PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : bapelkesdinkesjabar@gmail.com
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA

NAMA PELATIHAN : PELATIHAN PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TB) BAGI

PETUGAS KESEHATAN DI FKRTL

1. NAMA LENGKAP & GELAR : dr. MUTIARA NURUL MAHABBAH

2. NIP : -

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : KARAWANG, 29 JANUARI1995

4. PANGKAT/GOLONGAN : -

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : RSUD CABANGBUNGIN

6. JABATAN : DOKTER UMUM

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

8. AGAMA : ISLAM

9. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

10. UNIT KERJA : POLI DOTS

11. ALAMAT INSTANSI : KP. BOJONG RT 004/ RW 001 DESA JAYALAKSANA KEC.
CABANGBUNGIN KAB. BEKASI
NO TELP INSTANSI : 02185923367 HP : 085717678889

E-MAIL : MUTIAMAHABBAH295@GMAIL.COM

ALAMAT RUMAH : JL.WALAHIR RT 01 RW 02 DS. WALUYA KEC.CIKARANG

UTARA KAB. BEKASI

12. Poto Copy NPWP/No. NPWP : 86.609.646.4-414.000

13. Poto Copy KTP/No. NIK/KTP : 3216096901950006

Bekasi, 23 Juni 2022

dr. MUTIARA NURUL MAHABBAH

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas
1.NAMA dr. MUTIARA NURUL Kesehatan Provinsi Jawa Barat
LENGKAP MAHABBAH
& GELAR c.q. Panitia Pelatihan TB bagi Petugas
Kesehatan di FKTRL
2.NIP - di T E M P A T

3.TEMPAT Karawang, 29 Januari

TANGGAL/ 1995
LAHIR

4.PANGKAT/ -
GOLONGA
N

5.INSTANSI / RSUD Cabangbungin

DINAS
KAB/KOTA

6.JABATAN Dokter Umum

7.PENDIDIKA S1 Pendidikan Profesi

N Dokter
TERAKHIR

8.AGAMA Islam

9.JENIS Perempuan
KELAMIN

10.
UNIT Poli DOTS
KERJA

11.ALAMAT KP. BOJONG RT 004/ RW

INSTANSI 001 DESA
JAYALAKSANA KEC.
NO TELP CABANGBUNGIN KAB.
INSTANSI BEKASI
02185923367 HP :
E-MAIL 085717678889

ALAMAT MUTIAMAHABBAH295@
RUMAH GMAIL.COM

JL.WALAHIR RT 01 RW
02 DS. WALUYA
KEC.CIKARANG UTARA
KAB. BEKASI

12.Poto Copy 86.609.646.4-414.000

NPWP/No.
NPWP

13.Poto Copy 3216096901950006

KTP/No.
NIK/KTP

Bersedia mengikuti pelatihan

Penanggulangan Tuberkulosis (TB) Bagi
Petugas Kesehatan di FKTRL tanggal 27
Juni - 02 Juli 2022 yang diselenggarakan dengan metode Blended Learning oleh UPTD Pelatihan
Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Demikian pernyataan kami untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 23 Juni 2022

Menyetujui, Yang Bersangkutan,

Direktur Rsud Cabangbungin

dr. H. Markenlly, M. Kes dr. Mutiara Nurul Mahabbah

N
NIP. 19660311 200311 1 001