SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ……………………………………………….
TEMPAT/TGL. LAHIR : ……………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………….
PEKERJAAN : ……………………………………………….
TELEPON : ……………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………….
……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya BELUM PERNAH MENIKAH baik
secara hukum agama, adat dan negara. Keterangan ini diperlukan untuk melengkapi
persyaratan menikah dengan Calon Suami / Istri yang Bernama
…………………………… tanggal, ……………………… di
…………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat Wal’afiat dan tidak akan
melibatkan pihak kelurahan dan pihak kecamatan.

Jakarta, ……………………..
Yang menyatakan,

1. Saksi 1 ………………………………. Materai 10.000

(………………………………)

2. Saksi 2 ……………………………….

Mengetahui,

RT ………… RW …………

………………………… …………………………