PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

KECAMATAN BARUMUN
LINGKUNGAN 4 PASAR SIBUHUAN

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU / MISKIN

yang bertanda tangan di bawah ini kepala lingkungan 4 pasar sibuhuan kecamatan barumun
kabupaten padang lawas , provinsi sumatra utara. Menerangkan bahwa:

Nama : Abdul Hamid Harahap

Tempat / Tanggal Lahir : Sibuhuan, 3 Juli 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Linkungan 4 Pasar Sibuhuan Kecamatan Barumuan
Kabupaten Padang Lawas

Nama orang tua :

Nama : Hawani Sihombing
Alamat : Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan Kecamatan Barumun Kabupaten

Padang Lawas

adalah benar penduduk lingkungan 4 pasar sibuhuan kecamatan barumun kabupaten

padang lawas ,dan sepanjang pengetahuan kami bahwa keluarga yang nama nya tersebut di
atas adalah benar ekonominya dalam kategori kurang mampu / miskin.

surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi

persyaratan pendaftaran ulang kuliah.

demikian surat keterangan kurang mampu / miskin ini di perbuat dengan sebenarnya
untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di : Sibuhuan
Pada Tanggal - 2022
Kepala Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
KECAMATAN BARUMUN
LINGKUNGAN 4 PASAR
SIBUHUAN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hawani Sihombing

Tempat/Tgl Lahir : Sibuhuan, 01 Juli 1967
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Penghasilan : Rp.2.000.000,-/ Bulan
Alamat : Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan Kecamatan Barumun
Kabupaten Padang Lawas

mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar rp.2.000.000,- dan mempunyai tanggungan

anak sebanyak 5 orang. Nama-nama anak dan tanggungan sebagaai berikut:

No Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak

1 Ade martua harahap Sibuhuan,10-05-1993 Sma Kandung
2 Nuryadani harahap Sibuhuan,06-07-1995 Sarjana Kandung
3 Rozi harahap Sibuhuan,16-04-1997 Sma Kandung
4 Hamdan harahap Sibuhuan,12-04-1999 Sma Kandung
5 Abdul hamid harahap Sibuhuan,03-07-2002 Sma Kandung

demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
permohonan bantuan pendidikan.

Dikeluarkan Di : Sibuhuan
Pada Tanggal - 2022
Kepala Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan
 :
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
KECAMATAN BARUMUN
LINGKUNGAN 4 PASAR SIBUHUAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hawani Sihombing

Tempat/Tanggal Lahir : Sibuhuan, 01 Juli 1967
Alamat : Lingkungan 4
Pekerjaan : petani
Orang tua dari mahasiswa atas nama :
Nama : Abdul Hamid Harahap
Tempat/Tanggal Lahir : Sibuhuan, 03 Juli 2002
Fakultas : Tarbiyah
jurusan : bimbingan dan konseling pendidikan islam

dengan ini menyatakan bahwa data kepemilikan harta sebagai berikut, adalah benar dan
sesuai :

Kepemilikan
No Jenis Harta Luas/Jumlah Keterangan
Harta
1 Rumah Memiliki/tidak 6X7 Milik sendiri
2 Kebun Memiliki/tidak 50 X 100 Milik sendiri
3 Sawah Memiliki/tidak
4 Tanah yang belum di olah Memiliki/tidak

5 Kenderaan bermotor roda 4 Memiliki/tidak

6 Kenderaan bermotor roda 2 Memiliki/tidak Milik sendiri

7 Tabungan di bank Memiliki/tidak

demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari terbukti data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan
seluruh beasiswa yang telah di terima anak saya tersebut diatas dan saya beredia anak saya di
berhentikan menjadi mahasiswa UIN suska riau (Drop OUT).

Mengetahu Sibuhuan, ...................2022

Kepala Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan Orang Tua/ Wali
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
KECAMATAN BARUMUN
LINGKUNGAN 4 PASAR SIBUHUAN
SURAT PENGHASILAN ORANG TUA

yang bertanda tangan di bawah ini kepala lingkungan 4 pasar sibuhuan kecamatan
barumun kabupaten padang lawas, menerangkan bahwa :

Nama : Hawani Sihombing

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan

Adalah Benar Orang Tua Kandung Dari

Nama : Abdul Hamid Harahap

Tempat/Tgl Lahir : Sibuhuan, 03 Juli 2002
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan Kecamtan Barumun Kabupaten Padang

Lawas

yang penghasilan rata-rata perbulan rp.2.000.000,- ( dua juta rupiah) dan

menanggung 5 (lima) orang anak.

demikianlah surat keterangan penghasilan orang tua ini kami perbuat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan dengan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
KECAMATAN HURISTAK
DESA RAMBA

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai kepala Desa Ramba Kecamatan
Huristak Kabupaten Padang Provinsi Sumatra Utara.

Nama : Mahmud Sofiyan Hasibuan

Nomor KTP : 122104051272002
Jabatan : Kepala Desa
Nomor HP : 082160676939
Alamat Rumah : Desa Ramba
: Kec. Huristak
: Kab. Padang Lawas Sumatera Utara

Dengan menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa foto rumah yang saya tanda tangani ini benar adanya rumah kediaman orang
tua atau wali dari calon mahasiswa UIN suska riau bernama : Nur Aisyah Siregar,
dimana rumah ini berstatus milik sendiri.

2. Apabila dikemudian hari panitia verifikasi UKT (uang kuliah tunggal) UIN sultan
syarif kasim riau melakukan survey kerumah yang bersangkutan dan atas dasar
laporan dari mahasiswa lain, dan saya terbukti memberikan informasi/berkas-berkas
yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya bersedia bertanggung
jawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianla isi surat keterangan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar , tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapt di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Sibuhuan, ..................................2022

Orang Tua/ Wali Kepala Desa Ramba

Materai

10.000
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
KECAMATAN BARUMUN
LINGKUNGAN 4 PASAR SIBUHUAN
SURAT PERNYATAAN
saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai calon mahasiswa baru UIN suka Riau tahun
akademik 2022/2023 :

Nama : Abdul Hamid Harahap

No. Pendaftaran :
Jalur Masuk : Umptkin
Fakultas : Tarbiyah
Program Studi : Bimbingan Dan Konseling Pendidikan Islam
Alamat Orang Tua : Lingkungan 4 Pasar Sibuhuan .

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Informasi yang saya berikan pada saat pengisian borang UKT (uang kuliah tunggal)
online adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya;
2. Berkas-berkas yang saya serahkan kepada panitia verifikasi UKT UIN sultan syarif
kasim Riau adalah yang sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya tanpa adanya
rekayasa atau pemalsuan data;
3. Apabila dikemudian hari panitia verifikasi UKT UIN sultan syarif kasim Riau
melakukan survey ke rumah mahasiswa atau atas dasar laporan dari mahasiswa
lainnya, dan saya terbukti memberikan informasi atau berkas-berkas yang tidak sesuai
dengan keadaan sebenarnya /palsu/rekayasa maka saya bersedia di berikan sanksi
dikeluarkan sebagai mahasiswa UIN sultan syarif kasim Riau (droup out);
4. Menerima keputusan pimpinan UIN sultan syarif kasim Riau terkait dengan
penetapan kelompok UKT yang akan saya bayar selama menjadi mahasiswa UIN
sultan syarif kasim Riau dan tidak akan meminta perubahan/revisi/reposisi kelompok
UKT.
5. Tidak mengajukan tuntutan secara hukum kepada pimpinan UIN sultan syarif kasim
Riau terkait dengan kelompok UKT yang saya terima.
Menerima keputusan panitia penetapan kelompok UKT UIN sultan syarif kasim Riau bahwa
saya di tetapkan pada kelompok UKT ____________dengan besaran
Rp._____________________dimana biaya UKT tersebut akan saya bayar setiap semester.

demikian pernyataan surat ini saya buat dan tanda tangani secara sadar , tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Mengetahu Pekanbaru, .....................2022

Orang Tua/ Wali Penangguing Biaya Kuliah Yang Menyatakan

Materai

10.000