MEDISAN 2001;5(4):54-59

ARTCULOS DE REVISIN
Hospital Clinicoquirgico Docente Dr. Ambrosio Grillo

EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS INTRAABDOMINAL

Dr. Alberto Jardines Abdo. 1

RESUMEN La sepsis intraabdominal ha evolucionado histricamente no solo en relacin con el diagnstico, sino tambin con el tratamiento y sus resultados. El primero se ha basado en medios y tcnicas del laboratorio clnico, microbiolgico y anatomopatolgico, a los que se han unido los laparoscpicos, inmunolgicos y gammagrficos, en tanto el segundo ha contemplado desde intervenciones quirrgicas, drenajes y lavados intraabdominales hasta relaparotomas, antibioticoterapia, tcnica de abdomen abierto y cuidados intensivos contemporneos, que integralmente han disminuido la mortalidad a 20-30 %; cifras todava elevadas, que justifican la bsqueda de mejores opciones teraputicas. Descriptores: ABDOMEN; INFECCIONES BACTERIANAS/tratamiento; MORTALIDAD; ATENCIN SECUNDARIA DE SALUD/mtodos

La sepsis intraabdominal (SIA), que incluye la peritonitis bacteriana y los abscesos, fue descrita hace ms de un milenio; 1 pero la insuficiencia de rganos, grave complicacin que se asocia a la SIA y es actualmente causa de muerte, se conoce desde el siglo pasado. 2 Los cambios de esta enfermedad han

dependido de su diagnstico y tratamiento, de forma tal que el proceso teraputico experimentado en este sentido ha modificado su evolucin y contina hacindolo. El presente trabajo persigue ofrecer una breve referencia de la evolucin histrica del tratamiento e impacto que ello ha tenido sobre la mortalidad por esa causa.

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Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin, verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente.

DESARROLLO El diagnstico de la SIA ha ido evolucionando paralelamente con el desarrollo del conocimiento en general y de la medicina en particular. As, de la observacin pura comenzaron a complementarlo los medios y procedimientos del laboratorio clnico, microbiolgico, anatomopatolgico e inmunolgico, 3 6 a lo cual se fueron agregando, segn se describan, tcnicas laparoscpicas 7, 8 y de imagenologa simple y contrastada, tomografa axial computarizada, ecocardiografa, gammagrafa y angiografa; 9, 10 todos como expresin de la revolucin cientificotcnica en la asistencia mdica, que ha permitido ir perfeccionando el diagnstico de la SIA y sus complicaciones, con la consecuente repercusin en el tratamiento y sus resultados. 1 Fue a partir de la primera mitad del siglo XIX cuando varios acontecimientos propiciaron la transformacin evolutiva de la SIA, entre ellos: la aplicacin de la anestesia en 1847, as como la introduccin de las medidas de antisepsia en 1867 y de asepsia en 1885, que hicieron posible las intervenciones quirrgicas de un modo humanamente aceptable. 11, 12 Las operaciones, iniciadas en 1849 y asociadas primero al perfeccionamiento de sus tcnicas, luego al control y profilaxis de la infeccin y posteriormente a la utilizacin de los drenajes intraabdominales, garantizaron que la mortalidad descendiera de 50 % a comienzos del siglo XX en Estados Unidos a 45 % en 1940; cifra que se redujo incluso a 37 % en 1960, ya con el empleo de los antibiticos. 13 En Cuba se realizaron 74 intervenciones abdominales en 1890, con ms de 40 % de mortalidad. 12 El uso de los drenajes no tuvo siempre la aceptacin general. En 1936, segn el congreso de cirujanos escandinavos, no era

preciso drenar la cavidad del abdomen: bastaba con practicar la operacin. En ese mismo decenio, 83 % de los cirujanos norteamericanos tampoco los usaban, tal vez influidos por los malos resultados obtenidos al respecto cuando se colocaban inadecuadamente, sobre todo en los abscesos subfrnicos, por cuya causa lleg a elevarse la mortalidad a 90 %. 1 An en las dcadas de los 80 y 90 resultaba controvertido el tema de los drenajes, los cuales han sido desarrollados de diversas formas: aspirativos, de hule, de goma, y tubulares, con aplicacin simple y mltiple y resultados globales satisfactorios, que han variado de 62 a 91 % en Norteamrica y Europa. 14, 15 No obstante las operaciones y los drenajes, hubo casos de sepsis persistentes 16 que obligaron a reintervenir; 17 maniobra esta que antes de la era antibitica y aun despus de ella no ha ofrecido resultados muy halageos, puesto que en muchos pacientes se reiter la persistencia de la sepsis, con evolucin fatal. 2, 18, 19 Ms adelante se introdujeron los lavados intraabdominales con varios tipos de soluciones (antispticas, antibiticas, electrolticas y combinaciones de estas) para limpiar y arrastrar el contenido purulento en los perodos peroperatorio y posoperatorio; procedimiento todava vigente, que ha disminuido notablemente la mortalidad. 20 - 22 La antibioticoterapia en el tratamiento de la SIA modific sustancialmente su incidencia a partir de 1942, sobre todo en EE.UU. y Europa, y constituy uno de los avances que ms ha repercutido en su evolucin, pues de una mortalidad de 30 % en los aos 80 descendi aproximadamente a 10 % en los 90; 12, 23, 24 sin embargo, se ha cuestionado hasta qu punto ese impacto ha sido completamente favorable, puesto que incluso se considera que a pesar de su utilidad no parece ser la solucin definitiva, dado que actualmente se impone

asociar ms de 2 antimicrobianos, segn la gravedad del cuadro clnico, y se prev que no disminuir el nmero de defunciones en las prximas tres dcadas, por lo cual se necesitan nuevos criterios teraputicos. 25 27 La apertura de unidades de cuidados intensivos (UCI) entre 1950-1960 represent un gran adelanto en la terapia de la SIA, que se reflej en un descenso de la mortalidad en alrededor de 80 %, muy por debajo de lo que se haba alcanzado antes de su creacin; 13 pero entre 1970-1980, lejos de producirse cambios notables en esa direccin, se observ una tendencia al aumento de los decesos por el uso indiscriminado de los antibiticos, con aparicin de cepas bacterianas resistentes, y la inclusin de dichas sustancias en el tratamiento de los ancianos, enfermos inmunodeprimidos y personas con alto riesgo; todo lo cual favoreci el incremento de las infecciones, con sus graves consecuencias morbosas y letales, 25 que tambin repercutieron en las UCI. 28 En la dcada del 70, la mortalidad fluctu entre 31-67 % en los Estados Unidos, 1 mientras que en la del 80 fue de 2664 % en Cuba (2,28). Para entonces se dio un nuevo paso: cirujanos franceses introdujeron la tcnica del abdomen abierto como mtodo de diagnstico y teraputico para mejorar los resultados de esos aos, la cual fue publicada en 1979. 2 Este proceder difera de los empleados por su mayor complejidad, pero comenz a ganar adeptos y ha ido extendindose con algunas modificaciones a numerosos pases, 29 - 36 entre ellos el nuestro, donde comenz a emplearse en la dcada del 80 2 en las UCI, de modo que el tratamiento se encareci todava ms. En el Hospital Provincial Dr. Ambrosio Grillo de Santiago de Cuba, el costo promedio por paciente en el perodo de 1993 a 1999 fue de 2 761 pesos, con una supervivencia de 65 %; similar a lo encontrado por varios autores, 28 32

aunque en un trabajo al respecto se comunica un porcentaje menor. 37 Hoy en da se utilizan tanto el mtodo del abdomen abierto, con sus variantes, como los dems, con los nuevos conceptos de las relaparotomas planeadas; 31, 38, 39 estas ltimas con resultados muy diversos en trminos de mortalidad, que oscilaron en los aos 90 entre 16-72 % en los Estados Unidos 39 41 y entre 51-75 % en Cuba. 19 27 Dada la gran variedad de procedimientos y recursos que se aplican en poblaciones heterogneas en diferentes pases y hospitales, se han establecido los programas de evaluaciones predictivas para tratar de mejorar la asistencia mdica y la inversin de los recursos en estos enfermos y como mtodo de anlisis para seguir superando los resultados alcanzados, 16, 42 44 porque, a pesar de todo, la mortalidad se mantiene. Ello significa que an no se ha conseguido la teraputica definitiva para eliminar la SIA y que el tratamiento actual contina perfeccionndose, 25 pues los cambios y sus resultados seguirn producindose ante los retos contemporneos, donde las nuevas estrategias pueden requerir el control de la modulacin de las respuestas inflamatorias locales y sistmicas en la sepsis abdominal severa. 45 CONCLUSIONES El tratamiento de la SIA ha ido modificndose evolutivamente, segn la incorporacin a este de novedosos conocimientos y recursos diagnsticos, tcnicos, quirrgicos y farmacolgicos. Estas modificaciones se han reflejado en la mortalidad, que en general ha venido disminuyendo notablemente desde principios del siglo XX hasta hoy; aunque se impone perfeccionar cada vez ms la terapia con nuevos enfoques, pues la mortalidad alcanzada tiende a estabilizarse.

ABSTRACT Evolution of Treatment in Intraabdominal Sepsis Intraabdominal sepsis has historically developed not only regarding the diagnosis, but also the treatment and its results. The former has been based on microbiologic, pathological and clinical laboratory techniques and means, along with scanning, immunological and laparoscopic methods. The latter has included surgical interventions, drainages, intraabdominal washings as well as relaparatomies, antibiotic therapy, open abdomen technique and contemporary intensive care, which have integrally reduced mortality to 20-30 %. These still high rates justify the search for better therapeutic choices. Subject headings: ABDOMEN; BACTERIAL INFECTIONS/treatment; MORTALITY; SECONDARY HEALTH CARE/methods REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Stephen E, Hedberg M, Welch C. Peritonitis supurada con abscesos importantes. En: Herdly JD. Problemas quirrgicos graves. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica; 1985.p.463-506. 2. Avils Cruz P. Cuidados intensivos en peritonitis grave. Rev Cubana Cir 1987;26(5):115-29. 3. Gama Abreu M, Kirchfinic M. White blood cells count and plasma C3a have synergistic redictive value in patients at risk of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998;26(6):1040-7. 4. Remik DG, Sunir J, Garg BS, Newcomb DE. Exogenous interleukin 10 fails to decrease the mortality or morbidity of sepsis. Crit Care Med 1998;26(5):895-902. 5. Fedorov NA, Matvee NV, Karalkin AV. Blood fibronectin and liver phagocytic function in peritonitis patients. Vestn Kir Mi I I Grek 1995;154(1):12-7. 6. Uhl M, Beger HG, Hoffman A. A multicenter study of phospholipase A2 in patients in intensive care units. J Am Coll Sur 1995;180(3):323-31. 7. Riskin N, Barrat C, Faranda C. Laparoscopic treatment of generalized peritonitis with diverticular perforation of the sigmoid colon. Report of 10 cases. Chirurgie 1998;123(4):358-62. 8. Geis BP, Kim HE. Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis. Surg Endosc 1995;9(2):178-82. 9. Nogera EC, Mothe GA. Diagnstico de abscesos en la cavidad abdominal con galio-67. Medicina (Buenos Aires) 1987;47(1):57-61. 10. Lovesio C. Medicina intensiva. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica; 1985:602-10. 11. Collins VE. Anestesiologa. T1. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica; 1980:2-15. 12. Departamento de Ciruga de la Universidad de La Habana. Ciruga. T 1. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica; 1978:1-19. 13. Withman DH. Intraabdominal infections. Hoecht Deker 1991:5-10. 14. Juares Corona M, Santies Carvajal D, Flores Gmez S. Tratamiento de la sepsis intraabdominal sin el uso de drenaje peritoneal. Cir Argent 1995;17(3):170-3.

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Dr. Alberto Jardines Abdo. 3er Paso Edif. 12, Apto. 8, Rpto. Vista Hermosa. Santiago de Cuba