 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisa data & Tiap 3 Bulan
pelaporan
Numerator Jumlah rekam medis yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang)
Formula Jumlah rekam medis yang lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah pasien
yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan
yang sama (orang)×100%= %
Standar 90 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak
lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu
bulan
Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap
Eksklusi : -
Metodologi Retrospektif
Area Unit Rekam Medik
36
Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medik
BAB XIV KEGIATAN ORIENTASI
A. DEFINISI
adalah orientasi kerja yang dilaksanakan terhadap karyawan baru, mutasi ke unit kerja
baru, maupun orientasi prosedur yang baru ditetapkan
B. PESERTA ORIENTASI
Peserta orientasi adalah pegawai baru yang sudah dinyatakan diterima sebagai pegawai
oleh RS, pegawai yang mutasi ke unit kerja baru.
C. KELENGKAPAN ORIENTASI
Kelengkapan orientasi yang harus dimiliki dan digunakan oleh peserta orientasi adalah
sebagai berikut :
1. Name Tag yang bertuliskan nama lengkap beserta keterangan Trainee di bawah nama.
2. Name Tag digunakan di baju peserta orientasi di dada kanan.
3. Peserta orientasi wajib menggunakan baju atasan hem putih polos dan bawahan celana
panjang kain berwarna hitam polos.
4. Peserta orientasi wajib menggunakan sepatu fantofel hitam selama masa orientasi.
D. WAKTU DAN TEMPAT ORIENTASI

1. Orientasi Manajer dilaksanakan dalam waktu 1 minggu (6 hari kerja) setelah tanggal
penetapan pegawai tersebut diterima di RS. Waktu orientasi adalah dari pukul 08.00
sampai pukul 15.00
2. Orientasi Staf, dilaksanakan dalam waktu 1 minggu (6 hari kerja) teori maupun praktek.
Waktu orientasi dimulai pukul 08.00 sampai pukul 15.00.
3. Tempat orientasi sesuai ruang lingkup tugasnya
E. KEGIATAN ORIENTASI
1. Orientasi Organisasi
a. Struktur organisasi dan tata laksana dalam pelayanan RS
b. Visi, misi, prinsip dan tujuan organisasi dan pelayanan di RS
c. Jenis-jenis pelayanan atau program yang tersedia atau dilaksanakan
d. Fasilitas-fasilitas yang ada di RS
e. Prosedur yang digunakan untuk pemeliharaan untuk pemeliharaan fasilitas-fasilitas
RS
f. Sistem pengamanan dan ketertiban termasuk peraturan di RS
2. Orientasi Kebijakan tentang manajemen SDM
a. Wewenang dan larangan
b. Hak dan kewajiban pegawai (contoh : insentif, libur, cuti, pensiun dan
kesejahteraan)
c. Sistem penghargaan dan sanksi (reward and punishment)
d. Sistem pengembangan staf
e. Sistem evaluasi kinerja staf
3. Orientasi lapangan
Pegawai baru tersebut diberikan orientasi langsung ke lapangan di semua ruangan di
lingkungan RS
4. Orientasi khusus (dimana mereka ditempatkan)
37
a. Organisasi dan tata ruang dari unit kerja
b. Fasilitas-fasilitas dan peralatan yang tersedia di unit kerja
c. Perkenalan dengan semua staf di unit kerja
d. Tugas dan tanggung jawab serta wewenangnya dalam unit kerja
e. Prosedur administrasi serta dokumen pendukungnya
f. Model penugasan, tata cara kerja dan hal-hal lain yang berlaku
F. METODE
1. Pre test
2. Kuliah singkat
3. Penugasan
4. Kerja Kelompok
5. Diskusi Pleno
6. Pos test
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan orientasi :
Hari : Senin – Kamis
Tanggal : ……………………….. 201x
Adapun materi dan pemateri pada pelaksanaan orientasi karyawan baru adalah :
No Materi Orientasi Pemateri
1 Visi, misi, dan tujuan RS Direktur RS
2 Struktur Organisasi Wadir Umum
Hak dan kewajiban karyawan RS serta peraturan
3 Kabag. Personalia
karyawan
4 Hak Pasien Humas
5 Patient Safety Komite KPRS
Prosedur dan tatalaksana pengendalian INOS di Komite
6
RS dan hand hygine PPI`````````````````````````````````
7 Customer satisfaction di RS Wakil direktur medis
Kesehatan dan keselamatan kerja di RS dan
8 K3
disaster plan
9 Etika dan etos kerja SPI
Kepala masing-masing unit
10 Ketentuan orientasi di unit kerja masing-masing
kerja
11 Pemasaran Tim marketing
12 Rekam Medis Rekam Medis
13 Alat medis dan maintenance IPS
14 Gizi Tim gizi
15 Farmasi Kabag. Farmasi
16 Radiologi Radiologi
17 Laboratorium Laboratorium
H. EVALUASI ORIENTASI
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan .
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
bila dari evaluasi dketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
38
Evaluasi dalam program orientasi merupakan hal yang sangat penting untuk mendapatkan
hasil kerja klinis yang professional. Kepala ruangan bertanggung jawab terhadap proses
adaptasi serta perkembangan para karyawan baru baik dalam kemampuan dan perilkunya
Evaluasi perlu dilakukan setiap minggu atau dua kali dalam seminggu untuk kemajuan yang
dihasilkan selama periode 3 bulan.Batas waktu diperlukan untuk mendapatkan standar
minimal dari kapabilitasnya dari setiap karyawan baru yang masih dalam masa
orientasi.Evaluasi dilakukan dengan menggunakan alat evaluasi (checklist) sesuai kebutuhan
dan dilpaorkan kepada yang berwenang.
39
BAB XV PERTEMUAN RAPAT
Pertemuan antara pimpinan Rekam Medis dengan tenaga dan staf pelaksana Rekam Medis
lainnya dilakukan secara rutin maupun berkala untuk melakukan evaluasi dan membahas
permasalahan yang ditemui terkait pelayanan dan operasional Rekam medis dan unit terkait
lainnya, maupun merencanakan kegiatan khusus lainnya.
A. PERTEMUAN RUTIN/BERKALA
1. Aplosan/handover
Merupakan pertemuan antar staf, pada saat pergantian shift kerja di rekam medis.
Pertemuan ini menjadi penting, ketika dalam waktu pergantian shift dilakukan saling
tukar informasi dan komunikasi, baik mengenai hasil pelayanan maupun informasi yang
terjadi pada shift sebelumnya. Dalam pertemuan ini, petugas pagi menginformasikan
tentang rencana pelayanan rekam medis kedepannya dan diharapkan dapat
memberikan perubahan dan kemajuan dalam peningkatan mutu pelayanan rekam
medis berikutnya.
2. Pertemuan Bulanan
Merupakan pertemuan rutin internal Rekam Medis, yang dipimpin oleh Kepala Unit
Rekam Medis dan diselenggarakan pada hari Selasa minggu pertama dalam bulan,
dengan agenda:
a. Pelaporan kegiatan pelayanan Rekam Medis dalam bulan sebelumnya
b. Pencapaian Program Peningkatan Mutu Pelayanan Rekam Medis bulan sebelumnya
c. Pembahasan permasalahan manajerial dan fungsional pelayanan Rekam Medis
dalam bulan sebelumnya
d. Perencanaan kegiatan manajerial dan/atau fungsional pelayanan Rekam Medis
bulan berikutnya
3. Pertemuan Bulanan Bidang Pelayanan Medis
Merupakan pertemuan rutin bulanan antar unit pelayanan di bawah Bidang Penunjang
Umum, yang dipimpin oleh Kepala Bidang Penunjang Umum dan diselenggarakan setiap
hari Senin minggu kedua dalam bulan.
4. Materi Rapat
Rapat terjadwal dengan agenda umum, yaitu membahas permasalahan, kendala, usulan
maupun langkah langkah yang harus dilakukan untuk pembenahan unit Rekam Medis
menjadi baik.Materi rapat dapat ditentukan I minggu sebelum di adakan rapat
(direncanakan) maupun dapat ditentukan pada saat berlangsung tergantung situasi dan
pembahasan rapat.
5. Peserta Rapat
Khususnya seluruh staf unit Rekam Medis Rumah Sakit dan dapat juga melibatkan unit
unit terkait apabila materi rapat perlu adanya koordinasi dan sosialisasi dengan unit
terkait, meliputi :
a. Unit CSO (customer service officers) / Kamar terima.
b. Departemen Keperawatan beserta unit dibawah jajarannya.
c. Bidang Medis beserta unit dibawah jajarannya.
B. PERTEMUAN INSIDENTIL
Merupakan pertemuan yang tidak terjadwal yang diselenggarakan untuk membahas
permasalahan khusus dan insidentil sesuai dengan kondisi di lapangan.Pertemuan dipimpin
oleh Kepala Unit Rekam Medis.
40
BAB XI PELAPORAN
A. PENGERTIAN
Pelaporan merupakan sistim atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala bentuk
kegiatan yang ada terkait dengan pemberian pelayanan di unit rekam medis.
B. JENIS LAPORAN
Adapun jenis laporan yang dikerjakan terdiri dari :
1. Laporan Harian
Laporan yang dibuat oleh staf rekam medis setiap shift dalam bentuk laporan setiap
hari. Adapun hal – hal yang dilaporkan adalah :
a. Laporan Kunjungan Rawat Jalan.
b. Laporan Kunjungan Rekam Medis.
2. Laporan Bulanan
Laporan yang dibuat dalam bentuk tertulis dan sudah tersedia form khusus setiap
bulannya. Adapun hal-hal yang dilaporkan adalah :
a. Laporan Intern
1) Laporan Kunjungan Pasien Rawat Jalan
2) Laporan Kunjungan Pasien Rawat Inap
3) Laporan Kunjungan Rekam Medis
4) Laporan Kunjungan Pasien Penunjang Medis (Laboratorium, Radiologi, Rekam
Medis, Farmasi)
5) Laporan Kunjungan Pasien Unit Hemodialisis.
6) Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Jalan dan Rawat Inap
b. Laporan Extern
1) Laporan Morbiditas Rawat Inap (RL2a1)
2) Laporan Morbiditas Rawat Jalan (RL2a2)
3) Laporan Kematian (form 1)
4) Laporan Penggunaan Narkotika dan Psikotropika
5) Laporan Kasus khusus (DHF, TFT, KB, Kontasepsi, Akseptor Suntikan)
6) Laporan Data Surveilens Penyakit Rawat Inap (RL2b1)
7) Laporan Data Surveilens Penyakit Rawat Jalan (RL2b2)
8) Laporan Data Imunisasi (RL2c)
9) Laporan Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (RL6)
10) Laporan Pelayanan Kesehatan Gigi
11) Laporan Penyakit Menular Seksual / HIV
12) Laporan Penyakit Tidak Menular
13) Laporan Kegiatan Laboratorium
3. Laporan Triwulan
a. Laporan Intern
1) Laporan dan evaluasi KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian catatan Medik)
2) Laporan dan evaluasi IC (Informed Concent)
b. Laporan ekstern
1) Laporan Data Kegiatan Pelayanan RS (RL1)
2) Laporan Morbiditas Rawat Jalan (RL2b)
3) Laporan Data Induk Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum (RL2.1)
4) Laporan Data Induk Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri (RL2.2)
5) Laporan Data Induk Morbiditas Pasien Rawat Inap Bayi (RL2.3)
6) Laporan Hasil Pelayanan Rawat Jalan Dan Rawat Inap
7) Laporan Data Pemeriksaan Laboratorium
4. Laporan Tahunan
41
Laporan yang dibuat dalam bentuk tertulis setiap tahun.Adapun hal-hal yang dilaporkan
adalah :
a. Laporan Intern
1) Laporan Dan Evaluasi Kunjungan Pasien Rawat Jalan
2) Laporan Dan Evaluasi Kunjungan Pasien Rawat Inap
3) Laporan Dan Evaluasi Kunjungan Pasien UGD
4) Laporan Grafik Barber Johnson
b. Laporan Ekstern
1) Laporan DHF
2) Laporan Morbiditas Rawat Inap (RL2a)
3) Laporan Data Inventarisasi Rumah Sakit (RL3)
4) Laporan Data Peralatan Medis (RL5)
Rumah Sakit Mitra Sehat

Direktur,
dr. Divi Mardiana
42

PEDOMAN MANAJEMEN REKAM MEDIS (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MANAJEMEN REKAM MEDIS (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MANAJEMEN

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT

PENGESAHAN DOKUMENRUMAH SAKIT MITRA SEHAT

KETERANGAN TANDATANGAN TANGGAL

PEDOMAN MANAJEMEN REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT,

Rumah Sakit Mitra Sehat

dr. Divi Mardiana

Situbondo, 2 Januari 2020

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

A. VISI, MISI, NILAI, DAN MOTTO

B. PENGERTIAN FALSAFAH, TUGAS DAN TUJUAN UNIT Rekam Medis

ASSEMBLING CODING FILLING RECORDING &

A. KEPALA UNIT Rekam Medis

B. SUB UNIT ASSEMBLING

C. SUB UNIT CODING

D. SUB UNIT RECORDING DAN REPORTING

A. BAGAN HUBUNGAN KERJA ANTAR UNIT

UNIT RANAP UNIT

B. KETERKAITAN HUBUNGAN KERJA UNIT Rekam Medis

A. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA

B. POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI

a. Pendidikan minimal SMA atau

a. Menguasai system pengkodean

C. DASAR PERHITUNGAN KETENAGAAN UNIT Rekam Medis

Rerata Waktu yang

Mengumpulkan merekap 2196

Jumlah Tenaga Kerja yang dibutuhkan

N Jumlah Tenaga yang Jumlah Tenaga sesuai

2. Ruang Administrasi Rekam Medis / Filling

No Nama Sarana Jml Ket

A. TATA LAKSANA PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

B. TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

C. TATA LAKSANA PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR

D. TATA LAKSANA PENULISAN NAMA PASIEN

E. TATA LAKSANA KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

F. TATA LAKSANA PENCATATAN DAN PENGISIAN Rekam Medis

G. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

H. TATA LAKSANA INFORMED CONSENT

I. TATA LAKSANA PENGEMBALIAN BERKAS Rekam Medis

J. TATA LAKSANA ASEMBLING BERKAS Rekam Medis

K. TATA LAKSANA CODING DAN INDEXING BERKAS Rekam Medis

L. TATA LAKSANA FILLING BERKAS Rekam Medis

M. TATA LAKSANA PENGAMBILAN KEMBALI BERKAS Rekam Medis

N. TATA LAKSANA KERAHASIAAN INFORMASI Rekam Medis

O. TATA LAKSANA PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN Rekam Medis

P. TATA LAKSANA PERMINTAAN RESUME MEDIS

Q. TATA LAKSANA PENYAMPAIN KELUHAN

A. PENGADAAN BARANG SEDIAAN

B. PENGADAAN BARANG NON SEDIAAN

A. PENCEGAHAN KECELAKAAN DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

B. PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA

D. PENGOBATAN DAN REHABILITASI

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome  Proses &

Area Unit Rekam Medik

BAB XIV KEGIATAN ORIENTASI

D. WAKTU DAN TEMPAT ORIENTASI

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Rumah Sakit Mitra Sehat

dr. Divi Mardiana

Anda mungkin juga menyukai