KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ……………………
……………………………… ……….., Bulan Tahun
Alamat …………………. ……………. ……….. …….

Nomor : B/ /…../KEU./2022/Bidkeu
Klasifikasi: BIASA
Lampiran : satu berkas
Perihal : permohonan penyaluran anggaran
vaksinator pada Satker ………….. Kepada
untuk Bulan ……… 2022.
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH ……………..

di

Tempat

u.p. Kabidkeu
1. Rujukan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
KEP/1127/VIII/2022 tanggal 29 Agustus 2022 tentang Mekanisme Penyaluran
Anggaran Tim Vaksinator oleh Kepolisian Negara Republik Indoneisa Tahun
Anggaran 2022.

2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diajukan kepada Ka. permohonan
dana insentif tim vaksinator untuk Satker/Polres/Polresta/Polrestabes (pilih salah
satu) pada bulan …… sebesar Rp……. (terbilang ……………………………) dengan
rincian sebagaimana terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ……..

Paraf: KABIDKEU

1. Konseptor/Kabid APK :
2. Kaurtu :
Tembusan:
3. Sespuskeu : NAMA ………………………………….
PANGKAT …… NRP ………..
Kapolda ……………