Pedoman UKM

KATA PENGANTAR
Assalamu Alaikum wr.Wb
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan
hidayah-Nya penyusunan Buku Pedoman UKM UPTD Puskesmas Mallawa
dapat selesai dengan baik. Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi
tenaga PJ UKM UPTD Puskesmas Mallawa dan tenaga kesehatan lain, termauk
pengelola program kesehatan di UPTD Puskesmas Mallawa dalam melakukan
pelayanan KIA-KB yang berkualitas.
Pedoman ini mencakup kebijakan UKM UPTD Puskesmas Mallawa

tentang Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Manajemen, Alur Pelayanan,
Jenis-jenis pelayanan UKM di dalam dan di luar gedung, Mekanisme rujukan,
Monitorig dan Evaluasi UKM di UPTD Puskesmas Mallawa.
Ucapan terima kasih disertai penghargaan yang tinggi kami sampaikan

kepada semua pihak yang telah memberikan masukan, saran dan kritik dalam
penyusunan pedoman pelayanan UKM UPTD Puskesmas Mallawa.
Wassalamu Alaikum Wr.Wb
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
URANG, SKM
NIP.19641231 198803 1 144
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan
nasional. Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting
dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai
upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu. Puskesmas adalah
penanggung jawab penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan perorangan
jenjang pertama dan merupakan garda terdepan dalam melayani masyarakat.
Puskesmas merupakan kesatuan organisasi fungsional sebagai pusat pengembangan
kesehatan masyarakat, membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan
kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyaraat di wilayah kerja
(permenkes nomor 75 tahun 2004). Salah satu fungsi pokok puskesmas adalah pusat
pelayanan kesehatan tingkat pertama. Puskesmas bertanggung jawab
menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh,
terpadu, dan berkesinambungan, meliputi pelayanan kesehatan perorangan dan
pelayanan kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan yang diselenggarakan termasuk
upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Menurut peraturan menteri kesehatan
republik indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat,
disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam
Mallawa terwujudnya kecamatan sehat. Adapun fungsi puskesmas sebagaimana
tertuang Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
meliputi : 1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan Masyarakat) tingkat pertama di
wilayah kerja. 2. Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) tingkat
pertama di wilayah kerja.
Dalam rangka mengoptimalkan fungsi Puskesmas Mallawa dalam mendukung
tercapainya tujuan penyelenggaraan pembangunan kesehatan, maka perlu ditetapkan
pedoman penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyrakat.
1.2 Tujuan Pedoman

1.2.1 Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat di
Wilayah Kerja Puskesmas Mallawa. Upaya kesehatan masyarakat esensial dan
2
pengembangan harus diselenggarakan sesuai dengan pedoman yang telah di tetapkan
untuk mendukung pencapaian standar pelayanan minimal Kota Maros
1.2.2 Tujuan Khusus

1. Diperolehnya persepsi yang sama dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Mallawa.
2. Meningkatkan keterpaduan dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas Mallawa.
3. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas Upaya Kesehatan Masyarakat .
4. Diperoleh dukungan sumber daya yang memadai dalam penyelenggaraan upaya
Upaya Kesehatan Masyarakat.
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat di puskesmas Mallawa
meliputi 5 kegiatan Upaya Kesehatan esensial dan 8 kegiatan Upaya Kesehatan
pengembangan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
a. pelayanan promosi kesehatan
b. pelayanan kesehatan lingkungan
c. pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
d. pelayanan gizi
e. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
B. Upaya kesehatan Pengembangan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Jiwa
c. Upaya Kesehatan Lansia
d. Upaya Kesehatan Indera
e. Upaya Kesehatan Tradisional
f. Upaya Kesehatan Kerja
g. Upaya Kesehatan Olah Raga
h. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
1.4 Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat adalah individu, keluarga,kelompok,
masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan akibat factor ketidak tahuan, ketidak
mauan maupun ketidakmampuan dalammenyelesaikan masalah kesehatannya.
Prioritas sasaran adalah yangmempunyai masalah kesehatan terkait dengan masalah
kesehatan
prioritas daerah, terutama :
3
a. Belum kontak dengan sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas serta jaringannya)
b. Sudah memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan tetapi memerlukan tindak lanjut
keperawatan di rumah.
Sasaran terdiri dari :
1. Sasaran individu
Sasaran priotitas individu adalah balita gizi buruk, ibu hamil risiko tinggi, usia
lanjut, penderita penyakit menular (TB Paru, Kusta, Malaria, Demam Berdarah, Diare,
ISPA/Pneumonia, dll), penderita penyakit degeneratif.
2. Sasaran keluarga
Sasaran keluarga adalah keluarga yang termasuk rentan terhadap masalah
kesehatan (vulnerable group) atau risiko tinggi (high riskgroup), dengan prioritas :
a. Keluarga miskin belum kontak dengan sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas dan
jaringannya) dan belum mempunyai kartu sehat.
b. Keluarga miskin sudah memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan mempunyai
masalah kesehatan terkait dengan pertumbuhan dan perkembangan balita,
kesehatan reproduksi, penyakit menular.
c. Keluarga tidak termasuk miskin yang mempunyai masalah kesehatan prioritas serta
belum memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan.
3. Sasaran kelompok
Sasaran kelompok adalah kelompok masyarakat khusus yang rentan terhadap
timbulnya masalah kesehatan baik yang terikat maupuntidak terikat dalam suatu
institusi.
a. Kelompok masyarakat khusus tidak terikat dalam suatu institusi antara lain
Posyandu, Kelompok Balita, Kelompok ibu hamil,Kelompok Usia Lanjut, Kelompok
penderita penyakit tertentu,kelompok pekerja informal.
b. Kelompok masyarakat khusus terikat dalam suatu institusi, antaralain sekolah,
pesantren, panti asuhan, panti usia lanjut, rumahtahanan (rutan), lembaga
pemasyarakatan (lapas).
4. Sasaran masyarakat
Sasaran masyarakat adalah masyarakat yang rentan atau mempunyai risiko
tinggi terhadap timbulnya masalah kesehatan, diprioritaskan pada
a. Masyarakat di suatu wilayah (RT, RW, Kelurahan/Desa) yang mempunyai :
1. Jumlah bayi meninggal lebih tinggi di bandingkan daerah lain
2. Jumlah penderita penyakit tertentu lebih tinggi dibandingkan daerah lain
3. Cakupan pelayanan kesehatan lebih rendah dari daerah lain
b. Masyarakat di daerah endemis penyakit menular (malaria, diare,demam berdarah,
dll)
c. Masyarakat di lokasi/barak pengungsian, akibat bencana atau akibat lainnya
4
d. Masyarakat di daerah dengan kondisi geografi sulit antara laindaerah terpencil,
daerah perbatasan
e. Masyarakat di daerah pemukiman baru dengan transportasi sulit seperti daerah
transmigrasi.
1.5 Batasan Operasional

1. Upaya promosi kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan
masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama
masyarakat,agar mereka dapat menolong diri sendiri, serta mengembangkan
kegiatan yang bersumber daya masyarakat,sesuai sosial budaya setempat.
Upaya kesehatan lingkungan adalah upaya yang dilakukan oleh puskesmas
untuk menjadikan lingkungan yang sehat dalam rangka pencegahan terhadap
penyakit yang berhubungan dengan lingkungan dan menciptakan lingkungan
yang dapat mengoptimalkan penyembuhan suatu penyakit di masyarakat.
2. Upaya kesehatan lingkungan adalah upaya yang dilakukan oleh puskesmas
untuk menjadikan lingkungan yang sehat dalam rangka pencegahan terhadap
penyakit yang berhubungan dengan lingkungan dan menciptakan lingkungan
yang dapat mengoptimalkan penyembuhan suatu penyakit di masyarakat
3. Upaya kesehatan ibu dan anak dan KB adalah upaya kesehatan primer yang
menyangkut pelayanan dan pemeliharaan kesehatan ibu dalam menjalankan
fungsi refroduksi yang berkualitas serta upaya kelangsungan hidup,
pengembangan dan perlindungan bayi, anak bawah lima tahun (BALITA) dan
anak usia pra sekolah, sekolah dan remaja dalam proses tumbuh kembang.
Keluarga berencana adalah upaya keesehatan primer yang menyangkut
pelayanan dan pemeliharaan kesehatan pasangan usia subur dalam
menjalankan fungsi refroduksi yang berkkualitas.
4. Upaya program kesehatan peduli remaja (PKPR) adalah pelayanan kesehatan
yang di tujukan dan dapat di jangkau remaja, menyenangkan, menerima remaja
dengan tangan terbuka, menghargai remja, menjaga kerahasiaan, peka akan
kebutuhan terkait dengan kesehatannya, serta efektif dan efisien dalam
memenuhi kebutuhan dan selera remaja
5. Upaya peningkatan gizi masyarakat adalah kegiatan untuk mengupayakan
peningkatan status gizi masyarakat dengan pengelolaan terkoordinasi dari
berbagai profesi kesehatan serta dukungan peran serta aktif masyarakat.
6. Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit terdiri dari Upaya pencegahan
dan pengendalian penyakit menular, Upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit tidak menular, Upaya kesehatan Matra
7. Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit menular adalah suatu upaya
untuk mencegah agar penyakit menular tidak menyebar didalam masyarakat,
5
yang dilakukan antara lain dengan memberikan kekebalan kepada host melalui
kegiatan penyuluhan kesehatan,surveylans dan imunisasi.
8. Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular adalah program
untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam mencegah dan penemuan
dini faktor risiko penyakit tidak menular
9. Upaya kesehatan Matra adalah upaya kesehatan dalam bentuk khusus yang
diselenggarakan untuk meningkatkan kemampuan fisik dan mental guna
menyesuaikan diri terhadap lingkungan yang serba berubah secara bermakna,
baik di lingkungan darat, laut, maupun udara.
10. Upaya perawatan kesehatan masyarakat adalah upaya puskesmas dalam
melakukan perawatan bagi penderita yang di lakukan di rumah.
11. Upaya kesehatan jiwa adalah menjamin setiap orang dapat mencapai kualitas
hidup yang baik, menikmati kehidupan jiwa yang sehat, bebas dari ketakutan,
tekanan dan gangguan jiwa lain yang dapat mengganggu kesehatan jiwa.
12. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat adalah kegiatan untuk mengupayakan
mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di desa yang terjangkau.
13. Upaya pengobatan tradisional adalah program pembinaan terhadap pelayanan
pengobatan tradisional,pengobatan tradisional dan cara pengobatan tradisional.
Yang dimaksud pengobatan tradisional adalah pengobatan yang di lakukan
secara turun menurun,baik yang menggunakan herbal (jamu) alat (tusuk jarum,
juru sunat) maupun keterampilan (pijat, patah tulang).
14. Upaya kesehatan indra adalah kegiatan meningkatkan derajat kesehatan indra
penglihatan di masyarakat.
15. Upaya kesehatan usia lanjut adalah upaya untuk mempertahankan dan
meningkatakan kualitas hidup masyarakat yang berusia lanjut
16. Upaya kesehatan Olah raga adalah semua bentuk kegiatan yang
merupakan ilmu/ pengetahuan fsik pada umumnya yang bertuju
a n meningkatkan derajat kesehatan dan kesegaran jasmani
17. Upaya kesehatan Kerja adalah suatu layanan untuk peningkatan dan
pemeliharaan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi pekerja di semua
jabatan, pencegahan penyimpangan kesehatan yang disebabkan oleh kondisi
pekerjaan, perlindungan pekerja dari risiko akibat faktor yang merugikan
kesehatan, penempatan dan pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja
yang adaptasi antara pekerjaan dengan manusia dan manusia dengan
jabatannya.
1.5 Landasan Hukum

a. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Peraturan Mentri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Pusat Kesehatan Masyarakat .
6
c. peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.
7
BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
2.1 DATA WILAYAH

2.1.1 Letak :
Puskesmas Kedundung terletak di Jl. By Pass Kota Mojokerto , yang termasuk
dalam wilayah Kecamatan Magersari. Merupakan Puskesmas Perawatan.
2.1.2 Batas wilayah Puskesmas Kedundung :

Utara : Kelurahan Wates, Kecamatan Magersari
Selatan : KecamatanPuri , Kecamatan MojoAnyar Kab. Mojokerto
Timur : Kecamatan Mojo Anyar, Kabupaten Mojokerto
Barat : Kelurahan Kranggan ,Kecamatan Prajurit Kulon
Secara umum wilayah kerja Puskesmas Kedundung meliputi 3
Kelurahan ,16 lingkungan , 35 RW , 140 RT.
Kelurahan Jml Jml Jml
Lingkunga RW RT
n
Kedundung 6 15 69
Meri 4 11 41
Gunung 6 8 30
Gedangan
Terletak di ketinggian rata-rata ± 22 m diatas permukaan laut
2.2 PENDIDIKAN
Jumlah Sekolah yang ada :
NO JENIS SEKOLAH ∑ SEKOLAH
1. TK/ PAUD 32
2. SD/ MI 12
3. SLTP/ MTs 4
4. SMU/ SMK/ MA 1
5. SLB 0
6. AKADEMI 0
7. PERGURUAN 0
TINGGI
8. PONPES 1
TOTAL 50
8
2.3 SOSIAL EKONOMI
1. Mayoritas penduduk berdasarkan mata pencaharian yaitu PNS dan wiraswasta
2. Mayoritas penduduk beragama Islam
3. Mayoritas tingkat pendidikan penduduk yaitu SMA sederajad
2.4 DATA KHUSUS

2.4.1 FASILITAS KESEHATAN
Puskesmas Kedundung merupakan Puskesmas Induk yang mempunyai 2
Puskesmas Pembantu ( Pustu ) yaitu :
1. Pustu Meri
2. Pustu Gunung Gedangan
2.4.2 SARANA KESEHATAN

1. Rumah Sakit : 1 buah
a. RS Pemerintah : 0 buah
b. RS Swasta : 1 buah
2. Rumah Bersalin : 0 buah
3. BP Swasta : 0 buah
4. Praktek Dokter Swasta : 2 buah
5. Praktek Bidan Swasta : 7 buah
2.4.3 PERAN SERTA MASYARAKAT

NO. JENIS SARANA KESEHATAN JUMLAH
1. Posyandu Balita 32
2. Posyandu lansia 11
3. Posbindu 1
4. Poskesdes 3
5. Paguyuban TB 1
6. Taman pemulihan Gizi 3
7. Pos UKK 1
9
BAB III
VISI, MISI, TATA NILAI DAN MOTTO PUSKESMAS
3.1 VISI
Menjadi Puskesmas Perawatan yang unggul dalam penanganan dan pelayanan
kesehatan secara berkesinambungan dan terus menerus di Kota Mojokerto
3.4 MISI
1. Menyelenggarakan kesehatan dasar yang bermutu
2. Meningkatkan profesonalisme Sumber Daya Manusia
3. Melengkapi sarana dan prasana yang bermutu dan sesuai kebutuhan
pelanggan
4. Menciptakan suasana kerja yang aman dan nyaman
5. Mendorong kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan
6. Mengembangkan puskesmas Kedundung sebagai puskesmas pendidikan
3.2 MOTTO
Kepuasan Anda, Komitmen Kami
3.3 TATA NILAI

1. Kejujuran
2. Profesionalisme
3. Keterbukaan
4. Ramah dan santun
10
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
KOORDINATOR TIM MUTU KEP
KEUANGAN Kepegawaian
Umum
Penanggungjawab UKM Penanggungjawab Upaya Kesehatan

Pengembangan Perorangan ( UKP ), Kefarmasian dan
Penanggungjawab UKM Esensial dan
Laboratorium
Upaya Kesehatan Masyarakat
Pelayanan Promosi Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Pemeriksaan Umum

UKS Pelayanan Kesehatan gigi masyarakat Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKP
Pelayanan Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan tradisional PelayananKesehatan Gigi dan mulut
Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM komplementer PelayananGawat Darurat /UGD
Pelayanan Gizi yang bersifat UKM Pelayanan Kesehatan Olahraga Pelayanangizi yang bersifat
Pelayanan Pencegahan dan Pelayanan Kesehatan Pelayanan Persalinan
Pengendalian Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Pelayanan KesehatanKerja Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan KesehatanKRR Pelayanan Laboratorium
10
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
KEPALA
PUSKESMAS
Penanggungjawab UKM Penanggungjawab UK

Esensial dan Upaya Kesehatan Pengembangan
Masyarakat
 Pelayanan Promosi  Pelayanan Kesehatan Jiwa

 UKS  Pelayanan Kesehatan gigi ma
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan  Pelayanan Kesehatan tradisio
 Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM komplementer
 Pelayanan Gizi yang bersifat UKM  Pelayanan Kesehatan Olahra
 Pelayanan Pencegahan dan  Pelayanan Kesehatan
Pengendalian  Pelayanan Kesehatan Lansia
 Pelayanan Upaya Kesehatan  Pelayanan KesehatanKerja
Masyarakat  Pelayanan KesehatanKRR
11
BAB VI
URAIAN JABATAN
6.1 URAIAN JABATAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
6.1.1 TugasPokok
Bertanggungjawab dalam penyelenggaraan program Upaya Kesehatan
Masyarakat.
6.1.2 Fungsi
Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan program Upaya Kesehatan
Masyarakat.
6.1.3 Kegiatan pokok

1. Mengkoordinir pembuatan perencanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Mengkoordinir Penjadwalan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat di Wilayah
Kerja PKM Kedundung
3. Melakukan Pembinaan pada pelaksana program Upaya Kesehatan Masyarakat
4. Melakukan monitoring kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
5. Melakukan evaluasi Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
6. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan
6.1.4 Kegiatan lain

1.Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan pelayanan dan perencanaan
program
2. Mengikuti pertemuan rutin yang diadakan oleh Puskesmas
3.Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik secara
Internal maupun eksternal
6.1.5 Kewenangan
1. Membuat perencanaan tentang pedoman dan pelaksanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat di puskesmas
2. Mengkoordinir perencanaan kebutuhan alat dan bahan untuk pelayanan
kesehatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
12
6.2 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.2.1 Tugas Pokok

Menyiapkan dan melaksanakan kegiatan promosi kesehatan, penyebar
luasan informasi kesehatan, pengembangan sumber daya kesehatan dan upaya
pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan.
6.2.3 Fungsi
Sebagai Penanggungjawab kegiatan Promosi Kesehatan di wilayah kerja
UPT Puskesmas Kedundung.

a. Menyusun konsep petunjuk teknis kegiatan penyebar luasan informasi kesehatan,
Promosi Kesehatan dan pemberdayaan masyarakat di bidang masyarakat
b. Melaksanakan penyebar luasan informasi kesehatan dan promosi kesehatan
c. Melaksanakan pengembangan sumber daya kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan
d. Mengumpulkan, mengolah, menganalisa dan mengevaluasi data pendukung
sebagai bahan penunjang dan pelaksanaan program promosi kesehatan
e. Melaksanakan bimbingan dan pengendalian teknis promosi kesehatan yang
dilaksanakan oleh lintas program, lintas sektoral, masyarakat dan swasta.
f. Melaksanakan kegiatan dan pembinaan dalam rangka meningkatkan kemampuan
masyarakat dalam menjamin pemeliharaan kesehatan.
g. Menyelenggarakan pembinaan, monitoring dan evaluasi upaya kesehatan
institusi dan Upaya Kesehatan Bersumber daya Masyarakat
h. Melaksanakan pembinaan dalam promosi kesehatan, pengembangan sumber
daya kesehatan dan pemberdayaan masyarakat ke puskesmas.
i. Melaksanakan program Desa Siaga
j. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program Promosi Kesehatan
k. Melakukan pencatatan pelaporan kegiatan Promosi kesehatan
l. Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai dengan petunjuk atasan
6.2.5 Kegiatan lain

1. Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan perencanaan program
3. Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik secara
13
6.2.6 Kewenangan
a. Membuat perencanaan tentang kebutuhan alat/barang/bahan medis dan non
medis untuk kegiatan program Promosi Kesehatan.
b. Membuat evaluasi kegiatan dalam pertemuan rutin di puskesmas.
6.3 URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KESEHATAN

LINGKUNGAN PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.3.1 Tugas Pokok
Menyiapkan dan melaksanakan kegiatan Kesehatan Lingkungan
6.3.2 Fungsi
Sebagai pelaksana dalam penyehatan lingkungan
6.3.3 Kegiatan Pokok

a. Membuat perencanaan kegiatan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan pembinaan dan pemeriksaan TTU (Tempat Tahun Tempat
Umum), TP2M (Pempat Pembuatan dan Penjualan Makanan), TP3 (Tempat
Penyimpanan dan Penjualan Pestisida), Home Industri, Salon, dan
Pabrik/Perusahaan.
c. Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala (PJB), dan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN), bersama lintas program dan lintas sektoral, serta masyarakat
d. Melaksanakan pendataan dan pembinaan Rumah Sehat, SAMIJAGA (Sarana
Air Minum dan Jamban Keluarga) dan SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)
e. Melaksanakan penyuluhan kesehatan lingkungan bersama dengan petugas
lintas program dan lintas sektoral terkait
f. Melaksanakan konseling Kesehatan Lingkungan di klinik sanitasi
g. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program Kesehatan
Lingkungan
h. Melakukan penyuluhan luar gedung
i. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan Kesehatan Lingkungan.
6.3.4 Kegiatan lain

a. Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan pelayanan dan perencanaan
program
b. Mengikuti pertemuan rutin yang diadakan oleh Puskesmas
c. Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik secara
14
15
6.3.5 Kewenangan
a. Membuat perencanaan tentang sistem penyehatan lingkungan
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan penyehatan
lingkungan dan penanganan limbah
c. Membuat evaluasi kegiatan dalam pertemuan rutin Puskesmas
6.4 URAIAN JABATAN KOORDINATOR PROGRAM GIZI
6.4.1 Tugas Pokok

Bertanggungjawab dalam penyelenggaraan program Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat di UPT Puskesmas Kedundung.
6.4.2 Fungsi
Pelaksana program Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat di UPT Puskesmas
Kedundung
1. Membuat perencanaan kegiatan program Gizi, bersama petugas lintas program
dan lintas sektoral terkait
2. Melaksanakan kegiatan dalam rangka UPGK (Usaha Perbaikan Gizi Keluarga),
mengkoordinir kegiatan penimbangan dan penyuluhan Gizi di Posyandu.
3. Melaksanakan pendataan sasaran dan distribusi Vitamin A, dan Tablet besi (Fe)
4. Mengkoordinir pelaksanaan PSG (Pemantauan Status Gizi) Bailta dan anak
sekolah
5. Melaksanakan dan melaporkan pematauan Garam beryodium
6. Mendeteksi dan melaporkan adanya Balita KEP
7. Mengkoordinir pelaksanaan PMT penyuluhan dan PMT Pemulihan Balita KEP
dan ibu hamil KEK
8. Melaksanakan konseling Gizi di klinik Gizi maupun di Posyandu
9. Melaksanakan survey dan pemetaan Kadarzi
10. Membina Gizi Institusi (Pondok Pesantren, Panti Asuhan, dll.)
11. Bersama petugas lintas sektoral merencanakan, memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan TPG Bumil KEK dan TPG balita gizi buruk dan gizi kurang.
12. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program Upaya Perbaikan
Gizi Masyarakat
13. Melakukan penyuluhan luar gedung
14. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan program Gizi
15. Melaksanakan surveilan gizi
16. Pendataan Sasaran Gizi
17. Melaksanakan kegiatan tambahan
16
6.4.4 Kegiatan lain
1. Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan pelayanan dan perencanaan
program
3. Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik secara
6.4.5 Kewenangan
1. Membuat perencanaan tentang sistem penyehatan makanan
2. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan program Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat
3. Membuat evaluasi kegiatan dalam pertemuan rutin Puskesmas
6.5 URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PROGRAM KIA - KB

PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.5.1 Tugas Pokok

Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program KIA - KB di wilayah kerja
UPT Puskesmas Kedundung
6.5.2 Fungsi
Pelaksana kegiatan program KIA - KB di wilayah kerja UPT Puskesmas
Kedundung

a. Mengkoordinir pelaksanaan pendataan sasaran ibu hamil, bayi dan balita
b. Melakukan pelacakan kematian, kesakitan pada ibu, bayi dan balita
c. Melaksanakan kegiatan posyandu
d. Melaksanakan dan menjadwalkan screening DDTK TK/ PAUD
e. Melaksanakan pemantauan kesehatan pada bumil risti, neonatal risti dan bayi
risti
f. Melaksanakan koordinasi dengan Bidan Praktek Swasta
g. Melaksanakan kegiatan P4K
h. Melaksanakan kegiatan kelas Ibu Hamil
i. Melaksanakan kegiatan PMTCT
j. Melakukan kegiatan AMP sosial tingkat kecamatan
k. Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan UKM KIA-KB
l. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program KIA -KB
m. Melakukan penyuluhan luar gedung
17
n. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi serta melaporkan kegiatan
Program KIA -KB ke atasan.
6.5.4 Kegiatan lain

program
6.5.5 Kewenangan
a. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan UKM KIA - KB
b. Membuat evaluasi kegiatan dalam pertemuan rutin Puskesmas
6.6 URAIAN TUGAS KOORDINATOR PROGRAM PENGENDALIAN DAN

PENCEGAHAN PENYAKIT UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.6.1 Tugas Pokok

Mengkoordinir kegiatan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
6.6.2 Fungsi
Sebagai penanggung jawab dalam upaya Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit, di wilayah kerja UPT Puskesmas Kedundung

a. Melakukan pembinaan terhadap para pelaksana Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit
b. Bersama Penanggung Jawab UKM melakukan monitoring terhadap para
pelaksana Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
c. Bersama Penanggung Jawab UKM melakukan evaluasi terhadap para pelaksana
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
6.6.4 Kegiatan lain

program
18
6.6.5 Kewenangan
a. Mengkoordinir perencanaan kegiatan program Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit berdasarkan analisa data
b. Mengkoordinir perencanaan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan program
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
c. Mengkoordinir dalam pembuatan evaluasi kegiatan dalam pertemuan rutin
Puskesmas
6.7 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM P2 PENYAKIT MENULAR

LANGSUNG UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.7.1 Tugas Pokok

Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung
6.7.2 Fungsi
Sebagai pelaksana Program P2 Penyakit Menular Langsung, di wilayah
kerja UPT Puskesmas Kedundung

a. Melaksanakan kegiatan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Menular
Langsung bersama petugas lainnya (petugas BP, Laboratorium, KIA, PKM, Gizi,
Kesling, dan lintas sektoral terkait)
b. Melaksanakan kegiatan surveilans dan mendeteksi KLB
c. Melaksanakan PE (pada tatalaksana penyakit yang membutuhkan PE)
bersama petugas terkait lainnya.
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit Menular Langsung
e. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan kegiatan Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Menular Langsung
f. Mengadakan kunjungan tindak lanjut pada keluarga penderita yang dipandang
perlu
g. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Menular Langsung
h. Melakukan penyuluhan keluarga penderita Penyakit Menular Langsung beserta
masyarakat disekitar rumah penderita bila perlu
6.7.4 Kegiatan lain

a. Melakukan koordinasi dengan pihak lain terkait pelaksanaan kegiatan Pengendalian
19
dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung
c. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh koordinator Program Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit
d. Membantu kerjasama lintas program dan lintas sektoral dalam pengembangan peran
serta masyarakat dalam upaya Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Menular
Langsung
e. Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik secara Internal
maupun eksternal
6.7.5 Kewenangan
a. Melakukan perencanaan kegiatan program Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit berdasarkan analisa data
b. Berkoordinasi dengan lintas program lainnya dalam rangka membuat perencanaan
kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan program Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Langsung
6.8 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM P2 PENYAKIT MENULAR

BERSUMBER BINATANG UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.8.1 Tugas Pokok
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Menular Bersumber Binatang
6.8.2 Fungsi
Sebagai pelaksana Program P2 Penyakit Menular Bersumber Binatang, di
wilayah kerja UPT Puskesmas Kedundung

a. Melaksanakan kegiatan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Menular
Bersumber Binatang bersama petugas lainnya (Petugas BP, Laboratorium, KIA,
PKM, Gizi, Kesling, dan lintas sektoral terkait)
b. Melaksanakan kegiatan surveilans dan mendeteksi KLB
c. Melaksanakan PE (pada tatalaksana penyakit yang membutuhkan PE)
bersama petugas terkait lainnya.
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit Menular Bersumber Binatang
e. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan kegiatan Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Menular Bersumber Binatang
f. Mengadakan kunjungan tindak lanjut pada keluarga penderita yang dipandang perlu
g. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program Pengendalian dan
20
Pencegahan Penyakit Menular Bersumber Binatang
h. Melakukan penyuluhan keluarga penderita Penyakit Menular Bersumber Binatang
beserta masyarakat disekitar rumah penderita bila perlu
6.8.4 Kegiatan lain

dan Pencegahan Penyakit Menular Bersumber Binatang
Pencegahan Penyakit
serta masyarakat dalam upaya Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Menular
Bersumber Binatang
maupun eksternal
6.8.5 Kewenangan
Penyakit Bersumber Binatang berdasarkan analisa data
Pemberantasan Penyakit Bersumber Binatang
6.9 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM P2 PENYAKIT TIDAK MENULAR

UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.9.1 Tugas Pokok

Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular
6.9.2 Fungsi
Sebagai pelaksana Program P2 Penyakit Tidak Menular, di wilayah kerja
UPT Puskesmas Kedundung

a. Melaksanakan kegiatan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular
bersama petugas lainnya (Petugas BP, Laboratorium, KIA, PKM, Gizi, Kesling, dan
lintas sektoral terkait)
b. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit Tidak Menular
21
c. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan kegiatan Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Tidak Menular
d. Mengadakan kunjungan tindak lanjut pada keluarga penderita yang dipandang perlu
e. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Tidak Menular
f. Melakukan penyuluhan tentang Penyakit Tidak Menular
6.9.4 Kegiatan lain

dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular
Pencegahan Penyakit
serta masyarakat dalam upaya Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Tidak
Menular
maupun eksternal
6.9.5 Kewenangan
Penyakit Tidak Menular berdasarkan analisa data
Pemberantasan Penyakit Tidak Menular
6.10 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM SURVAILENCE UPT PUSKESMAS

KEDUNDUNG
6.10.1 Tugas Pokok

Pengumpulan data dan pencatatan insidensi terhadap population at risk
6.10.2 Fungsi
Sebagai pelaksana Program survailence, di wilayah kerja UPT
Puskesmas Kedundung
22
a. Melaksanakan kegiatan surveilans meliputi pengumpulan data penyakit, penyelidikan
epidemiologi, penanganan KLB dan koordinasi lintas program terkait sesuai
dengan prosedur dan ketentuan perundang Tahun undangan yang berlaku.
b. Analisis serta rekomendasi tindak lanjut terhadap penyakit potensial KLB
c. Mengevaluasi hasil kegiatan surveilans secara keseluruhan
d. Membuat catatan dan laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada atasan
6.10.4 Kegiatan lain

a. Melakukan koordinasi dengan pihak lain terkait pelaksanaan kegiatan Program
survailence
Pencegahan Penyakit
serta masyarakat dalam upaya kegiatan Program survailence
maupun eksternal
6.10.5 Kewenangan
a. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data program puskesmas dan
ketentuan perundang Tahun undangan yang berlaku sebagai pedoman kerja
kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan program Program survailence
6.11 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM IMUNISASI UPT PUSKESMAS

KEDUNDUNG
6.11.1 Tugas Pokok
Sebagai pelaksana Program Imunisasi, di wilayah kerja UPT Puskesmas
Kedundung
6.11.2 Fungsi
Sebagai pelaksana Program Imunisasi, di wilayah kerja UPT Puskesmas
Kedundung

a. Mengkoordinir pelaksanaan program imunisasi
b. Mengkoordinir pelaksanaan pendataan sasaran imunisasi
23
c. Bertanggungjawab atas tersedianya stok vaksin di Puskesmas
d. Pengelolaan rantai dingin vaksin
e. Pencatatan stok vaksin
f. Pencatatan suhu cold chain
g. Mengkoordinir pelaksanaan sweeping imunisasi
h. Pembuatan grafik Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) cakupan imunisasi
i. Membuat catatan dan laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada atasan

a. Melakukan koordinasi dengan pihak lain terkait pelaksanaan kegiatan Program
Imunisasi
Pencegahan Penyakit
serta masyarakat dalam upaya kegiatan Program Imunisasi
maupun eksternal
6.11.5 Kewenangan
a. Menyusun perencanaan dan mengupayakan pengadaan kebutuhan vaksin dan
sarana imunisasi untuk Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Posyandu
b. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data program puskesmas
6.12 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM UPAYA KESEHATAN INDERA

PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.12.1 TugasPokok
Bertanggungjawab dalam penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Indera
6.12.2 Fungsi
Sebagai pelaksana program Upaya Kesehatan Indera

a. Melakukan skreening kesehatan Indera
b. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang kesehatan Indera
c. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program Upaya Kesehatan
Indera
d. Melakukan penyuluhan luar gedung
24
e. Membantu masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan, bekerjasama
f. Membuat laporan yang berkaitan dengan kesehatan Indera

a. Berkoordinasi dengan unit lain dalam kegiatan pelayanan dan perencanaan program
c. Berkewajiban meningkatkan ilmu pengetahuan melalui pelatihan baik secara Internal
maupun eksternal
6.12.5 Kewenangan
a. Membuat perencanaan tentang pedoman dan pelaksanaan pelayanan Upaya
Kesehatan Indera di puskesmas
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk pelayanan kesehatan Indera
6.13 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM UPAYA KESEHATAN OLAH
RAGA PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.13.1 TugasPokok
Olah Raga
6.13.2 Fungsi
Sebagai Pelaksana dalam penyelenggaraan program Upaya Kesehatan
Olah Raga

a. Merencanakan kegiatan Olah Raga berdasarkan permasalahan yang ada
b. Pembinaan klub Olah Raga
c. Menjadwalkan dan melakukan tes kebugaran pada sasaran program
d. Pencatatan Pelaporan Kegiatan Upaya Kesehatan Olah Raga
e. Melaksanakan evaluasi dan monitoring program kesehatan Olah Raga

maupun eksternal
6.13.5 Kewenangan
Kesehatan Olah Raga di puskesmas
25
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk pelayanan kesehatan Olah Raga
6.14 URAIAN TUGASPELAKSANA PROGRAM UPAYA KESEHATAN LANJUT

USIA PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.14.1 Tugas Pokok
Lanjut Usia.
6.14.2 Fungsi
Sebagai koordinator dalam penyelenggaraan program Upaya
Kesehatan Lanjut Usia.

a. Mengkoordinir kegiatan kesehatan lansia melalui Posyandu lansia dan kegiatan lain
b. Melakukan skrining dan konseling lansia dibantu petugas lainnya
c. Memberikan konsultasi tentang kesehatan Upaya Kesehatan Lanjut Usia
d. Memberikan konsultasi tentang gaya hidup sehat di masa tua bagi Lanjut Usia
e. Memberikan penyuluhan tentang pengetahuan tentang kesehatan dan gaya hidup
sehat di masa tua baik di dalam maupun di luar Gedung
f. Pembinaan/ melatih kader kesehatan dalam bidang program Upaya Kesehatan
Lanjut Usia
g. Memantau kesehatan lansia risti
h. Membuat laporan yang berkaitan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Lanjut Usia

program
6.14.5 Kewenangan
a. Membuat perencanaan tentang pedoman dan pelaksanaan pelayanan program
Upaya Kesehatan Lanjut Usia di puskesmas
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk pelayanan kesehatan Upaya
Kesehatan Lanjut Usia
26
6.15 URAIAN TUGAS KOORDINATOR PROGRAM UPAYA KESEHATAN KERJA
PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.15.1 Tugas Pokok
Bertanggung jawab dalam penyelenggaraan program Upaya Kesehatan
Kerja
6.15.2 Fungsi
Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan program Upaya Kesehatan
Kerja

a. Melakukan konseling pada pekerja formal di wilayah kerja Puskesmas Kedundung
b. Melakukan konseling pada pekerja informal di wilayah kerja Puskesmas Kedundung
c. Melakukan upaya promotive dan preventif pada kelompok pekerja
d. Melaksanakan evaluasi dan monitoring program kesehatan kerja
e. Pencatatan dan pelaporan kegiatan program UKK

maupun eksternal
6.15.5 Kewenangan
Kesehatan Kerja di puskesmas
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk pelayanan kesehatan kerja
6.16 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM PROGRAM HATRA PUSKESMAS

KEDUNDUNG
6.16.1 TugasPokok
Bertanggung jawab dalam Program HATRA
6.16.2 Fungsi
Sebagai pelaksana dalam HATRA di wilayah kerja PKM Kedundung

a. Melakukan penyuluhan tentang kesehatan tradisional di Wilayah Kerja PKM
Kedundung
27
b. Melakukan pendataan kepada penyehat tradisional setiap awal tahun
c. Melakukan pembinaan kepada penyehat tradisional di Wilayah Kerja PKM
Kedundung setahun dua kali
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
e. Melakukan pencatatan pelaporan hasil kegiatan program

maupun eksternal
6.16.5 Kewenangan
a. Membuat perencanaan kegiatan program HATRA berdasarkan analisa data
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan program HATRA
6.17 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM PERKESMAS PUSKESMAS

KEDUNDUNG
6.17.1 Tugas Pokok
Bertanggungjawab dalam penyelenggaraan program Perkesmas
6.17.2 Fungsi
Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan program Perkesmas

a. Membuat perencanaan kegiatan perkesmas
b. Melaksanakan kegiatan Penjadwalan kegiatan perkesmas di Wilayah Kerja PKM
Kedundung
c. Melakukan pencatatan pelaporan hasil kegiatan program
d. Melakukan evaluasi kegiatan
e. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan

program
28
6.17.5 Kewenangan
a. Membuat perencanaan tentang pedoman dan pelaksanaan Perkesmas di
puskesmas
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk pelayanan kesehatan Perkesmas
6.18 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM UKGM PUSKESMAS

KEDUNDUNG
6.18.1 Tugas Pokok

Bertanggungjawab dalam upaya – upaya program UKGM
6.18.2 Fungsi
Sebagai Pelaksana dalam program UKGM di wilayah kerja PKM
Kedundung

a. Membuat perencanaan kegiatan UKGM
b. Melaksanakan kegiatan UKGM di sekolah bersama petugas lainnya
c. Melaksanakan kegiatan pembinaan PHBS di sekolah
d. Melaksanakan kegiatan pengiriman pasien ke unit pelayanan pengobatan gigi
e. Melaksanakan kegiatan pembinaan UKGM dan pembinaan serta pelatihan kader
tiwisada dan Kader Kesehatan Remaja
f. Melakukan penyuluhan UKGM
g. Melakukan pencatatan pelaporan hasil kegiatan program

maupun eksternal
d. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan
6.18.5 Kewenangan
a. Membuat perencanaan kegiatan program UKGM berdasarkan analisa data
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan program UKGM
29
6.19 TUGAS BERDASARKAN JABATAN PELAKSANA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN SEKOLAH PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.19.1 Tugas Pokok

Bertanggung jawab dalam upaya – upaya peran serta dan peningkatan
derajad kesehatan anak sekolah melalui program UKS
6.19.2 Fungsi
Sebagai penanggungjawab dalam Upaya kesehatan Sekolah di wilayah
kerja PKM Kedundung

a. Membuat perencanaan kegiatan UKS
b. Melaksanakan kegiatan UKS di sekolah (SD/MI, SLTP dan SLTA) bersama petugas
lainnya
c. Melaksanakan kegiatan pembinaan PHBS di sekolah
d. Melaksanakan kegiatan pengiriman pasien ke unit pelayanan pengobatan
e. Melaksanakan kegiatan pembinaan UKS dan pembinaan serta pelatihan kader
tiwisada dan Kader Kesehatan Remaja
f. Melakukan koordinasi dengan Guru UKS dalam kegiatan UKS
g. Melakukan pencatatan pelaporan hasil kegiatan program

maupun eksternal
d. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan
6.19.5 Kewenangan
a. Membuat perencanaan kegiatan program Upaya kesehatan Sekolah berdasarkan ias
data
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk keperluan program Upaya
kesehatan Sekolah
30
6.20 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS KEDUNDUNG
6.20.1 TugasPokok
Bertanggungjawab dalam penyelenggaraan program KesehatanJiwa
6.20.2 Fungsi
Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan program KesehatanJiwa
6.20.3 Kegiatanpokok
a. Melakukan Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa
b. Melakukan kunjungan rumah dalam rangka penjaringan kasus jiwa
c. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang kesehatan jiwa
d. Membantu masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan, bekerjasama dengan
lintas program dan lintas sektoral
e. Membuat laporan yang berkaitan dengan kesehatan jiwa

program
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
6.20.5 Kewenangan
a. Membuat perencanaan tentang pedoman dan pelaksanaan pelayanan kesehatan
jiwa di puskesmas
b. Merencanakan kebutuhan alat dan bahan untuk pelayanan kesehatan jiwa
31
32
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsinya masing masing unit

kerja/ program dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), para pengelola yang
ada di dalam unit kerja itu tidak mungkin lepas melakukan hubungan kerja, baik
didalam unit kerja maupun dengan pihak luar. Khusus untuk program Upaya
Kesehatan Masyarakat, bentuk tata hubungan kerja yang harus dilakukan adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan konsultasi dengan Koordinator UKM dan Kepala Puskesmas sebagai
penanggung jawab seluruh kegiatan dalam lingkup UPT Puskesmas Kedundung
2. Melakukan koordinasi antar sesama penanggung jawab program
3. Melakukan kerjasama dengan lintas sector di luar UPT Puskesmas Kedundung
7.1 Dengan Kepala Puskesmas

Penanggung jawab UKM bertanggung jawan pada Kepala Puskesmas
sebaliknya Kepala Puskesmas bertanggungjawab membina serta memberikan bantuan
dan teknis.
Dalam melaksanakan fungsinya, Penanggung jawab UKM bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas melalui laporan kegiatan UKM dalam pertemuan berkala yang
diselenggarakan ditingkat Puskesmas. Laporan tersebut mencakup perencanaan,
penggerakkan pelaksanaan, pengawasan dan pengendalian serta penilaian.
7.2 Dengan Pelaksana Program UKM

Pelaksana UKM bertanggung jawan pada Penanggung jawab UKM sebaliknya
Penanggung jawab UKM bertanggungjawab membina serta memberikan bantuan dan
teknis.
Dalam melaksanakan fungsinya, Pelaksana UKM bertanggung jawab kepada
Penanggung jawab UKM melalui laporan kegiatan UKM dalam pertemuan berkala yang
diselenggarakan ditingkat Puskesmas. Laporan tersebut mencakup perencanaan,
penggerakkan pelaksanaan.
7.3 Dengan Tim Perencanaan

Penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan tim perencanaan dalam hal
perencanaan kegiatan UKM
7.4 Dengan Tim Mutu

Penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan tim audit internal dalam
Peningkatan mutu pelayanan UKM
33
34
7.5 Dengan Tim PKP
Penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan tim PKP dalam Penilaian Kinerja
pelayanan UKM
7.6 Dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota.
Dengan demikian secara teknis, Puskesmas bertanggungjawab kepada dinas
kesehatan kabupaten/kota sebaliknya dinas kesehatan kabupaten/kota
bertanggungjawab membina serta memberikan bantuan dan teknis Kepala Puskesmas.
7.7 Dengan Lintas Sektor

Tanggung jawab Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis adalah
menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan yang dibebankan dinas
kesehatan kabupaten/kota. Untuk hasil yang optimal, penyelenggaraan pembangunan
tersebut harus dapat dikoordinasi
dengan berbagai lintas terkait yang ada ditingkat kecamatan. Diharapkan disatu pihak,
penyelenggaraan pembangunan kesehatan sedangkan dipihak lain pembangunan yang
diselenggarakan oleh lain ditingkat kecamatan berdampak positif terhadap kesehatan.
7.8 Dengan Masyarakat

Sebagai Penanggungjawab penyelenggaraan pembangunan kesehatan
diwilayah kerjanya, Puskesmas memerlukan dukungan aktif dari masyarakat sebagai
objek dan subjek pembangunan. Dukungan aktif tersebut diwujudkan melalui
pembentukan Badan Penyantun Puskesmas (BPP). Yang menghimpun berbagai
potensi masyarakat, seperti : tokoh masyarakat, tokoh agama, LSM, organisasi
kemasyarakatan, serta dunia usaha. BPP tersebut berperan sebagai mitra Puskesmas
dalam menyelenggarakan pembangunan kesehatan.
35
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
KOMPETENSI
JENIS KOMPETENSI
NO TAMBAHAN JUMLAH
KETENAGAAN (IJAZAH)
(PELATIHAN) TENAGA
1 Penanggung Sarjana/DIII  Pelatihan 1
Jawab Program Kesehatan. Manajemen
UKM Puskesmas
 Pelatihan
lainnya yang
berhubungan
dengan program
Upaya Kesehatan
Masyarakat
2 Pelaksana Sarjana/DIII 
program Promkes Kesehatan.
3 Pelaksana Sarjana/DIII /DIV Teknis Kesehatan 1
program Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Lingkungan atau
Lingkungan Teknik
Kesehatan
Lingkungan.
4 Pelaksana progra DIII Kesehatan.  Asuhan 1
Upaya Kesehatan Persalinan
Ibu dan anak Normal (temasuk
Inisiasi Menyusu
Dini )
 SDIDTK
(Stimulasi Deteksi
Dini dan
Intervensi Dini
Tumbuh
Kembang)
 MTBS/ MTBM
(Manajemwn
Tepadu Balita
Sakit/Bayi Muda)
36
 ABPK (alat
Bantu
Pengambilan
Keputusan ber –
KB)
 CTU
(Contraseptive
Technical
Update)
 Konseling PPIA
( Pencegahan
Penularan ibu
dan Anak)
 Penyelenggara
an kelas ibu hamil
 Penelenggaraa
n kelas ibu balita
5 Pelaksana Sarjana/DIII  Pelatihan Tata 2
program Gizi Kesehatan. Laksana Gizi
Buruk.
 Pelatihan
Konselor ASI.
 Pelatihan
PMBA.
 Pelatihan
DDTK.
 Pelatihan
Pemntauan
Pertumbuhan
 Pelatihan entri
data EPPGBM
6 Penanggung Sarjana/DIII  Epidemiologi. 1

jawab program Kesehatan.  Pengelola
Pencegahan dan program TB.
Penanggulangan  Petugas
Penyakit program Kusta.
 Entomologi
37
Malaria.
 Fogging untuk
petugas
Puskesmas
(IVD).
 Entomologi.
 Pelatihan/
 Praktek RHA
(Rapid Health
Assessment).
 On The
Job Training
Pengelola
Program TB
Fasyankes.
 Surveilans
PTM dan risiko
PTM.
Pelaksana Sarjana/DIII  Epidemiolo 7

Pengendalian Kesehatan. gi.
Penyakit  Entomologi
Bersumber Malaria.
Binatang  Fogging
untuk petugas
Puskesmas
(IVD).
 Entomologi
IVD.
Pelaksana Sarjana/DIII  Pengelola 6

Pengendalian Kesehatan. program TB.
Penyakit Menular  Petugas
Langsung program Kusta.
 On The
Job Training
38
Pengelola
Program TB
Fasyankes.
Pelaksana Sarjana/DIII  Surveilans 1
Pengendalian Kesehatan. PTM dan ias
Penyakit Tidak risiko PTM.
Menular
Survailence Sarjana/DIII  Epidemiolo 1
Epidemiologi Kesehatan. gi
Kesehatan Matra Sarjana/DIII  1
Kesehatan.
Imunisasi Sarjana/DIII  Pelatihan
Kesehatan teknis petugas
imunisasi
puskesmas/ruma
h sakit Pelatihan
teknis cold chain
 Pelatihan
pengelola/imunis
asi
 Pelatihan
TOT Pelatihan
khusus seperti
KIPI, Imunologi
7 Pelaksana Sarjana/DIII  pelatihan 1
Prkesmas Kesehatan. perkesmas untuk
perawat
Puskesmas
 Pelatihan
lainnya yang
berhubungan
dengan program
Perkesmas
8 Pelaksana Sarjana/DIII  Pelatihan 1
program FARMASI. penyelenggaraan
penyehat program Hatra di
tradisional Puskesmas
39
 Pelatihan
lain yang
berhubungan
dengan Hatra
Program Kesehatan. kesehatan indera
Kesehatan Indera Indonesia untuk
perawat
Puskesmas
program Upaya Kesehatan. kesehatan Jiwa
Kesehatan Jiwa untuk Puskesmas
program Upaya Kesehatan. program Upaya
Kesehatan Kerja Kesehatan Kerja
untuk petugas
Puskesmas
 Pelatihan
lainnya yang
berhubungan
dengan program
Upaya Kesehatan
Kerja
12 Pelaksana S1/D3  Pelatihan 1
Program penyelenggaraan
Kesehatan Olah program Upaya
raga Kesehatan Olah
raga di
Puskesmas
program Upaya Kesehatan. penyelenggaraan
kesehatan lansia pelayanan
kesehatan lanjut
usia di Pusat
Kesehatan
Masyarakat
program Upaya Kesehatan. penyelenggaraan
40
kesehatan Gigi pelayanan
Masyarakat kesehatan Gigi di
Pusat Kesehatan
Masyarakat
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
41
Pengembangan pengetahuan Penanggung jawab serta pelaksana program
Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit, termasuk orientasi bagi karyawan baru,
merupakan salah satu upaya penting dalam meningkatkan pemahaman terhadap
penyelenggaraan program
WAKTU MATERI PENANGGUNG PESERTA

JAWAB
Orientasi anggota  Pengenalan Penanggung Jawab anggota baru Tim
baru Pelaksana keanggotaan Program Upaya Upaya Kesehatan
program Upaya  Visi, Misi, Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Tata nilai dan Masyarakat
Masyarakat tujuan Program
Upaya Kesehatan
Masyarakat
 Kebijakan
dan Pedoman
Upaya Kesehatan
Masyarakat
Orientasi Karyawan  Pengenalan Penanggung Jawab Karyawan Baru
Baru keanggotaan Program Upaya
 Visi, Misi, Kesehatan
Tata nilai dan Masyarakat
tujuan Program
Upaya Kesehatan
Masyarakat
 Kebijakan
dan Pedoman
Upaya Kesehatan
Masyarakat
BAB X
42
PERTEMUAN/ RAPAT
10.1 RAPAT RUTIN

a. Rapat pra Minilokakarya
Waktu : Hari Selasa Minggu pertama
Jam : 13.00
Tempat : Aula PKM Kedundung
Peserta : Semua Penanggung jawab dan Pelaksana Program UKM
Materi : Evaluasi dan pencapaian kegiatan bulan lalu, perencanaan kegiatan
bulan berikutnya
b. Rapat Minilokakarya
Waktu : Sebelum tanggal 12 setiap bulannya
Jam : 13.00
Tempat : Aula PKM Kedundung
Peserta : Semua staff Puskesmas Kedundung
Materi : Hasil rapat pra minilokakarya
10.2 RAPAT INSIDENTIL

Diselenggarakan sewaktu waktu bila ada masalah atau sesuatu yang perlu
dibahas segera
10.3 WA Grup
BAB XI
PELAPORAN
43
11.1 JENIS LAPORAN
Upaya Upaya Kesehatan Masyarakat sebagai upaya kesehatan yang
professional, harus dapat dipertanggungjawabkan baik dalam aspek teknis
maupun administrative. Untuk mendukung hal tersebut, diperlukandokumentasi
yang tepat dan benar antara lain melalui pencatatan danpelaporan kegiatan.
Meskipun materi yang dicatat dan dilaporkan tergantung informasi yang
diperlukan untuk mendukung proses pengambilan keputusan di tingkat
Puskesmas / Kabupaten / Kota, tetapi Puskesmas diharapkan mempunyai
pencatatan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
11.2 PELAPORAN
Disesuaikan dengan kebutuhan informasi untuk mengukur keberhasilan
upaya Upaya Kesehatan Masyarakat sesuai dengan indicator yang sudah
ditetapkan. Bentuk format laporan terintegrasi dengan ias pelaporan yang
berlaku.
11.3 ALUR PELAPORAN

a. Pelaporan dilakukan oleh pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat kepada
Penanggung Jawab UKM tentang capaian iass kinerja , pelaksanaan kegiatan bulan
lalu, serta laporan laporan lainnya pada rapat pra minilokakarya
b. Koordinator UKM selanjutnya memberikan laporan pertanggung jawaban kepada
Kepala Puskesmas pada rapat minilokakarya bulanan.
c. Laporan tersebut selanjutnya dikirim ke Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
44
LAMPIRAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
45
46
47
48
49
PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA UKM ESSENSIAL
BULAN :
Target Sasaran (Tx S) % Caku

Target PKP Target SPM Total TARGET
Upaya Satuan Pencapaian S
No Kegiatan sasaran (S)
Tahun 2018 Tahun 2018 Sasaran BULAN
Kesehatan PKP (P) RIIL
(T) dalam % (T) dalam % (ToS) …………… t
….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.1.UKM ES SENSIAL
2.01.02
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB )
SAB 45% 0
2.SAB yang memenuhi
s yarat kesehatan
SAB 84% 0
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap RT 86% 0
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 82% 0
TPM )
2.TPM yang memenuhi
s yarat kesehatan
TPM 61% 0
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
perumahan dan sanitasi Rumah 76% 0
dasar
2.Rumah yang memenuhi
s yarat kesehatan
Rumah 73.00% 0
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan s arana TTU TTU 87.5% 0
2.TTU yang memenuhi
s yarat kesehatan
TTU 59% 0
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pas ien 10% 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL Sarana 40% 0
3.Intervensi terhadap
pasien PBL yang di IS
Pas ien 40% 0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarak at ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
Akses terhadap jamban RT 78% 0
s ehat
2.Desa/kelurahan yang
s udah ODF
Kelurahan 78% 0
3.Jamban Sehat Jamaban 82.5% 0
4.Pelaksanaan Kegiatan
STBM di Pus kesmas
Kelurahan 75% 0
5 Jumlah Desa yang
Melaksanakan Sanitasi
Kelurahan 100%
Total Berbasis Masyarakat
(STBM)
KET:
7. Diisi total sasaran dalam setahun 14. Di isi Tercapai/ Tidak tercapai
8. Diisi target total sasaran x Target PKP (Kolom 8= Kolom 7 x Kolom 5) 15. Diisi Hambatan yang dihadapi bila pencapai tidak men
9. Diisi Target PKP untuk bulan berjalan (Kolom 9 = Kolom 8/12 x Bulan 1, 2, dst) 16. Diisi Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan dalam
10. Diisi Pencapaian kumulatif samapi bulan berjalan
11. Kolom 10/ kolom 7 x 100%
12. Kolom 10/ kolom 8 x 100%
13. Kolom 10/ kolom 9 x 100%
50
PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KELURAHAN
PUSKESMAS KEDUNDUNG…..
TAHUN SEBELUMNYA TA
RUMAH MEMENUHI SYARAT JUMLAH RUMA
JUMLAH RUMAH DIBINA
(RUMAH SEHAT) RUMAH
NO KELURAHAN SELURUH
YANG BELUM
RUMAH
JUMLAH % MEMENUHI JUMLAH % JUM
SYARAT
1 3 4 5 6 7 8 9 1
1 KEDUNDUNG 3,261 3.052 93590,92 103 103 100,00

2 GN. GEDANGAN 1,401 1.355 96716,63 43 43 100,00
3 MERI 2,018 1.985 98364,72 30 30 100,00
4
5
PUSKESMAS 6.680 6.392 95,69 176 #DIV/0!
Sumber: Puskesmas
PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KELURA
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG
PENDUDU
NO KELURAHAN
K
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
1 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 KEDUNDUNG 15.323 57 236 57 236 2790 11.562 2790 11562

2 GN. GEDANGAN 7.108 62 256 62 256 1315 5.438 1315 5438
3 MERI 8.545 30 125 30 125 1747 7.295 1747 7295
JUMLAH PUSKESMAS 30.976 149 617 149 617 0 0 0 0 5852 24295 5852 24295 0 0 0 0 0 0 0 0
51
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG ME
PUSKESMAS KEDUNDUNG……
JUMLAH
JUMLAH SAMPEL (FISIK, B
NO KELURAHAN PENYELENGGAR
DIPERIKSA
A AIR MINUM
JUM
1 3 4 5 6
1 KEDUNDUNG 3261 13
2 GN. GEDANGAN 1401 5
3 MERI 2018 9
JUMLAH PUSKESMAS 6680 27
52
PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN, KECAMATA
JENIS SARANA JAMBAN

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN
PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT
JUMLAH
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
NO KELURAHAN
% PENDUDUK
% PENDUDUK
% PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
SARANA
SARANA
SARANA
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1
1 KEDUNDUNG 15.323 6 786 6 786 100 2.629 12.161 2.629 12.161 100 - - - - #DI
2 GN. GEDANGAN 7.108 2 275 2 275 100 1.327 6.635 1.327 6.635 100 - - - - #DI
3 MERI 8.545 3 63 3 63 100 1.859 7.782 1.859 7.782 100 - - - - #DI
JUMLAH PUSKESMAS 30.976 11 1.124 11 1.124 100 5.815 26.578 5.815 26.578 100 - - - - #DI
53
DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MA
SANITASI TOTAL BERBASIS MA

JUMLAH
NO PUSKESMAS DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP B
KELURAHAN STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH
1 3 4 5 6 7
1 KEDUNDUNG 3 3 100 0
2
3
4
5
6
JUMLAH PUSKESMAS 3 3 100,0
PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KELURAHA

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARA
SARANA PENDIDIKAN SARANA KES

SARANA
SARANA PENDIDIKAN HOTEL
KESEHATAN
JUMLAH TTU
NO KELURAHAN SD SLTP SLTA PUSKESMAS

NON BINTANG
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
BINTANG
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
UMUM
SLTP
SLTA
SD
1 3 4 5 6 7 8 1 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 KEDUNDUNG 6 2 - 1 1 - 1 11 6 100,0 1 50,0 - #DIV/0! 1 100,0

2 GN. GEDANGAN 3 - 1 1 5 2 66,7 - #DIV/0! 1 100,0 -
3 MERI 3 2 - 1 - 1 7 3 100,0 2 100,0 - #DIV/0! -
JUMLAH (KAB/KOTA) 12 4 1 3 1 0 2 23 11 91,7 3 75,0 1 100,0 1 33,3
54
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETI
JUMLAH TPM DIBINA
PERSENTASE TPM
JUMLAH TPM TIDAK
MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT
HIGIENE SANITASI
RUMAH MAKAN/
MINUM (DAM)
JUMLAH TPM
JASA BOGA
JASA BOGA
RESTORAN
DEPOT AIR
MAKANAN
DIBINA
JAJANAN
TOTAL
NO KELURAHAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KEDUNDUNG 2 0 0 0 2 2 100,00 28 0
2 GN. GEDANGAN 2 0 0 1 0 1 50,00 8 0
3 MERI 6 0 0 0 2 2 33,33 19 0
4
5
6
JUMLAH PUSKESMAS 10 0 0 1 4 5 50,00 55 0
55
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SA
PUSKESMAS KEDUNDUNG….
TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TID

JUMLAH RUMAH DEPOT AIR RU
NO KELURAHAN MAKANAN
TPM JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL % JASA BOGA MA
JAJANAN
RESTORAN (DAM) RES
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KEDUNDUNG 30 0 5 8 15 28 93,33 0
2 GN. GEDANGAN 10 0 2 3 3 8 80,00 0
3 MERI 25 0 7 6 6 19 76,00 0
JUMLAH PUSKESMAS 65 0 14 17 24 55 84,62 0
DATA AKSES JAMBAN (ODF) TAHUN
JUMLAH KK AKSES JAMBAN (P

JUMLAH TARGET
NO PUSKESMAS Tribulan I Tribulan II Tribul
KK
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah
1 Gedongan 7.014 6.804 97 6.950 99,1 0,0
2 Kedundung 7.926 7.688 97 7.562 95,4 7.562 95,4
3 Wates 5.182 5.027 97 5.182 100,0 0,0
4 Mentikan 7.955 7.716 97 7.514 94,5 0,0
5 Blooto 12.219 11.852 97 11.975 98,0 0,0
Kota Mojokerto 40.296 39.087 97 39.183 97,2 7.562 18,8 0
56
DATA AKSES AIR BERSIH TAHUN
JUMLAH KK AKSES AIR B

JUMLAH TARGET
NO PUSKESMAS Tribulan I Tribulan II
KK
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Ju
1 Gedongan 7.014 6.102 87 7.014 100,0 0,0
2 Kedundung 7.926 6.896 87 7.926 100,0 7.926 100,0
3 Wates 5.182 4.508 87 5.182 100,0 0,0
4 Mentikan 7.955 6.921 87 7.955 100,0 0,0
5 Blooto 12.219 10.631 87 12.219 100,0 0,0
Kota Mojokerto 40.296 35.058 87 40.296 100,0 7.926 19,7
57
DATA TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN MINUMAN (TPM) T
TPM MEMENUHI SYAR

JUMLAH TARGET
TPM
Jumlah % Jumlah % Jumlah % J
1 Gedongan 48 35 72 16 33,3 0,0
2 Kedundung 51 37 72 10 19,6 34 66,7
3 Wates 62 45 72 35 56,5 0,0
4 Mentikan 45 32 72 35 77,8 0,0
5 Blooto 23 17 72 17 73,9 0,0
Kota Mojokerto 229 165 72 113 49,3 34 14,8
DATA TEMPAT - TEMPAT UMUM (TTU) TAHUN
TTU MEMENUHI SYA

JUMLAH TARGET
TTU
Jumlah % Jumlah % Jumlah % J
1 Gedongan 40 35 87 11 28 0
2 Kedundung 23 20 87 1 4 18 78
3 Wates 14 12 87 13 93 0
4 Mentikan 27 23 87 21 78 0
5 Blooto 38 33 87 31 82 0
Kota Mojokerto 142 124 87 77 54 18 13
58
DATA RUMAH SEHAT TAHUN
RUMAH MEMENUHI S
TARGET
JUMLAH Tribulan I Tribulan II
NO PUSKESMAS
RUMAH
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Gedongan 5.667 4.930 87 4.769 84,2 0,0

2 Kedundung 6.753 5.875 87 4.238 62,8 4.508 66,8
3 Wates 4.606 4.007 87 4.068 88,3 0,0
4 Mentikan 6.190 5.385 87 4.438 71,7 0,0
5 Blooto 10.817 9.411 87 9.029 83,5 0,0
Kota Mojokerto 34.033 29.609 87 26.542 78,0 4.508 13,2
59
DATA RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS
T
R U M A H
Jml Desa/ Rumah yg
No PUSKESMAS Jml Pddk Jml KK Jumlah Rumah yg
tdk Rumah yg Rumah
Klrahan Rumah Yg mmnuhi
mmnuhi dibina diperiksa
ada Syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Kab./Kota
Keterangan : Kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 cukup jelas

Kolom 7 diisi jumlah rumah yang memenuhi syarat sampai dengan bulan lalu
Kolom 8 diisi jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
Kolom 9 diisi Jumlah rumah yg dibina adalah Rumah yang tidak memenuhi syarat
kolom 10 diisi jumlah rumah yg diperiksa (dinspeksi)
kolom 11 diisi Rumah dibina yang memenuhi syarat
Kolom 12 diisi komulatif rumah yang memenuhi syarat (Bulan Lalu ditambah bulan ini)
Kolom 13 diisi Persen Rumah yang memenuhi Syarat
60
LAPORAN PELAYANAN KESLING (KLINIK SANITASI)
TAHUN : 20
Sanitarian Yankesling Kunjungan

Penyakit
No PUSKESMAS Tdk
Nama Pendidikan Berfungsi Puskesmas Berbasis % PBL Konseling % Konse
Berfungsi
Lingk(PBL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 (8 : 7 ) 10 11 (10 :
1 KEDUNDUNG ERNA D.S S1 T.LINGK SENIN& SABTU 39.891 1.172 2,9 329
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Keterangan : Kolom 1, 2, 3, 4 dan 14 cukup jelas

Kolom 5 diisi seminggu berapa kali dan waktu pelayanan
Kolom 6 diisi ya bila tidak, dan garis bila berfungsi
Kolom 7 diisi Jumlah Kunjungan Puskesmas (tidak termasuk Imunisasi, KIA, gigi&mulut)
kolom 8 diisi jumlah Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan
kolom 9 diisi Persen Pasien/Penderita Penyakit Berbasis Lingkungan
Kolom 10 diisi jumlah Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan yg mendapat layanan K
Kolom 11 diisi Persen Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan yg mendapat layanan K
Kolom 12 diisi Kunjungan rumah dilakukan terhadap Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Ling
(Bukan Karena Faktor Prilaku, Gizi atau bawaab penyakit)
Kolom 13 diisi Intervensi berupa KIE, Perbaikan, Teknologi Tepat Guna atau Rekayasa Lingkungan d
dan Lingkungan Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan akibat Faktor Lingku
DATA PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN MENURUT KABUP

TAHUN
BULAN :
PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
No KELURAHAN MALA Pnemo TBC/TB FILARI Leptospir

DIARE DHF ISPA SCABIES Kusta Dise
RIA nia PARU ASIS osis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
1 KEUNDUNG 800 16 0 25 0 53 0 0
2 MERI 166 1 0 0 0 37 0 0
3 GUNUNG GEDANGAN 152 3 0 1 0 15 0 0
61
62
63
64
65
Mengetahui :
Kepala Sekolah Pemeriksa
Tanda Tangan
1. .........................................
──────────────── ............................
3. .........................................
............................
66
FORMAT LAPORAN TAHUNAN
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Blanko IS DAM
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)
1. Nama DAM :
………………………………………
2. Nama Pemilik/Penanggung jawab :
………………………………………
3. Alamat DAM :
……………………………………...
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi : ………………………………….….
5. Lokasi/tempat sumber air baku :
………………………………………
6. Jarak dari sumber air baku :………………..Km
7. Luas bangunan :………………..m2
Objek Tanda () Nilai U R A I AN
I. Tempat
Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan
1 2
penyakit
Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan
2 2
mudah pemeliharaannya
Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak
licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan
3 2
mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup
landai
Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak
98
licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan
4 2
mudah dibersihkan, serta warna yang terang
dan cerah
Atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus,
mudah dibersihkan, tidak menyerap debu,
5 2
permukaan rata, dan berwarna terang, serta
mempunyai ketinggian cukup
Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan,
6 2 penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan
ruang tunggu pengunjung/konsumen
Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak
7 2
menyilaukan dan tersebar secara merata
Ventilasi menjamin peredaraan/pertukaran
8 2
udara dengan baik
Kelembaban udara dapat memberikan
9 2 mendukung kenyamanan dalam melakukan
pekerjaan/aktivitas
10 2 Memiliki akses kamar mandi dan jamban
Terdapat saluran pembuangan air limbah yang
11 2
alirannya ias dan tertutup
99
12 2 Terdapat tempat sampah yang tertutup
13 2 Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air
mengalir dan sabun
14 2 Bebas dari tikus, lalat dan kecoa
II. Peralatan
Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan
15 3
tara pangan
Mikrofilter dan peralatan desinfeksi masih dalam
16 3
masa pakai/tidak kadaluarsa
17 2 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung
Wadah/botol ias sebelum pengisian dilakukan
18 2
pembersihan
Wadah/ias yang telah diisi air minum harus
19 2 langsung diberikan kepada konsumen dan tidak
boleh disimpan pada DAM lebih dari 1x24 jam
Melakukan sistem pencucian terbalik (back
20 3 washing) secara berkala mengganti tabung
macro filter.
Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan
21 3
ukuran berjenjang
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet
100
dan atau ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi
22 5
lainnya yang berfungsi dan digunakan secara
benar
Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol
23 2
(ias)
Ada fasilitas pengisian botol (ias) dalam
24 2
ruangan tertutup
25 2 Tersedia tutup botol baru yang bersih
III. Penjamah
26 3 Sehat dan bebas dari penyakit menular
27 3 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit
Berperilaku ias dan sanitasi setiap melayani
28 2 Konsumen
Selalui mencuci tangan dengan sabun dan air
29 2
mengalir setiap melayani konsumen
Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan
30 2
rapi
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
31 3
berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
101
32 3 sertifikat telah mengikuti kursus ias sanitasi
depot air minum
IV. Air Baku dan Air Minum
Bahan baku memenuhi persyaratan fisik,
33 5
mikrobiologi dan kimia standar
Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan
34 2
pasok air baku

Kendaraan ias air terbuat dari bahan yang
35 3 tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke
dalam air/harus tara pangan
36 2 Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam

37 3 sampai ke depot air minum dan selama
perjalanan dilakukan desinfeksi
Kualitas Air minum yang dihasilkan memenuhi
persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar
38 10
yang sesuai standar baku mutu atau
persyaratan kualitas air minum
100
Petunjuk Pengisian :
I. CARA PENGISIAN : Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda () pada
kolom ”Tanda” yang tersedia. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom
tersebut dikosongkan.
11.4 CARA PENILAIAN : Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi
syarat yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang bertanda ().
102
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai 70 atau lebih, maka dinyatakan memenuhi
persyaratan kelaikan fisik.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum memenuhi
persyaratan kelaikan fisik, dan kepada pengusaha diminta segera memperbaiki obyek
yang bermasalah.
3. Jika nilai telah mencapai 70 atau lebih, tetapi pada objek nomor 38 tidak
memenuhi syarat, berarti DAM yang bersangkutan tidak memenuhi syarat kesehatan.
Mojokerto, …………………………….
Pemilik DAM Petugas
( …………………………………… ) ( …………………………………… )
103
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA UKM ESSENSIAL
BULAN :
Target Sasaran (Tx S) %C

Upaya Satuan Pencapaian
No Kegiatan s as aran (S)
(T) dalam % (T) dalam % (ToS) ……………
….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.1.UKM ES SENSIAL
2.01.03
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kes ehatan Ibu
1.Pelayanan kes ehatan
Bumil 90% 100% 0
untuk ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Pers alinan oleh
Bulin 97% 100% 0
tenaga kes ehatan (Pn)
3.Pelayanan Pers alinan oleh
tenaga kes ehatan di fas ilitas Bulin 97% 100% 0
kes ehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
Bufas 97% 0
tenaga kes ehatan (KF)
5.Penanganan komplikas i
Bumil 80% 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kes ehatan Bayi

1.Pelayanan Kes ehatan
Bayi 98% 0
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kes ehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN Bayi 96% 100% 0
lengkap)
Bayi 80% 0
neonatus
4.Pelayanan kes ehatan bayi
Bayi 97% 0
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kes ehatan Anak Balita dan Anak Pras ekolah

1. Pelayanan kes ehatan
Balita 85% 0
anak balita (12 - 59 bulan)
Anak pra s ekolah (60 - 72 Apras 81% 0
bulan)
3. Pelayanan kes ehatan
Balita 100% 0
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
PUS 70% 0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Pes erta KB baru PUS 10% 0
kurang dari 10
3. A ks eptor KB Drop Out PUS #VALUE!
%
4. Pes erta KB mengalami
PUS 3,5 % #VALUE!
komplikas i
5. Pes erta KB mengalami
PUS 12,50% #VALUE!
efek s amping
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS 80% 0
7. KB pas ca pers alinan PUS 60% 0

8. Ibu hamil yang diperiks a
bumil 95% 0
HIV
KET:
7. Diisi total sasarandalamsetahun 14. Di isiTercapai/ Tidaktercapai
8. Diisi target total sasaran x Target PKP (Kolom 8= Kolom 7 x Kolom 5) 15. DiisiHambatan yang dihadapibilapencapaitidakmencap
9. Diisi Target PKP untukbulanberjalan (Kolom 9 = Kolom 8/12 x Bulan 1, 2, dst) 16. DiisiRencanaTindakLanjut yang akandilakukandalamm
10. DiisiPencapaiankumulatifsamapibulanberjalan
11. Kolom 10/ kolom 7 x 100%
12. Kolom 10/ kolom 8 x 100%
13. Kolom 10/ kolom 9 x 100%
104
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Upaya Target Total Target Sub Variabel Jum
Satuan Pencapaian
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Sasaran Sasaran (terhadap Variab
sasaran (S) (P) Riil
an (T) dalam % (ToS) (Tx S) target Tota
sasaran ) Prog
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
2.1.UKM ES SENSIAL
2.01.03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 96
2.1.3.1.Kes ehatan Ibu 10
89% Bumil 518 461 504 97.30 100
untuk ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh
96% Bulin 494 474 477 96.56 100
tenaga kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fas ilitas 96% Bulin 494 474 478 96.76 100
kes ehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% Bufas 494 474 478 96.76 100
tenaga kesehatan (KF)
80% Bumil 104 83 84 80.77 100
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 10

1.Pelayanan Kesehatan
98% Bayi 470 461 477 100.00 100
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% Bayi 470 451 470 100.00 100
lengkap)
80% Bayi 71 57 63 88.73 100
neonatus
4.Pelayanan kes ehatan bayi
96% Bayi 483 464 465 96.27 100
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pras ekolah 10

1. Pelayanan kesehatan
84% Balita 1867 1568 1689 90.47 100
2.Pelayanan kesehatan
Anak pra s ekolah (60 - 72 80% Apras 462 370 416 90.04 100
bulan)
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 84

1.KB aktif (Contraceptive
69% PUS 4895 3378 3475 71.0 100
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% PUS 4895 490 251 5.1 51.28
kurang dari 10
3. Aks eptor KB Drop Out PUS 3378 338 162 100 100.00
%
4. Peserta KB mengalami
3,5 % PUS 3378 118 3.49 100 100
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
12,50% PUS 3378 422 61 100 100
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS 1515 1212 608 40.1 50.17
7. KB pas ca persalinan 60% PUS 194 116 117 60.3 100

8. Ibu hamil yang diperiksa
90% bumil 518 466 358 69.11 76.79
HIV
105
106
107
108
109
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN IBU)
PUSKESMAS: KEDUNDUNG
BULAN/TAHUN:
DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH KOMPLIKASI KEBIDANAN YG
SASARAN K1 (IBU HAMIL ) K4 (IBU HAMIL ) PERSALIN
MASYARAKAT NAKES DITANGANI
NO DESA BUMIL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL PENC
BULIN /
BUMIL RISTI BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN R BLN BLN
BUFAS JML % JML % JML % JML % JML %
20% LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI
1 KEDUNDUNG
2
3 MERI
4
5 GN. GEDANGAN
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL DESA
Unit Lain Wilayah
Puskesmas (FKTP)
Rumah Sakit
TOTAL BLN INI
Luar wilayah Puskesmas
wilayah kab/kota
luar wilayah Puskesmas
luar wilayah Kab/kota
JUMLAH PERSALINAN
DI POLINDES
Mojokerto,
PKP = TOTAL DESA + LUAR WIL PUSKESMA KEPALA PUSKESMAS
drg. Eni Suryawati

NIP.19620704 198803 2 006
110
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
Puskesmas: KEDUNDUNG
BULAN/TAHUN:
SASARAN LAHIR HIDUP KN 1 KN Lengkap

LAHIR MATI
NO PUSKESMAS 15% Kelahiran RIIL PENCAPAIAN PENCAPAIAN KUMULATIF PENCAPA
Kelahiran Hidup Bayi KUMULATIF TOTAL TOTAL
Hidup(ByRisti) BULAN INI BULAN INI BULAN LALU BULAN INI R BULAN LALU BULAN INI R BULAN LALU
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L % P % ABS % L P Total L P Total L % P % ABS % L P Total
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 GN.GEDANGAN
TOTAL KABUPATEN
UNIT LAIN WIL KAB
LUAR WIL PUSK.WIL.KAB/KOTA
TOTAL BULAN INI
LUAR WIL PUSK LUAR.WIL.KAB
Puskesmas
111
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
PUSKESMAS : MOJOKERTO
BULAN/TAHUN :
SASARAN
CAKUPAN ANAK BALITA ( PARIPURNA ) CAKUPAN BALITA (0 - 5 THN )
NO PUSKESMAS PENC KUMUL PENC
ANAK BALITA BALITA (0 - 5 THN ) ANAK PRA SEKOLAH
BLN LALU BLN INI JML BLN LALU BLN INI
L P L+ P L P L+P L P L+P L P L+ P L P L+ P L % P % L+P % L P L+ P L P L+ P L %
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 GN.GEDANGAN
TOTAL KABUPATEN
UNIT LAIN WIL KAB
LUAR WIL PUSK.WIL.KAB/KOTA
TOTAL BULAN INI
LUAR WIL PUSK LUAR.WIL.KAB
D/SUSRI/PWS-07
FORMAT LAPORAN MATERNAL (LB3KIA)

PUSKESMAS : KEDUNDUNG BULAN: TAHUN
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) KASUS MATERNAL YANG DITEMUKAN
NO. Kelurahan/Desa Anemia Anemia KEK GD Hiper Perdaraha
Diperik Diperik Diperik Positif Diperik Preeklampsi Perdarahan Perdaraha Partus
(8-11 (<8 (LiLA < >140 Emesi Abortus n Infeksi
sa Hb sa LiLA sa (+) sa a/ Eklampsia Persalinan n Nifas Lama
mg/dl) mg/dl) 23,5 g/dl s Kehamilan
1 2 3 4 5 6 cm)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 GN. GEDANGAN
4
5
6
7
8
9
10
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
112
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK B
Kota : Mojokerto
Puskesmas : Kedundung
Bulan :
Tahun : 2018
BAYI
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
Jumlah
Bayi (0-12
Jumlah Jumlah KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkemb
bulan)
Sasaran Bayi di
NO. Puskesmas mendapa
Bayi (0- SDIDTK % % Sosialisa
tkan LKA
12 (Pertama pelayana Motorik Motorik Bicara, si,
bulan) kali) tidak % % % % %
n DDTK 4 Kasar Halus Bahasa Kemandir
x setahun normal
ian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)
1 Kedundung
2 Meri
3 Gunung Gedangan
Jumlah
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kedundung
drg. Eni Suryawati

NIP. 19620704 198803 2 006
FORMAT LAPORAN NEONATAL (LB3KIA)

PUSKESMAS : KEDUNDUNG BULAN : TAHUN:
Jumlah KASUS NEONATAL YANG DITEMUKAN

Jumlah
Bayi
NO. Puskesmas Bayi di BBLR Tetanu
Prematu Asfiksi
SHK Trauma <2500 Neona
r a
Lahir gram Infeksi m
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KEDUNDUNG
2 MERI
113
GUNUNG
3 GEDANGAN
TOTAL 0 0 0
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANA

Kota : MOJOKERTO
Puskesmas : KEDUNDUNG
Bulan :
Tahun : 2018
ANAK BALITA
Jumlah Jumlah Penyimpangan SD
Jumlah Anak
Jumlah Anak Balita (1-4 KPSP Penyimpangan /Gangguan P
Sasaran Balita tahun)
NO. Puskesmas mendapat
Anak di % % Sosialisa
kan
Balita (1- SDIDTK LKA tidak si,
pelayanan % Motorik Motorik Bicara,
4 tahun) (Pertama normal % % %
SDIDTK Kasar Halus Bahasa Kemandir
kali) 2x ian
setahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100)
(4/3*100) (6/3*100)
1 KEDUNDUNG - - - - -
2 MERI - - - - -
3 GUNUNG GEDANGAN - - - - -
4
5
6
7
8
JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - -
Mengetahui,
drg. Eni Suryawati

NIP. 19620704 198803 2 006
114
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK
KOTA : MOJOKERTO
Bulan :
Tahun :
ANAK PRA SEKOLAH

Jumlah Penyimpangan SDIDTK
Jumlah Jumlah
Jumlah Apras Apras (5-6 KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
NO. Puskesmas tahun)
Sasaran di
% mendapatka % Sosialisa
Apras (5- SDIDTK n pelayanan Motori Motori
6 tahun) (Pertama LKA tidak Bicara, si, Gangguan
SDIDTK 2 x % k % k % % % %
kali) setahun
normal Bahasa Kemandir TDL
Kasar Halus
ian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Klm Klm
Rumus (8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100) (18/4*10
(4/3*100) (6/3*100)
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 GN. GEDANGAN
Jumlah
Mengetahui,
drg. Eni Suryawati

NIP. 19620704 198803 2 006
LAPORAN KB 4T & ALKI KOTA MOJOKERTO

TAHUN
BULAN
SASARAN IUD MOP MOW IMPLANT

4T ALKI 4T ALKI 4T ALKI 4T ALKI 4T
NO PUSKESMAS PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JML PENC JM
PUS 4 PUS
BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN
T ALKI BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM % BLN INI KOM
LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 G.GEDANGAN
KOTA 0 0 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 ##### 0 0 0 #D
115
KB BARU DROP OUT KEGAGALAN EFEK SAMPING
KB PASKA NYERI
PLASENTA KB PASKA KB BARU JUMLAH KB AKTIF PUSING/SK PERUBA TEMPAT
No. BULAN PUS (PP) SALIN (PS) MURNI KB BARU KB AKTIF DIBINA Ingin Hamil Medis Menopause Mati Cerai Pindah LAIN JUMLAH Hamil SPOTTING AMENORE KEAPALA MUAL/MUNTAH HAN BB INSISI NYE
0
1 JANUARI 4.963 - - - - 90 - - - -
2 FEBRUARI 4.963 - - - - 90 - - - -
3 MARET 4.963 - - - - 90 - - - -
4 APRIL 4.963 - - - - 90 - - - -
5 MEI 4.963 - - 90 - - - - - - - - - - -
6 JUNI 4.963 - - - - 90 - - - -
7 JULI 4.963 - - - - 90 - - - -
8 AGUSTUS 4.963 - - 90 - - - -
9 SEPTEMBER 4.963 - - - - 90 - - - -
10 OKTOBER 4.963 - - - - 90 - - - -
11 NOVEMBER 4.963 - 90 - - - -
12 DESEMBER 4.963 - 90 - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - -
116
KB BARU
KB PASKA
PLASENTA KB PASKA KB BARU JUMLAH KB AKTIF
No. BULAN PUS (PP) SALIN (PS) MURNI KB BARU KB AKTIF DIBINA Ingin Hamil
0
1 JANUARI 4.963 - - - - 90
2 FEBRUARI 4.963 - - - - 90
3 MARET 4.963 - - - - 90
4 APRIL 4.963 - - - - 90
5 MEI 4.963 - - 90 -
6 JUNI 4.963 - - - - 90
7 JULI 4.963 - - - - 90
8 AGUSTUS 4.963 - - 90
9 SEPTEMBER 4.963 - - - - 90
10 OKTOBER 4.963 - - - - 90
11 NOVEMBER 4.963 - 90
12 DESEMBER 4.963 - 90
JUMLAH - - - -
KEGAGALAN EFEK SAMPING

NYERI
PUSING/SK PERUBA TEMPAT Flour
Hamil SPOTTING AMENORE KEAPALA MUAL/MUNTAH HAN BB INSISI NYERI PERUT EROSI TOTAL Perdarahan Infeksi/Abses albus Per
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
117
Bulan/Tahun :
Kab/Kota MOJOKERTO
Provinsi : Jawa Timur
Sasaran Capaian Ibu Hamil yang Ibu Hamil yang Dites Ibu Hamil HIV Positif Ibu Hamil yang Dites Ibu Hamil dit
NO Nama Puskesmas Ibu Hamil K1 Bulan Ditawarkan Tes HIV HIV dari PITC Sifilis Hepatitis
2018 Ini Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 KEDUNDUNG
2 MERI
3 G.GEDANAGAN
4
5
Total 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV
118
Ibu HIV Bersalin di Fasilitas Kesehatan Bayi yang lahir dari
Total Secara Pervaginam Secara Bayi Lahir hidup ARV Profilaksis Kotrimox
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #
119
REKAPITULASI LAPORAN IVA Tahun 2018
Puskesmas / Pustu :KEDUNDUNG
Bulan
IVA NEGATIF IVA POSITF IVA (+)

NO. Pustu
< 20 TH 20 - 35 TH >35 TH < 20 TH 20 - 35 TH >35 TH < 20 TH
1 Kedundung
2 Meri
3 Gunung Gedangan
4
5
Puskesmas 0 0 0 0 0 0
120
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL Tahun NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan
neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru
lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi
oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya
kematian perinatal Tahun neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat
terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di
kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1. a.Nama responden ...................
2
1 b.Hubungan responden dengan iass 1. Ayah 2.Ibu 3.
Kakak 1
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain
ias neonates 5Lainnya
1. Ya 2. Tidak
1. a.Nama responden ................................
1
2 b.Hubungan responden dengan iass 1.Ayah 2. Ibu 3.
Kakak 1
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga
bersama neonatus lain5.Lainnya
1. Ya 2. Tidak
2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL Tahun

NEONATAL
Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
2.1 a.Tanggal kematian hh/bb/tt
b.Jam kematian jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematia 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 8
n 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas

121
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus 1. Sakit (termasuk trauma
1
meninggal lahir)
2. Cedera/kecelakaan 9.
Tidak tahu
3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus ......................
3.2 Nama ibu ......................
3.3 Umur ibu ......................
3.4 Pekerjaan ibu ......................
3.5 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat
6
ibu SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak 1
tahu
3.6 Status pernikahan 1. Nikah 2. Tidak nikah
3.7 Nama bapak .....................
3.8 Umur bapak .....................
3.9 Pekerjaan bapak ....................
3.1 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat 6
0 bapak SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak
tahu
3.11
Alamat Desa/Kelurahan:
RT/RW:
Kecamatan:
Kabupaten/Kodya:
3.12
Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13
Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14
Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15
Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16
Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
1
3.17
Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak 1
3.18
a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit ........Meter
terdekat ..... menit
b. Bisa ditempuh dalam
122
3.19
a.Jarak rumah ke petugas ........Meter
kesehatan/Puskesmas 10 menit
b. Bisa ditempuh dalam
11.5 NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1.
Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari
pengobatan
4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 10 / 09/ 2018 hh/bb/tt
b.Jam kelahiran 19/20 jam/menit

4.2 a.Tunggal atau kembar 1.Tunggal 2. Kembar…….
1
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
1
bagaimana kondisi Jika mati, buat formulir
kembarannya kematian 2
4.3 Jenis kelamin 1.Laki Tahun laki 2.Perempuan 3. Tidak

8
jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahira 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
n 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 3600 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3
besar bayi menurut 3.Normal
pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat
besar
4.6 Umur gestasi, 41 Tahun 42 minggu,
saat neonatus lahir atau 10 bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
123
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
1
i. Jantung 1.ya 2. Tidak 1
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak

k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan Ananchepal
tersebut diatas
4.8 Trauma lahir 1. Ya 2.
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses Tidak
persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2.
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2.
d. Kulit memar/luka Tidak
e. Lainnya 1.Ya 2.
Tidak
1.Ya 2.
Tidak
………………
…..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 1
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke 2.Lahirmati
no 4 dst 9.Tidak tahu
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst
4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.1 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum
0 lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai
b. Denyut jantung janin kapan………..
11.6 Janin hidup saat 1.Ada 2.Tidak ada, mulai
proses kapan………
persalinan
1. Ya 2. Tidak
4.1 Pada bayi yang lahir
124
1 didapatkan 1.Ya 2. Tidak
a.Maserasi/ mengelupas 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
Jika ya, 3.Lebih dari ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa 1. Ya 2. Tidak
banyak
c. Berbau
4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.1 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak 2
2 b.Jika bernafas, bernafas
lingkari jawaban yang 1. Normal 2.Megap Tahun
sesuai megap
3.Tidak tahu
4.1 Air ketuban tidak jernih 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak 1
3 atau bercampur mekonium tahu
4.1 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1
4 bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang
dilakukan
4.1 Pelayanan yang didapat:

1
5 a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1
b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1

1
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
2
f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g.Immunisasi 1.
Ya,sebutkan ....................... 1
Diperiksa petugas 2. Tidak

kesehatan
h.umur 6 Tahun 48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3 Tahun 7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8 Tahun 28 hari 1. Ya 2. Tidak
4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim
125
4.1 Kulit bayi: 1 1
6 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak

b.Kebiruan 1.Ya,pada usia sejak lahir
c.Pucat 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia …...........
e.Kuning 2.Tidak
1.Ya,pada usia ….......... .
Jika kulit kuning: 2.Tidak
1.Ya,pada usia …...........
2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia
…
4.1 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak
7 Jika tidak normal: normal
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia…....... 2.
kulit Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia…....... 2.
d.Nanah Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia…....... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia…....... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia…....... 2.
Tidak
f.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering
telah 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya…...........
4.1 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
8 sakit. 1.Bersih dan kering
Jika ya, lingkari yang sesuai 2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya ............
4.1 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
126
9 3.Tidak menangis, pada usia 0
Jika menangis tidak hari
normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia ….......
b.Melengking 2.Tidak
1.Ya,pada usia ….......
2.Tidak
4.2 Gerakan 1. Normal aktif
0 bayi 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
Jika no 2& usia…
3, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada
mulai kapan usia 0 hari
4.2 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada
1 (dengan usia………
perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
4.2 Kejang 1.Ya 2. Tidak
2
4.2 Ubun Tahun 1. Rata
3 ubun 2. Cekung, pada usia…………
……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia
…………
4. Tidak mempunyai ubun Tahun ubun
4.2 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
4 Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ………..
b.Bengkak 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ………..
d.Kuning 2.Tidak
1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
2.Tidak
4.2 Mulut bayi
5 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ………..
b.Kebiruan 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur 1. Ya, pada usia ………..
terus 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ………..
127
2.Tidak
2.Tidak
4.2 Telinga
6 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ………..
b.Jika jawaban ya, apakah 2.Tidak
berbau 1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
4.2 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
7 Jika jawaban ada:
a.Megap Tahun megap 1. Ya, pada usia ……
b.Tarikan kuat dinding dada 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang 1. Ya, pada usia………
Tahun kempis 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia………
e.Sesak nafas 2.Tidak
1. Ya, pada usia………
2.Tidak
1. Ya, pada usia………
2.Tidak
4.2 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
8 b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………
…….
4.2 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2.
128
9 Tidak
4.3 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak
0 bisa
4.3 ASI 1. Ya 2. Tidak
1
4.3 Minuman/makanan lain 1.Ada,pada usia ………..
2 yang diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.3 Muntah 1. Ya 2. Tidak
3 Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2.
a. Warna muntahan Tidak
hijau 1.Ya, pada usia .............. 2.
b. Muntah lendir Tidak
c. Muntah, jika diberi 1.Ya, pada usia .............. 2.
minum Tidak
1. Ya, pada usia .............. 2.
Tidak
4.3 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
4 Jika jawaban tidak
normal: 1.Ya,pada usia .........
a.Kembung 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia .........
c. Ada benjolan 2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
4.3 Berak:
5 a. Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia….. 2.
b. Frekuensi lebih sering dari Tidak
biasanya 1.Ya, pada usia….. 2.
c. Warna tinja dempul Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2.
e.Ada darah Tidak
1.Ya, pada usia….. 2.
Tidak
4.3 Kencing:
6 1. a.Tidak kencing dalam 24 1.Ya 2. Tidak
jam pertama 3. 1.Ya, pada
129
2. b.Kencing <6x/hari pada usia….. 2. Tidak
umur> 3 hari
4.3 Neonatus pernah 1. Ya
7 mendapatkan pengobatan 11.7 Tidak,
selama sakit alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.3 Informasi rujukan
8
11.8 Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
11.9 Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
11.10 Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: …....jam …......
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan
sebelum dirujuk
dll)............................................................................................
...................................................................................................
............
...................................................................................................
.............
...................................................................................................
............
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km
11.11 Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau

neonatus
sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
11.12 Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
11.13 Jika pertolongan terlambat,
alasannya?.......................................
11.14 Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan,

termasuk
obat ).......................................................................................
.........
130
...................................................................................................
........
11.15 Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada
siapa?
...................................................................................................
.................
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G1P0 A0
5.2 Apakah ibu memeriksakan 1. Ya 2.Tidak

kehamilan
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3
s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1. Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I 2 kali,II 3 kali, III 8 kali
memeriksakan kehamilan Total: 13kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong Dokter spesialis
b. Tempat Rumah sakit
c. Dana Total Coverage
d.Pendonor darah Suami/ Tim P4K
e.Transport Mobil Pribadi
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:
131
a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
b. Letak lintang pada usia tahu
kehamilan > 32 minggu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
c. Letak sungsang pada tahu
primigravida
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
gerakan janin
j. Kecurigaan panggul sempit 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA
5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
5.1 Keluar air ketuban sebelum 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak
0 mulas tahu
5.1 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
1 tahu
5.1 Pre Tahun eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
2 kepala/pandangan mata tahu
kabur/tekanan darah tinggi)
5.1 Kejang Tahun kejang karena 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak
3 eklamsi tahu
5.1 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak
4 tahu
5.1 Kluar cairan berwarna 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak
5 kekuningan tahu
5.1 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak
6 tahu
132
5.1 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
7 a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada Sitomegalovirus /Herpes)
jawaban sebutkan
yang sesuai, 4.Hepatitis B
bisa lebih dari satu 5.Lainnya ...................
11.16 NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada 3.Anemia 4.Kelainan
jawaban darah 5.Kelainan tiroid 6.Asma
yang sesuai, 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan
bisa lebih dari satu ibu
i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
5.18 Lama persalinan 15 menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama 5 jam
dan teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3.
yang keluar dahulu Bokong
2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
persalinan 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea
6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6.
Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk 1. Ya 2.Tidak
ibu
Jika jawaban ya, a.……………………………
a.Tempat yang dihubungi b……………………………
b.Kapan? c…………………………
c.Jarak ketempat rujukan d……………………………
d.Pengobatan yang didapat e……………………………
e.Hasil pertolongan
11.17 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

133
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan 1. Belum pernah hamil
terdahulu (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0 Tahun 6hari 2. 7
(lahir hidup, meninggal): Tahun 28 hari
3.29 hari Tahun < 12 bulan 4. .> 12
bulan
c. bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan ..........
bawaan? 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih
(yang terakhir) dari satu
aPre Tahun eklamsia ( nyeri kepala/ 1.Ya 2. Tidak
pandangan mata kabur /tekanan 1.Ya 2. Tidak
darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar …............................
l. Lainnya
11.18 MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2.
Keluarga/ Tidak
Masyarakat 3.Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 2. Ya 2.
dirawat Tidak
134
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. Bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada 1.Ada
bayi yang memerlukan 2.Tidak ada
pertolongan 9.Tidak tahu
Sistem Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Logistik dari rumah ke fasilitas 9. Tidak tahu
(Transportasi, kesehatan
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
( Jarak, Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
Budaya, 9. Tidak tahu
Sosial Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan 1. Ya 2. Tidak
Surat Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
(Askes Gakin)
8. RESUME
KEMATIAN 0 Tahun 6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : hipotermi
11.19 Keadaan ibu : Sehat, Tidak Apa Tahun Apa
KEMATIAN 7 Tahun 28 HARI
1. Keadaan
bayi : ...........................................................................................................................
135
2. Keadaan
ibu ...................................................................................................................
136
9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
Jabatan
Fax
Telepon
Tanggal Tanda tangan:
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
UPAYA PENINGKATAN GIZI MASYARAKAT
FORMAT LAPORAN TAHUNAN
150
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Upaya Target Total Target Sub Variabel Jumlah
Satuan Pencapaian
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Sasaran Sasaran (terhadap Variabel dan
an (T) dalam % (ToS) (Tx S) target Total nilai
sasaran ) Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 99.55
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 100
Pemberian kapsul vitamin A
1 dosis tinggi pada bayi umur 85% Bayi 483 411 566 117.18 100
6-11 bulan
Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
2 85% Balita 1868 1588 1909 102.19 100
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
Pemberian 90 tablet Besi
3 90% bumil 518 466 501 96.72 100
pada ibu hamil
Ibu Hamil Kurang Energi
4 21.10% bumil 518 109 30 5.79 100
Kronis (KEK)
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100
1. Pemberian Tablet Tambah

20% Remaja 858 172 529 61.7 100
Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada

85% Balita 137 116 137 100.0 100
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65% Bumil 30 20 30 100.0 100
mendapat PMT-Pemulihan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 98.7

1..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai
100% Balita 0 0 0 100 100
standar tatalaksana gizi
buruk
2.Cakupan penimbangan
79% Balita 2351 1857 1732 73.67 93.25
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
60% Balita 1752 1051 1408 80.37 100
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
1.90% Balita 2351 45 21 0.89 100
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 832 749 820 98.56 100
beryodium
151
152
153
Target Sasaran (Tx S) % Caku
Upaya Satuan Pencapaian S
No Kegiatan sas aran (S)
(T) dalam % (T) dalam % (ToS) …………… t
….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kaps ul vitamin A
1 dos is tinggi pada bayi umur Bayi 85% 0
6-11 bulan
Pemberian kaps ul vitamin
A dos is tinggi pada balita
2 Balita 85% 0
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali s etahun
Pemberian 90 tablet Besi
3 bumil 95% 0
pada ibu hamil
Ibu Hamil Kurang Energi
4 bumil 19.70% 0
Kronis (KEK)
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian Tablet Tambah

Remaja 25% 0
Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada
Balita 85% 0
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
Bumil 80% 0
mendapat PMT-Pemulihan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan s esuai
Balita 100% 0
s tandar tatalaks ana gizi
buruk
2.Cakupan penimbangan
Balita 80% 0
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
Balita 60% 0
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
Balita 1.80% 0
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkons umsi garam RT 90%
beryodium
KET:
8. Diisi target total sasaran x Target PKP (Kolom 8= Kolom 7 x Kolom 5) 15. Diisi Hambatan yang dihadapi bila pencapai tidak mencapai t
9. Diisi Target PKP untuk bulan berjalan (Kolom 9 = Kolom 8/12 x Bulan 1, 2, dst) 16. Diisi Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan dalam meny
154
11. Kolom 10/ kolom 7 x 100%
12. Kolom 10/ kolom 8 x 100%

155
156
157
FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
TINGKAT MASYARAKAT TAHUN........
DESA
PUSKESMAS
BENTUK GARAM MERK HASIL UJI

NO NAMA
Halus Curah Briket Ada Tidak Cukup Kurang Tidak Ada
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jumlah
Pelaksana
158
FORM PEMBERIAN PMT - P BISKUIT UNTUK BALITA TAHUN...........
PROVINSI : JAWA TIMUR

KOTA : MOJOKERTO
PUSKESMAS : KEDUNDUNG
NO NAMA BALITA NAMA ORTU TGL LAHIR UMUR BB1 TB1 BB2 TB2 BB3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
FORM PEMBERIAN PMT -P BISKUIT UNTUK BUMIL KEK
PROVINSI : JAWA TIMUR

KOTA : MOJOKERTO
PUSKESMAS: KEDUNDUNG
UMUR
NO NAMA BUMIL UMUR KEHAMILAN LILA (CM) BB1 BB2
159
Form PMT : BALITA
Jenis Bantuan PMT :
Tgl Lahir Umur Sebelum

Pekerjaan
No Nama Anak Nama Orang Tua Status Gakin Alamat BB (Kg) TB (Kg) Status Gizi
Orang Tua (Tgl/Bln/Thn) (Bln)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22
23
160
Form PMT : BAYI
Jenis Bantuan PMT :
Tgl Lahir Umur Sebelum

Nama Orang Pekerjaan
No Nama Anak Status Gakin Alamat BB (Kg) TB (Kg) Status Gizi
Tua Orang Tua (Tgl/Bln/Thn) (Bln)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
161
Form PMT : Pasien TB
Puskesmas :
Jenis Bantuan PMT :
Jenis Sebelum
No Nama Pasien Umur Pekerjaan Alamat TB
Kelamin BB IMT Status Gizi B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
162
REGISTER KOHORT ANAK BALITA
BULAN TIMBANG
NO NAMA ALAMAT UMUR L/P ANAK KE
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
163
FORMAT PELACAKAN GIZI BURUK
DI KOTA MOJOKERTO
Tanggal Kunjungan
Nama Petugas
Nama Puskesmas
I Data Anak
1 Nama Anak
2 Tempat Lahir
3 Tanggal lahir
4 Jenis Kelamin
5 Saat Ditemukan
Tanggal
Umur (bulan penuh)
BB
TB
LILA
Status TB/U
Status BB/U
Status BB/TB
Status IMT/U
Status LILA/U
6 Saat Ini
Tanggal
Umur (bulan penuh)
BB
TB
LILA
Status TB/U
Status BB/U
Status BB/TB
Status IMT/U
Status LILA/U
7 Kasus Baru / Lama
8 Tanda-Tanda Klinis Gibur (jika ada sebutkan)
9 Kondisi mental anak
10 Alergi Obat
11 Alergi Makan
12 Pantangan Makan
13 Peristiwa penting yang mempengaruhi
pertumbuhan anak (sebutkan tanggal) :
(misalnya kematian / perceraian orang tua,
perpisahan dengan orangtua dalam
pengasuhan, kematian saudara kandung umur
<5 tahun)
II Kondisi Anak Saat ini
1 sakit / tidak, jika ya sebutkan penyakit
2 Apakah anak sering lesu, mencret, batuk pilek
atau demam
3 Penyakit yang sering diderita
4 Penyakit Infeksi
5 Cacat Bawaan
III Status Kesehatan Ibu saat Hamil

1 Keluhan saat hamil
2 Masalah / Faktor risiko saat hamil, sebutkan
3 Kejadian yang mempengaruhi kehamilan,
sebutkan (seperti : kehamilan tidak diinginkan
/ depresi)
164
IV Data Orangtua
1 Nama Ayah / Umur
2 Nama Ibu / Umur
3 Alamat Orangtua
4 Alamat anak skrg
5 Pekerjaan Ayah
6 Pekerjaan Ibu
7 Pendidikan Ayah
8 Pendidikan Ibu
9 Nama Pengasuh (bila bukan ortu)
10 Pengasuh Anak Ibu / Nenek / Pembantu / lainnya, sebutkan :
11 Anak ikut sejak
12 Alasan Diasuh
13 Status Kependudukan Anak Penduduk Kota / Luar Kota
14 Tempat tinggal anak saat ini dalam wilayah / luar wilayah
15 Jumlah Anak
16 Jarak kelahiran anak dengan kakaknya ……. Tahun
17 Jarak kelahiran anak dengan adiknya ……. Tahun
18 Tanggal Lahir Adik Kandung berikutnya
19 Status Ekonomi Keluarga Gakin / Non Gakin
20 Punya asuransi kesehatan? sebutkan
V Data Kelahiran
1 Umur Kehamilan
2 Kelahiran tunggal / kembar
3 Anak Ke-
4 Penolong Persalinan
VI Hasil Pengukuran bayi saat lahir

1 Berat lahir
2 Panjang Badan
3 Lingkar Kepala
4 Proses Persalinan Normal / SC / Vakum
5 Kondisi bayi saat lahir
VII Riwayat Kasus di Posyandu dan Akses Perawatan
1 Apakah rajin dibawa ke posyandu
2 Bila tidak, sebutkan alasannya
3 Pd usia brp bln status gizi anak mulai menurun
4 Apakah pernah diberi penyuluhan di posyandu
5 Bila anak sakit dibawa kemana
6 Alasannya
VIII Riwayat Perjalanan Penanganan Kasus di Rawat

Inap Puskesmas / RS
1 Apakah pernah rawat inap di Puskesmas/RS
2 Bila ya, kpn pertama kali dirawat
3 Berapa lama
4 Apakah pernah dirawat > 1 kali
Bila ya, sebutkan berapa kali
Sebutkan keluhan apa saja saat dirawat
Sebutkan tanggalnya
Sebutkan nama tempat perawatan
Sebutkan berapa hari dirawat
5 Perawatan di Puskesmas / Rumah Sakit yang paling akhir
Sebutkan nama Puskesmas / RS
Tanggal Masuk
Keluhan saat masuk
Gejala / Tanda Klinis
Diagnosa
Lama Perawatan
Tanggal Keluar
6 Apakah mendapat jaminan asuransi kesehatan
165
IX Pemberian Makan
1 Menyusui / tidak
2 Berapa kali menyusui dalam sehari
3 Menyusui malam & siang hari
4 Brp menit sekali menyusui?
5 Menyusui kanan kiri atau salah satu sampai
kosong br ganti
6 Bgmn posisi menyusui
7 Bgmn pelekatannya
8 Kapan menyusui
9 Jika ibu bekerja, bgmn cara memberikan ASI
saat bekerja
10 Jika diberi ASI dan susu formula, brp
gelas/botol susu yang dikonsumsi dlm sehari
11 Umur pertama kali diberikan makanan atau
minuman lain (MP-ASI) ……… hari/bulan
12 Umur berhenti menyusui
13 Kalau tidak menyusui, apakah mengkonsumsi

susu formula
14 Merk susu formula
15 brp gelas/botol susu yang dikonsumsi dlm
sehari
16 Brp takaran dlm 1 botol / gelas susu
17 Susu yang dibuat dihabiskan anak / tidak
18 Brp hari sekali membeli susu formula? Brp
gram?
19 Apakah ditambah gula? Brp banyak?
20 Selain susu, apakah anak mengkons minuman

lain spt : tajin, teh, saridele sbg pengganti susu
setiap hari
21 Sebutkan brp bnyk jumlahnya
22 Apakah anak sudah diberi MPASI

23 Apa saja jenisnya
X Jenis bahan makanan yang dikonsumsi

1 Jenis bahan makanan yang sering dikonsumsi
Sumber KH
Protein nabati
Protein Hewani
Sayur
Buah
2 Jenis bahan makanan yang jarang dikonsumsi
Sumber KH
Protein nabati
Protein Hewani
Sayur
Buah
3 Makanan yang tidak disukai anak

4 Jenis pengolahan
5 Berapa kali anak ibu makan dlm sehari
6 Berapa sendok setiap kali makan
7 Bgmn variasi makannya
8 Adakah makanan selingan yang diberikan
9 Apa saja jenisnya
10 Berapa kali anak memakannya
11 Jajanan yang sering dikonsumsi anak
12 Sebutkan banyaknya dan frekuensinya
166
XI Cara Pemberian Makan
1 Siapa yang memberi makan
2 Bgmn cara memberikan makan anak
3 Apa anak menerima ketika diberi makan
4 Bgmn nafsu makan anak
5
Suasana makan dan alat makan yang digunakan
XII Perubahan Pola Makan

1 Apakah anak makan lebih sedikit dr biasanya
2 Brp kali makan dlm sehari
3 Berapa sendok setiap kali makan
XIII Kondisi Rumah

1 Punya WC / Kamar mandi
2 Apakah keluarga menggunakan kakus / toilet
3 Bgmn mendapatkan air untuk kebutuhan
sehari2
4 Apakah air selalu dimasak
5 Bgmn cara merebus airnya
6 Bgmn cara menyimpan air
7 Bgmn cara menyimpan makanan dgn aman dan
bersih
8 Apakah alat-alat dicuci dengan air bersih
9 Bgmn cara mencuci dot/botol susu
10 Brp bnyak orang yang tinggal di rumah
11 Apakah ventilasi cukup
12 Frekuensi menyapu dlm sehari
13 Catatan Kondisi Rumah
14
Dengan siapa anak tinggal
15 Apakah orangtua meluangkan waktunya untuk
anak dan membantu mengawasi anaknya
16 Cukupkah ketersediaan makanan dalam

keluarga untuk makanan keluarga. jIka tidak
apa sebabnya
17 Apakah suami membantu mengasuh anak
18 Bgmn kesehatan ibu & anggota keluarga
19 Adakah yang sedang sakit, sebutkan
XIV Intervensi dari Puskesmas

1 Sebutkan apa saja, kapan dan brp lama
XV Riwayat Bantuan untuk keluarga dan gizi anak

(selain dari Dinas Kesehatan & Puskesmas)
1 Apakah keluarga anak pernah mendapat bantuan
Berapa kali
Kapan
dari siapa
berupa apa
brp lama
2 Apakah anak pernah mendapat bantuan
Berapa kali
Kapan
dari siapa
berupa apa
brp lama
XVI Keterangan Tambahan (Jika Ada)
167
PERKESMAS
1. Formulir Pengkajian Keperawatan
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Identitas klien /keluarga:

Nama: 11.21 Stru
_________________________ ktur Keluarga
Umur: Pola Komunikasi : Baik
_________________________ Disfungsional
Jenis Kelamin: Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada
_________________________ Masalah
Suku : Ada Masalah
_________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Alamat: Ada Konflik
_________________________ 11.22 Fung
No. Telp si Keluarga
_________________________ Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk
11.20 Riwayat Perkembangan Berfungsi
Keluarga Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Berfungsi
_________________________________ Fungsi Ekonomi : Baik Kurang
_______ Baik
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Perawatan Kesehatan :
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan - Pengetahuan tentang Masalah Kes :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit :
Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit :
Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan :
Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
______________________________
__________
N Nama Umur Gender Hubunga Pendidikan Pekerjaa Status
168
o (Inisial) (L/P ) n n Kesehatan
Dg KK
1
2
3
4
5
6
169
Tipe Keluarga : 11.25 Spiritua
Keluarga Inti l:
Keluarga Besar Taat beribadah
Single Parent Ya /Tdk
Kepercayaan yg berlawanan
11.23 Pola Aktifitas sehari-hari: dengan kesehatan
1 2 3 4 5 Ya /Tdk
Pola Makan Distress Spiritual
Pola Minum Ya /Tdk
Istirahat 11.26 Psikososial:
Pola BAK Keadaan emosi pada saat ini:
Pola BAB  Marah Ya /
Pola Kebersihan Tidak
diri  Sedih Ya /
Olahraga Tidak
 Ketakutan Ya /
11.24 Perilaku Tidak
Tidak sehat:  Putus asa Ya /
Merokok Ya / Tidak
Tidak  Stres Ya /
Minum kopi Ya / Tidak
Tidak Kurang interaksi dg orang lain Ya /
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Menarik diri dg lingkungan Ya /
Tidak Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Konflik dengan keluarga Ya /
Tidak Tidak
dan zat adiktif Penurunan harga diri Ya /
Tidak
Sarana Kesehatan Yang Gangguan gambaran diri Ya /
digunakan: Tidak
__________________________ 11.27 Faktor
Keluhan utama yang dirasakan: resiko masalah kesehatan:
__________________________________ Tidak pernah/jarang periksa kes.
____ Ya/Tidak
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk Sosial ekonomi kurang
Ya /Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat
Ya /Tidak
170
Hubungan klg tidak harmonis Ya /
Tidak
Obesitas Ya /
Tidak
Status gizi kurang Ya /
Tidak
11.28 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda 1 2 3 4 5
vital Pemeriksaan
1 2 3 4 5
TD Laboratorium
Nadi GDP/2JPP/
RR acak
BB dan Asam Urat
TB Cholesterol
Suhu Hb
Status 1 2 3 4 5 Sistem 1 2 3 4 5
mental: kardiovaskuler
Bingung Aritmia
Cemas Nyeri dada
Disorientasi Distensi vena
jugularis
Depresi Jantung berdebar
Menarik diri
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Sistem 1 2 3 4 5
Pernafasan
Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi
sputum
Sistem 1 2 3 4 5 Sistem 1 2 3 4 5
integumen: perkemihan:
Cianosis Disuria
171
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refil
time lebih 2
detik
Sistem 1 2 3 4 5 Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskele pencernaan:
tal
Tonus otot Intake cairan
kurang kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Kesei Flatus
mb
Distensi
abdomen
Sistem 1 2 3 4 5 Colostomy
persyarafan:
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil Terpasang
anisokor Sonde
Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan Riwayat
kanan/ Kaki pengobatan 1 2 3 4 5
kiri/
Kaki kanan
Anestesi Alergi Obat
daerah perifer
Jenis obat yang
172
dikonsumsi
PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen
M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................
CATATAN KEPERAWATAN
Tg Data Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi
l Keperawatan
173
174
5. buku Register Kohort Keluarga Pembinaan Keluarga Rawan
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
DESA :
KECAMATAN :
Tgl Kontak KK INDIVIDU BERMASALAH

Pertama MASALAH
NO No. INDEX Kode Sasaran KU AWAL TGL KUNJUN
dengan Nama Umur Alamat No. NamaUmur L/P SASARAN
Petugas A B C D E F I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A : Maternal D : Usila
B : Bayi E : Penderita Penyakit Kronis
C : Anak Balita F : Tindak Lanjut Perawatan dan Drop Out Pelayanan Program
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam
175
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan jmlh kunjungan x jml kk

3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan Anak 0-18 th
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan > 70 th
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 5
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 1 4
Mengetahui, Mojokerto,
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas
176
PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANG
INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS KEDUNDUNG TAHUN 2018
BULAN :
BULAN
Target Sasaran (Tx S)

Upaya Target PKP Target SPM Total
Satuan Pencapaian
No Kesehata Kegiatan Tahun 2018 Tahun 2018 Sasaran TARGET
sasaran (S) PKP (P) Riil
n (T) dalam % (T) dalam % (ToS) BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Ras io Kunjungan Rumah

KK 8.33
(RKR)
2.Individu dan keluarganya
dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan
KK 35%
kesehatan masyarakat (
Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga KK 70%
s etelah pembinaan
KET:
8. Diisi target total sasaran x Target PKP (Kolom 8= Kolom 7 x Kolom 5) 15. Diisi Hambatan yang dihadapi bila pencapai tidak
9. Diisi Target PKP untuk bulan berjalan (Kolom 9 = Kolom 8/12 x Bulan 1, 2, dst) 16. Diisi Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan
11. Kolom 10/ kolom 7 x 100%
12. Kolom 10/ kolom 8 x 100%
13. Kolom 10/ kolom 9 x 100%
177
Format PKP
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN …….
% Cakupan
Upaya Target Total Target Sub Variabel Juml
Satuan Pencapaian
No Kesehat Kegiatan Tahun…….. Sasaran Sasaran (terhadap Variabe
an (T) dalam % (ToS) (Tx S) target Total
sasaran ) Progr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 10

1.Rasio Kunjungan Rumah
8,33 KK 1941 #VALUE! 1941 100 100
(RKR)
2.Individu dan keluarganya
dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% KK 230 138 140 60.87 100
kesehatan masyarakat (
Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga 30% KK 230 69 125 54.35 100
setelah pembinaan
178
179
Format Laporan Tahunan
180
REKAPITULASI PEMBINAAN KELOMPOK KHUSUS
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
SEMESTER :
DALAM INSTITUSI NON I
NO KODE SASARAN JUMLAH % JUMLAH SASARAN JUMLAH
NAMA DESA
DESA KELOMPOK KUNJUNGAN KELOMPOK
KHUSUS PEMBINAAN KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8
REKAPITULASI PEMBINAAN DESA BERMASALAH
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
JUMLAH DESA DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS :……………. DESA

JUMLAH DESA BERMASALAH :……………. DESA
JUMLAH DESA YANG BERMASALAH YANG DIBINA :……………. DESA
:……………. %
181
UPAYA KESEHATAN LANSIA
BARTHEL INDEX
N SKO HASI
FUNGSI KETERANGAN
O R L
1 Mengendalikan Tidak terkendali/tak teratur (perlu
rangsang BAB 0 pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x / 2
2 minggu)
Terkendali teratur
2 Mengendalikan Tak terkendali atau pakai kateter
0
rangsang BAK Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1 2
1 x / 24 jam)
2
Mandiri
3 Membersihkan diri
(mencuci wajah,
0 Butuh pertolongan orang lain
menyikat rambut, 1
1 Mandiri
mencukur kumis, sikat
gigi)
4 Penggunaan WC Tergantung pertolongan orang lain
0
(keluar masuk WC, Perlu pertolongan pada beberapa
1
melepas/memakai kegiatan tetapi dapat mengerjakan 2
celana, cebok, sendiri beberapa kegiatan yang lain
2
menyiram) Mandiri
5 Makan minum (jika
0 Tidak mampu
makan harus berupa
1 Perlu ditolong memotong makanan 2
potongan, dianggap
2 Mandiri
dibantu)
6 Bergerak dari kursi roda Tidak mampu
0
ke tempat tidur dan Perlu banyak bantuan untuk bias
1
sebaliknya (termasuk duduk (2 orang) 3
2
duduk di tempat tidur) Bantuan minimal 1 orang
3
Mandiri
7 Berjalan di tempat rata 0 Tidak mampu
(atau jika tidak ias 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
3
berjalan, menjalankan 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
kursi roda) 3 Mandiri
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain 2
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (mis: mengancing
182
mengencangkan sabuk) baju)
2
Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1
1 Mandiri
19
Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan rentang
nilai berikut ini :
1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
183
Skor Hasil
Dapat menggunakan telepon
Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan 1
menghubungi nomor
1
Menghubungi beberapa nomor yang diketahui 1
Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 1
Tidak ias menggunakan telepon sama sekali 0
Mampu pergi ke suatu tempat
Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau 1
menyetir sendiri
Mengatur perjalanan sendiri 1 1
Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang 0
menyertai
Tidak melakukan perjalanan sama sekali 0
Dapat berbelanja
Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 1
0
Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0
Sama sekali tidak mampu belanja 0
Dapat menyiapkan makanan
Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 1
Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan 0 1
Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup 0
Perlu disiapkan dan dilayani 0
Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga
Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang 1
Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat 1
1
tidur, mencuci piring)
Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari 1
Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0
Dapat mencuci pakaian
Mencuci semua pakaian sendiri 1
1
Mencuci pakaian yang kecil 1
Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0
Dapat mengatur obat – obatan
Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 1 1
Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0
Dapat mengatur keuangan
1
Mengatur masalah financial (tagihan, pergi ke bank) 1
184
Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke 1
bank untuk transaksi penting
Tidak mampu mengambil keputusan financial atau memegang 0
uang
Total 7
LAWTON – BRODY INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING SCALE
(I.A.D.L.)
Skor IADL :
11.29 : Independen
11.30 : Kadang kadang perlu bantuan
2 : perlu bantuan sepanjang waktu
3-8 : Dikerjakan oleh orang lain
NO RISIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, 4 0
berayun)
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang 3 0
mengalami demensia)
4 Nokturia/Inkontinen 3 0
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang 2 0
mengalami delirium/Acute confusional state)
6 Kelemahan umum 2 0
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, 2 2
antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia,
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2 0
9 Osteoporosis 1 0
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1 1
Jumlah 7
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA
185
PENILAIAN DEPRESI PASIEN LANJUT USIA DENGAN
INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
No Pertanyaan Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan YA TIDAK
kehidupan anda?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan YA TIDAK
dan minat /kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK 1
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap YA TIDAK
saat?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi YA TIDAK 1
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar YA TIDAK
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada YA TIDAK 1
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang
baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah YA TIDAK
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini YA TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA TIDAK
perasaan anda saat kini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak YA TIDAK
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA TIDAK
keadaannya dari anda?
3
Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi
Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi
186
PENILAIAN DENGANMINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
NILAI
BUTI
TES MAK NILAI
R
S
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 5
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (ias), 5 5
(ruang) (tanyakan pada responden)
REGISTRASI
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda 3 3
kelompoknya selang 1 detik (ias apel, uang, meja),
responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap
nama benda yang benar. Ulangi sampai responden
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 5 5
untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban. Atau responden diminta mengeja terbalik kata
“ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di 3 3
atas
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang 2 2
ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam tangan )
7 Responden diminta mengulang kalimat:” tanpa ias dan 1 1
atau tetapi”
8 Responden diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas 3 2
ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan
letakkan di lantai”.
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang 1 1
dibacanya: “Pejamkanlah mata anda”
187
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara 1 1
spontan
11 Responden diminta menyalin gambar 1 1
Skor Total 30 29
PENILAIAN DENGAN ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda? √
B Jam berapa sekarang? √
C Di mana alamat rumah Anda? √
D Tahun berapa sekarang? √
E Saat ini kita sedang berada di mana? √
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat? √
G Tahun berapa Indonesia merdeka? √
H Siapa nama presiden RI sekarang? √
I Tahun berapa Anda lahir? √
j Menghitung mundur dari 20 sampai 1 √
Jumlah skor: 9
K Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
Cara Pelaksanaan:
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada
nilai nol (0) jika salah dan satu (1) jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai
keterangan.
3. Interpretasi :
 Skor 8-10 menunjukkan normal,
 skor 4-7 gangguan ingatan sedang
 skor 0-3 gangguan ingatan berat
188
189
INSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)
Hasil Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan
dalam 3 bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan,
gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
11.31 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?
0 = kehilangan BB > 3 kg
11.32 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ?
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
11.33 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun
tidak ias pergi/jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga
bulan terakhir ?
0 = ya
2 = tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis?
0 = dementia atau depresi berat
11.34 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?
0 = IMT < 19 kg/m2
11.35 = IMT 19 – 21
2 = IMT 21 – 23
3 = IMT > 23
SUB TOTAL
SKOR SKRINING
 Sub total maksimal : 14
 Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
 Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
190
191
192
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TA
% Caku
Upaya Target Total Target Sub Varia
Satuan Pencapaian
No Kesehat Kegiatan Tahun 2017 Sasaran Sasaran (terhad
an (T) dalam % (ToS) (Tx S) target
sasaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% Orang 8376 4691 4930 58.86 100
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu .
193

Bahasa

Pedoman UKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman UKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Assalamu Alaikum wr.Wb

Pedoman ini mencakup kebijakan UKM UPTD Puskesmas Mallawa

Ucapan terima kasih disertai penghargaan yang tinggi kami sampaikan

Wassalamu Alaikum Wr.Wb

NIP.19641231 198803 1 144

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan Pedoman

1.2.2 Tujuan Khusus

1.3 Ruang Lingkup Pelayanan

1.5 Batasan Operasional

1.5 Landasan Hukum

2.1 DATA WILAYAH

2.1.2 Batas wilayah Puskesmas Kedundung :

Terletak di ketinggian rata-rata ± 22 m diatas permukaan laut

2.4 DATA KHUSUS

2.4.2 SARANA KESEHATAN

2.4.3 PERAN SERTA MASYARAKAT

3.3 TATA NILAI

KOORDINATOR TIM MUTU KEP

Penanggungjawab UKM Penanggungjawab Upaya Kesehatan

Pelayanan Promosi Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Pemeriksaan Umum

Penanggungjawab UKM Penanggungjawab UK

 Pelayanan Promosi  Pelayanan Kesehatan Jiwa

6.1 URAIAN JABATAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN

6.1.3 Kegiatan pokok

6.1.4 Kegiatan lain

6.2.1 Tugas Pokok

6.2.4 Kegiatan pokok

6.2.5 Kegiatan lain

6.3 URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KESEHATAN

6.3.3 Kegiatan Pokok

6.3.4 Kegiatan lain

6.4 URAIAN JABATAN KOORDINATOR PROGRAM GIZI

6.4.1 Tugas Pokok

6.5 URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PROGRAM KIA - KB

6.5.1 Tugas Pokok

6.5.3 Kegiatan pokok

6.5.4 Kegiatan lain

6.6 URAIAN TUGAS KOORDINATOR PROGRAM PENGENDALIAN DAN

6.6.1 Tugas Pokok

6.6.3 Kegiatan pokok

6.6.4 Kegiatan lain

6.7 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM P2 PENYAKIT MENULAR

6.7.1 Tugas Pokok

6.7.3 Kegiatan pokok

6.7.4 Kegiatan lain

6.8 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM P2 PENYAKIT MENULAR

6.8.3 Kegiatan pokok

6.8.4 Kegiatan lain

6.9 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM P2 PENYAKIT TIDAK MENULAR

6.9.1 Tugas Pokok

6.9.3 Kegiatan pokok

6.9.4 Kegiatan lain

6.10 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM SURVAILENCE UPT PUSKESMAS

6.10.1 Tugas Pokok

6.10.4 Kegiatan lain

6.11 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM IMUNISASI UPT PUSKESMAS

6.11.3 Kegiatan pokok

6.12 URAIAN TUGAS PELAKSANA PROGRAM UPAYA KESEHATAN INDERA

6.12.3 Kegiatan pokok

6.12.4 Kegiatan lain