SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MATARAM TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURLAELATUL QADRI RAMDANI
Tempat/Tgl Lahir : MASBAGIK,26 OKTOBER 2005
Asal Sekolah : SMAN 1 SIKUR
Alamat : SEMAYA TIMUR,DESA SEMAYA,KEC.SIKUR,LOMBOK TIMUR
Nomor Telepon / HP : 083129548166

Adalah Mahasiswa Universitas Mataram :

Fakultas : FKIP
Program Studi : PENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalur Penerimaan : SBMPTN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Selama mengikuti proses pendidikan tidak terlibat sebagai pemakai dan

pengedar narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya, bersedia diperiksa secara
klinis dan apabila ternyata hasilnya positif sebagai pemakai dan/atau pengedar
akan diproses sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
2. Selama menjadi mahasiswa wajib mematuhi semua etika sebagai mahasiswa,
peraturan dan ketentuan yang berlaku, yang ditetapkan oleh pimpinan universitas
dan fakultas.
3. Selama menjadi mahasiswa bersedia tidak melakukan tindakan kekerasan
(psikis dan fisik), mengambil atau merusak barang milik orang lain dan barang
milik negara, tindakan asusila baik langsung maupun tidak langsung.
4. Selama menjadi mahasiswa tidak mengikuti dan menyebarkan aliran radikalisme,
terorisme, dan komunisme.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi akademik
dari pimpinan universitas dan fakultas sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Mataram,…….,…………………….., 2022

Orang Tua / Wali Mahasiswa Baru,

Materai
Rp. 10.000,-

___________________ __________________________