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REANIMACIN INICIAL PACIENTE TRAUMATIZADO (ATLS)

Dr. Alejandro Villatoro Martinez


Urgencias medico Quirrgicas The American British Cowdray Medical Center Santa Fe Mexico D.F.
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ABREVIATURAS UTILIZADAS
ATLS: Soporte avanzado para la vida en paciente traumatizado CO2: Bioxido de Carbono DH: Diuresis horaria Dx: Diagnostico FR: Frecuencia Respiratoria IV: Intravenoso (a) O2: Oxigeno
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ABREVIATURAS UTILIZADAS
Px: Paciente Qx: Quirurgico Rx: Radiografia S: sonda TAC: Tomografia axial computada TCE: Traumatismo Craneo encefalico USG: Ultrasonografia
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OBJETIVOS
Preparacin Triage ABCDE Primario Resucitacin Auxiliares y procedimientos durante la resucitacin ABCDE Secundaria
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Reevaluacin y monitoreo

PREPARACIN
Es en dos escenarios Clnicos 1) Fase Prehospitalaria - Coordinacin de grupos para atencin en accidente - Notificacin del traslado - Mantenimiento de la va area. - Control de hemorragias externas y choque - Inmovilizacin adecuada del paciente - Traslado Hospital: Fcil acceso, cercano, adecuado - Triage
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PREPARACIN
Es en dos escenarios Clnicos 2) Fase Hospitalaria - Equipo, Material y Personal antes arribo paciente - Manejo de la va area, ventiladores - Soluciones intravenosas, derivados sanguneos - Equipo listo para monitorizacin - Laboratorio, Radiologa y Estudios especiales - Interconsultas correspondientes
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EVALUACIN INICIAL
Procedimiento establecido, para abordaje sistemtico del paciente, de fcil revisin y aplicacin, donde el tiempo es determinante e indispensable
Evaluacin Rpida
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Tratamiento Adecuado

EVALUACIN INICIAL
TRIAGE Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en los recursos disponibles y necesidades de tratamiento, existen dos situaciones: A. Mltiples lesionados Con peligro inmediato la vida y lesiones mltiples. B. Accidentes masivos o lesionados: Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material, equipo y personal.
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REVISIN PRIMARIA
Identificar las situaciones que amenazan la vida. Tratamiento en funcin de las lesiones sufridas, SV y mecanismo de lesin. Evaluar en forma rpida y eficiente.
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REVISIN PRIMARIA
Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la resucitacin (ABCDE). A: Salvaguardar la va area AIRWAYB: Conservar la respiracin y ventilacin BREATINGC: Mantener circulacin y control hemorragias CIRCULATIOND: Valorar el estado neurolgico DEFICIT NEUROLOGICE: Exposicin y Control Ambiental: Prevenir hipotermia EXPOSITIONwww.reeme.arizona.edu

A. VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL Asegurar su permeabilidad y Proteger simultneamente la columna cervical Elevacin del mentn o desplazamiento mandibular hacia delante. Aspirar al paciente para evitar obstruccin con secreciones
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A. VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL


Detectar obstruccin de va area buscando cuerpos extraos, fx.faciales mandibulares de trquea y/o laringe. Pacientes con TCE y alteracin del estado de conciencia requieren de una va area definitiva (Intubacin orotraqueal o nasotraqueal) cricotiroidotoma?
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B. RESPIRACIN, VENTILACIN Y OXIGENACIN


Asegura un buen intercambio de gases para mxima oxigenacin. EVALUACIN Exponer cuello y trax. Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.

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B. RESPIRACIN, VENTILACIN Y OXIGENACIN


Inspeccin y palpacin de trax detectando lesin torcica. Percutir el trax buscando timpanismo o matidez. Auscultar trax bilateralmente.

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TRATAMIENTO
Administrar oxgeno. Ventilar con una mascarilla con bolsa y vlvula. Sellar neumotrax abierto
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Colocar un monitor de CO2 al tubo endotraqueal.

Colocar un oxmetro de pulso.

C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS


Causa de muerte mas importante secundaria a trauma.La hipotensin puede ser de origen hipovolmico. Revisin del estado hemodinmico. Identificar fuentes de hemorraga externa o interna.
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C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS


Observacin clnica Estado de conciencia: Se altera la perfusin cerebral. Coloracin de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. Pulso: Los centrales femoral y carotdeo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo
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D. DFICIT NEUROLGICO
Evaluacin neurolgica Establece el nivel de conciencia. Determina tamao, simetra y reactividad de pupilas.
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A. Alerta. V. Respuesta a estmulos verbales. D. Respuesta a estmulos dolorosos. Inconsciente.

E. EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTAL
El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una evaluacin completa. Al trmino cubrirlo con cobertores y as evitar hipotermia.
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RESUCITACIN
Maximiza la vida del paciente Resucitacin agresiva Tratar lesiones que amenazan la vida

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A. VA AREA (VA)
Riesgo potencial de compromiso de VA asegurar y proteger Traccin del mentn o elevar mandbula Px. consciente la permeabilidad de VA puede establecerse en forma normal y mantenerse con una cnula Px. inconsciente s/reflejo nauseoso cnula orofarngea En duda mantener integridad VA (definitiva)

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B. RESPIRACIN/ VENTILACIN/ OXIGENACIN


Intubacin endotraqueal es forma definitiva de controlar VA comprometidas por causas mecnicas, problemas ventilatorios o px. inconscientes Proteger columna cervical Px. c/contraindicacin o no se puede realizar, se establece VA Qx.
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B. RESPIRACIN/ VENTILACIN/ OXIGENACIN


Neumotrax a tensin compromete ventilacin y circulacin se realiza descompresin torcica inmediata Px. Traumatizados recibir oxgeno suplementario No intubados colocar mascarilla con reservorio Oxmetro p/asegurar saturacin Hb.
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C. CIRCULACIN
Establecer un mnimo de 2 vas IV con cateteres de gran calibre Velocidad de administracin de lquido es directamente proporcional a el dimetro interno del catter e inversamente proporcional a su longitud
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C. CIRCULACIN
Se instala en vas venosas perifricas en extremidades superiores Al instalar catter se extrae sangre: Clasificacin sangunea Pruebas cruzadas Estudios hematolgicos Qumicos basales Pruebas de embarazo
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C. CIRCULACIN
Iniciar terapia vigorosa con sol. salina balanceada En forma de bolos administrando 2 a 3 lts. p/respuesta apropiada del Px. Soluciones IV calentar 37 a 40 grados Estado de shock origen hipovolmico Px s/respuesta a terapia IV se administra sangre especfica o tipo O negativa www.reeme.arizona.edu

C. CIRCULACIN
Shock hipovolmico no tratar con vasopresores, corticoesteriodes o bicarbonato de sodio Si continua intervencin Qx. Hipovolemia prevenir prdida de calor corporal

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AUXILIARES DE REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN


A. MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA Requieren politraumatizados Taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento ST lesin cardiaca o trauma cerrado
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AUXILIARES DE REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN


Actividad elctica sin pulso taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia profunda Bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles hipoxia, hipoperfusin e hipotermia

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B. CATETERES URINARIOS Y GSTRICOS


SONDA URINARIA Diuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja perfusin renal DH se realiza mejor c/sonda vesical

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S. TRANSVESICAL CONTRAINDICADA En pacientes con sospecha ruptura uretral: No insertar s/revisin rectal o genital Sangre en meato urinario Fx plvica Prstata elevada o no palpable Equimosis perineal Sangre en escroto
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SONDA LEVIN
Evita o reduce la distencin gstrica y disminuye riesgo de broncoaspiracin Buena funcin se coloca bien y c/succin efeciva En Fx. de etmoides la sonda se coloca por via orogastrica

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C. MONITOREO
FR y gases arteriales monitorizan VA y respiracin del Px sean adecuadas Detector colorimtrico de CO2 deteccin de CO2 exhalado 2. Oximetria del pulso determina colorimtricamente la saturacin de O2 de la Hb. no mide ventilacin, PaO2
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D. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS


No retraso para resucitacin de Px Rx AP de trax y AP de plvis guan los esfuerzos de resucitacin Rx trax lesiones que ponen en peligro la vida y requieren Tx temprano Rx de pelvis Fx c/necesidad de transfusin sangunea
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D. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS


Rx no evitarse en Px embarazada Lavado peritoneal Dx y USG deteccin temprana de hemorragias internas ocultas Obesidad y el aire en los intraabdominal en intestino puede comprometer imgenes en USG
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CONSIDERACIONES PARA TRASLADO


Debe realizarse durante la revisin primaria. El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal administrativo. No deben suspenderse las maniobras de evaluacin o resucitacin. El mdico que refiere debe comunicarse con el mdico que recibir al paciente.
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Revisin Secundaria
Consiste en una revision de cabeza a pies. Incluyendo evaluacin de los signos vitales. Cada regin del cuerpo se examina teniendo cuidado de no pasar desapercibida una lesin o restndole importancia Escala de coma de Glasgow Estudios complementarios: radiogrficos, laboratorios.
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A. Historia
Toda revisin mdica debe incluir: Mecanismo que produjo la lesin este debe investigarse, si no se puede del paciente directamente, se interroga al personal que prest atencin prehospitalaria y a los familiares. AMPLIA
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A. Historia
A: Alergias M: Medicamentos tomados habitualmente P: Patologa previa LI: Libaciones y ultimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados con el trauma
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1. TRAUMA CERRADO
Ocurre en accidentes automovilsticos, cadas y otros mecanismos. En caso de accidente automivilstico obtener esta informacin: uso de cinturn, deformacin del volante, direccin del impacto, eyeccin del pasajero El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesin.
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Impacto Frontal

Fx de columna cervical, Deformacin del volante de la cadera y rodilla Trax inestable anterior Huella de rodilla en Contusin miocrdica tablero Neumotrax Estallido radiado del parabrisas Ruptura traumtica de aorta, hgado o bazo Esguince o Fx de la Impacto lateral del columna cervical automvil Trax inestable lateral Neumotrax Ruptura del diafragma, la aorta, el hgado o bazo Fx de pelvis o acetbulo
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Impacto Posterior

Lesin de la columna cervical Lesin de los tejidos blandos en cuello Mayor riesgo de sufrir todo tipo de mecanismos traumticos La mortalidad se eleva

Eyeccin fuera del vehculo

Impacto vehicular con Trauma craneoenceflico peatn

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Ruptura traumtica de la aorta, lesin de vsceras abdominales Fx de extremidad inferior

2. TRAUMA PENETRANTE
El tipo, extensin y el tratamiento est determinado por factores como: la regin anatmica, los rganos cercanos a la lesin, el trayecto y velocidad del objeto penetrante.

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3. LESIONES POR QUEMADURAS Y CONGELAMIENTO


Pueden ser aislados o asociados a un traumatismo cerrado o penetrante: como consecuencia de incendios, explosiones etc. La hipotermia prolongada puede causar lesiones por congelamiento.
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4. AMBIENTE PELIGROSO
Obtener informacin de exposicin del paciente a substancias qumicas, toxinas o radiaciones por dos razones: I ) En el paciente ocasionan diversas alteraciones pulmonares y cardiacas o el deterioro de otros rganos II ) Pueden ser peligrosos para el personal que atiende al accidentado.
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5. TRAUMA MAXILOFACIAL
Si no va asociado a obstruccin de va area hemorragia mayor sera tratado posterior a estabilizar al paciente y puede ser postergado sin compromiso para el paciente. Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber lesin de la lmina cribosa del etmoides y de poner sonda gstrica debe ser instalada por va oral.

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B. Examen Fsico
1.- Cabeza
Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo buscando laceraciones, contusiones o evidencia de fractura. Los ojos se pueden exp1orar haciendo que el paciente lea las letras de un frasco y debemos valorar: agudeza visual, pupilas, hemorragia conjuntival o del fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto, luxacin de cristalino o compresin ocular.

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B. Examen Fsico
2.- Columna cervical y cuello Inspeccin buscando datos de una lesin cerrada o penetrante, desviacin traqueal y uso de msculos accesorios para la respiracin. Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutneo, desviacin traqueal y simetra de pulsos. Auscultar las arterias cartidas en busca de soplos. Obtener una radiografa lateral de columna cervical. www.reeme.arizona.edu

B. Examen Fsico
3.- Trax
Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y posterior buscando signos de lesiones cerradas o abiertas, el uso de los msculos accesorios para la respiracin y movimientos respiratorios laterales. Palpar toda la pared torcica buscando datos de lesin abierta o cerrada, enfisema subcutneo, color y crepitacin. Auscultar la pared anterior de trax y las bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardacos. Percutir buscando matidez o timpanismo.

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B. Examen Fsico
4.- Abdomen
Inspeccin de abdomen anterior y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas. Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia muscular involuntario, franco dolor a la descompresin o tero grvido. Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos intestinales. Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la descompresin.
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B. Examen Fsico
4.- Abdomen

Obtener una radiografa de pelvis. Si es necesario, realizar lavado peritoneal diagnstico o ultrasonido abdominal. Si el paciente est hemodinmicamente estable obtener una tomografa computarizada de abdomen.
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B. Examen Fsico
5.- Perin/Recto/Vagina
Perin Contusiones y hematomas Laceraciones Sangrado uretral Vagina Laceraciones vaginales Presencia de sangre en la cpula vaginal
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Recto Sangre rectal Tono del esfnter anal Integridad de la pared intestinal Fragmentos seos Posicin prosttica

B. Examen Fsico
6.- Musculoesqueltico
Inspeccin de las extremidades superiores e inferiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades. Palpacin de las extremidades superiores e inferiores en busca de dolor, crepitaciones, movimientos anormales y sensibilidad. Palpacin de todos los pulsos perifricos en busca de su presencia, ausencia e igualdad.
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B. Examen Fsico
6.- Musculoesqueltico
Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada. Inspeccin y palpacin de la columna torcica y lumbar en busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad. Evaluar las radiografas de pelvis en busca de fracturas. Segn est indicado, obtener radiografas de sitios sospechosos de fracturas.
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EVALUACIN NEUROLGICA
Debe incluir: Evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades. Reevaluacin del estado de conciencia, tamao y reflejos pupilares. Escala de Glasgow (cambios en el estado neurolgico, alerta sobre la tendencia al deterioro.
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EVALUACIN NEUROLGICA
Parlisis, paresias o debilidad sugieren lesin importante de la columna vertebral o del SNP. Inmovilizar totalmente al paciente. Todo paciente con lesin neurolgica requiere de la participacin temprana de un neurocirujano. Monitorear frec. el estado de conciencia y realizar exmenes neurolgicos

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EVALUACIN NEUROLGICA
Reevaluar su estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin cerebral (trauma craneoenceflico con deterioro neurolgico). Peligros latentes: - Lesin cerebral secundaria - Presin de perfusin cerebral - Presin intracraneana - (maniobras diagnsticas y teraputicas).
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AUXILIARES DE LA REVISIN SECUNDARIA


Rx adicionales de la columna y las extremidades. TAC de la cabeza, trax, abdomen, y columna. Urografa con medio de contraste. Angiografa. USG de esfago. Broncoscopia, etc.
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REEVALUACIN
Paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente. Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis en adultos: 0.5
ml/kg/hr, en nios >1 ao: 1 ml/kg/hr).

Monitoreo cardiaco. Determinacin de gases en sangre. Aliviar el dolor intenso.


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TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO


Los criterios de triage ayudan a determinar el nivel, la urgencia y la magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente politraumatizado. Toman en cuenta el estado fisiolgico del paciente, las lesiones anatmicas evidentes, el mec. de la lesin, la patologa concomitante y factores que puedan modificar el pronstico del paciente.
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DESASTRES
Frecuentemente sobrepasan los recursos locales y regionales. En los desastres que causan mltiples vctimas y que presionan los recursos locales, el triage debe ser dirigido a la identificacin de los individuos que tienen las lesiones que ponen en peligro la vida.
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DESASTRES
En los desastres que causan mltiples vctimas y que sobrepasan los recursos locales el triage debe ser dirigido a la identificacin de los individuos con la mayor posibilidad de vida. PLANEACIN en desastres estatal, local o regional: todos los planes deben:

Polica local, bomberos, oficinas de defensa civil y agencias estatales encargadas de materiales peligrosos y preparacin para desastres.

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DESASTRES
Ser probados y reevaluados freccuentemente Tener previstos los problemas de comunicacin. Proporcionar locales para el almacenamiento de equipos, provisiones y materiales especiales necesarios. Proporcionar todos los niveles de asistencia.
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DESASTRES
Prepararse para el transporte de las vctimas a otras instituciones. Considerar las necesidades urgentes de pacientes hospitalizados por condiciones no relacionadas con el desastre.
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DESASTRES
PLANEACIN DENTRO DEL HOSPITAL:
Aviso al personal. Preparacin de las reas de triage y tx. Clasif. De los enfermos hospitalizados. Revisin e inspeccin de abastecimientos y otros materiales esenciales para el funcionamiento del hospital.
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DESASTRES
En caso necesario establecer medidas de descontaminacin. Instalacin de medidas de seguridad. Establecer un centro de informacin para la familia, amigos y medios de comunicacin.

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REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES


A) Registrar: B) Consentimiento para el trataimiento C) Pruebas forenses:
Todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron.

En sospecha de una accin criminal como causa del traumatismo todo el personal a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan

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GRACIAS!!
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