Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Perawat(SIPP)

KepadaYth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ns. Debby Wira Pradini,S.Kep
Alamat : Komp.BBP Blok A No.10,Balai Baru Kec. Kuranji
Tempat, tanggal lahir : Padang, 23 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi :
Nomor HP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai
dengan Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan pelaksanaan
Praktik Kedokteran untuk praktek yang ke 1,2 dan ke 3 dengan alamat:
1. RSUP M.Djamil
2. RST Reksodiwiryo
3. ..............................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang msih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
8. Foto copy ijazah terakhir
Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 2018
Pemohon