Anda di halaman 1dari 1

BNI DIRECT

INFORMASI PEMEGANG USER I

NAMA KA. RS / PENANGGUNG JAWAB :

NO TELP KA. RS / PENANGGUNG JAWAB :

ALAMAT EMAIL KA. RS / PENANGGUNG JAWAB (PRIBADI) :

INFORMASI PEMEGANG USER II

NAMA KASI / ADMI :

NO TELP KASI / ADMI :

ALAMAT EMAIL KASI / ADMI (PRIBADI) :

NOMOR REKENING UNIT

1. _____________________________ATAS NAMA_______________________________

2. _____________________________ATAS NAMA_______________________________

Anda mungkin juga menyukai