PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA

Jl Walang Permai No 39 Jakarta Utara
14260 Telp (021)4358809
Email rsukeckoja@gmail.co.id

Nama Perawat :
Perawat Klinik (PK) :
NIP :
Tanggal :

Cara penilaian : Total score dibagi 2,25

Skor 5 (Sangat baik)
Skor 4 (Baik)
Skor 3 (Cukup)
Skor 2 (Kurang)
Skor 1 (Buruk)

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri.

No. Kompetensi Umum PENILAI 1 PENILAI 2
1. Membina hubungan teraupetik dengan pasien/keluarga sebagai lanjutan
kontrak dengan PPJP
2. Menerima pasien baru dan memberikan informasi berdasarkan format
orientasi pasien/keluarga jika PPJP tidak ada ditempat
3. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan
mendokumentasikannya pada format yang tersedia
4. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan rencana
keperawatan yang telah dibuat PPJP
5. Mendampingi visite dokter jika PPJP tidak ada
6. Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7. Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
diselesaikan
8. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan
a. Mengambil sampel darah arteri
b. Mengambil sampel darah vena
c. Mengambil sampel urin
d. Mengambil sampel feses
e. Mengambil sampel pus
9. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
10. Memelihara sarana, fasilitas kepererawatan, dan kebersihan lingkungan
11. Mengikuti kegiatan ilmiah (refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan,
dll)

Melaksanakan Intervensi keperawatan.

No. Kompetensi PK II PENILAI 1 PENILAI 2
1. Melakukan kompetensi dasar keperawatan
2. Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
3. Melakukan inti keperawatan PK II
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar pada gangguan eliminasi
urine
5. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan fekal
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
7. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
8. Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
9. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
10. Melakukan tindakan disaster saat bencana
11. Mempersiapkan kepulangan pasien
12. Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagostik
13, Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
14, Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
15. Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
16. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
17. Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
18. Melakukan pengambilan sampel Darah (plebotomi)
19. Menjadi bagian dari anggota tim code blue dalam setiap shift
20. Sebagai surveyor untuk pencegahan Infeksi Nosokomial setiap ruangan
21. Melakukan transfer pasien internal maupun external
22. Melakukan kroscek darah yang akan di transfusi dan melakukan
transfuse darah
23. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektolit
24. Melakukan pendokumentasian dalam setiap tindakan keperawatan
25 Melakukan skrining nyeri, skrining gizi, skrining resiko jatuh
25 Melakukan POCT ( point of care testing)
26 Melakukan pemasangan NGT
27 Melepaskan NGT
28 Memberikan makanan melalui NGT
29 Memenuhi kebutuhan darah dan produk darah secara aman
a. Memberikan transfusi darah WBC
b. Memberikan transfuse darah PRC
c. Memberikan transfuse darah T
30 Melakukan perawatan luka
a. Perawatan luka bakar
b. Perawatan luka pre dan post operasi
c. Irigasi luka
31 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
a. Memberikan oksigen dengan nasal canul
b. Memberikan oksigen dengan simple mask
c. Memberikan oksigen dengan masker breating
d. Memberikan oksigen dengan non rebreathing mask
32 Mengidentifikasi potensial dan resiko keselamatn pasien
a. Manajemen alergi
b. Manajemen hipoglikemia
c. Manajemen hiperglikemia
d. Manajemen hypokalemia dan hiperkalemia
33 Melakukan tindakan pemasangan infus
34 Melakukan pemberian obat melalui Oral dan injeksi (IV,IM,SC)

TOTAL SCORE
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl Walang Permai No 39 Jakarta Utara
14260 Telp (021)4358809
Email rsukeckoja@gmail.co.id

Nama Perawat :
Perawat Klinik (PK) :
NIP :
Tanggal :

Cara penilaian : Total score dibagi 23

Kinerja buruk = ≤ 50
Kinerja sedang/cukup = 50-70
Kinerja baik = 75-100

No Indikator Keterangan Penilai 1 Penilai 2

1. Motivasi
1. Datang dan Aktif dalam kegiatan ilmiah/presentasi
2. Wajah cerah, senyum dan bersahabat
3. Berjalan tegak,cepat dan pandangan kedepan
2 Keterlibatan
1. Menjadi panitia kegiatan rumah sakit
2. Menjadi team yang ada diperawatan
3. Menjadi panitia kegiatan perawatan
3 disiplin
1. Tepat waktu jam dating dan jam pulang
2. Handling over shift
3. Baju seragam lengkap dan sesuai aturan
4 Kompetensi
1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Rencana kerja
4. Standar opersional prosedur
5. Loyalitas
1. Program rotasi/bidang
2. Program ruangan
3. Hubungan dengan atasan
6. Tanggung
jawab
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Kesalahan pemberian obat
3. Kejadian pasien jatuh
4. Infeksi nosokomial
7. Tidak tercela
1. Terlibat kasus etik
2. Komplain pasien
3. Konflik dengan teman
Total skore

Catatan :

Jakarta ............/............../20.....

Kepala Ruang Kepala Instalasi Kabid Medik dan Keperawatan

(...................................) (.........................................) (.............................................)