KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ……………………
Alamat …………………. ……………. ……….. ……. ……….., Bulan Tahun

Nomor : B/ /…../KEU./2022/Bidkeu
Klasifikasi: BIASA
Lampiran : satu berkas
Perihal : permohonan penyaluran anggaran
vaksinator untuk Bulan ……… 2022. Kepada

Yth. KEPALA PUSAT KEUANGAN

POLRI

di

Jakarta

1. Rujukan;
a. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
KEP/1127/VIII/2022 tanggal 29 Agustus 2022 tentang Mekanisme Penyaluran
Anggaran Tim Vaksinator oleh Kepolisian Negara Republik Indoneisa Tahun
Anggaran 2022;
b. Surat Kapolres/Kapolresta/Kapolrestabes/Kabiddokes/Karumkit/Kasatker yang
terlibat vaksinator ……. Nomor: ……. Tanggal: …… Perihal: Permohonan
Penyaluran Anggaran Vaksinator untuk Bulan ……. Tahun 2022.

3. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diajukan kepada Ka. permohonan
dana insentif tim vaksinator untuk Polda ……….. pada bulan ………..… sebesar
Rp……. (terbilang ……………………………) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Adapun rekapan per Satker sebagai berikut:
a. Satker …………….. sebesar Rp ………….
b. Satker …………….. sebesar Rp …………
c. Dst.

4. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ……..

Paraf: KABIDKEU

1. Konseptor/Kabid APK :
2. Kaurtu :
Tembusan:
3. Sespuskeu : NAMA ………………………………….
PANGKAT …… NRP ………..
Kapolda ……………