BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Kegawatdaruratan

1. Prinsip Keperawatan Gawat Darurat
Prinsip pada penanganan penderita gawat darurat harus cepat dan
tepat serta harus dilakukan segera oleh setiap orang yang pertama
menemukan/mengetahui (orang awam, perawat, para medis, dokter), baik
didalam maupun diluar rumah sakit karena kejadian ini dapat terjadi setiap
saat dan menimpa siapa saja.
Kondisi gawat darurat dapat diklasifikasikan sebagai berikut
(Kumpulan materi mata kuliah Gadar:2005):
a. Gawat darurat
Suatu kondisi dimana dapat mengancam nyawa apabila tidak
mendapatkan pertolongan secepatnya. Contoh : gawat nafas, gawat
jantung, kejang, koma, trauma kepala dengan penurunan kesadaran
b. Gawat tidak darurat
Suatu keadaan dimana pasien berada dalam kondisi gawat tetapi tidak
memerlukan tindakan yang darurat contohnya : kanker stadium lanjut
c. Darurat tidak gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba-tiba tetapi tidak mengancam
nyawa atau anggota badannya contohnya : fraktur tulang tertutup.
d. Tidak gawat tidak darurat
Pasien poliklinik yang datang ke UGD
2. Triage Dalam Gawat Darurat
Triage adalah suatusistem seleksi pasien yang menjamin supaya tidak ada
pasien yang tidak mendapatkan perawatan medis. Tujuan triage ini adalah
agar pasien mendapatkan prioritas pelayanan sesuai dengan tingkat
kegawatannya.

5
 Pemberian label dalam triage meliputi :
a. Merah
Untuk kasus-kasus gawat darurat
b. Kuning
Untuk kasus gawat tidak darurat atau darurat tidak gawat
c. Hijau
Untuk kasus-kasus tidak gawat tidak darurat/ringan
d. Hitam
Untuk kasus DOA (datang dalam keadaan sudah meninggal).
3. Tindakan Keperawatan Gawat Darurat Sesuai Aspek Legal
Perawat yang membantu korban dalam situasi emergensi harus
menyadari konsekuensi hukum yang dapat terjadi sebagai akibat dari
tindakan yang mereka berikan. Banyak negara-negara yang telah
memberlakukan undang-undang untuk melindungi personal kesehatan
yang menolong korban-korban kecelakaan. Undang-undang ini bervariasi
diberbagai negara, salah satu diantaranya memberlakukan undang-undang
“ Good Samaritan” yang berfungsi untuk mengidentifikasikan bahasa/
istilah hukum orang-orang atau situasi yang memberikan kekebalan
tanggung jawab tertentu, banyak diantaranya ditimbulkan oleh adanya
undang-undang yang umum.
Perawatan yang dapat dipertanggungjawabkan diberikan oleh
perawat pada tempat kecelakaan biasanya dinilai sebagai perawatan yang
diberikan oleh perawatan serupa lainnya dalam kondisi-kondisi umum
yang berlaku. Maka perawatan yang diberikan tidaklah dianggap sama
dengan perawatan yang diberikan diruangan emergensi.
Perawat-perawat yang bekerja di emergensi suatu rumah sakit
harus menyadari implikasi hukum dari perawatan yang diberikan seperti
memberikan persetujuan dan tindakan-tindakan yang mungkin dilakukan
dalam membantu kondisi mencari bukti-bukti.

6
 4. Fungsi Perawat Dalam Pelayanan Gawat Darurat
a. Melaksanakan asuhan keperawatan gawat darurat
b. Kolaborasi dalam pertolongan gawat darurat
c. Pengelolaan pelayanan perawatan di daerah bencana dan ruang gawat
darurat

5. Tindakan – tindakan yang Berhubungan dengan bantuan hidup

dasar dan bantuan hidup lanjut.
Pengetahuan medis teknis yang harus diketahui adalah mengenal ancaman
kematian yang disebabkan oleh adanya gangguan jalan nafas, gangguan
fungsi pernafasan/ventilasi dan gangguan sirkulais darah dalam tubuh kita.
Dalam usaha untuk mengatasi ketiga gangguan tersebut harus dilakukan
upaya pertolongan pertama yang termasuk dalambantuan hidup dasar yang
meliputi :
A. Pengelolaan jalan nafas (airway)
B. Pengelolaan fungsi pernafasan/ventilasi (breathing management)
C. Pengelolaan gangguan fungsi sirkulasi (circulation management)
Setelah bantuan hidup dasar terpenuhi dilanjutkan pertolongan lanjutan
ataubantuan hidup lanjut yang meliputi :
D. Penggunaan obat-obatan (drugs)
E. Dilakukan pemeriksaan irama/gelombang jantung (EKG)
F. Penanganan dalam kasus fibrilasi jantung (fibrilasi)
Khusus untuk kasus-kasus kelainan jantung pengetahuan tentang ACLS
(Advanced Cardiac Life Sipport) setelah tindakan ABC dilakukan
tindakan D (differential diagnosis), untuk kasus-kasus ATLS
(Advanced Trauma Life Support) setelah ABC dilanjutkan dengan D
(disability) serta E (exposure)
B. Konsep Dasar Teori Stroke
1. Pengertian
Stroke adalah serangan otak, apofleksia serebral (Kamus
Kedokteran edisi 2000)

7
 Stroke adalah gangguan sirkulasi serebral (Sylvia A Price, Alih
bahasa Dr. Peter Anugerah,1995 : 964)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer and Barre, alih bahasa
Agung Waluyo, 2001 : 2131)
Menurut Brunner and Suddarth (1986 : 778) Stroke (cerebral
vascular accident) is the onset of neurologic disfunction resulting from this
disruption of the blood supply to the brain. Berdasarkan pengertian diatas
dapat diartikan stroke atau penyakit serebrovaskuler adalah serangan
disfungsi neurology yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah menuju
otak.
Berdasarkan keempat pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
stroke adalah penyakit serebrovaskular atau kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah menuju otak.
2. Anatomi dan Fisiologi
Sistem persarafan terdiri dari otak, medulla spinalis dan saraf
perifer. Struktur-struktur ini bertanggung jawab untuk kontrol dan
koordinasi aktivitas sel tubuh melalui impuls- impuls elektrik. Perjalanan
impuls-impuls tersebebut berlangsung melalui serat-serat saraf dan jaras-
jaras secara langsung dan terus menerus.
a. Otak
Otak dibagi menjadi tiga bagian besar yaitu serebrum, batang otak
dan serebelum yang semuanya berada dalam satu bagian struktur
tulang yang disebut tengkorak, yang juga melindungi otak dari cedera.
Empat tulang yang berhubungan yang membentuk tulang tengkorak
yaitu tulang frontal, parietal, temporal dan oksipital.
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi
dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses
metabolisme oksidasi glukosa. Metabolisme otak merupakan proses
tetap dan kontinu, tanpa ada masa istirahat. Bila aliran darah terhenti
selama 10 detik saja, maka kesadaran mungkin sudah akan hilang, dan

8
penghentian dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan
irreversible
Bagian-bagian otak :
1) Serebrum ( Otak besar )
Serebrum merupakan bagian otak yang paling besar dan paling
menonjol. Disini terletak pusat-pusat sarat yang mengatur semua
kegiatan sensorik dan motorik, juga mengatur proses penalaran,
ingatan dan intelegensi. Serebrum dibagi menjadi himesfer kanan
dan kiri oleh suatu lekuk atau celah dalam yang disebut fisura
longitudinalis mayor. Bagian luar hemisfer serebri terdiri dari
substansia griseria yang disebut sebagai korteks serebri, terletak di
dalam substansia alba yang merupakan bagian dalam (inti)
hemisfer dan dinamakan pusat medula. Kedua hemisfer saling
dihubungkan oleh suatu pita lebar yang disebut korpus kalosum.
Didalam substansia alba tertanam kelompokkan massa sunstansia
grisea yang disebut ganglia basalis. Pusat aktivitas sensorik dan
motorik pada masing-masing hemisfer dirangkap dua dan sebagian
besar berkaitan dengan bagian tubuh yang berlawanan. Hemisfer
serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan hemisfer
serebri kiri mengatur bagian tubuh kanan. Konsep fungsional ini
disebut pengendalian kontralateral.
Hemisfer utama (biasanya kiri) mempunyai spesialisasi
untuk bahasa dan kalkulasi matematik namun sebatas pada tugas
ruang. Hemifer minor (biasanya kanan) mempunyai spesialisasi
untuk proses memahami sesuatu secara keseluruhan, menerima
gambaran abstrak, musik dan lokasi ruang, tetapi tidak sanggup
mengadakan komunikasi melalui bahasa verbal, meski komunikasi
masih dapat dilakukan dengan gerakan dan kegiatan emosional.
Fungsi utama masing-masing lobus tersebut adalah:

9
a) Lobus Frontalis
1) Area 4 Brodmann, merupakan area motorik primer yang
bertanggung jawab terhadap gerakan voluntary.
2) Area 6 Brodmann, bertanggung jawab atas gerakan terlatih,
misalnya menulis, mengemudi atau mengetik.
3) Area 8 Brodmann, dinamakan area lapang pandang frontal
dan bersama area 6 bertanggung jawab atas gerakan
menyidik voluntary dan deviasi konjungat dari mata dan
kepala.
4) Area 4,6,8,9 dan 46 Brodmann, mengatur gerakan mata
voluntary.
5) Area 44 dan 45 Brodmann, dikenal sebagai area bicara
motorik Brocha yang bertanggung jawab atas pelaksanaan
motorik bicara. Hemisfer dominan yang mengatur bicara
terletak pada hemisfer kiri.
6) Area 19 sampai 12 Brodmann, merupakan area yang
berkaitan dengan kepribadian, seperti fungsi ingatan, rasa
tanggung jawab, ide-ide, pikiran dan pandangan ke masa
depan.
b) Lobus Parietalis
1) Area 1 sampai 3 Brodmann (Area somestetik primer),
mempunyai peranan utama dalam memproses dan
mengintegrasi informasi sensorik (berupa nyeri, suhu, raba,
tekan dan proprioseptik) yang lebih tinggi dari semua sisi
tubuh dan disinilah menggapai kesadaran.
2) Area asosiasi somestetik (area 5 dan 7 Brodmann),
menerima berbagai modalitas sensorik berupa kualitas,
bentuk, tekstur dan suhu berdasarkan pengalaman-
pengalaman di masa lalu, seperti mengidentifikasi mata
uang dengan tangan tanpa melihat.

10
 3) Area 39 Bordmann (girus angularis), mengintegrasi
kemampuan memahami bahasa tulisan.
4) Area 40 Brodmann (girus supermarginalis), mengintegrasi
kemampuan stereogenesis.
c) Lobus Temporalis
1) Korteks pendengaran primer (Area 41 dan 42 Brodmann),
berfungsi sebagai penerima suara.
2) Korteks asosiasi pendengaran (area 22 Brodmann),
diperlukan untuk area pemahaman yang dikenal dengan
area Wernicke.
d) Lobus Oksipitalis
1) Area 17 Brodmann (korteks penglihatan primer), menerima
informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
2) Area 18 dan 19 Brodmann, sebagai korteks visual primer
dikelilingi oleh korteks asosiasi visual dimana informasi
penglihatan menjadi berarti.
3) Korteks asosiasi visual terletak disebelah area 39
Brodmann lobus temporalis, keduanya dikaitkan dengan
kemampuan dalam memahami simbol bahasa.
2) Serebelum
Serebelum terletak dalam fossa kranii posterior dan ditutupi
oleh durameter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Serebelum terdiri
dari bagian tengah, vermis, dan dua hemisfer lateral. Semua
aktivitas serebelum berada dibawah kesadaran.
Fungsi utama serebelum :
- Pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperluas gerakan otot
- mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan
keseimbangan dan sikap tubuh.

11
3) Batang otak
Bagian-bagian bawah otak dari bawah keatas adalah medula
oblongata, pons dan mesenfalon (otak tengah)
a) Medula oblongata
Merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung,
vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan,
pengeluaran air liur dan muntah. Dipermukaan anterior terdapat
dua pembesaran yang dinamakan piramid yang terutama
mengandung serabut-serabut motorik voluntar. Dibagian
posterior terdapat pembesaran yang merupakan fasikuli dari
jaras asendens kolumna dorsalis, yaitu fasikulus grasilis dan
fasikulus kuneatus.
b) Pons
Berupa jembatan serabut-serabut yang menghubungkan
kedua hemisfer serebelum, serta menghubungkan mesensefalon
di sebelah atas dengan medula oblongata disebelah bawah.
c) Mesensefalon
Letaknya diatas pons. Terdiri dari bagian posterior, yaitu
tektum yang terdiri dari konikuli superior dan konikuli anterior,
dan bagian anterior yaitu pendikulus serebri.
d) Diensefalon
Diensefalon biasanya membagi menjadi 4 wilayah yaitu
thalamus, subthalamus, epithalamus, dan hipothalamus.
e) Talamus
Terdiri dari 2 struktur ovoid yang besar, masing-masing
mempunyai kompleks nukleus yang saling berhubungan
dengan korteks serebri ipsilateral, serebelum dan dengan
berbagai kompleks nuklear subkortikal seperti yang ada dalam
hipotalamus, formasio retikularis batang otak, ganglia basalis
dan mungkin juga substansi nigra.

12
 f) Hipotalamus
Terletak dibawah talamus. Hipotalamus berkaitan dengan
pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom
perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
g) Subtalamus
Subtalamus mempunyai hubungan dengan nukleus ruber,
substansia nigra dan globus palidus dari ganglia basalis. Lesi
pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang
disebut hemibalismus.
h) Epitalamus
Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap
diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik
dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan
integrasi informasi olfaktorius.
b. Sirkulasi serebral
Sirkulasi serebral menerima kira-kira 20 % dari curah jantung atau
750 ml per menit. Sirkulasi ini sangat dibutuhkan, karena otak tidak
menyimpan makanan, sementara mempunyai kebutuhan metabolisme
yang tinggi. Aliran darah otak ini unik, karena melawan arah gravitas.
Dimana darah arteri mengalir mengisi darai bawah dan vena mengalir
dari atas. Kurangnya penambahan aliran darah kolateral dapat
menyebebkan jaringan rusak ireversibel, hal ini berbeda dengan organ
tubuh lainnya yang cepat mentoleransi bila aliran darah menurun karena
aliran darah kolateralnya adekuat.
1) Arteri-arteri.
Darah arteri ke otak disuplai oleh dua karotis interna (di
anterior) dan dua arteri vertebralis (di posterior). Arteri – arteri ini
merupakan cabang dari lengkung aorta. Disebelah kanan trunkus
brachiocefalikus (arteri inominata) akan bercabang menjadi arteri
karotis komunis kanan yang memperdarahi kepala dan arteri

13
 subklavia kanan yang memperdarahi lengan. Disebelah kiri, arteri
karotis komunis kiri dan arteri subkliavia kiri masing-masing
langsung dicabangkan dari lengkung aorta.
Secara umum arteri serebri merupakan arteri penghantar
atau arteri yang menembus (penetran). Arteri konduktif (arteri
karotis, serebri media dan serebri anterior; vertebralis, basilaris, dan
serebri posterior). Dan cabang-cabangnya yang membentuk jaringan
yang luas meliputi permukaan otak. Arteri penetran merupakan
pembuluh darah yang mengalirkan nutrisi yang berasal dari arteri
kondiktif.
2) Siklus willis
Pada dasar otak disekitar kelenjar hipofisis, sebuah
lingkaran arteri terbentuk diantara arteri karotid internal dan
vertebral. Lingkaran ini disebut sirkulus willisi yang dibentuk dari
cabang-cabang karotid internal, anterior, dan arteri cerebral bagian
tengah, dan arteri penghubung anterior dan posterior . aliran darah
dari sirkulus willisi secara langsung mempengaruhi sirkulus anterior
dan posterior serebral, arteri-arteri pada sirkulus willisi memberi rute
alternatif pada aliran darah jika salah satu peran aretri mayir
tersumbat.
Jika arteri tersumbat karena spasme vaskular, emboli, atau
karena trombus, dapat menyebabkan sumbatan aliran darah ke distal
neuron-neuron dan hal ini dapat mengakibatkan sel-sel neuron dapat
nekrosis. Keadaan ini mengakibatkan stroke ( cedera
serebrovaskular atau infark). Pengaruh sumbatan pembuluh darah
tergantung pada pembuluh darah dan pada daerah otak yang
terserang.
3) Vena
Aliran vena untuk otak tidak menyertai sirkulari arteri
sebagaimana pada struktur organ lain. Vena-vena pada otak
menjangkau daerah otak dan bergabung menjadi vena-vena yang

14
 besar. Panyilangan pada sub arakhnoid dan pengosongan sinus dural
yang luas, mempengaruhi vaskular yang terbentang dalam duramater
yang kuat. Jaringan kerja pada sinus-sinus membawa vena keluar
dari otak dan pengosongan vena jugularis interna menuju sistem
sirkulasi pusat. Vena-vena serebri bersifat unik, karena vena-vena ini
tidak seperti vena-vena lain. Vena-vena serebri tidak mempunyai
katup untukmencegah aliran balik darah.
Faktor-faktor yang mempengaruhi sirkulasi serebral menurut
McHennry ( 1976) adalah faktor intrimsik dan faktor ekstrinsik .
Faktor intrinsik (intrakranial) Faktor ekstrinsik ( ekstrakranial )
Mekanisme otoregulasi serebral Tekanan darah sistemik
mempunyai hubungan dengan
tekanan perfusi serebral
Pembuluh darah serebral Fungsi kardiovaskuler
dan tekanan cairan otak atau Viskositas darah
intrakranial.
Faktor intrinsik yang mempengaruhi aliran darah otak (ADO),
terutama berkaitan dengan sistem kardiovaskuler.
Jika tekanan darah rata-rata turun sampai dibawah 60 mmHg
mekanisme otoregulasi otak kurang efektif. Untuk mengkompensasinya
otak akan menarik lebih banyak oksigen dari darah yang ada tetapi jika
tekanan darah terus menurun hingga aliran darah otak mencapai sekitar
30 ml/100 gr jaringan/menit maka akan tampak iskemik serebral.
Aritmia jantung dapat merubah curah jantung. Bila curah jantung
berkurang lebih dari 1/3 maka ADO akan menurun pula
Viskositas darah merupakan satu faktor penting. Hal ini dapat
dibuktikan pada keadaan anemia terjadi peningkatan ADO .
Tekanan perfusi serebral merupakan daya pendorong dalam sirkulasi
serebral, yang dimaksudkan dengan tekanan perfusi adalah perbedaan
tekanan antara tekanan arteria dengan tekanan vena serebri. ADO akan

15
 tetap konstan 750ml/menit karena adanya otoregulasi, bagaimanan
mekanisme ini berfungsi sesungguhnya belum dapat dibuktikan.
Peningkatan TIK akan meningkatkan resistensi serebrovaskular,
ADO tidak akan berkurang sampai TIK mencapa 450 mmH2O ( TIK
normal 60-180 mmH2O).
3. Etiologi
a. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher)
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain)
c. Iskemi (penurunan darah ke otak)
d. Hemoragi cerebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak )
4. Manifestasi Klinis
a. Kehilangan motorik
1) Hemiplegi (paralysis pada satu sisi)
2) Hemiparaesis (kelemahan satu sisi)
b. Kehilangan komunikasi
1) Disatria (kesulitan berbicara)
2) Disfasia atau Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang
terutama ekspresif atau reseptif
3) Afraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang telah
dipelajari sebelumnya)
c. Gangguan persepsi
1) Disfungsi persepsi visual
2) Gangguan hubungan visual – spasial (mendapatkan 2 atau lebih
objek dalam area spasial) contoh tidak dapat menggunakan pakaian
tanpa bantuan
3) Kehilangan sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologi
e. Disfungsi kandung kemih

16
5. Patofisiologi
a. Mekanisme Penyakit
Otak merupakan organ yang sensitif terhadap oksigen dan
nutrisi. Otak harus menerima aliran darah yang konstan untuk
mempertahankan fungsi normalnya karena otak tidak dapat
menyimpan oksigen dan glukosa sendiri. Aliran dara berfungsi sebagai
tempat untuk membuang sampah metabolik, karbondioksida dan asam
laktat. Jika lairan darah ke otak berkurang ataupun menurun maka akan
mengakibatkan kerusakan otak dengan cepat.
Melaui proses autoregulasi serebral, aliran darah ke otak
tetap diupayakan konstan sebanyak 750 ml/menit. Untuk merespon
terhadap perubahan tekanan darah maka akan terjadi vasokonstriksi
dan vasodilatasi dari arteri ke otak.
Pada stroke, iskemin terjadi dalam jaringan otak yang aliran
darah arterinya terganggu akibat trombus atau emboli sehingga
menimbulkan gangguan fungsi otak. Iskemik dapat menyebabkan
hipoksia atau anoksia dan hipoglikemik pada jaringan otak. Proses ini
dapat mengakibatkan kemkatian pada neuron, sel ganglia dan struktur
otak di sekitar area infark. Edema yang terjadi aken memperberat
infark itu sendiri. Edema dapat berlangsung dalam beberapa jam atau
beberapa hari.
Setelah terjadinya infark atau edema maka secara otomatis
akan terjadi penurunan kemampuan fungsi otak dalam menjalankan
fungsi neurologisnya seperti semula. Hal ini dapat mengakibatkan
terjadinya defisit neurologis pada daerah kontralateral dari area lesi
otak yang terkena, sesuai dengan karakteristik otak.
Patofisiologi stroke
Oklusi akibat trombosis, emboli atau pembuluh darah yang pecah

Kerusakan aliran darah arteri

suplai darah ke otak terganggu/ menurun

17
 
Jaringan otak kekurangan oksigen dan glukosa

hipoksia

Edema dan kongesti pada area Infark serebral

yang mengelilingi infark pada area otak
 
Infark bertambah parah Kemampuan neuron, sel glia
dan struktur otak

Defisit neurologis kontralateral  Kemampuan otak dalam mengontrol
fungsi neurologis menurun

Sumber : Donna D Ignatavicius et al 1995 : 1254

b. Dampak terhadap sistem tubuh

1) Sistem Pernafasan
Pada klien yang mengalami penurunan kesadaran terjadi
penurunan pengembangan paru dan menurunnya reflek batuk
akibatnya terjadi penumpukan sekret pada saluran pernafasan,
sehingga mengakibatkan timbulnya bronkhopneumoni.
Bronkhopneumonia ini menurunkan permukaan paru akibatnya
oksigen yang diperlukan sekali dalam tubuh menjadi menurun dan
mengakibatkan asidosis metabolik
2) Sistem Kardiovaskuler
Bila curah jantung berkurang lebih dari 1/3 maka ADO akan
menurun pula sehingga menyebabkan aritmia jantung
peningkatan ADO akan menyebabkan viskositas darah menurun
sehingga menimbulkan anemia .
3) Sistem Pencernaan
Pada klien stroke yang mengalami penurunan kesadaran akan ada
penekanan pada batang otak yang merupakan tempat keluarnya
nervus V,VII, dan X sehingga mengakibatkan penurunan fungsi

18
 menelan, mengunyah. Disamping itu dapat terjadi konstipasi
karena menurunnya motilitas usus.
4) Sistem Perkemihan
Pada klien dengan stroke mungkin mengalami inkontinensia urin
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkonsumsikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal/
bedpan karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-
kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan
kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung
kemih. Kadang-kadang kontrol spingter urinarius eksterna hilang
atau berkurang.
5) Sistem Muskuloskeletal
Terjadinya hemiplegia karena terganggunya suplai darah ke karotis
internal di area lobus parietal yang mengakibatkan kerusakan neuro
motorik baik upper maupun lower sehingga menimbulkan
kelumpuhan/ kekuatan otot menurun, perubahan tonus otot ,dan
dapat mengakibatkan atropi dan kontraktur.
6) Sistem Integumen
Pada klien stoke yang mengalami penurunan kesadaran serta tirah
baring yang lama dapat menyebabkan integritas kulit karena
terjadinya penekanan pada daerah bokong, pinggul, pergelangnan
kaki, tumit, bahkan pada daerah telinga yang diakibatkan oleh
berkurangnya menurunkan suplai O2 , nutrisi, sehingga aliran
darahnya terhambat dan menyebabkan iskemik
7) Sistem Persyarafan
Pada klien stroke akan terjadi kehilangan motorik yang
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap pergerakan
motorik. Karena neuron atas melintas, gangguan kontrol volunter
pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada
neuron motor atas pada sisi yang berlawanan pada otak. Disfungsi

19
 paling umum adalah hemiplegia (paralysis pada salah satu sisi),
hemiparesis atau kelemahan pada salah satu tubuh.
Pada klien stroke juga akan terjadi homonimus hemianopsia
(kehilangan setengah lapang pandang) dan kemungkinan sementara
atau permanent. Kehilangan sensori pada klien stoke dapat beruipa
kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan
kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan
stimuli visual, taktil, dan auditorius.
8) Sistem Psikososial
Apabila seseorang mengalami stroke respon psikologik akan
muncul perubahan aspek mental kerusakan serebral dan
ketidakmampuan fisik, tidak jarang orang mengalami kelemahan
berfikir abstrak dan kesulitan memusatkan perhatian. Sedangkan
dampak psikologik adalah rasa tidak berdaya, kehilangan peran,
perubahan konsep diri dan kecemasan bahkan depresi.
6. Penatalaksanaan Medik
Pada dasarnya perawatan penderita dengan stroke mempunyai 3 segi
yaitu :
a. Memperbaiki aliran darah otak secara optimal
1) Pada penderita dengan premorbid normotensi, diusahakan tekanan
darah dalam tingkat normatensi gula; sedang pada penderita
premorbid hipertensi tekanan darah dipertahankan setinggi 160 –
180/100 mmHg.
2) Bila terjadi gangguan pernafasan diberikan oksigen, intermitten,
yaitu dalam konsentrasi 40 % diberikan selama 15 menit, lalu
dihentikan selama 15 menit pula, demikian berganti-ganti.
3) Perhatikan kebersihan saluran nafas. Hal ini penting, otak sangat
peka terhadap kekurangan oksigen.

20
 4) Mencegah aritmia atau kelainan jantung lain yang akan
mengganggu daya pompa jantung; sebaiknya dilakukan cardiac
monitoring.
b. Mengurangi terjadinya edema postiskemik
Mengurangi edema berarti mengurangi tekanan daripada pembuluh
darah otak sehingga diharapkan terjadi perbaikan sirkulasi dan
metabolisme seluler.
1) Terapi kortikosteroid
a) Dexamethason hari pertama, segera setelah
masuk rumah sakit mg per iv kemudian 5 mg per jam. Hari
kedua 5 mg per 6 jam per iv atau per im. Hari ketiga 5 mg per 8
jam per im atau iv. Hari keempat 5 mg per 12 jam per im/iv.
Hari kelima 5 mg/24 jam per im/iv.
b) Kortison
Pada prinsipnya sama dengan dexametason dengan konversi 5
mg dexametason setara dengan 100 mg. Diberikan sampai
mencapai dosis total 2000 mg kortison.
2) Gliserol
Efek kerjanya bukan melalui diuresis sehingga dihindarkan
hilangnya elektrolit, tetapi pemberian per infuse dapat
menyebabkan hemogloniuri akibat hemolisis, sedang pemberian
per oral menyebabkan nausea.
Gliserol diberikan dalam larutan NaCl fisiologis atau glukosa 5 %
dengan konsentrasi 10 % dalam 500 ml sehari, diberikan per infuse
selama 8 jam (tetesan maksimum 90 tetes/menit) selama 5 hari.
Setelah itu dilanjutkan dengan per oral.
Gliserol per oral dapat diberikan selama 2 minggu atau lebih
dengan dosis 4 x 30 ml per hari. Agar lebih enak, diberikan resep :
R/ : Gliserol 90
NaCl 6
Ol.menth.pip.q.s

21
 Aqua ad 300
Mds 4 dd C
3) Manitol
Manitol atau urea sebagai pengganti gliserol.
c. Memperbaiki keadaan umum penderita termasuk keseimbangan cairan,
makanan dan fisioterapi
1) Keseimbangan cairan dan elektrolit dipelihara dengan pemberian
cairan yang adekuat dengan control pemeriksaan berat jenis urine.
2) Bila demam tinggi, lakukan kompres intensif, hati-hati dengan
kompres alcohol karena menyebabkan peningkatan suhu secara
actual,selain itu alcohol dapat mengeringkan kulit.
a) Jika ada edema otak, jangan gunakan cairan glukosa 5 % (ganti
dengan glukosa 10 %)
b) Dapat diberikan obat-obat yang memperkuat dinding pembuluh
darah seperti vitamin C. Hesna Adona AC-17 dan obat-obat
yang membantu metabolisme otak seperti Encephabol,
Nicholin, Stugheron dll.
c) Bila gula darah naik sampai lebih dari 175-200 mg %, berikan
insulin (RI ) secara sliding scale.
d) Bila tekanan darah cepat turun dan suhu tubuh cepat naik,
biasanya prognosisinya buruk
Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan :
a. EKG : sering didapatkan aritmia, infark jantung, payah
jantung.
b. Darah : dilakukan pemeriksaan gula darah,
haemoglobin, ureum dan kreatinin.
c. Urin : dilakukan pemeriksaan urin rutin.
d. Fisioterapi..
Selain Penanganan diatas pada pasien stroke dalam fase akut dapat
dilakukan penanganan sebagai berikut :

22
 Pasien yang koma pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan
mempunyai prognosis buruk sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi
hasil yang lebih dapat diharpakan. Fase akut biasanya berakhir 48 – 72
jam dengan mempertahankan jalan nafas dan ventilasi adekuat adalah
prioritas dalam fase akut.
a. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang.
b. Intubasi endotrakheal dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien
dengan stroke massif, karena henti pernafasan biasanya factor yang
mengancam kehidupan pada situasi ini.
c. Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal
(aspirasi,ateletaksis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan
kehilangan refleks jalan nafas, imobilitas, atau hipoventilasi.
d. Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta
tanda gagal jantung kongestif
d. Pengobatan konservatif
e. Pembedahan

C. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke

1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Data Demografi
Data demografi perlu dikaji usia karena pada usia lebih dari 40
tahun terjadi resistensi vascular meningkat serta elastisitas vascular
yang menurun, jenis kelamin karena pada laki-laki cenderung
terdapat kebiasaan merokok yang dapat meningkatkan resistensi
vascular, dan pekerjaan yang mempengaruhi tingkat stressor.
2) Pengkajian Primer
Tindakan pengkajian secara cepat untuk mengidentifikasi
dengan segera masalah (aktual/ potensial) yang berdampak

23
terhadap kemampuan klien untuk mempertahankan hidup yang
meliputi ABC (Airway, breathing dan Circulating) dan
pelaksanaan intervensi yang secara tepat sesuai kebutuhan.
a) A (Airway)
Pada klien dengan penurunan kesadaran perlu dikaji
kebebasan jalan nafas baik karena jatuhnya lidah, adanya
obstruksi atau adanya aspirasi berkaitan dengan hilangnya
refleks jalan nafas. Airway dilakukan dengan cara LLF (Look,
Listen dan Feel), yaitu:
1. L (Look) : melihat ada tidak pergerakan dada saat
bernafas
2. L (Listen) : didengar ada tidaknya suara hembusan
nafas dari mulut ataupun hidung klien
3. F (Feel) : Dirasakan ada tidaknya uap dari pernafasan
b) B (Breathing)
Perlu dikaji keefektifan dari pernafasan. Breathing
dilakukan setelah adanya pembebasan jalan nafas. Untuk
breathing pada klien dengan penurunan kesadaran dapat
ditemukan :
1. Frekuensi nafas ditemukan menurun akibat adanya
hambatan jalan nafas dan hilangnya refleks jalan nafas
2. Ditemukannya retraksi dinding dada akibat adanya
kompensasi tubuh untuk mendapatkan suplai oksigen.
c) C (Circulating)
Sirkulasi merupakan pengelolaan sirkulasi yang bertujuan
untuk mengembalikan fungsi sirkulasi darah. Pada klien
dengan penurunan kesadaran yang disertai hipertensi dan AF
perlu dikaji:
1. Adanya nadi radialis lebih lambat dari nadi apical
karena beberapa kontraksi sistolik lemah. Pada bagian
perifer nadi mungkin tidak teraba.

24
 2. Tekanan darah perlu dikaji karena bila klien mengalami
hipotensi yang tiba-tiba dapat mengindikasikan terjadinya
gagal jantung yang bermakna.
3) Pengkajian Sekunder
Merupakan proses mengidentifikasi masalah-masalah lain yang
tidak mengancam kehidupan klien untuk memperoleh informasi
subjektif dan objektif.
Proses ini meliputi:
a) Fungsi Neurologi
(1) Pada klien dengan penurunan kesadaran biasanya terjadi
coma pada tahap awal hemoragik, yang dapat diukur
dengan GCS (Glasgow Coma Skala)
(2) Ukuran reaksi pupil yang tidak sama, dilatasi atau miosis
pupil ipsilateral (perdarahan / herniasi)
(3) Pada ekstrimitas terdapat kelemahan / paralysis (contra
lateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama,
refleks tendon melemah secara kontralateral.
b) Anamnesa
(1) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Alasan masuk RS
Biasanya klien dengan stroke datang ke rumah sakit
dengan alasan nyeri atau sakit kepala, gangguan
motoris, gangguan sensoris dan gangguan kesadaran.
(2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Berisi tentang keluhan klien saat pengkajian yang
dikembangkan dengan teknik PQRST.
Pada stroke perdarahan biasanya akan ditemukan
penurunan kesadaran dan kemungkinan terjadi sampai
koma sehingga klien tidak dapat ditanyakan apa yang
dirasakan, sedangkan pada stroke akibat infark biasanya
terjadi kelumpuhan sebelah (hemiplegi), kepala pusing atau

25
 nyeri, bicara tidak jelas dan klien mengeluh lemah tubuh.
(3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada umumnya klien stroke akan mempunyai riwayat
diabetes melitus, penyakit jantung atau hipertensi dan
adanya faktor-faktor resiko seperti: kadar kolesterol yang
tinggi, keadaan viskositas darah yang tinggi (menderita
polisetemia), diabetes, kebiasaan minum-minuman
beralkohol, sering stress dan kurang beraktivitas serta
kebiasaan merokok.
(4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada keluarga akan didapatkan adanya riwayat penyakit
keturunan yaitu hipertensi, diabetes militus atau riwayat
penyakit yang sama dengan klien yaitu stroke.
c) Gambaran Umum
Yaitu, kondisi kesehatan secara umum dengan menggunakan
teknik pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi).
Pada gambaran umum dapat ditemukan :
1) Kepala Dan leher
Biasanya terjadi gangguan pada Nervus III, IV dan VI
terjadi penurunan lapang pandang, perubahan ukuran pupil,
pupil tidak sama, pupil berdilatasi, diplopia dan kabur. Pada
nervus V ditemukan gangguan dalam mengunyah, terjadi
paralise otot-otot wajah, anastesia daerah dahi, Nervus VII
biasanya tidak adanya lipatan nasalobial, melemahnya
penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa 2/3 bagian anterior
lidah, Nervus IX kemungkinan ditemukan adanya pola bicara
yang sangat (pelo) susah menelan dan tidak dapat bicara,
Nervus X sering ditemukan adanya data kehilangan
komunikasi bunyi suara parau (tidak jelas) dan sulit untuk
diajak bicara, Nervus XII biasanya terdapat kelumpuhan lidah
dan jatuhnya lidah ke satu sisi. Pada kemampuan bernafas

26
 didapatkan pernafasan tidak teratur, pernafasan sulit dan
frekuensi nafas meningkat, klien akan didapatkan
penurunan/kesulitan dalam batuk.
2) Dada
Bunyi nafas ngorok akibat adanya lidah yang menutupi
jalan napas, sekret yang menumpuk pada auskultasi akan
terdengar adanya ronchi, mungkin terjadi kelemahan/paralisi
otot-otot pernafasan sehingga pengembangan dada kadang
ditemukan tidak simetris kiri kanan
Pada stroke dengan faktor resiko penyakit jantung
biasanya diperoleh adanya gejala payah jantung seperti edema,
dyspneu, terdapat bunyi jantung tambahan seperti murmur,
gallop dan bunyi jantung S III, hipertensi, denyut jantung
mungkin irreguler dan nadi cepat.
3) Abdomen
Pada abdomen dapat ditemukan adanya distensi abdomen.
Bising usus melemah dan menurun dan terjadi konstipasi.
4) Genetalia
Biasanya terjadi perubahan pola kemih yaitu incontinensia
urine.
5) Ekstrimitas
Kemungkinan adanya gerakan yang tidak bermakna
seperti ataksia.dan adanya defisit sensori pada ektrimitas yang
paralise.
Biasanya ditemukan kelemahan kontralateral lesi otak
pada ekstremitas baik atas maupun bawah, fungsi koordinasi
dan pergerakan terbatas,, kehilangan tonus atau adanya
penurunan tonus otot. Terjadi kesulitan dalam aktivitas karena
lemah kehilangan sensasi, ROM terbatas.
Terdapat refleks patologis berupa refleks babinksi positif
sedangkan pada pemeriksaan refleks biasanya normal atau

27
 mengalami penurunan.

d) Data Psikososial
Data psikologis dikaji penampilan klien dengan cara
pengamatan dan wawancara pada keluarga klien. Hubungan social
dikaji meliputi orang yang berarti bagi klien, lingkungan yang
membuat klien tenang, arti keluarga dan interaksi klien dalam
keluarga, cara mengatasi konflik di keluarga dan aktivitasnya di
masyarakat yang data diambil dari keluarga.
e) Data Penunjang
(1) Pemeriksaan Laboratorium
Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik
khusus untuk pasien stroke.
Kemungkinan ditemukannya peningkatan hematokrit dan
penurunan hemoglobin serta adanya peningkatan dari leukosit.
Biasanya dilakukan pemeriksaan protombin time (PT) dan
partial tromboplastin (PTT) sebagai informasi untuk pemberian
obat antikoagulan.
Pemeriksaan CSF juga dapat dilakukan untuk melihat
apakah ada sel darah merah dalam CSF yang mungkin
mengindikasikan adanya perdarahan subaracnoid.
(2) Pemeriksaan diagnostik
(a) CT-Scan, akan memperlihatkan adanya edema, hematoma,
iskemia dan adanya infark.
(b) Angiografi serebral, membantu menentukan penyebab
stroke secara spesifik seperti perdarahan atau ostruksi arteri
adanya titik oklusi atau ruptur.
(c) EEG, mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak yang mungkin memperlihatkan adanya lesi
yang spesifik.

28
 (d) MRI, menunjukkan daerah yang mengalami infark,
hemoragi atau malformasi arteriovena (MAV).
(e) Ultrasonografi Doppler, mengidentifikasi penyakit
arteriovena (masalah sistem arteri karotis, aliran darah atau
muncul plak, arteriosklerotik).
(f) Sinar X tengkorak, menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang
meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosit
serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada
perdarahan subaracnoid.
(g) Pungsi lumbal, menunjukkan adanya tekanan normal dan
biasanya pada trombosis, emboli serebral dan TIA.
b. Analisa Data
Data yang sudah dikumpulkan kemudian dikelompokkan
berdasarkan masalahnya kemudian dianalisa sehingga menghasilkan
suatu kesimpulan berupa masalah keperawatan yang nantinya akan
menjadi diagnosa keperawatan.
c. Diagnosa Keperawatan
Data yang sudah dikumpulkan kemudian dikelompokkan
berdasarkan masalahnya kemudian dianalisa sehingga menghasilkan
suatu kesimpulan berupa masalah keperawatan yang nantinya akan
menjadi diagnosa keperawatan.
Diagnosa yang muncul pada klien dengan stroke pada periode
akut menurut Smeltzer and Bare (Alih bahasa Agung Waluyo, 2001)
dan Marylin E. Doengoes (Alih bahasa I made Kariasa 1999), adalah:
Penurunan aliran darah serebral berhubungan dengan Interupsi aliran
darah : gangguan oklusi, hemoragi ; vasospasme serebral, edema
serebral

2. Perencanaan
Penurunan aliran darah serebral berhubungan dengan Interupsi aliran darah

29
: gangguan oklusi, hemoragi ; vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan:
Perfusi jaringan serebral kembali baik.
Kriteria Evaluasi:
- Tingkat kesadaran komposmentis.
- Tidak terdapat tanda peningkatan TIK seperti
dilatasi pupil, cegukan, penglihatan ganda, muntah yang proyektif.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
 Tekanan darah < 160/95 mmHg
 Nadi 70-80x /menit
 Respirasi 16-29 x/menit
 Suhu 360C-37,50 C
Intervensi Rasional
1. 1.
neurologis sesering mungkin dan kesadaran dan potensial peningkatan
bandingkan dengan keadaan TIK, mengetahui lokasi, luas dan
normal. kemajuan/resolusi kerusakan SSP.
2. 2.
dapat menjadi faktor pencetus.
Hipertensi dapat terjadi karena syok.
Disritmia atau murmur
mencerminkan adanya gangguan
jantung yang menjadi pencetus
CVA. Ketidakteraturan pernafasan
dapat memberikan gambaran lokasi
kerusakan serebral/peningkatan TIK.
3. 3.
ditinggikan dan dalam keadaan meningkatkan drainase dan
anatomis (netral) 15-30 derajat. meningkatkan sirkulasi/perfusi
4. serebral.
batuk. 4.
meningkatkan TIK dan

30
 memperbesar resiko terjadi
5. perdarahan.
berupa:
- Anti
koagulasi - Dapat
digunakan untuk
memperbaiki/meningkatkan aliran
darah serebral dan selanjutnya dapat
mencegah pembekuan saat
embolus/trombus merupakan faktor
- Anti masalahnya.
fibrotik - Untuk
mencegah lisis atau pembekuan yang
terbentuk dan perdarahan yang
berulang yang serupa.
- Ant - Hipert
hipertensi ensi lama / kronik, memerlukan
penanganan yang berlebihan dapat
memperluas kerusakan jaringan.
- Digun
- Vaso akan untuk memperbaiki sirkulasi
dilator perifer kolateral atau menurunkan
vasospasme.
- Pengg
- Ster unaan kontroversial dalam
oid mengendalikan edema serebral.

3. Implementasi
Implementasi / pelaksanaan pada klien stroke dilaksanakan sesuai
dengan perencanaan perawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang
telah direncanakan oleh perawat maupun hasil kolaborasi dengan tim
kesehatan lainnya serta memperhatikan kondisi dan keadaan klien.

31
4. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setelah diberikan tindakan perawatan dengan
melihat respon klien, mengacu pada kriteria evaluasi, tahap ini merupakan
proses yang menentukan sejauah mana tujuan telah tercapai.

32