9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
1
No Urut

Latitude
junlah KK

Longitude

Keterangan :
Kode Provinsi

2
Jumlah rumah
Kode Desa/Kel
Nama Provinsi

No KK
Kode Kab/Kota
Nama kab/Kota
Kode Kecamatan

Nama Puskesmas
Nama Kecamatan

Nama-nama Petugas Moniver

Tanggal Monitoring/Verifikasi

Y = YA
T= Tidak
3
Nama KK

4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

Cakru
Jember

Kencong

5
1

Buang Air Besar di Jamban

Jawa Timur

6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

a

7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

atau termasuk rumah baru dibangun
3

Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

tanah lapang/kebun
4

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1

12

Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis

CTPS

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

2

13

sabun
a

14

Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

15

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

16

memberi makan bayi/Blita

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

17

Setelah BAB /Kecil;

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
a

18

Yang melalui proses pengolahan (misal :

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
1

19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
Mengkonsumsi air minum

penyaringan

Menyimpan air minum di dalam wadah yang

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat
2

20

dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil

dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan
atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
Menyimpan peralatan
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

termasuk seluruhb

22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
3 pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang

4

23

disajikan dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan

1

24

sekitar rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan

2

25

mudah dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

3

26

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/

tempat terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah

karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
1

28

tergenang dapat menjadi sumber dari vektor

penyakit, termasuk kran umum atau WC
umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah

2

29

tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau

3

30

sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/

sewerage system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;