Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BUKAN ANGGOTA ATAU SEBAGAI PENGURUS ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Gilang Ramadhan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Kudus, 18 Januari 1998
No. KTP : 3319051801980001
Alamat Lengkap : Desa Tenggeles RT 03 RW 05, Kecamatan Mejobo, Kudus
No. Handphone : 089647001154

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan Anggota atau sebagai Pengurus
Organisasi Terlarang. Apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia
mengundurkan diri dan atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai dosen/tenaga
kependidikan*) Universitas Muria Kudus.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 30 Agustus 2021


Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(Gilang Ramadhan)

[*) pilih dengan mencoret yang bukan posisi]

Anda mungkin juga menyukai