YAYASAN MU’ALLIMIN MU’ALLIMAT YASMU

SMA YASMU MANYAR GRESIK

AKTE NOTARIS BADRUS SALEH, SH. Nomor :14 Tahun 2016
SK. MenKumHam. RI. Nomor: AHU-0009683. AH. 01.04 Tahun. 2016
NPSN : 20500465 NSS : 304050106029
Alamat : Jl. Ky. Sahlan I/24 Manyarejo Manyar Gresik Kode Pos 61151 Telp. 031-3950449 Email : sma_yasmu@yahoo.co.id

ANGKET
PEMILIHAN KELOMPOK PEMINATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : …………………………….…………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………….…………………………………………
Asal SMP/MTs : …………………………….…………………………………………
Berminat dan mendaftarkan diri mengikuti kelompok peminatan ………………….

1. Alasan : …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nilai Rapor SMP/ MTS :

RATA-
Mata Pelajaran SMT 1 SMT 1 SMT 1 SMT 1 SMT 1 SMT 1
RATA
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Inggris
c. Matematika
d. IPA

Demikian isian Angket dan permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, ………………………… 2019

Orang Tua/Wali Murid Yang menyatakan

…………………………….. …………………………………

*) Kelompok peminatan yang ada di SMA Yasmu adalah :

1. Kelompok Matematika dan Ilmu Alam (MIA)
2. Kelompok Ilmu Ilmu Sosial (IIS)
*) Hasil tes tulis di SMA YASMU : ……………………..
*) Hasil Test IQ yang diadakan oleh sekolah : ……………………..

Hasil Analisa Penjurusan (diisi oleh petugas)

Berdasarkan data di atas, dapat di ambil kesimpulkan bahwa siswa
yang bersangkutan direkomendasikan untuk masuk :

□       IPA □       IPS

Mengetahui,
 Waka Kurikulum Guru Bp/Bk

FAIQOTUR ROCHMAH, S.Pd MAR’ATUL MUSLIMAH,S.Sos