FORMULIR DATA PELANGGAN

Nama Outlet :
Alamat :

No.Ijin Outlet :
Nama Penanggung Jawab :
No. ijin Penanggung Jawab :
No. NPWP :
No. Telepon :
Spesimen :

Tanda Tangan dan Cap/Stampel Cap/Stampel Outlet

Penanggung Jawab

Tanda Tangan dan cap Tangan dan cap Tanda Tangan dan Asisten
Apoteker Pendamping 1 Apoteker Pendamping 2 Apoteker 1

Tanda Tangan dan cap Tanda Tangan dan cap Tanda Tangan dan cap
Asisten Apoteker 2 Asisten Apoteker 3 Asisten Apoteker 4

Lampiran:
1. Ijin Outlet dan ijin usaha dari lembaga yang berwenang
2. Ijin Penanggung Jawab (SIPA untuk apotek dan PBF, SITTK untuk toko obat)
3. KTP Pemilik sarana dan KTP Penanggung Jawab
4. NPWP
5. Sertifikat CDOB (Bagi PBF)