FORMULIR PENDAFTARAN

KNPI CUP 2021

Nama Tim (Kecamatan/OKP) : ................................................................................

Penanggung Jawab : ................................................................................
Manajer : .................................................................................
Pelatih : .................................................................................
Kontak Person : .................................................................................

No Nama Pemain Nomor Punggung/Posisi Pas Foto

3
4

9
10

11

12

13

14

15
 16

17

18

........, ........ 2021

Penanggung Jawab Manajer Tim

................................ ................................

Catatan :

1. Melampirkan salinan KTP atau Kartu Keluarga Pemain.

2. Surat Rekomendasi dari DPK KNPI atau OKP yang diwakili.

3. Surat Pernyataan bertanggungjawab terhadap Tim dan pendukung.

4. Bukti transfer kontribusi dan pendaftaran KNPI CUP 2021 sebesar Rp.500.000 ke Rekening Panitia
Pelaksana.

5. Pas Foto (Warna) Ukuran 3cm x 4cm.

 PERNYATAAN BERTANGGUNGJAWAB

TERHADAP TIM DAN PENDUKUNG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Penanggungjawab dan Manajer Tim DPK KNPI

/ OKP.....................Dengan ini menyatakan bertanggungjawab terhadap ketertiban Tim dan

Pendukung baik itu di dalam maupun di luar lapangan selama pertandingan berlangsung

dengan tetap menjaga sportivitas, fair-play, dan respect kepada seluruh komponen dan

perangkat pertandingan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

........, ....... 2018

Penanggung Jawab Manajer Tim

Materai 10.000

................................ ...............................